عفونت HIV باعث ضایعات متنوعی در چشم و اطراف چشم میشود. علائم چشمی ارتباط نزدیکی با تعداد لنفوسیتهای T CD4 مثبت (مقدار طبیعی ۷۰۰-۱۵۰۰/μL) دارند و با پیشرفت نقص ایمنی، بیماریهای ظاهر شده تغییر میکنند.
HIV با آلوده کردن لنفوسیتهای T CD4 مثبت، ایمنی سلولی را کاهش میدهد. پس از تکثیر سریع ویروس در مرحله حاد، پس از یک دوره بدون علامت و طی چند تا ۱۰ سال، تعداد CD4 کاهش مییابد و وقتی به کمتر از ۲۰۰/μL برسد، عفونتهای فرصتطلب و تومورهای بدخیم ظاهر میشوند که وضعیت ایدز نامیده میشود.
در یک مطالعه مشاهدهای بزرگ در سال ۲۰۰۷، ۹.۲٪ از بیماران مبتلا به HIV اختلال بینایی در چشم بهتر و ۴۱.۴٪ عوارض چشمی عمده دیگر داشتند. از سال ۱۹۹۶ به بعد، با معرفی درمان ضد رتروویروسی ترکیبی (ART)، الگوی بروز علائم چشمی به طور قابل توجهی تغییر کرده است. حتی در عصر ART، عفونت HIV یک چالش بالینی مهم برای چشمپزشکان است.
تعداد افراد مبتلا به HIV در ژاپن حدود ۲۰۰۰۰ نفر است که در سطح جهان کم است، اما تعداد مبتلایان جدید همچنان رو به افزایش است. این احتمال وجود دارد که یک فرد مبتلا که زندگی روزمره خود را میگذراند، بدون اعلام HIV مثبت بودن خود به چشمپزشک مراجعه کند.
HIV از نظر فیزیکی ویروس بسیار ضعیفی است و به راحتی با ضدعفونیکنندههای معمولی غیرفعال میشود. مقدار ویروس در اشک بسیار ناچیز است، بنابراین احتمال عفونت از طریق ابزارهای معاینه چشم وجود ندارد. با این حال، در شرایطی که خون در معرض قرار میگیرد مانند تزریق یا جراحی، باید مراقبت کافی در برابر حوادث نیدلاستیک انجام شود.
علائم چشمی در HIV/AIDS بسیار متنوع است. علائم ذهنی به محل و نوع ضایعه بستگی دارد.
عوارض چشمی HIV/AIDS به سه دسته اصلی تقسیم میشوند.
رتینوپاتی HIV
لکههای پنبهای شکل: شایعترین عارضه چشمی. لکههای سفید با مرزهای پرمانند کوچکتر از 500 میکرومتر. طی 6 تا 8 هفته خودبهخود برطرف میشوند.
خونریزیهای نقطهای: ناشی از آسیب عروق کوچک.
شاخص فعالیت: ظهور آن با میزان HIV در سرم همبستگی دارد و به عنوان شاخص فعالیت عفونت HIV مهم است.
عفونتهای فرصتطلب
رتینیت سیتومگالوویروس: با تعداد CD4 کمتر از 50-100/μL رخ میدهد. با کدورت زرد-سفید همراه با خونریزی و آتروفی.
توکسوپلاسموز: با تعداد CD4 کمتر از 100/μL رخ میدهد. ضایعات بزرگ و دوطرفه مشخصه آن است.
نکروز پیشرونده شبکیه خارجی: رتینیت نکروزان سریعالپیشرفت ناشی از ویروس واریسلا-زوستر.
تومورهای بدخیم
سارکوم کاپوزی: تومور عروقی ناشی از ویروس هرپس انسانی نوع 8. ندولهای قرمز تیره تا بنفش روی پلک و ملتحمه ایجاد میکند.
لنفوم بدخیم: نفوذ داخل چشمی ایجاد کرده و یافتههای مشابه یووئیت نشان میدهد. بروز آن 200 برابر افراد سالم است.
کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه: معمولاً در لیمبوس قرنیه رخ میدهد.
رابطه بین تعداد لنفوسیتهای T CD4 مثبت و عوارض چشمی در زیر نشان داده شده است.
| تعداد CD4 (/μL) | بیماریهای شایع | ویژگی |
|---|---|---|
| کمتر از 500 | هرپس زوستر، سارکوم کاپوزی | نسبتاً زود ظاهر میشود |
| کمتر از 100 | توکسوپلاسموز، سل | پیشرفت نقص ایمنی |
| کمتر از 50 | رتینیت سیتومگالوویروس، نکروز پیشرونده شبکیه خارجی | نقص ایمنی شدید |
HIV یک ویروس RNA از خانواده رتروویروسها و جنس لنتیویروس است. راههای اصلی انتقال شامل تماس جنسی، انتقال مادر به کودک (از طریق جفت، کانال زایمان و شیر مادر) و انتقال از طریق خون (تزریق خون، حوادث پزشکی، استفاده مشترک از سرنگ) است.
