साइटोमेगालोवायरस रेटिनाइटिस

इस रोग के मुख्य बिंदु

• साइटोमेगालोवायरस (सीएमवी) रेटिनाइटिस सीएमवी के कारण रेटिना की पूरी मोटाई के परिगलन और शोथ पर आधारित एक संक्रामक नेत्र रोग है। वयस्कों में, यह अधिकांशतः प्रतिरक्षा की कमी की स्थिति में अवसरवादी संक्रमण के रूप में होता है।
• CMV एंटीबॉडी प्रसार 70-90% तक अधिक है, लेकिन स्वस्थ व्यक्तियों में यह रोग विकसित नहीं होता। एड्स (CD4 <50/mm³), अंग प्रत्यारोपण के बाद, घातक ट्यूमर, और इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी लेने वाले मुख्य रूप से इसके शिकार होते हैं।
• फंडस घावों को तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है: परिधीय दानेदार प्रकार, पश्च ध्रुव वाहिकाशोथ प्रकार, और वृक्षवत् वाहिकाशोथ प्रकार। नैदानिक अभ्यास में मिश्रित रूप अधिक सामान्य हैं, और घावों का स्थान और आकार पूर्वानुमान के लिए महत्वपूर्ण हैं।
• प्रारंभिक अवस्था में पूर्वकाल कक्ष सूजन और कांचदार सूजन लगभग नहीं देखी जाती, जो तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस (ARN) से सबसे महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु है।
• «पिज़्ज़ा पाई» जैसी रेटिनल नेक्रोसिस और रक्तस्राव इस रोग की विशिष्ट फंडस निष्कर्ष हैं।
• पहली पंक्ति का उपचार गैन्सिक्लोविर अंतःशिरा (5 mg/kg/खुराक दिन में दो बार) या वैलगैन्सिक्लोविर मौखिक (900 mg दिन में दो बार) है।
• HAART (उच्च सक्रिय एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी) की शुरुआत के बाद, एड्स से संबंधित CMV रेटिनाइटिस में 90% से अधिक की कमी आई है।
• ART (एंटी-एचआईवी उपचार) शुरू करने के बाद जब CD4 ठीक हो जाता है, तो पिछले CMV रेटिनाइटिस वाली आंखों में प्रतिरक्षा पुनर्निर्माण यूवाइटिस (IRU) विकसित हो सकता है¹⁾।
• उपचार के बाद भी रेटिनल नेक्रोसिस के क्षेत्र पतले रहते हैं, और रेटिनल डिटेचमेंट का जोखिम बना रहता है, इसलिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

1. CMV रेटिनाइटिस क्या है?

ह्यूमन हर्पीसवायरस 5, जिसे सामान्यतः साइटोमेगालोवायरस (CMV) कहा जाता है, दोहरे स्ट्रैंड DNA वाला हर्पीसवायरस परिवार का सबसे बड़ा वायरस है। मानव शरीर में इसकी व्यापक ऊतकों से आत्मीयता होती है, और रेटिना में प्राथमिक संक्रमण, पुनः संक्रमण या पुनः सक्रियण से रेटिना की सभी परतों के नेक्रोसिस और एडिमा प्रमुखता वाला CMV रेटिनाइटिस विकसित होता है।

CMV एंटीबॉडी प्रसार 70-90% अधिक है, अधिकांश शैशवावस्था में अव्यक्त संक्रमण होता है। वयस्कों में देखा जाने वाला CMV रेटिनाइटिस अधिकांशतः वायरस के पुनः सक्रियण से जुड़ा अवसरवादी संक्रमण होता है¹⁾।

यदि गर्भावस्था के प्रारंभ में माँ को प्राथमिक संक्रमण या पुनः सक्रियण होता है, तो 20-40% मामलों में ट्रांसप्लासेंटल रूप से भ्रूण संक्रमित होता है, और जन्मजात CMV संक्रमण के रूप में TORCH सिंड्रोम के भाग के रूप में CMV रेटिनाइटिस विकसित हो सकता है।

महामारी विज्ञान:

• 1980-90 के दशक के एड्स महामारी के दौरान इसमें तेजी से वृद्धि हुई। ART (एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी) के प्रसार से घटना दर में काफी कमी आई है, लेकिन यह अभी भी एड्स रोगियों और अंग प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में एक महत्वपूर्ण नेत्र जटिलता है^{4, 5, 6)}।
• यूवाइटिस उपचार दिशानिर्देशों के 2002 के राष्ट्रीय सर्वेक्षण में CMV रेटिनाइटिस 0.8% (24 मामले) था; 2009 के सर्वेक्षण में यह 1.0% (37 मामले) था¹⁾।
• हाल के वर्षों में, जैविक एजेंटों, CAR-T कोशिका चिकित्सा और गहन कीमोथेरेपी के प्रसार के साथ, गैर-एड्स प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में CMV रेटिनाइटिस की रिपोर्ट बढ़ रही है ^{7, 9)}।

Q क्या सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में भी CMV रेटिनाइटिस हो सकता है?

