周邊顆粒型
特徵：幾乎不伴出血，白色顆粒狀滲出斑呈扇形聚集。
對視力的影響：避開黃斑部時視力相對保持。
病程：最常見的型態。從周邊部逐漸向中央進展。
巨細胞病毒性視網膜炎
1. 什麼是CMV視網膜炎？
Section titled “1. 什麼是CMV視網膜炎？”人類皰疹病毒第5型，通用名巨細胞病毒（CMV），是雙股DNA皰疹病毒科中最大的病毒。在人體內對廣泛組織有親和性，經由視網膜的初次感染、再感染或再活化，引起以視網膜全層壞死與水腫為主的CMV視網膜炎。
CMV抗體盛行率高達70-90%，大多數在嬰幼兒期無症狀感染。成人CMV視網膜炎絕大多數是病毒再活化引起的伺機性感染1)。
妊娠初期母體初次感染或再活化時，20-40%會經胎盤感染胎兒，作為TORCH症候群之一的先天性CMV感染症可能發生CMV視網膜炎。
流行病學：
- 在1980-90年代AIDS流行期急遽增加。ART（抗反轉錄病毒療法）普及後發生率大幅下降，但至今仍是AIDS患者與器官移植後患者的重要眼部併發症4, 5, 6)。
- 在2002年葡萄膜炎診療指引全國調查中，CMV視網膜炎佔0.8%（24例），2009年調查佔1.0%（37例）1)。
- 近年來，隨著生物製劑、CAR-T細胞療法及大量化學療法的普及，非愛滋病免疫不全患者中CMV視網膜炎的報告有所增加7, 9)。
Q
免疫功能正常的人也會發生CMV視網膜炎嗎？
A
原則上，健康免疫功能正常者發病罕見。但近年來，免疫功能正常者中以前部葡萄膜炎、角膜內皮炎形式發病的CMV前部眼症候群的報告有所增加（參見另項「CMV前部葡萄膜炎」）。CMV視網膜炎（後部病變）主要是免疫不全狀態下的伺機性感染1)，在健康人中極為罕見。長期使用類固醇、糖尿病導致的免疫功能低下、免疫衰老等被認為是背景因素11, 12)。
Q
是否可能患者不知曉HIV感染而因CMV視網膜炎就診？
A
有可能。一項回顧性研究報告，HIV陽性CMV視網膜炎患者中有15%在HIV診斷前曾就診眼科，9%的患者中CMV視網膜炎是愛滋病的唯一診斷標準疾病13)。懷疑CMV視網膜炎時，應積極進行HIV檢測。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Patel A, et al. Kyrieleis plaques in cytomegalovirus retinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3223340. License: CC BY.
左圖為眼底照片，顯示黃白色顆粒狀視網膜炎病變向黃斑附近擴展，伴有視網膜出血及沿視網膜動脈的白色沉積物。右圖為螢光眼底造影，顯示同一部位的血管所見，呈現CMV視網膜炎的臨床影像。
症狀因病變部位與大小而異。
- 黃斑部侵犯時：出現急劇視力下降
- 周邊部病變初期：多無症狀
- 進展後：出現視野缺損、飛蚊症
特徵性表現為初期幾乎無前房炎症與玻璃體炎，隨著病變擴大這些所見才出現，這是與ARN的重要鑑別點。
CMV視網膜炎根據特徵性眼底表現分為三種型態。在臨床實務中，這些型態常混合存在，病灶的位置和大小對預後預測更為重要。
後極部血管炎型
特徵：沿後極部血管出現伴有視網膜出血和水腫的黃白色滲出斑。特徵性表現為廣泛壞死和出血，形容為「披薩餅樣」。
對視力的影響：因侵犯黃斑部和視神經，視力下降顯著。
病程：視力預後最差的型態。及時開始治療很重要。
霜枝狀血管炎型
特徵：以大血管為中心，視網膜血管呈霜枝狀血管炎樣白鞘化（霜枝狀血管炎）。
頻率：相對罕見的型態。可能作為CMV-IRIS的徵象出現10)。
注意：臨床實務中三種型態常混合存在，病灶的位置和大小對預後預測很重要。
