HIV/AIDS的眼部病变

一目了然的要点

1. HIV/AIDS的眼部病变是什么？

HIV感染会引起眼及眼周多种病变。眼部症状与CD4阳性T淋巴细胞计数（正常值700~1,500/μL）密切相关，随着免疫缺陷的进展，出现的疾病也会发生变化。

HIV感染CD4阳性T淋巴细胞，降低细胞免疫。急性期病毒快速增殖后，经过无症状期，数年至10年内CD4计数下降，低于200/μL时出现机会性感染和恶性肿瘤，进入AIDS状态。

2007年的一项大规模观察性研究中，9.2%的HIV感染患者较好眼存在视力障碍，41.4%有其他主要眼部并发症。自1996年以来，联合抗逆转录病毒治疗（ART）的引入显著改变了眼部症状的发生模式。即使在ART时代，HIV感染仍然是眼科医生面临的重要临床挑战。

日本的HIV感染者人数约为2万人，在全球范围内较少，但新感染者数量仍在增加。日常生活的感染者可能在不告知HIV阳性的情况下就诊眼科，这种情况完全可能发生。

Q HIV感染者的眼科诊疗是否存在院内感染风险？

HIV是一种物理上非常脆弱的病毒，常规消毒剂即可轻易灭活。泪液中的病毒量极微量，因此通过眼科检查器具感染的可能性不存在。但在注射或手术等血液暴露的情况下，需充分注意针刺事故。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

HIV/AIDS的眼部症状多种多样。自觉症状取决于病变的部位和类型。

视力下降：巨细胞病毒视网膜炎累及后极部或合并视网膜脱离时显著。
飞蚊症：玻璃体炎或IRU发作时出现。
视野缺损：随视网膜坏死或视网膜脱离进展而出现。
充血、眼痛：前葡萄膜炎（虹膜炎）或疱疹感染时出现。
无症状：HIV视网膜病变（棉絮斑）通常无症状，眼底检查时偶然发现。

临床所见

HIV/AIDS的眼部并发症大致分为三类。

HIV视网膜病变

棉絮状白斑：最常见的眼部并发症。白斑小于500微米，边界呈羽毛状。6至8周内自然消退。

点状出血：由微血管损伤引起。

活动性指标：其出现与血清HIV病毒载量相关，作为HIV活动性的重要指标。

机会性感染

巨细胞病毒性视网膜炎：CD4计数低于50-100/μL时发生。特征为黄白色混浊伴出血和萎缩。

弓形虫病：CD4计数低于100/μL时发生。特征为大型双侧病变。

进行性外层视网膜坏死：由水痘-带状疱疹病毒引起的快速进展性坏死性视网膜炎。

恶性肿瘤

卡波西肉瘤：由人类疱疹病毒8型引起的血管性肿瘤。在眼睑和结膜上形成深红至紫色结节。

恶性淋巴瘤：发生眼内浸润，呈现类似葡萄膜炎的表现。发病率是健康人的200倍。

结膜鳞状细胞癌：好发于角膜缘。

CD4阳性T淋巴细胞计数与眼部并发症的关系如下所示。

CD4计数（/μL）	易出现的疾病	特征
500以下	带状疱疹、卡波西肉瘤	相对早期出现
100以下	弓形虫病、结核病	免疫缺陷进展
50以下	巨细胞病毒性视网膜炎、进行性外层视网膜坏死	重度免疫缺陷

3. 原因和风险因素

HIV是一种属于逆转录病毒科慢病毒属的RNA病毒。主要传播途径为性接触、母婴传播（经胎盘、产道、母乳）以及血液传播（输血、医疗事故、共用注射器）。

与眼部并发症发病风险相关的主要因素如下。

CD4阳性T淋巴细胞计数降低：最大的风险因素。低于200/μL时，机会性感染的风险急剧增加。
病毒载量（HIV-RNA）：若低于检测下限，则预后良好。
未启动抗逆转录病毒治疗或治疗反应不佳：若未能实现免疫重建，机会性感染的风险将持续存在。
艾滋病病程：病程越长，巨细胞病毒视网膜炎等进展风险越高。

梅毒与HIV混合感染非常常见。近年来，日本梅毒感染患者数量激增，许多病例在梅毒感染后发现HIV阳性。HIV阳性患者中，眼梅毒双侧病变的发生率为62%，显著高于HIV阴性患者的38% ¹⁾。