A

सिद्धांत रूप में, स्वस्थ प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में यह दुर्लभ है। हालांकि, हाल के वर्षों में, सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में पूर्वकाल यूवाइटिस या कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस के रूप में प्रस्तुत CMV पूर्वकाल नेत्र सिंड्रोम की रिपोर्ट बढ़ रही है (अनुभाग ‘CMV पूर्वकाल यूवाइटिस’ देखें)। CMV रेटिनाइटिस (पश्च घाव) मुख्य रूप से प्रतिरक्षाविहीनता में अवसरवादी संक्रमण है ¹⁾, और स्वस्थ व्यक्तियों में अत्यंत दुर्लभ है। लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग, मधुमेह के कारण प्रतिरक्षा कार्य में कमी, और प्रतिरक्षा वृद्धावस्था (immunosenescence) को पृष्ठभूमि कारकों के रूप में उद्धृत किया गया है ^{11, 12)}।

Q क्या कोई रोगी HIV संक्रमण के बारे में जाने बिना CMV रेटिनाइटिस के साथ परामर्श कर सकता है?

A

हाँ। एक पूर्वव्यापी अध्ययन में बताया गया है कि HIV-पॉजिटिव CMV रेटिनाइटिस के 15% रोगियों ने HIV निदान से पहले नेत्र चिकित्सक से परामर्श किया, और 9% में CMV रेटिनाइटिस एड्स का एकमात्र नैदानिक मानदंड रोग था ¹³⁾। CMV रेटिनाइटिस का संदेह होने पर, सक्रिय रूप से HIV परीक्षण किया जाना चाहिए।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Patel A, et al. Kyrieleis plaques in cytomegalovirus retinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3223340. License: CC BY.

बाईं ओर फंडस तस्वीर है, जिसमें पीले-सफेद दानेदार रेटिनाइटिस घाव मैक्युला के पास फैल रहे हैं, रेटिना रक्तस्राव और रेटिना धमनियों के साथ सफेद जमाव दिखाई देते हैं। दाईं ओर फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी उसी क्षेत्र के संवहनी निष्कर्ष दिखाती है, जो CMV रेटिनाइटिस की नैदानिक तस्वीर प्रस्तुत करती है।

व्यक्तिपरक लक्षण

ये घाव के स्थान और आकार के अनुसार विविध होते हैं।

• मैक्युला शामिल होने पर: तीव्र दृष्टि हानि होती है
• प्रारंभिक परिधीय घाव: अक्सर लक्षणहीन
• प्रगति के बाद: दृश्य क्षेत्र संकुचन और फ्लोटर्स दिखाई देते हैं

प्रारंभ में, पूर्वकाल कक्ष सूजन और विट्राइटिस लगभग नहीं देखे जाते हैं; ये निष्कर्ष घाव के विस्तार के साथ दिखाई देते हैं, जो विशेषता है और ARN से महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु है।

फंडस के 3 प्रकार के घाव

CMV रेटिनाइटिस को फंडस की विशिष्ट उपस्थिति के आधार पर तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। नैदानिक अभ्यास में, ये अक्सर मिश्रित होते हैं, और घावों का स्थान और आकार पूर्वानुमान के लिए अधिक महत्वपूर्ण होते हैं।

परिधीय दानेदार प्रकार

विशेषताएँ : लगभग कोई रक्तस्राव नहीं, सफेद दानेदार स्राव धब्बे पंखे के आकार में जमा होते हैं।

दृष्टि पर प्रभाव : यदि मैक्युला बच जाता है, तो दृष्टि अपेक्षाकृत संरक्षित रहती है।

प्रगति : सबसे सामान्य प्रकार। परिधि से धीरे-धीरे केंद्र की ओर बढ़ता है।

पश्च ध्रुव वाहिकाशोथ प्रकार

विशेषताएँ : पश्च ध्रुव की वाहिकाओं के साथ रेटिना रक्तस्राव और शोफ के साथ पीले-सफेद स्राव धब्बे दिखाई देते हैं। व्यापक परिगलन और रक्तस्राव, जिसे ‘पिज़्ज़ा पाई’ के रूप में वर्णित किया गया है, विशेषता है।

दृष्टि पर प्रभाव : मैक्युला और ऑप्टिक तंत्रिका प्रभावित होते हैं, जिससे दृष्टि में उल्लेखनीय कमी आती है।

प्रगति : सबसे खराब दृश्य पूर्वानुमान वाला प्रकार। शीघ्र उपचार शुरू करना महत्वपूर्ण है।

वृक्षवत् वाहिकाशोथ प्रकार

विशेषताएँ : बड़ी वाहिकाओं के आसपास रेटिना वाहिकाएँ वृक्षवत् वाहिकाशोथ की तरह सफेद आवरणयुक्त हो जाती हैं (फ्रॉस्टेड ब्रांच एंजियाइटिस; FBA)।

आवृत्ति : अपेक्षाकृत दुर्लभ प्रकार। CMV-IRIS के संकेत के रूप में प्रकट हो सकता है¹⁰⁾।

