L’infection par le VIH provoque diverses lésions oculaires et périoculaires. Les symptômes oculaires sont étroitement liés au nombre de lymphocytes T CD4+ (valeur normale 700-1 500/μL) et les maladies apparaissant avec la progression de l’immunodéficience changent.
Le VIH infecte les lymphocytes T CD4+ et réduit l’immunité cellulaire. Après une multiplication virale rapide en phase aiguë, une phase asymptomatique suit, puis en quelques années à 10 ans, le nombre de CD4 diminue. En dessous de 200/μL, des infections opportunistes et des tumeurs malignes apparaissent, définissant le SIDA.
Dans une grande étude observationnelle de 2007, 9,2 % des patients infectés par le VIH avaient une déficience visuelle dans le meilleur œil et 41,4 % avaient d’autres complications oculaires majeures. Depuis 1996, l’introduction de la thérapie antirétrovirale combinée (ART) a considérablement modifié le profil des symptômes oculaires. Même à l’ère de l’ART, l’infection par le VIH reste un défi clinique important pour les ophtalmologistes.
Le nombre de personnes infectées par le VIH au Japon est d’environ 20 000, ce qui est faible à l’échelle mondiale, mais le nombre de nouvelles infections est toujours en augmentation. Il est tout à fait possible qu’une personne infectée consulte un ophtalmologiste sans révéler sa séropositivité.
Le VIH est un virus physiquement très fragile et est facilement inactivé par les désinfectants courants. La quantité de virus dans les larmes est extrêmement faible, il n’y a donc aucun risque d’infection par les instruments d’examen ophtalmologique. Cependant, en cas d’exposition au sang comme lors d’injections ou de chirurgies, une attention particulière est nécessaire pour éviter les piqûres d’aiguille.
Les symptômes oculaires du VIH/SIDA sont variés. Les symptômes subjectifs dépendent du site et du type de lésion.
Les complications oculaires du VIH/SIDA sont classées en trois grandes catégories.
Rétinopathie VIH
Taches cotonneuses : complication oculaire la plus fréquente. Taches blanches de moins de 500 μm aux bords floconneux. Disparaissent spontanément en 6 à 8 semaines.
Hémorragies ponctuelles : dues à une microangiopathie.
Indicateur d’activité : leur apparition est corrélée à la charge virale sérique et est importante comme indicateur d’activité de l’infection par le VIH.
Infections opportunistes
Rétinite à cytomégalovirus : survient lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 50-100/μL. Opacités blanc-jaunâtre avec hémorragies et atrophie.
Toxoplasmose : survient lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 100/μL. Lésions larges et bilatérales caractéristiques.
Nécrose rétinienne externe progressive : rétinite nécrosante rapidement progressive due au virus varicelle-zona.
Tumeurs malignes
Sarcome de Kaposi : tumeur vasculaire due à l’herpèsvirus humain de type 8. Forme des nodules rouge foncé à violets sur les paupières et la conjonctive.
Lymphome malin : infiltration intraoculaire ressemblant à une uvéite. Incidence 200 fois plus élevée que chez les sujets sains.
Carcinome épidermoïde conjonctival : survient fréquemment au niveau du limbe cornéen.
La relation entre le nombre de lymphocytes T CD4+ et les complications oculaires est présentée ci-dessous.
| Nombre de CD4 (/μL) | Maladies fréquentes | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Moins de 500 | Zona, sarcome de Kaposi | Apparaît relativement tôt |
| Moins de 100 | Toxoplasmose, tuberculose | Progression de l’immunodéficience |
| Moins de 50 | Rétinite à cytomégalovirus, nécrose rétinienne externe progressive | Immunodéficience sévère |
Le VIH est un virus à ARN de la famille des Retroviridae, genre Lentivirus. Les principales voies de transmission sont les contacts sexuels, la transmission mère-enfant (transplacentaire, par voie génitale, par l’allaitement) et la transmission par le sang (transfusion, accident médical, partage de seringues).