病變的區帶分類對於判斷治療緊急程度很重要。
| 區帶 | 範圍 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 第1區 | 視神經盤1DD以內、黃斑2DD以內 | 立即開始治療 |
| 第2區 | 赤道部至渦靜脈壺腹部 | 考慮治療 |
| 第3區 | 最周邊部 | 可觀察追蹤 |
視網膜剝離（RD）是嚴重的併發症。病變範圍越廣，裂孔性視網膜剝離的風險越高。ART普及後發生率雖較前下降，但治療後仍需長期注意3)。
Tang等人（2021）報告了一名在HAART開始後35天出現霜枝狀血管炎的HIV患者10)。房水中IL-6顯著升高至2,845 pg/mL，IL-8升高至967.8 pg/mL，表現為IRIS的暴露型FBA。僅用抗病毒治療炎症即改善。
合併視網膜剝離
Section titled “合併視網膜剝離”陳舊性CMV視網膜炎病灶處視網膜全層壞死，呈蕾絲狀變薄，加上玻璃體牽引，容易產生多發裂孔，導致視網膜剝離。因此，即使在視網膜炎穩定後，也需要長期追蹤。
Q
為什麼CMV視網膜炎容易發生視網膜剝離？
A
壞死的視網膜全層變薄呈蕾絲狀。玻璃體牽引該區域時容易產生多發裂孔。壞死邊緣尤其薄弱，裂孔形成風險高。治療後視網膜炎雖已穩定，但變薄的視網膜仍然存在，需要長期追蹤。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”CMV視網膜炎絕大多數是在免疫缺陷狀態下的伺機性感染。診斷的出發點是確認成人患者是否存在導致免疫缺陷的基礎疾病（如後天免疫缺乏症候群（AIDS））或藥物使用史1)。
主要風險因素：
- AIDS：CD4陽性T淋巴球計數低於50/mm³的患者。曾是CMV視網膜炎最常見的原因1)
- 器官移植後：造血幹細胞移植、腎移植、肝移植後的免疫抑制治療
- 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤的化療及大劑量類固醇治療
- 生物製劑：使用英夫利昔單抗、利妥昔單抗等
- CAR-T細胞治療後：在嚴重免疫抑制背景下有病例報告8)
- 玻璃體內類固醇注射：地塞米松緩釋植入物（Ozurdex®）後報告了9例，平均發病時間為注射後2.6個月12)
- 糖尿病：涉及血-視網膜屏障破壞和CMV病毒量增加12)
- 重症COVID-19：與CMV潛伏和再激活的相互作用已有報導14)
- 先天性感染：妊娠早期母親初次感染或再激活時，20-40%發生經胎盤感染
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”雖然CMV視網膜炎沒有明確的診斷標準，但由於呈現特徵性視網膜病變，結合患者背景（免疫不全狀態）和眼底所見可以進行臨床診斷。
| 檢查/評估 | 內容 |
|---|---|
| 眼底所見 | 確認三種型別（周邊顆粒型、後極血管炎型、樹枝狀血管炎型）。初期前房炎症和玻璃體炎不明顯。 |
| 眼內液定量PCR（即時） | 敏感度和特異度均高，用於確診。初期無前房炎症細胞時可能檢測不到1) |
| 多重PCR（先進醫療） | 少量樣本即可全面檢測多種病毒。有助於與ARN鑑別1) |
| CMV抗原血症法/血液PCR | 作為輔助診斷的參考值。確診優先使用眼局部PCR。 |
| 患者背景確認 | CD4值、免疫抑制劑使用史、ART治療情況等。 |
ACTG（愛滋病臨床試驗小組）標準1)：
- confirmed（確定）：特徵性眼底所見 + 眼內液PCR陽性或組織學確認
- probable（推定）：僅有特徵性眼底所見（有免疫不全背景）