ध्यान दें : नैदानिक अभ्यास में, तीनों प्रकार अक्सर मिश्रित होते हैं, और घावों का स्थान और आकार पूर्वानुमान के लिए महत्वपूर्ण होते हैं।

घावों का क्षेत्र वर्गीकरण उपचार की तात्कालिकता निर्धारित करने में महत्वपूर्ण है।

क्षेत्र	सीमा	नैदानिक महत्व
ज़ोन 1	ऑप्टिक डिस्क के 1 DD के अंदर और मैक्युला के 2 DD के अंदर	तुरंत उपचार शुरू करें
ज़ोन 2	भूमध्य रेखा से वोर्टिकोज़ नसों के ampulla तक	उपचार पर विचार करें
ज़ोन 3	सबसे परिधीय भाग	निगरानी संभव

रेटिना डिटेचमेंट (RD) एक गंभीर जटिलता है। घाव का क्षेत्र जितना बड़ा होता है, रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट का जोखिम उतना ही अधिक होता है। ART के व्यापक उपयोग के बाद यह पहले की तुलना में कम हुआ है, लेकिन उपचार के बाद भी दीर्घकालिक सावधानी आवश्यक है ³⁾.

Tang एट अल. (2021) ने HAART शुरू करने के 35 दिन बाद फ्रॉस्टेड ब्रांच एंजियाइटिस विकसित करने वाले एक HIV रोगी की रिपोर्ट की ¹⁰⁾। जलीय हास्य में IL-6 2,845 pg/mL और IL-8 967.8 pg/mL था, जो अनमास्किंग प्रकार के IRIS के रूप में FBA का संकेत था। केवल एंटीवायरल थेरेपी से सूजन में सुधार हुआ।

रेटिना डिटेचमेंट का सह-अस्तित्व

पुराने CMV रेटिनाइटिस के घावों में रेटिना की पूरी मोटाई नेक्रोसिस हो जाती है और फीता जैसी पतली हो जाती है। कांच के ट्रैक्शन से आसानी से कई छिद्र बन जाते हैं और रेटिना डिटेचमेंट हो जाता है। इसलिए रेटिनाइटिस शांत होने के बाद भी दीर्घकालिक निगरानी आवश्यक है।

Q CMV रेटिनाइटिस में रेटिना डिटेचमेंट क्यों आसानी से होता है?

A

नेक्रोटिक रेटिना की पूरी मोटाई पतली हो जाती है और फीता जैसी बन जाती है। उस पर कांच का ट्रैक्शन पड़ने से आसानी से कई छिद्र बन जाते हैं। विशेष रूप से नेक्रोसिस के किनारे पर पतलापन अधिक होता है और छिद्र बनने का जोखिम अधिक होता है। उपचार से रेटिनाइटिस शांत होने के बाद भी पतली रेटिना बनी रहती है, इसलिए दीर्घकालिक निगरानी आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

CMV रेटिनाइटिस अधिकांशतः प्रतिरक्षाविहीनता की स्थिति में अवसरवादी संक्रमण के रूप में होता है। वयस्क रोगियों में, एक्वायर्ड इम्यून डेफिशिएंसी सिंड्रोम (AIDS) जैसी प्रतिरक्षाविहीनता पैदा करने वाली अंतर्निहित बीमारियों या दवा के इतिहास की पुष्टि करना निदान का प्रारंभिक बिंदु है ¹⁾।

मुख्य जोखिम कारक:

• AIDS : CD4 पॉजिटिव टी लिम्फोसाइट गिनती 50/mm³ से कम वाले रोगी। पहले यह CMV रेटिनाइटिस का सबसे सामान्य कारण था ¹⁾
• अंग प्रत्यारोपण के बाद : हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण, गुर्दा प्रत्यारोपण, यकृत प्रत्यारोपण के बाद इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी
• घातक ट्यूमर : ल्यूकेमिया/लिंफोमा के लिए कीमोथेरेपी, उच्च खुराक स्टेरॉयड थेरेपी
• जैविक एजेंट : इन्फ्लिक्सिमैब, रीटक्सिमैब आदि का उपयोग
• CAR-T सेल थेरेपी के बाद : गंभीर प्रतिरक्षादमन के संदर्भ में मामले रिपोर्ट किए गए हैं ⁸⁾
• इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड इंजेक्शन : डेक्सामेथासोन सस्टेनेड-रिलीज़ इम्प्लांट (Ozurdex®) के बाद 9 मामले रिपोर्ट किए गए, औसत शुरुआत इंजेक्शन के 2.6 महीने बाद ¹²⁾
• मधुमेह : रक्त-रेटिना बाधा के टूटने और CMV वायरल लोड में वृद्धि शामिल है ¹²⁾
• गंभीर COVID-19 : CMV के निष्क्रियता और पुनर्सक्रियण के साथ परस्पर क्रिया की सूचना दी गई है ¹⁴⁾
• जन्मजात संक्रमण : यदि गर्भावस्था के शुरुआती चरण में माँ में प्राथमिक संक्रमण या पुनर्सक्रियण होता है, तो 20-40% मामलों में ट्रांसप्लासेंटल संक्रमण