Les principaux facteurs associés au risque de complications oculaires sont les suivants :
La syphilis est très souvent associée au VIH. Ces dernières années, le nombre de patients atteints de syphilis a fortement augmenté au Japon, et de nombreux cas de séropositivité au VIH sont découverts après une infection syphilitique. Chez les patients séropositifs, la fréquence des lésions bilatérales de la syphilis oculaire est de 62 %, significativement plus élevée que les 38 % chez les patients séronégatifs1).
Le zona n’est pas inclus dans les maladies indicatrices du SIDA, mais sa fréquence chez les personnes infectées par le VIH est 15 fois plus élevée que chez les sujets sains. L’apparition d’un zona ophtalmique avant l’âge de 50 ans est un signe évocateur d’une infection par le VIH.
Chez les patients séropositifs, la syphilis oculaire progresse plus rapidement et la fréquence des lésions bilatérales est plus élevée. De plus, les tests non tréponémiques peuvent être faussement négatifs, rendant le diagnostic difficile1). Le traitement de la syphilis chez les patients séropositifs nécessite des doses élevées de pénicilline.
Le diagnostic des complications oculaires associées au VIH/SIDA repose sur la combinaison des signes oculaires et de l’évaluation de l’état immunitaire général.
L’examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire est le plus important. Le diagnostic des principales maladies rétiniennes telles que la rétinite à cytomégalovirus, la rétinopathie liée au VIH, la toxoplasmose et la PORN repose sur des signes caractéristiques du fond d’œil.
Un zona ophtalmique sévère chez une personne de moins de 50 ans est évocateur d’une infection par le VIH. Le zona peut être la première manifestation symptomatique de l’infection par le VIH, et un test VIH doit être envisagé.
Le traitement des complications oculaires du VIH/SIDA repose sur la combinaison d’un traitement antirétroviral pour restaurer l’immunité et d’un traitement spécifique de chaque infection opportuniste.
Il s’agit d’une thérapie anti-VIH puissante associant des inhibiteurs de la transcriptase inverse, des inhibiteurs de protéase et des inhibiteurs d’intégrase. Le traitement antirétroviral améliore l’immunodéficience et a réduit de 80 % l’incidence de la rétinite à cytomégalovirus. Actuellement, plus de 30 médicaments anti-VIH sont disponibles, mais aucun ne peut éliminer le virus lui-même, et l’interruption du traitement conduit inévitablement à la progression vers le SIDA.
La perfusion intraveineuse de ganciclovir est le traitement de première intention. Le choix du traitement dépend de la localisation, de la taille des lésions et des effets secondaires.
Les exemples de prescriptions au Japon sont les suivants :
Chez les patients sous ART avec un taux de CD4 ≥ 100/μL et une rétinite stable, l’arrêt du traitement anti-cytomégalovirus peut être envisagé. Le succès de l’arrêt est plus probable si la charge virale est indétectable. Après l’arrêt, un risque de récidive de la rétinite à cytomégalovirus persiste, nécessitant un suivi tous les 3 mois.
Aucun traitement efficace n’est établi. L’acyclovir seul est inefficace ; une association de ganciclovir et de foscarnet est utilisée. Les deux médicaments sont administrés par voie systémique, ou l’un par voie systémique et l’autre par voie intravitréenne. Simultanément, on cherche à restaurer la fonction immunitaire par un traitement antirétroviral.
Un traitement conforme au régime de la neurosyphilis est nécessaire.
Chez les patients séropositifs pour le VIH, une neurosyphilis symptomatique précoce est fréquente et des doses plus élevées de pénicilline sont nécessaires1).
La poursuite du traitement anticytomégalovirus contre les agents pathogènes résiduels est fondamentale. L’évolution varie selon la gravité et la phase, allant de la rémission spontanée aux cas nécessitant un traitement chirurgical. En cas d’inflammation extrême, des corticostéroïdes systémiques à dose modérée peuvent être associés. Pour l’œdème maculaire, l’administration de corticostéroïdes par voie orbitaire, sous la capsule de Tenon ou intravitréenne est considérée efficace, mais une attention particulière aux effets secondaires, notamment l’endophtalmie, est nécessaire.
