周边颗粒型
特征：几乎不伴出血，白色颗粒状渗出斑呈扇形聚集。
对视力的影响：避开黄斑部时视力相对保持。
病程：最常见的类型。从周边部逐渐向中央进展。
巨细胞病毒性视网膜炎
1. 什么是CMV视网膜炎？
Section titled “1. 什么是CMV视网膜炎？”人疱疹病毒5型，通用名巨细胞病毒（CMV），是双链DNA疱疹病毒科中最大的病毒。在人体内对广泛组织有亲和性，通过视网膜的初次感染、再感染或再激活，引起以视网膜全层坏死和水肿为主的CMV视网膜炎。
CMV抗体携带率高达70-90%，大多数在婴幼儿期无症状感染。成人CMV视网膜炎绝大多数是病毒再激活引起的机会性感染1)。
妊娠早期母体初次感染或再激活时，20-40%会经胎盘感染胎儿，作为TORCH综合征之一的先天性CMV感染症可能发生CMV视网膜炎。
流行病学：
- 在1980-90年代AIDS流行期急剧增加。ART（抗逆转录病毒疗法）普及后发病率大幅下降，但至今仍是AIDS患者和器官移植后患者的重要眼部并发症4, 5, 6)。
- 在2002年葡萄膜炎诊疗指南全国调查中，CMV视网膜炎占0.8%（24例），2009年调查占1.0%（37例）1)。
- 近年来，随着生物制剂、CAR-T细胞疗法和大剂量化疗的普及，非艾滋病免疫缺陷患者中CMV视网膜炎的报告有所增加7, 9)。
Q
免疫功能正常的人也会发生CMV视网膜炎吗？
A
原则上，健康免疫功能正常者发病罕见。但近年来，免疫功能正常者中以前部葡萄膜炎、角膜内皮炎形式发病的CMV前部眼综合征的报告有所增加（参见另项“CMV前部葡萄膜炎”）。CMV视网膜炎（后部病变）主要是免疫缺陷状态下的机会性感染1)，在健康人中极为罕见。长期使用类固醇、糖尿病导致的免疫功能低下、免疫衰老等被认为是背景因素11, 12)。
Q
是否有可能患者不知晓HIV感染而因CMV视网膜炎就诊？
A
有可能。一项回顾性研究报告，HIV阳性CMV视网膜炎患者中有15%在HIV诊断前曾就诊眼科，9%的患者中CMV视网膜炎是AIDS的唯一诊断标准疾病13)。怀疑CMV视网膜炎时，应积极进行HIV检测。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Patel A, et al. Kyrieleis plaques in cytomegalovirus retinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3223340. License: CC BY.
左图为眼底照片，显示黄白色颗粒状视网膜炎病变向黄斑附近扩展，伴有视网膜出血和沿视网膜动脉的白色沉积物。右图为荧光眼底造影，显示同一部位的血管所见，呈现CMV视网膜炎的临床图像。
症状因病变部位和大小而异。
- 黄斑部受累时：出现急剧视力下降
- 周边部病变初期：多无症状
- 进展后：出现视野缺损、飞蚊症
特征性表现为初期几乎无前房炎症和玻璃体炎，随着病变扩大这些所见才出现，这是与ARN的重要鉴别点。
CMV视网膜炎根据特征性眼底表现分为三种类型。在临床实践中，这些类型常混合存在，病灶的部位和大小对预后预测更为重要。
后极部血管炎型
特征：沿后极部血管出现伴有视网膜出血和水肿的黄白色渗出斑。特征性表现为广泛坏死和出血，形容为“披萨饼样”。
对视力的影响：因侵犯黄斑部和视神经，视力下降显著。
病程：视力预后最差的类型。及时开始治疗很重要。
霜枝状血管炎型
特征：以大血管为中心，视网膜血管呈霜枝状血管炎样白鞘化（霜枝状血管炎）。
频率：相对罕见的类型。可能作为CMV-IRIS的征象出现10)。
注意：临床实践中三种类型常混合存在，病灶的部位和大小对预后预测很重要。