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• यदि आप इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी ले रहे हैं, तो आँखों की लालिमा, धुंधलापन या दृष्टि क्षेत्र में बदलाव होने पर जल्दी से नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
• HIV संक्रमित व्यक्तियों में, CD4 स्तर की नियमित जाँच और CD4 कम (<100/mm³) होने पर नेत्र परीक्षण कराने की सिफारिश की जाती है ¹⁾।
• ART (एंटीरेट्रोवायरल थेरेपी) जारी रखकर CD4 को बनाए रखना CMV रेटिनाइटिस की सबसे अच्छी रोकथाम है।

4. निदान और जांच के तरीके

CMV रेटिनाइटिस के लिए कोई स्पष्ट नैदानिक मानदंड नहीं है, लेकिन विशिष्ट रेटिनल घावों की उपस्थिति के कारण, रोगी की पृष्ठभूमि (इम्यूनोडेफिशिएंसी की स्थिति) और फंडस निष्कर्षों के संयोजन से नैदानिक निदान संभव है।

निदान के मुख्य बिंदु

जांच/मूल्यांकन	सामग्री
फंडस परीक्षा	तीन प्रकारों (परिधीय दानेदार, पश्च ध्रुव वास्कुलाइटिस, वृक्षाकार वास्कुलाइटिस) की पुष्टि। प्रारंभिक अवस्था में पूर्वकाल कक्ष सूजन और विट्राइटिस कम होते हैं।
अंतःनेत्र द्रव मात्रात्मक PCR (रियल-टाइम)	उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता, निश्चित निदान के लिए उपयोग किया जाता है। प्रारंभिक अवस्था में पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाओं के अभाव में पता नहीं चल सकता1)
मल्टी-आइटम PCR (उन्नत चिकित्सा)	थोड़े नमूने में कई वायरसों की व्यापक खोज। ARN से विभेदन में उपयोगी1)
CMV एंटीजेनेमिया विधि / रक्त PCR	सहायक निदान के रूप में संदर्भ मूल्य। निश्चित निदान के लिए नेत्र स्थानीय PCR को प्राथमिकता दी जाती है।
रोगी पृष्ठभूमि की पुष्टि	CD4 मान, इम्यूनोसप्रेसिव दवा उपयोग का इतिहास, ART उपचार की स्थिति आदि।

ACTG (एड्स क्लिनिकल ट्रायल्स ग्रुप) मानदंड¹⁾:

• confirmed (पुष्टि): विशिष्ट फंडस निष्कर्ष + अंतःनेत्र द्रव PCR पॉजिटिव या हिस्टोलॉजिकल पुष्टि
• probable (संभावित): केवल विशिष्ट फंडस निष्कर्ष (इम्यूनोडेफिशिएंसी रोगी पृष्ठभूमि के साथ)

प्रारंभिक PCR झूठी नकारात्मकता पर ध्यान दें

पूर्वकाल कक्ष द्रव की रीयल-टाइम PCR, CMV रेटिनाइटिस के प्रारंभिक चरण में पता नहीं लगा सकती जब पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाएं प्रकट नहीं हुई हों। यदि विशिष्ट फंडस निष्कर्षों और रोगी पृष्ठभूमि से CMV रेटिनाइटिस का दृढ़ संदेह हो, तो PCR नकारात्मक होने पर भी नैदानिक निदान को प्राथमिकता देते हुए उपचार शुरू करने पर विचार करें¹⁾।

ACTG (एड्स क्लिनिकल ट्रायल्स ग्रुप) मानदंड¹⁾:

• confirmed (पुष्टि): विशिष्ट फंडस निष्कर्ष + अंतःनेत्र द्रव PCR पॉजिटिव या हिस्टोलॉजिकल पुष्टि
• probable (संभावित): केवल विशिष्ट फंडस निष्कर्ष (इम्यूनोडेफिशिएंसी रोगी पृष्ठभूमि के साथ)

अगली पीढ़ी अनुक्रमण (NGS) को PCR द्वारा निदान में कठिन मामलों के सहायक निदान के रूप में रिपोर्ट किया गया है, और CAR-T के बाद के मामलों में भी इसका उपयोग किया गया है⁸⁾। HIV-नकारात्मक इम्यूनोसप्रेस्ड रोगियों में निदान में अक्सर देरी होती है; केवल सीरोलॉजिकल परीक्षणों के आधार पर इसे खारिज न करें, बल्कि नेत्र निष्कर्षों और अंतःनेत्र द्रव परीक्षण को मिलाकर निर्णय लें^{7, 9)}।

कॉटन-वूल स्पॉट (cotton-wool spot) से अंतर करने में घाव का आकार सहायक होता है। 750 μm से कम कॉटन-वूल स्पॉट का संकेत है, और इससे बड़े घाव CMV रेटिनाइटिस का संकेत देते हैं।

विभेदक निदान:

• तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस (ARN) : स्वस्थ व्यक्तियों में होता है, गंभीर पूर्वकाल सूजन, विट्राइटिस और अवरोधक वास्कुलाइटिस के साथ
• प्रगतिशील बाहरी रेटिनल नेक्रोसिस (PORN) : गंभीर इम्यूनोडेफिशिएंसी, कम पूर्वकाल सूजन, बाहरी परतों से तेजी से प्रगति
• नेत्र टोक्सोप्लाज्मोसिस : सक्रिय घाव के आसपास पुराने निशान, विट्राइटिस के साथ
• अंतःनेत्र लिंफोमा : कांच जैसा विट्रियस धुंधलापन, लिंफोमा कोशिकाओं का पता लगना
• एचआईवी रेटिनोपैथी : कॉटन-वूल स्पॉट (<750 μm), सूजन नहीं

Q सीएमवी रेटिनाइटिस के निदान के लिए सबसे महत्वपूर्ण परीक्षण क्या है?

A

नैदानिक निदान विशिष्ट फंडस निष्कर्षों (तीन प्रकारों में से कोई एक) और रोगी की पृष्ठभूमि (इम्यूनोडेफिशिएंसी अवस्था) पर आधारित होता है। निश्चित निदान के लिए, अंतःनेत्र द्रव (जलीय हास्य या कांच का द्रव) की मात्रात्मक रीयल-टाइम पीसीआर सबसे संवेदनशील और विशिष्ट है ¹⁾। मल्टीप्लेक्स पीसीआर (उन्नत चिकित्सा) छोटे नमूने में कई वायरसों में अंतर करने का लाभ देती है, जो एआरएन से विभेदन में विशेष रूप से उपयोगी है।

5. मानक उपचार

एंटी-सीएमवी थेरेपी में पहली पसंद गैन्सीक्लोविर का अंतःशिरा जलसेक है। घावों के स्थान और आकार तथा दुष्प्रभावों की उपस्थिति के अनुसार, वैलगैन्सीक्लोविर मौखिक रूप से, फॉस्कार्नेट अंतःशिरा, या इंट्राविट्रियल इंजेक्शन अकेले या संयोजन में दिए जाते हैं। सीएमवी रेटिनाइटिस में अक्सर अन्य अंगों में अव्यक्त सीएमवी संक्रमण होने की संभावना होती है, इसलिए एंटीवायरल थेरेपी का आधार प्रणालीगत उपचार है।

प्रणालीगत एंटीवायरल दवाएं

नीचे मुख्य नुस्खे दिए गए हैं:

दवा	उत्पाद का नाम	आक्रमण खुराक	रखरखाव खुराक
गैन्सीक्लोविर IV	डेनोसिन IV (500 mg)	5 mg/kg/खुराक दिन में 2 बार	5 mg/kg/खुराक दिन में 1 बार
वैलगैन्सिक्लोविर मौखिक	वैलिक्सा टैबलेट (450 मिग्रा)	4 गोलियाँ (1,800 मिग्रा) 2 विभाजित खुराकों में भोजन के बाद	2 गोलियाँ (900 मिग्रा) 1 खुराक में भोजन के बाद
फॉस्कार्नेट अंतःशिरा	फॉस्काविर इंजेक्शन (24 मिग्रा/मिली)	90 मिग्रा/किग्रा/खुराक दिन में 2 बार	90 मिग्रा/किग्रा/खुराक दिन में 1 बार

प्रेरण चिकित्सा सामान्यतः 2-3 सप्ताह तक दी जाती है। इसके बाद रखरखाव चिकित्सा जारी रखी जाती है। फॉस्कार्नेट गैन्सिक्लोविर से गंभीर अस्थि मज्जा दमन होने पर एक विकल्प है, लेकिन गुर्दे की विषाक्तता पर ध्यान देने की आवश्यकता है।

कांचीय इंजेक्शन (बीमा कवरेज से बाहर)

यदि दुष्प्रभावों की समस्या हो या घाव पश्च ध्रुव पर स्थित हो, तो GCV या फॉस्कार्नेट का कांचीय इंजेक्शन दिया जा सकता है (बीमा कवरेज से बाहर)।

• गैन्सिक्लोविर कांचीय इंजेक्शन: प्रेरण खुराक 400 μg × 2 बार/सप्ताह (या 800 μg × 1 बार/सप्ताह), रखरखाव खुराक 400 μg × 1 बार/सप्ताह। विदेश में 2,000 μg × 1 बार/सप्ताह का उपयोग किया जा सकता है।
• फॉस्कार्नेट कांचीय इंजेक्शन: प्रेरण खुराक 2,400 μg × 2 बार/सप्ताह, रखरखाव खुराक 2,400 μg × 1 बार/सप्ताह

सिडोफोविर (बहु-औषधि प्रतिरोधी मामले)

फॉस्कार्नेट और सिडोफोविर GCV/VGCV के प्रति असहिष्णुता या प्रतिरोध होने पर दूसरी पंक्ति की दवाएँ हैं। सिडोफोविर सप्ताह में एक बार (प्रेरण) → दो सप्ताह में एक बार (रखरखाव) दिया जाता है। इसके दुष्प्रभावों में अंतर्नेत्र दबाव में कमी (50% तक), पूर्वकाल यूवाइटिस और गुर्दे की विषाक्तता शामिल हैं, जिसके लिए प्रोबेनेसिड की पूर्व-दवा आवश्यक है।