带状疱疹不属于艾滋病指征性疾病，但HIV感染者中的发病率是健康人的15倍。50岁以下发生眼部带状疱疹提示HIV感染。

Q 为什么梅毒和HIV混合感染会成为问题？

HIV阳性患者中，眼梅毒容易早期进展，双侧病变的发生率也高。此外，非梅毒螺旋体检测可能出现假阴性，导致诊断困难 ¹⁾。HIV阳性患者的梅毒治疗需要高剂量青霉素。

4. 诊断与检查方法

HIV/AIDS相关眼部并发症的诊断需结合眼部表现和全身免疫状态评估。

眼底检查

散瞳下眼底检查最为重要。巨细胞病毒视网膜炎、HIV视网膜病变、弓形虫病、PORN等主要视网膜疾病的诊断基于特征性眼底表现。

巨细胞病毒视网膜炎：黄白色混浊病变伴有出血和萎缩，与正常视网膜交界处有颗粒状边界。分为三种类型（周边颗粒型、后极血管炎型、霜样树枝状血管炎型），但实际常混合存在。
与HIV视网膜病变的鉴别：与早期巨细胞病毒视网膜炎的鉴别有时困难。光学相干断层扫描有助于鉴别。
进行性外层视网膜坏死：前房和玻璃体炎症轻微，以视网膜外层快速坏死为特征。

眼内液检查

前房水PCR：用于检测巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等多种病毒。对确诊巨细胞病毒性视网膜炎有用，但在早期前房内尚未出现炎症细胞时可能检测不到。
多重PCR：可用少量样本全面检测病毒。有助于鉴别坏死性视网膜炎。

全身检查

CD4阳性T淋巴细胞计数：评估眼部并发症风险所必需。
HIV-RNA定量：用于监测病毒载量。
梅毒血清学检查：排除梅毒混合感染。注意艾滋病患者可能出现假阴性¹⁾。
弓形虫抗体：常出现假阳性，需注意。

Q 年轻患者眼部带状疱疹是否需要HIV检测？

50岁以下出现严重眼部带状疱疹时，提示可能存在HIV感染。带状疱疹可能是HIV感染者的首发显性症状，应考虑进行HIV检测。

5. 标准治疗方法

HIV/AIDS眼部并发症的治疗以抗逆转录病毒疗法恢复免疫与针对每种机会性感染的特异性治疗相结合为基础。

抗逆转录病毒疗法

这是一种联合使用逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂和整合酶抑制剂的强效抗HIV疗法。抗逆转录病毒疗法可改善免疫缺陷状态，巨细胞病毒性视网膜炎的发病率已降低80%。目前抗HIV药物有30多种，但均不能清除病毒本身，中断服药将不可避免地进展为艾滋病。

巨细胞病毒视网膜炎的治疗

全身给药

静脉注射更昔洛韦是首选治疗。根据病灶的部位、大小和副作用选择治疗方法。

静脉注射更昔洛韦：诱导剂量5 mg/kg，每日2次；维持剂量5 mg/kg，每日1次
口服缬更昔洛韦：诱导剂量900 mg，每日2次（21天）；维持剂量900 mg，每日1次。方便使用，可获得与静脉注射等效的血药浓度。
静脉注射膦甲酸钠：用于病毒耐药或与更昔洛韦联合使用。诱导剂量90 mg/kg，每12小时一次；维持剂量90~120 mg/kg，每日1次。最多30%的患者出现肾功能障碍或钙、镁代谢异常。

玻璃体内注射

日本的处方示例如下：

更昔洛韦：诱导剂量400 μg，每周2次（或800 μg，每周1次）；维持剂量400 μg，每周1次。国外也使用2,000 μg，每周1次。
膦甲酸钠：诱导剂量2,400 μg，每周2次；维持剂量2,400 μg，每周1次

抗巨细胞病毒治疗的停药标准

在接受ART治疗、CD4计数≥100/μL且视网膜炎稳定的患者中，可考虑停用抗巨细胞病毒治疗。如果病毒载量低于检测下限，停药成功率较高。停药后仍有巨细胞病毒视网膜炎复发的风险，因此需要每3个月随访一次。

进行性外层视网膜坏死的治疗

尚未确立有效的治疗方法。单独使用阿昔洛韦无效，需联合使用更昔洛韦和膦甲酸钠。两种药物全身给药，或一种全身给药、一种玻璃体内给药联合使用。同时通过抗逆转录病毒疗法恢复免疫功能。

梅毒性葡萄膜炎的治疗

需要按照神经梅毒的方案进行治疗。

青霉素G：2400万单位/日，静脉注射，10-14天
随后苄星青霉素G 240万单位，每周1次，肌肉注射，共3周

HIV阳性患者常出现早期症状性神经梅毒，需要更高剂量的青霉素¹⁾。

免疫恢复性葡萄膜炎的治疗

基本治疗是继续抗巨细胞病毒疗法以清除残留病原体。病程因严重程度和时机而异，从自然缓解到需要手术治疗的病例不等。对于极度炎症，可联合使用中等剂量全身性类固醇。对于黄斑水肿，眼眶、Tenon囊下或玻璃体内注射类固醇被认为有效，但需充分注意包括眼内炎在内的副作用。