ACTG（愛滋病臨床試驗小組）標準1)：
- confirmed（確定）：特徵性眼底所見 + 眼內液PCR陽性或組織學確認
- probable（推定）：僅有特徵性眼底所見（有免疫不全背景）
次世代定序（NGS）已被報導作為PCR難以診斷病例的輔助診斷工具，在CAR-T後病例中也有應用實例8)。在HIV陰性免疫抑制患者中，診斷容易延遲，不要僅憑血清學檢查排除，應結合眼部所見與眼內液檢查進行判斷7, 9)。
與棉絮狀白斑的鑑別中，病變大小有參考價值。小於750μm為棉絮狀白斑，大於此值則懷疑CMV視網膜炎。
鑑別診斷：
- 急性視網膜壞死（ARN）：發生於健康人，伴有嚴重前部發炎、玻璃體炎與閉塞性血管炎
- 進行性外層視網膜壞死（PORN）：嚴重免疫不全，前部發炎輕微，從外層快速進展
- 眼弓形蟲症：活動病灶周圍有陳舊性疤痕，伴有玻璃體炎
- 眼內淋巴瘤：玻璃體呈玻璃狀混濁，檢測到淋巴瘤細胞
- HIV視網膜病變：棉絮狀白斑（<750μm），無發炎
Q
診斷CMV視網膜炎最重要的檢查是什麼？
A
臨床診斷基於特徵性眼底所見（三種病型之一）和患者背景（免疫不全狀態）。確診需進行眼內液（前房水或玻璃體液）的定量即時PCR，其敏感性和特異性均最高1)。多項目PCR（先進醫療）具有少量樣本即可鑑別多種病毒的優點，尤其有助於與ARN的鑑別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”抗CMV治療首選靜脈注射更昔洛韋。根據病灶部位、大小及有無副作用，可單獨或合併使用口服纈更昔洛韋、靜脈注射磷甲酸鈉或玻璃體內注射。CMV視網膜炎很可能存在多器官潛在CMV感染，抗病毒治療的基礎是全身治療。
全身抗病毒藥物
Section titled “全身抗病毒藥物”主要處方如下所示。
| 藥物 | 產品名 | 誘導劑量 | 維持劑量 |
|---|---|---|---|
| 更昔洛韋靜脈注射 | Denosine靜脈注射用（500mg） | 5 mg/kg/次 每日2次 | 5 mg/kg/次 每日1次 |
| 口服纈更昔洛韋 | Valixa錠（450mg） | 4錠（1,800mg）分2次飯後服用 | 2錠（900mg）每日1次飯後服用 |
| 膦甲酸鈉靜脈輸注 | Foscavir注射液（24mg/mL） | 90 mg/kg/次，每日2次 | 90 mg/kg/次，每日1次 |
誘導治療原則上進行2～3週。之後繼續維持治療。膦甲酸鈉是當更昔洛韋引起嚴重骨髓抑制時的替代藥物，但需注意腎毒性。
玻璃體內注射（仿單標示外使用）
Section titled “玻璃體內注射（仿單標示外使用）”當有副作用問題或病變位於後極部時，可進行GCV或膦甲酸鈉的玻璃體內注射（仿單標示外使用）。
- 更昔洛韋玻璃體內注射：誘導劑量400 μg×2次/週（或800 μg×1次/週），維持劑量400 μg×1次/週。國外有時使用2,000 μg×1次/週。
- 膦甲酸鈉玻璃體內注射：誘導劑量2,400 μg×2次/週，維持劑量2,400 μg×1次/週。
西多福韋（多重抗藥性病例）
Section titled “西多福韋（多重抗藥性病例）”膦甲酸鈉和西多福韋是對GCV/VGCV不耐受或抗藥時的二線藥物。西多福韋每週1次（誘導）→每2週1次（維持）給藥，副作用包括眼壓降低（高達50%）、前葡萄膜炎和腎毒性，需要預先使用丙磺舒。
IRU（免疫重建葡萄膜炎）的處理
Section titled “IRU（免疫重建葡萄膜炎）的處理”HAART開始後，隨著CD4恢復，可能對殘留的CMV抗原產生過度免疫反應（10%~17%的CMV患者發生，多在HAART開始後3個月內）。處理如下：