IRU (इम्यून रिकंस्ट्रक्शन यूवाइटिस) का प्रबंधन

HAART शुरू करने के बाद CD4 के ठीक होने की प्रक्रिया में, बचे हुए CMV एंटीजन के प्रति अत्यधिक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया हो सकती है (CMV के 10-17% मामलों में, अधिकतर HAART शुरू करने के 3 महीने के भीतर)। प्रबंधन इस प्रकार है:

• एंटीवायरल थेरेपी जारी रखें
• स्पष्ट सूजन के लिए मध्यम खुराक में प्रणालीगत स्टेरॉयड का उपयोग करें
• सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) के लिए स्टेरॉयड पेरिऑर्बिटल इंजेक्शन, सबटेनन इंजेक्शन या इंट्राविट्रियल इंजेक्शन दें
• FBA (फ्रॉस्टेड ब्रांच एंजियाइटिस) प्रस्तुत करने वाला IRIS एंटीवायरल थेरेपी के बाद स्वतः ठीक हो सकता है ¹⁰⁾

उपचार की अवधि और अनुवर्ती

इंडक्शन थेरेपी के बाद मेंटेनेंस थेरेपी जारी रखें। HIV/AIDS रोगियों में कम से कम 6 महीने तक एंटीवायरल थेरेपी जारी रखें, और यदि CD4+ T कोशिका गिनती 4-6 महीने तक 100 कोशिकाओं/μL से ऊपर बनी रहे तो बंद करने पर विचार करें। अनुवर्ती में इंडक्शन के दौरान सप्ताह में एक बार, मेंटेनेंस के दौरान हर दो सप्ताह में एक बार पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण करें, और स्थिर होने के बाद महीने में एक बार करें।

रेटिना डिटेचमेंट के साथ सर्जिकल उपचार

रैग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट के मामले में सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है। घाव के आकार और डिटेचमेंट की सीमा के अनुसार, निम्नलिखित को संयोजित करें:

• विट्रेक्टॉमी
• एंडोक्यूलर फोटोकोएग्यूलेशन
• सर्कल बकल
• लंबे समय तक रहने वाली गैस या सिलिकॉन तेल इंजेक्शन

यदि उचित समय पर उपचार किया जाए, तो पूर्वानुमान एक्यूट रेटिनल नेक्रोसिस जितना खराब नहीं होता।

अंतर्निहित रोग का उपचार

प्रतिरक्षादमन को हटाना मूल उपचार है। एचआईवी संक्रमितों में, एआरटी (एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी) शुरू करने और जारी रखने से CD4 को बहाल करना CMV रेटिनाइटिस की पुनरावृत्ति को रोकने का आधार है। एआरटी शुरू करने के बाद IRU (इम्यून रिकवरी यूवाइटिस) के विकास पर ध्यान देना आवश्यक है (→ “पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन” अनुभाग देखें)।

उपचार में सावधानियां

• गैन्सिक्लोविर और वैलगैन्सिक्लोविर अस्थि मज्जा दमन (न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) का कारण बन सकते हैं। उपचार के दौरान नियमित पूर्ण रक्त गणना आवश्यक है।
• फॉस्कार्नेट अत्यधिक नेफ्रोटॉक्सिक है; उपचार के दौरान गुर्दे की कार्यक्षमता की निगरानी और पर्याप्त तरल पदार्थ देना आवश्यक है।
• वैलगैन्सिक्लोविर की खुराक गुर्दे की कार्यक्षमता के अनुसार समायोजित करना अनिवार्य है।
• एआरटी शुरू करने के बाद IRU के विकास पर ध्यान दें। यह मैक्यूलर एडिमा, मोतियाबिंद और प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी का कारण बन सकता है।

Q क्या एसाइक्लोविर या वैलासाइक्लोविर CMV रेटिनाइटिस में अप्रभावी हैं?

A

वे अप्रभावी हैं। CMV एसाइक्लोविर और वैलासाइक्लोविर के प्रति कम संवेदनशील है; HSV/VZV की दवाएं पर्याप्त नहीं हैं। CMV के लिए गैन्सिक्लोविर या वैलगैन्सिक्लोविर पहली पंक्ति की दवाएं हैं। यदि अस्थि मज्जा दमन जैसे दुष्प्रभावों के कारण गैन्सिक्लोविर का उपयोग संभव नहीं है, तो फॉस्कार्नेट का उपयोग विकल्प के रूप में किया जाता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

CMV का अव्यक्त और पुनर्सक्रियण

CMV हर्पीसवायरस परिवार का सबसे बड़ा द्विरज्जुक DNA वायरस है। प्राथमिक संक्रमण के बाद, यह माइलॉयड पूर्वज कोशिकाओं, मोनोसाइट्स और मैक्रोफेज में अव्यक्त संक्रमण स्थापित करता है। जब प्रतिरक्षा कमजोर होती है, तो वायरस पुनर्सक्रिय हो जाता है और रक्त के माध्यम से आंख में फैल जाता है, जिससे CMV रेटिनाइटिस होता है।