视网膜脱离的治疗

巨细胞病毒视网膜炎合并视网膜脱离时，需要手术治疗。根据病灶大小和脱离程度，联合玻璃体手术、眼内光凝、环扎术和硅油填充。抗逆转录病毒疗法改善了视网膜炎的控制，使视网膜脱离的风险降低60%。

6. 病理生理学与详细发病机制

HIV视网膜病变的机制

针对HIV的抗原抗体反应导致视网膜微循环障碍，出现棉絮斑和点状出血。虽然检眼镜下可能消退，但近年研究通过光学相干断层扫描和扫描激光检眼镜发现，视网膜内层存在永久性结构损伤。

巨细胞病毒视网膜炎的病理生理

巨细胞病毒具有血管内皮亲嗜性，因此病变沿血管走行分布。根据感染血管的大小，表现为以下三种类型：

周边颗粒型：视网膜周边部几乎不伴出血，白色颗粒状渗出斑呈扇形聚集。
后极部血管炎型：沿后极部血管出现伴有视网膜出血和水肿的黄白色渗出斑。
树枝状血管炎型：以大血管为中心，视网膜血管出现白鞘。

由于病毒复制缓慢，典型模式是病变中心愈合，边界呈黄白色并伴有卫星状病变进展。陈旧性巨细胞病毒视网膜炎病灶导致视网膜全层坏死，呈蕾丝状变薄，玻璃体牵拉可形成多发裂孔并导致视网膜脱离。

免疫恢复性葡萄膜炎的发病机制

发病机制尚未完全阐明，但主要假说如下：抗逆转录病毒治疗恢复巨细胞病毒特异性T细胞反应后，对已静止的巨细胞病毒视网膜炎病灶边缘细胞内少量复制的残留巨细胞病毒抗原产生免疫反应，导致葡萄膜炎。

免疫恢复性葡萄膜炎的危险因素包括：

启动抗逆转录病毒治疗时CD4计数<50/μL：免疫恢复性葡萄膜炎发病风险高。
病灶面积大：残留巨细胞病毒抗原量多，风险升高。巨细胞病毒视网膜炎表面积>30%时，玻璃体炎和葡萄膜炎风险增加。
既往玻璃体内注射西多福韦：增加风险。
充分的抗巨细胞病毒治疗：降低风险。

免疫恢复性葡萄膜炎的眼部表现多种多样，包括虹膜睫状体炎、玻璃体炎、虹膜后粘连、后囊下白内障、视乳头水肿、黄斑水肿、视网膜前膜、视网膜新生血管、增殖性玻璃体视网膜病变和视网膜脱离。

进行性外层视网膜坏死的病理生理

水痘-带状疱疹病毒在严重免疫缺陷宿主中直接损伤视网膜外层。由于宿主无法产生炎症反应，视网膜外层在眼前段和玻璃体炎症轻微的情况下迅速坏死。常继发于皮肤带状疱疹。

Q 免疫恢复性葡萄膜炎何时发生？

通常在开始抗逆转录病毒治疗后3个月内发生，但可能延迟至12个月。在既往有巨细胞病毒视网膜炎病史的眼睛中，当CD4阳性T细胞计数升至100/μL或以上时更易发生。

7. 最新研究与未来展望

HIV相关神经视网膜病变

部分HIV/AIDS患者报告了HIV相关神经视网膜病变，定义为神经纤维层缺失。表现为对比敏感度下降、色觉异常和视野缺损。风险因素包括丙型肝炎感染、可检测到的病毒载量和低CD4 T细胞计数。光学相干断层扫描对视网膜层结构的定量评估被认为有助于早期发现该病变。

抗逆转录病毒治疗时代的巨细胞病毒视网膜炎管理

即使在抗逆转录病毒治疗普及后，巨细胞病毒视网膜炎并未完全消失。在抗逆转录病毒治疗启动延迟或治疗无反应的患者中仍会发生。近年来开发的多重PCR是一种突破性检测方法，可从少量房水样本中全面检测病毒，有助于提高诊断准确性，包括坏死性视网膜炎的鉴别。

8. 参考文献

Dutta Majumder P, Chen EJ, Shah J, et al. Ocular syphilis: a major review. Surv Ophthalmol. 2019;64(4):513-535.
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