病变的区带分类对于判断治疗紧急程度很重要。
| 区带 | 范围 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 1区 | 视盘1DD以内、黄斑2DD以内 | 立即开始治疗 |
| 2区 | 赤道部至涡静脉壶腹部 | 考虑治疗 |
| 3区 | 最周边部 | 可观察随访 |
视网膜脱离（RD）是一种严重的并发症。病变范围越广，孔源性视网膜脱离的风险越高。ART普及后，其发生率较前有所下降，但治疗后仍需长期注意3)。
Tang等人（2021）报告了一例在HAART开始后35天出现霜样树枝状血管炎的HIV患者10)。房水中IL-6显著升高至2,845 pg/mL，IL-8升高至967.8 pg/mL，表现为IRIS的暴露型FBA。仅用抗病毒治疗炎症即得到改善。
合并视网膜脱离
Section titled “合并视网膜脱离”陈旧性CMV视网膜炎病灶处视网膜全层坏死，呈蕾丝状变薄，加上玻璃体牵拉，容易产生多发裂孔，导致视网膜脱离。因此，即使在视网膜炎稳定后，也需要长期随访。
Q
为什么CMV视网膜炎容易发生视网膜脱离？
A
坏死的视网膜全层变薄呈蕾丝状。玻璃体牵拉该区域时容易产生多发裂孔。坏死边缘尤其薄弱，裂孔形成风险高。治疗后视网膜炎虽已稳定，但变薄的视网膜仍然存在，需要长期随访。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”CMV视网膜炎绝大多数是在免疫缺陷状态下的机会性感染。诊断的出发点是确认成人患者是否存在导致免疫缺陷的基础疾病（如获得性免疫缺陷综合征（AIDS））或药物使用史1)。
主要风险因素：
- AIDS：CD4阳性T淋巴细胞计数低于50/mm³的患者。曾是CMV视网膜炎最常见的原因1)
- 器官移植后：造血干细胞移植、肾移植、肝移植后的免疫抑制治疗
- 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤的化疗及大剂量类固醇治疗
- 生物制剂：使用英夫利西单抗、利妥昔单抗等
- CAR-T细胞治疗后：在严重免疫抑制背景下有病例报告8)
- 玻璃体内类固醇注射：地塞米松缓释植入物（Ozurdex®）后报告了9例，平均发病时间为注射后2.6个月12)
- 糖尿病：涉及血-视网膜屏障破坏和CMV病毒载量增加12)
- 重症COVID-19：与CMV潜伏和再激活的相互作用已有报道14)
- 先天性感染：妊娠早期母亲初次感染或再激活时，20-40%发生经胎盘感染
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”虽然CMV视网膜炎没有明确的诊断标准，但由于呈现特征性视网膜病变，结合患者背景（免疫缺陷状态）和眼底所见可以进行临床诊断。
| 检查/评估 | 内容 |
|---|---|
| 眼底所见 | 确认三种类型（周边颗粒型、后极血管炎型、树枝状血管炎型）。初期前房炎症和玻璃体炎不明显。 |
| 眼内液定量PCR（实时） | 敏感度和特异度均高，用于确诊。初期无前房炎症细胞时可能检测不到1) |
| 多重PCR（先进医疗） | 少量样本即可全面检测多种病毒。有助于与ARN鉴别1) |
| CMV抗原血症法/血液PCR | 作为辅助诊断的参考值。确诊优先使用眼局部PCR。 |
| 患者背景确认 | CD4值、免疫抑制剂使用史、ART治疗情况等。 |
ACTG（艾滋病临床试验小组）标准1)：
- confirmed（确诊）：特征性眼底表现 + 眼内液PCR阳性或组织学确认
- probable（可能）：仅有特征性眼底表现（有免疫缺陷背景）