En cas de décollement de la rétine compliquant une rétinite à cytomégalovirus, un traitement chirurgical est indiqué. Selon la taille de la lésion et l’étendue du décollement, on combine vitrectomie, photocoagulation endoculaire, cerclage et injection d’huile de silicone. Le traitement antirétroviral améliore le contrôle de la rétinite, réduisant le risque de décollement de la rétine de 60 %.
La réaction antigène-anticorps contre le VIH provoque des troubles de la microcirculation rétinienne, entraînant des taches cotonneuses et des hémorragies ponctuées. Bien qu’elles disparaissent à l’ophtalmoscopie, des études récentes utilisant la tomographie par cohérence optique et l’ophtalmoscopie laser à balayage ont montré que des lésions structurelles permanentes subsistent dans les couches internes de la rétine.
Le cytomégalovirus a un tropisme endothélial, donc les lésions se distribuent le long des vaisseaux. Selon la taille des vaisseaux infectés, on distingue trois formes cliniques :
Comme la réplication virale est lente, le centre de la lésion guérit tandis que la bordure devient jaune-blanc et progresse avec des lésions satellites, ce qui est le schéma typique. Les lésions anciennes de rétinite à cytomégalovirus présentent une nécrose de toute l’épaisseur rétinienne, un amincissement en dentelle, et la traction du vitré forme de multiples déchirures conduisant à un décollement de la rétine.
Le mécanisme n’est pas encore complètement élucidé, mais l’hypothèse principale est la suivante : lorsque la thérapie antirétrovirale restaure la réponse des lymphocytes T spécifiques du cytomégalovirus, une réaction immunitaire se manifeste contre les antigènes résiduels du cytomégalovirus qui se répliquent faiblement dans les cellules en bordure des lésions de rétinite à cytomégalovirus déjà quiescentes, provoquant une uvéite.
Les facteurs de risque de l’uvéite de reconstitution immunitaire sont les suivants :
Les lésions oculaires observées dans l’uvéite de reconstitution immunitaire sont variées et comprennent l’iridocyclite, la vitrite, les synéchies postérieures, la cataracte sous-capsulaire postérieure, l’œdème papillaire, l’œdème maculaire, la membrane épirétinienne, la néovascularisation rétinienne, la vitréorétinopathie proliférante et le décollement de rétine.
Le virus varicelle-zona endommage directement la couche externe de la rétine chez les hôtes sévèrement immunodéprimés. En raison de l’incapacité de l’hôte à produire une réponse inflammatoire, la couche externe de la rétine subit une nécrose rapide avec peu d’inflammation du segment antérieur et du vitré. Elle survient souvent après un zona cutané.
Elle survient généralement dans les 3 mois suivant le début du traitement antirétroviral, mais peut survenir jusqu’à 12 mois plus tard. Elle est fréquente dans les yeux ayant des antécédents de rétinite à cytomégalovirus, lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ augmente à ≥100/μL.
Une neuropathie rétinienne associée au VIH, définie par une perte de la couche des fibres nerveuses, a été rapportée chez certains patients atteints du VIH/SIDA. Elle se manifeste par une diminution de la sensibilité au contraste, des anomalies de la vision des couleurs et des déficits du champ visuel. Les facteurs de risque incluent l’infection par le virus de l’hépatite C, une charge virale détectable et un faible nombre de lymphocytes T CD4. L’évaluation quantitative des couches rétiniennes par tomographie par cohérence optique est considérée utile pour la détection précoce de ce trouble.
La rétinite à cytomégalovirus n’a pas complètement disparu même après la généralisation du traitement antirétroviral. Elle survient encore chez les patients ayant un début tardif du traitement antirétroviral ou chez les non-répondeurs. La PCR multiplex récemment développée est une méthode révolutionnaire qui permet de rechercher de manière exhaustive les virus dans un petit échantillon d’humeur aqueuse, contribuant à améliorer la précision du diagnostic, y compris le diagnostic différentiel des nécroses rétiniennes.