- 繼續抗病毒治療
- 明顯發炎時，合併中等劑量的全身類固醇
- 對於囊樣黃斑水腫（CME），進行類固醇眼周注射、Tenon囊下注射或玻璃體內注射
- 表現為FBA（霜枝狀血管炎型）的IRIS，抗病毒治療後可能自行消退 10)
治療療程與追蹤
Section titled “治療療程與追蹤”誘導治療結束後繼續維持治療。HIV/AIDS患者抗病毒治療至少持續6個月，若CD4陽性T細胞計數>100個/μL維持4~6個月，可考慮停藥。追蹤：誘導期每週1次散瞳眼底檢查，維持期每2週1次，穩定後每月1次。
合併視網膜剝離的手術治療
Section titled “合併視網膜剝離的手術治療”合併裂孔性視網膜剝離時，需手術治療。根據病灶大小和剝離程度，合併以下方法：
- 玻璃體切除術
- 眼內光凝術
- 鞏膜環紮術
- 長效氣體或矽油填充
若在適當時機治療，預後不如急性視網膜壞死差。
基礎疾病的治療
Section titled “基礎疾病的治療”解除免疫抑制是根本治療。對於HIV感染者，透過開始/持續ART恢復CD4是預防CMV視網膜炎復發的關鍵。需注意ART開始後IRU（免疫恢復性葡萄膜炎）的發生（參見「病理生理學·詳細發病機轉」章節）。
Q
阿昔洛韋和伐昔洛韋對CMV視網膜炎無效嗎？
A
無效。CMV對阿昔洛韋和伐昔洛韋敏感性低，HSV/VZV治療藥物不充分。CMV的第一線藥物是更昔洛韋或纈更昔洛韋。當更昔洛韋因骨髓抑制等副作用無法使用時，膦甲酸鈉可作為替代藥物。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”CMV的潛伏與再活化
Section titled “CMV的潛伏與再活化”CMV是皰疹病毒科中最大的雙股DNA病毒，原發感染後在骨髓系前驅細胞、單核球和巨噬細胞中潛伏感染。免疫功能低下時病毒再活化，經血行播散至眼內，引發CMV視網膜炎。
視網膜損傷的機轉
Section titled “視網膜損傷的機轉”CMV感染視網膜全層，主要透過病毒直接細胞損傷導致視網膜壞死。與ARN不同，免疫介導的發炎反應較弱，由於免疫應答弱，發炎症狀也不明顯。這是早期幾乎無前房發炎和玻璃體炎的原因。
CMV產生病毒性介白素-10（cmvIL-10）抑制免疫，pp65蛋白抑制cGAS-STING訊息傳導路徑，並透過MHC-I樣分子逃避NK細胞攻擊14)。這些免疫逃脫機制是慢性持續感染的基礎。CMV也被證明可上調ACE2受體表現，可能促進與SARS-CoV-2的共感染14)。
多種病毒共同感染
Section titled “多種病毒共同感染”CMV與VZV/EBV共同感染比單一感染預後更差。
Kondo等人（2025）報告了一例雙眼CMV視網膜炎合併EBV和VZV共同感染的病例15)。定量PCR顯示CMV 6.7×10⁷拷貝/mL、VZV 1.3×10⁸拷貝/mL，數值很高，導致雙眼視網膜剝離。
免疫恢復性葡萄膜炎（IRU）
Section titled “免疫恢復性葡萄膜炎（IRU）”ART開始後，CD4陽性T淋巴球計數急劇上升時，既有的伺機性感染可能惡化或出現新病變。這稱為免疫重建炎症症候群（IRIS）。在眼科領域，已知ART開始後，既往有靜止期CMV視網膜炎的眼睛會出現玻璃體炎，即IRU 1)。
IRU的發病機轉：主流觀點認為，ART使CMV特異性T細胞反應恢復後，已靜止的CMV視網膜炎病灶邊緣細胞內少量複製的殘留CMV抗原透過免疫反應使葡萄膜炎顯現出來。「暴露型」IRIS是指HAART開始後不久，之前被控制的感染變得明顯的病理狀態 10)。
IRU的症狀與診斷：除了虹膜睫狀體炎、玻璃體炎等初期病變外，還可能繼發黃斑部水腫、白內障等。診斷必須有ART治療史和CD4陽性T淋巴球計數升高。