ACTG（艾滋病临床试验小组）标准1)：
- confirmed（确诊）：特征性眼底表现 + 眼内液PCR阳性或组织学确认
- probable（可能）：仅有特征性眼底表现（有免疫缺陷背景）
下一代测序（NGS）已被报道作为PCR难以诊断病例的辅助诊断工具，在CAR-T后病例中也有应用实例8)。在HIV阴性免疫抑制患者中，诊断容易延迟，不要仅凭血清学检查排除，应结合眼部表现和眼内液检查进行判断7, 9)。
与棉絮状白斑的鉴别中，病变大小有参考价值。小于750μm为棉絮状白斑，大于此值则怀疑CMV视网膜炎。
鉴别诊断：
- 急性视网膜坏死（ARN）：发生于健康人，伴有严重前部炎症、玻璃体炎和闭塞性血管炎
- 进行性外层视网膜坏死（PORN）：严重免疫缺陷，前部炎症轻微，从外层快速进展
- 眼弓形虫病：活动病灶周围有陈旧性瘢痕，伴有玻璃体炎
- 眼内淋巴瘤：玻璃体呈玻璃样混浊，检测到淋巴瘤细胞
- HIV视网膜病变：棉絮状白斑（<750μm），无炎症
Q
诊断CMV视网膜炎最重要的检查是什么？
A
临床诊断基于特征性眼底表现（三种病型之一）和患者背景（免疫缺陷状态）。确诊需进行眼内液（房水或玻璃体液）的定量实时PCR，其敏感性和特异性均最高1)。多项目PCR（先进医疗）具有少量样本即可鉴别多种病毒的优势，尤其有助于与ARN的鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”抗CMV治疗首选静脉注射更昔洛韦。根据病灶部位、大小及有无副作用，可单独或联合使用口服缬更昔洛韦、静脉注射膦甲酸钠或玻璃体内注射。CMV视网膜炎很可能存在多器官潜在CMV感染，抗病毒治疗的基础是全身治疗。
全身抗病毒药物
Section titled “全身抗病毒药物”主要处方如下所示。
| 药物 | 产品名 | 诱导剂量 | 维持剂量 |
|---|---|---|---|
| 更昔洛韦静脉注射 | Denosine静脉注射用（500mg） | 5 mg/kg/次 每日2次 | 5 mg/kg/次 每日1次 |
| 口服缬更昔洛韦 | Valixa片（450mg） | 4片（1,800mg）分2次饭后服用 | 2片（900mg）每日1次饭后服用 |
| 膦甲酸钠静脉滴注 | Foscavir注射液（24mg/mL） | 90 mg/kg/次，每日2次 | 90 mg/kg/次，每日1次 |
诱导治疗原则上进行2～3周。之后继续维持治疗。膦甲酸钠是当更昔洛韦引起严重骨髓抑制时的替代药物，但需注意肾毒性。
玻璃体内注射（超说明书用药）
Section titled “玻璃体内注射（超说明书用药）”当存在副作用问题或病变位于后极部时，可进行GCV或膦甲酸钠的玻璃体内注射（超说明书用药）。
- 更昔洛韦玻璃体内注射：诱导剂量400 μg×2次/周（或800 μg×1次/周），维持剂量400 μg×1次/周。国外有时使用2,000 μg×1次/周。
- 膦甲酸钠玻璃体内注射：诱导剂量2,400 μg×2次/周，维持剂量2,400 μg×1次/周。
西多福韦（多药耐药病例）
Section titled “西多福韦（多药耐药病例）”膦甲酸钠和西多福韦是对GCV/VGCV不耐受或耐药时的二线药物。西多福韦每周1次（诱导）→每2周1次（维持）给药，副作用包括眼压降低（高达50%）、前葡萄膜炎和肾毒性，需要预先使用丙磺舒。
IRU（免疫重建葡萄膜炎）的处理
Section titled “IRU（免疫重建葡萄膜炎）的处理”HAART开始后，随着CD4恢复，可能对残留的CMV抗原产生过度免疫反应（10%~17%的CMV患者发生，多在HAART开始后3个月内）。处理如下：