रेटिना क्षति के तंत्र

CMV रेटिना की सभी परतों को संक्रमित करता है और मुख्य रूप से प्रत्यक्ष वायरल कोशिका क्षति के कारण रेटिना परिगलन का कारण बनता है। ARN (एक्यूट रेटिनल नेक्रोसिस) में देखी जाने वाली गंभीर प्रतिरक्षा-मध्यस्थ सूजन अनुपस्थित होती है; कमजोर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण सूजन के लक्षण भी स्पष्ट नहीं होते हैं। यही कारण है कि शुरुआत में पूर्वकाल कक्ष सूजन और विट्राइटिस लगभग नहीं देखे जाते हैं।

CMV वायरल इंटरल्यूकिन-10 (cmvIL-10) उत्पन्न करके प्रतिरक्षा को दबाता है, pp65 प्रोटीन cGAS-STING सिग्नलिंग मार्ग को बाधित करता है, और MHC-I जैसे अणु NK कोशिकाओं के हमले से बचाते हैं ¹⁴⁾। ये प्रतिरक्षा चोरी तंत्र क्रोनिक लगातार संक्रमण का आधार हैं। यह भी दिखाया गया है कि CMV ACE2 रिसेप्टर की अभिव्यक्ति को बढ़ाता है, जो SARS-CoV-2 के साथ सह-संक्रमण को बढ़ावा दे सकता है ¹⁴⁾।

बहु-वायरस सह-संक्रमण

CMV और VZV/EBV का सह-संक्रमण अकेले संक्रमण की तुलना में बदतर पूर्वानुमान से जुड़ा है।

Kondo एट अल. (2025) ने द्विपक्षीय CMV रेटिनाइटिस के एक मामले की सूचना दी जिसमें EBV और VZV का सह-संक्रमण था¹⁵⁾। क्वांटिटेटिव PCR में CMV 6.7×10⁷ कॉपी/mL और VZV 1.3×10⁸ कॉपी/mL का उच्च स्तर दिखा, और दोनों आँखों में रेटिना डिटेचमेंट हुआ।

इम्यून रिकवरी यूवाइटिस (IRU)

ART शुरू करने के बाद CD4-पॉजिटिव T लिम्फोसाइटों की संख्या तेजी से बढ़ने पर, मौजूदा अवसरवादी संक्रमणों का बिगड़ना या नए घावों का दिखना हो सकता है। इसे इम्यून रिकंस्टीट्यूशन सिंड्रोम (IRIS) कहा जाता है। नेत्र विज्ञान में, ART शुरू करने के बाद शांत हो चुके CMV रेटिनाइटिस के इतिहास वाली आँख में विट्राइटिस होने वाली IRU ज्ञात है¹⁾।

IRU का तंत्र : प्रमुख सिद्धांत यह है कि ART द्वारा CMV-विशिष्ट T कोशिका प्रतिक्रिया बहाल होने पर, शांत CMV रेटिनाइटिस घावों के किनारों की कोशिकाओं में थोड़ी मात्रा में प्रतिकृति बनाने वाले अवशिष्ट CMV एंटीजन प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया द्वारा यूवाइटिस को प्रकट करते हैं। ‘अनमास्किंग’ प्रकार का IRIS वह स्थिति है जिसमें HAART शुरू करने के तुरंत बाद पहले से नियंत्रित संक्रमण प्रकट होता है¹⁰⁾।

IRU के लक्षण और निदान : इरिडोसाइक्लाइटिस और विट्राइटिस जैसे प्रारंभिक घावों के अलावा, मैक्यूलर एडिमा और मोतियाबिंद जैसी द्वितीयक समस्याएं हो सकती हैं। निदान के लिए ART शुरू करने का इतिहास और CD4-पॉजिटिव T लिम्फोसाइटों की संख्या में वृद्धि आवश्यक है।

IRU का उपचार : गंभीरता और अवस्था के अनुसार भिन्न होता है। अनुवर्ती कार्रवाई से स्वतः ठीक होने वाले मामलों से लेकर ART को रोकने, प्रणालीगत स्टेरॉयड देने या सर्जिकल उपचार की आवश्यकता वाले मामलों तक विविधता है, लेकिन अवशिष्ट रोगज़नक़ के खिलाफ एंटी-CMV थेरेपी फिर से शुरू करना आधार है¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

गैर-एड्स रोगियों में CMV रेटिनाइटिस में वृद्धि

ART के प्रसार से एड्स रोगियों में CMV रेटिनाइटिस में बड़ी कमी आई है, जबकि अंग प्रत्यारोपण, CAR-T कोशिका चिकित्सा, और जैविक एजेंट उपयोगकर्ताओं जैसे गैर-एड्स इम्यूनोसप्रेस्ड रोगियों में रिपोर्ट बढ़ रही है^{7, 9)}। इम्यूनोडेफिशिएंसी के कारण विविध हो रहे हैं, और CMV प्रोफिलैक्सिस के संकेत, अवधि और दवा चयन का मानकीकरण एक चुनौती है। HIV-नेगेटिव रोगियों में निदान में देरी पर ध्यान देने की आवश्यकता है^{7, 9)}।