IRU的治療：根據嚴重程度和時期而異。從觀察追蹤自然緩解，到需要中斷ART或全身使用類固醇的病例，以及需要手術治療的病例，各不相同，但基本是重新開始針對殘留病原體的抗CMV治療 1)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”非AIDS患者CMV視網膜炎增加
Section titled “非AIDS患者CMV視網膜炎增加”隨著ART的普及，AIDS患者的CMV視網膜炎大幅減少，但器官移植後、CAR-T細胞治療後、使用生物製劑者等非AIDS免疫抑制患者的報告正在增加 7, 9)。免疫缺陷的原因多樣化，CMV預防用藥的適應症、療程和藥物選擇的標準化成為課題。HIV陰性患者需注意診斷延遲 7, 9)。
CMV特異性T細胞反應的研究
Section titled “CMV特異性T細胞反應的研究”在抗藥性和復發性CMV視網膜炎中，除了抗病毒藥物，理解宿主免疫反應也很重要。Li等人（2022）報告，免疫功能正常者的CMV視網膜炎中，CMV特異性T細胞的募集可能不足 16)，闡明局部免疫逃逸機制可能有助於未來的治療開發。目前，T細胞相關治療處於研究階段，並非標準治療。
抗藥性CMV的新藥
Section titled “抗藥性CMV的新藥”Letermovir（萊特莫韋）和maribavir（馬立巴韋）是對GCV/foscarnet（膦甲酸鈉）抗藥性CMV有效的新型抗病毒藥物。特別是maribavir已獲得FDA批准用於HSCT後的難治性/抗藥性CMV感染。針對CMV視網膜炎的證據仍然有限，但有望應用於多重抗藥性病例。
CAR-T治療後的CMV視網膜炎
Section titled “CAR-T治療後的CMV視網膜炎”Zu等人（2022）報告了全球首例CAR-T細胞治療後發生的CMV視網膜炎病例8)。CAR-T治療導致的嚴重體液免疫缺陷被認為促進了CMV再活化，診斷中使用了NGS。這表明接受CAR-T治療的患者需要進行術後CMV篩查和眼科監測。
COVID-19與CMV的相互作用
Section titled “COVID-19與CMV的相互作用”CMV可能通過增加ACE2表現來促進與SARS-CoV-2的共感染14)。也有報告稱CMV在COVID-19重症化後再活化14)。免疫抑制患者發生重症COVID-19時，應考慮進行眼科評估。
宿主遺傳因素
Section titled “宿主遺傳因素”影響CMV易感性的宿主基因多態性的鑑定正在進展中14)。未來，高風險患者的遺傳篩查可能用於預防策略。
ART時代的長期預後
Section titled “ART時代的長期預後”愛滋病眼部併發症研究（SOCA）的長期追蹤顯示，ART時代CMV視網膜炎患者的視力預後有所改善，但由IRU引起的黃斑水腫、白內障和增殖性玻璃體視網膜病變仍是視力下降的主要原因3)。
與CMV前葡萄膜炎的關聯
Section titled “與CMV前葡萄膜炎的關聯”近年來，免疫功能正常者中出現了CMV引起的虹膜睫狀體炎和角膜內皮炎（CMV前葡萄膜炎）的報告，CMV的眼內感染譜正在擴大。TITAN報告2提出了CMV前葡萄膜炎管理的國際共識，期待未來更多證據的積累2)。
先天性CMV感染的管理
Section titled “先天性CMV感染的管理”針對先天性CMV感染的眼科併發症（CMV視網膜炎、視神經萎縮）的早期介入研究正在進展中，以改善長期預後。早期開始抗病毒治療可能改善視覺功能預後。
8. 參考文獻
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