- 继续抗病毒治疗
- 明显炎症时，联合中等剂量的全身类固醇
- 对于囊样黄斑水肿（CME），进行类固醇眼周注射、Tenon囊下注射或玻璃体内注射
- 表现为FBA（霜枝状血管炎型）的IRIS，抗病毒治疗后可能自行消退 10)
治疗疗程与随访
Section titled “治疗疗程与随访”诱导治疗结束后继续维持治疗。HIV/AIDS患者抗病毒治疗至少持续6个月，若CD4阳性T细胞计数>100个/μL维持4~6个月，可考虑停药。随访：诱导期每周1次散瞳眼底检查，维持期每2周1次，稳定后每月1次。
合并视网膜脱离的手术治疗
Section titled “合并视网膜脱离的手术治疗”合并孔源性视网膜脱离时，需手术治疗。根据病灶大小和脱离程度，联合以下方法：
- 玻璃体切除术
- 眼内光凝术
- 巩膜环扎术
- 长效气体或硅油填充
若在适当时机治疗，预后不如急性视网膜坏死差。
基础疾病的治疗
Section titled “基础疾病的治疗”解除免疫抑制是根本治疗。对于HIV感染者，通过开始/持续ART恢复CD4是预防CMV视网膜炎复发的关键。需注意ART开始后IRU（免疫恢复性葡萄膜炎）的发生（参见“病理生理学·详细发病机制”章节）。
Q
阿昔洛韦和伐昔洛韦对CMV视网膜炎无效吗？
A
无效。CMV对阿昔洛韦和伐昔洛韦敏感性低，HSV/VZV治疗药物不充分。CMV的一线药物是更昔洛韦或缬更昔洛韦。当更昔洛韦因骨髓抑制等副作用无法使用时，膦甲酸钠可作为替代药物。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”CMV的潜伏与再激活
Section titled “CMV的潜伏与再激活”CMV是疱疹病毒科中最大的双链DNA病毒，原发感染后在骨髓系祖细胞、单核细胞和巨噬细胞中潜伏感染。免疫功能低下时病毒再激活，经血行播散至眼内，引发CMV视网膜炎。
视网膜损伤的机制
Section titled “视网膜损伤的机制”CMV感染视网膜全层，主要通过病毒直接细胞损伤导致视网膜坏死。与ARN不同，免疫介导的炎症反应较弱，由于免疫应答弱，炎症表现也不明显。这是早期几乎无前房炎症和玻璃体炎的原因。
CMV产生病毒性白细胞介素-10（cmvIL-10）抑制免疫，pp65蛋白抑制cGAS-STING信号通路，并通过MHC-I样分子逃避NK细胞攻击14)。这些免疫逃逸机制是慢性持续感染的基础。CMV还被证明可上调ACE2受体表达，可能促进与SARS-CoV-2的共感染14)。
多种病毒共感染
Section titled “多种病毒共感染”CMV与VZV/EBV共感染比单一感染预后更差。
Kondo等人（2025）报告了一例双眼CMV视网膜炎合并EBV和VZV共感染的病例15)。定量PCR显示CMV 6.7×10⁷拷贝/mL、VZV 1.3×10⁸拷贝/mL，数值很高，导致双眼视网膜脱离。
免疫恢复性葡萄膜炎（IRU）
Section titled “免疫恢复性葡萄膜炎（IRU）”ART开始后，CD4阳性T淋巴细胞计数急剧上升时，已有的机会性感染可能恶化或出现新病变。这称为免疫重建炎症综合征（IRIS）。在眼科领域，已知ART开始后，既往有静止期CMV视网膜炎的眼睛会出现玻璃体炎，即IRU 1)。
IRU的发病机制：主流观点认为，ART使CMV特异性T细胞反应恢复后，已静止的CMV视网膜炎病灶边缘细胞内少量复制的残留CMV抗原通过免疫反应使葡萄膜炎显现出来。“暴露型”IRIS是指HAART开始后不久，之前被控制的感染变得明显的病理状态 10)。