CMV-विशिष्ट T कोशिका प्रतिक्रिया पर शोध

दवा-प्रतिरोधी और आवर्तक CMV रेटिनाइटिस में, एंटीवायरल दवाओं के साथ-साथ मेजबान प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को समझना भी महत्वपूर्ण है। Li एट अल. (2022) ने इम्यूनोकॉम्पिटेंट व्यक्तियों में CMV रेटिनाइटिस में CMV-विशिष्ट T कोशिकाओं की अपर्याप्त भर्ती की संभावना की सूचना दी¹⁶⁾, और स्थानीय प्रतिरक्षा चोरी तंत्र का स्पष्टीकरण भविष्य के उपचार विकास की ओर ले जा सकता है। वर्तमान में, T कोशिका-संबंधित उपचार शोध चरण में हैं और मानक उपचार नहीं हैं।

प्रतिरोधी CMV के लिए नई दवाएं

लेटरमोविर (letermovir) और मारिबाविर (maribavir) नई एंटीवायरल दवाएं हैं जिन्होंने GCV/फॉस्कार्नेट-प्रतिरोधी CMV के खिलाफ प्रभावकारिता दिखाई है। विशेष रूप से मारिबाविर को HSCT के बाद दुर्दम्य और प्रतिरोधी CMV संक्रमण के लिए FDA अनुमोदन प्राप्त है। CMV रेटिनाइटिस के लिए साक्ष्य अभी भी सीमित हैं, लेकिन बहु-दवा प्रतिरोधी मामलों में इसके उपयोग की उम्मीद है।

CAR-T थेरेपी के बाद CMV रेटिनाइटिस

Zu एट अल. (2022) ने CAR-T सेल थेरेपी के बाद होने वाले दुनिया के पहले CMV रेटिनाइटिस के मामले की रिपोर्ट की ⁸⁾। CAR-T थेरेपी के कारण गंभीर ह्यूमरल इम्यूनोडेफिशिएंसी ने CMV पुनर्सक्रियण को बढ़ावा दिया, और निदान के लिए NGS का उपयोग किया गया। CAR-T थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में पोस्ट-ऑपरेटिव CMV स्क्रीनिंग और नेत्र संबंधी निगरानी की आवश्यकता का सुझाव दिया गया है।

COVID-19 और CMV के बीच परस्पर क्रिया

CMV ACE2 अभिव्यक्ति को बढ़ाकर SARS-CoV-2 के साथ सह-संक्रमण को बढ़ावा दे सकता है ¹⁴⁾। इसके अलावा, गंभीर COVID-19 के बाद CMV के पुनर्सक्रियण के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ¹⁴⁾। इम्यूनोसप्रेस्ड रोगियों में गंभीर COVID-19 के दौरान नेत्र संबंधी मूल्यांकन पर विचार किया जाना चाहिए।

मेजबान आनुवंशिक कारक

CMV संवेदनशीलता को प्रभावित करने वाले मेजबान आनुवंशिक बहुरूपताओं की पहचान आगे बढ़ रही है ¹⁴⁾। भविष्य में, उच्च जोखिम वाले रोगियों की आनुवंशिक जांच का उपयोग रोकथाम रणनीतियों में किया जा सकता है।

ART युग में दीर्घकालिक पूर्वानुमान

SOCA (Studies of Ocular Complications of AIDS) द्वारा दीर्घकालिक अनुवर्ती से पता चला है कि ART युग में CMV रेटिनाइटिस रोगियों का दृश्य पूर्वानुमान बेहतर हुआ है, लेकिन IRU के कारण मैक्यूलर एडिमा, मोतियाबिंद और प्रोलिफेरेटिव विट्रेओरेटिनोपैथी दृश्य हानि के प्रमुख कारण बने हुए हैं ³⁾।

CMV पूर्वकाल यूवाइटिस से संबंध

हाल के वर्षों में, इम्यूनोकॉम्पिटेंट व्यक्तियों में CMV के कारण इरिडोसाइक्लाइटिस और कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस (CMV पूर्वकाल यूवाइटिस) की सूचना मिली है, जिससे CMV संक्रमण के अंतःनेत्र स्पेक्ट्रम का विस्तार हो रहा है। TITAN रिपोर्ट 2 ने CMV पूर्वकाल यूवाइटिस प्रबंधन के लिए अंतर्राष्ट्रीय सहमति प्रस्तुत की है, और भविष्य में साक्ष्य संचय की उम्मीद है ²⁾।

जन्मजात CMV संक्रमण का प्रबंधन

जन्मजात CMV संक्रमण में नेत्र संबंधी जटिलताओं (CMV रेटिनाइटिस, ऑप्टिक एट्रोफी) के दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप पर अनुसंधान आगे बढ़ रहा है। एंटीवायरल थेरेपी की शीघ्र शुरुआत दृश्य कार्य पूर्वानुमान में सुधार कर सकती है।

8. संदर्भ

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