IRU的症状和诊断：除了虹膜睫状体炎、玻璃体炎等初期病变外，还可能继发黄斑水肿、白内障等。诊断必须有ART治疗史和CD4阳性T淋巴细胞计数升高。
IRU的治疗：根据严重程度和时期而异。从观察随访自然缓解，到需要中断ART或全身使用类固醇的病例，以及需要手术治疗的病例，各不相同，但基本是重新开始针对残留病原体的抗CMV治疗 1)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”非AIDS患者CMV视网膜炎增加
Section titled “非AIDS患者CMV视网膜炎增加”随着ART的普及，AIDS患者的CMV视网膜炎大幅减少，但器官移植后、CAR-T细胞治疗后、使用生物制剂者等非AIDS免疫抑制患者的报告正在增加 7, 9)。免疫缺陷的原因多样化，CMV预防用药的适应症、疗程和药物选择的标准化成为课题。HIV阴性患者需注意诊断延迟 7, 9)。
CMV特异性T细胞反应的研究
Section titled “CMV特异性T细胞反应的研究”在耐药性和复发性CMV视网膜炎中，除了抗病毒药物，理解宿主免疫反应也很重要。Li等人（2022）报告，免疫功能正常者的CMV视网膜炎中，CMV特异性T细胞的募集可能不足 16)，阐明局部免疫逃逸机制可能有助于未来的治疗开发。目前，T细胞相关治疗处于研究阶段，并非标准治疗。
耐药性CMV的新药
Section titled “耐药性CMV的新药”莱特莫韦（letermovir）和马立巴韦（maribavir）是对GCV/膦甲酸钠耐药CMV有效的新型抗病毒药物。特别是马立巴韦已获得FDA批准用于HSCT后的难治性/耐药性CMV感染。针对CMV视网膜炎的证据仍然有限，但有望应用于多药耐药病例。
CAR-T治疗后的CMV视网膜炎
Section titled “CAR-T治疗后的CMV视网膜炎”Zu等人（2022）报告了全球首例CAR-T细胞治疗后发生的CMV视网膜炎病例8)。CAR-T治疗导致的严重体液免疫缺陷被认为促进了CMV再激活，诊断中使用了NGS。这表明接受CAR-T治疗的患者需要进行术后CMV筛查和眼科监测。
COVID-19与CMV的相互作用
Section titled “COVID-19与CMV的相互作用”CMV可能通过增加ACE2表达来促进与SARS-CoV-2的共感染14)。也有报告称CMV在COVID-19重症化后重新激活14)。免疫抑制患者发生重症COVID-19时，应考虑进行眼科评估。
宿主遗传因素
Section titled “宿主遗传因素”影响CMV易感性的宿主基因多态性的鉴定正在进展中14)。未来，高风险患者的遗传筛查可能用于预防策略。
ART时代的长期预后
Section titled “ART时代的长期预后”艾滋病眼部并发症研究（SOCA）的长期随访显示，ART时代CMV视网膜炎患者的视力预后有所改善，但由IRU引起的黄斑水肿、白内障和增殖性玻璃体视网膜病变仍是视力下降的主要原因3)。
与CMV前葡萄膜炎的关联
Section titled “与CMV前葡萄膜炎的关联”近年来，免疫功能正常者中出现了CMV引起的虹膜睫状体炎和角膜内皮炎（CMV前葡萄膜炎）的报告，CMV的眼内感染谱正在扩大。TITAN报告2提出了CMV前葡萄膜炎管理的国际共识，期待未来更多证据的积累2)。
先天性CMV感染的管理
Section titled “先天性CMV感染的管理”针对先天性CMV感染的眼科并发症（CMV视网膜炎、视神经萎缩）的早期干预研究正在进展中，以改善长期预后。早期开始抗病毒治疗可能改善视觉功能预后。
8. 参考文献
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