عوامل اصلی مرتبط با خطر بروز عوارض چشمی به شرح زیر است:
عفونت همزمان سیفلیس و HIV بسیار شایع است. در سالهای اخیر، تعداد بیماران مبتلا به سیفلیس در ژاپن به شدت افزایش یافته و در بسیاری از موارد، عفونت سیفلیس منجر به تشخیص HIV مثبت میشود. در بیماران HIV مثبت، فراوانی درگیری دوطرفه چشم در سیفلیس چشمی ۶۲٪ است که به طور معنیداری بیشتر از ۳۸٪ در بیماران HIV منفی است1).
هرپس زوستر جزو بیماریهای نشانگر ایدز محسوب نمیشود، اما فراوانی بروز آن در افراد مبتلا به HIV ۱۵ برابر افراد سالم است. بروز هرپس زوستر چشمی در سن زیر ۵۰ سال نشانهای از عفونت HIV است.
در بیماران HIV مثبت، سیفلیس چشمی زودتر پیشرفت میکند و فراوانی درگیری دوطرفه بیشتر است. همچنین ممکن است آزمایش غیرترپونمال منفی کاذب باشد که تشخیص را دشوار میکند1). درمان سیفلیس در بیماران HIV مثبت نیاز به پنیسیلین با دوز بالا دارد.
تشخیص عوارض چشمی مرتبط با HIV/AIDS با ترکیب یافتههای چشمی و ارزیابی وضعیت ایمنی عمومی انجام میشود.
معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک بسیار مهم است. تشخیص بیماریهای اصلی شبکیه مانند رتینیت سیتومگالوویروس، رتینوپاتی HIV، توکسوپلاسموز و PORN بر اساس یافتههای مشخص فوندوس است.
در صورت بروز هرپس زوستر چشمی شدید در افراد زیر 50 سال، این یافته نشاندهنده عفونت HIV است. هرپس زوستر ممکن است اولین علامت بالینی عفونت HIV باشد و باید آزمایش HIV در نظر گرفته شود.
درمان عوارض چشمی در HIV/AIDS بر اساس ترکیب درمان ضد رتروویروسی برای بازگرداندن ایمنی و درمان اختصاصی هر عفونت فرصتطلب است.
این یک درمان قوی ضد HIV با ترکیب مهارکنندههای ترانس کریپتاز معکوس، مهارکنندههای پروتئاز و مهارکنندههای اینتگراز است. درمان ضد رتروویروسی میتواند وضعیت نقص ایمنی را بهبود بخشد و بروز رتینیت سیتومگالوویروسی را 80% کاهش دهد. در حال حاضر بیش از 30 نوع داروی ضد HIV وجود دارد، اما هیچکدام نمیتوانند خود ویروس را حذف کنند و قطع مصرف دارو به طور قطعی منجر به پیشرفت به ایدز میشود.
تزریق داخل وریدی گانسیکلوویر خط اول درمان است. روش درمان بر اساس محل، اندازه ضایعه و عوارض جانبی انتخاب میشود.
نمونههای تجویز در ژاپن به شرح زیر است:
در بیماران تحت درمان ART با تعداد CD4 بالای ۱۰۰/میکرولیتر و رتینیت پایدار، میتوان قطع درمان ضد سیتومگالوویروس را در نظر گرفت. اگر بار ویروسی زیر حد تشخیص باشد، احتمال موفقیت قطع درمان بالا است. پس از قطع درمان، خطر عود رتینیت سیتومگالوویروس وجود دارد، بنابراین پیگیری هر ۳ ماه ضروری است.
درمان مؤثری ثابت نشده است. آسیکلوویر به تنهایی بیاثر است و از ترکیب گانسیکلوویر و فوسکارنت استفاده میشود. هر دو دارو به صورت سیستمیک، یا یکی سیستمیک و دیگری داخل زجاجیهای تجویز میشود. همزمان، با درمان ضد رتروویروسی، بهبود ایمنی انجام میشود.
درمان مطابق با رژیم درمانی نوروسیفلیس ضروری است.
در بیماران HIV مثبت، نوروسیفلیس علامتی زودرس شایعتر است و به دوزهای بالاتر پنیسیلین نیاز است1).
ادامه درمان ضد سیتومگالوویروس علیه پاتوژنهای باقیمانده اساس درمان است. سیر بیماری بسته به شدت و زمان متفاوت است و از بهبود خودبهخودی تا موارد نیازمند درمان جراحی متغیر است. در التهاب شدید، ممکن است از دوز متوسط کورتیکواستروئید سیستمیک نیز استفاده شود. برای ادم ماکولا، تزریق استروئید داخل اوربیت، زیر تانون یا داخل زجاجیه مؤثر است، اما باید به عوارض جانبی از جمله اندوفتالمیت توجه کافی داشت.
در صورت همراهی رتینیت سیتومگالوویروسی با جداشدگی شبکیه، درمان جراحی اندیکاسیون دارد. با توجه به اندازه ضایعه و میزان جداشدگی، از ترکیب ویترکتومی، فتوکواگولاسیون داخل چشمی، بستن حلقه و تزریق روغن سیلیکون استفاده میشود. با درمان ضد رتروویروسی، کنترل رتینیت بهبود یافته و خطر جداشدگی شبکیه ۶۰٪ کاهش مییابد.
واکنش آنتیژن-آنتیبادی علیه HIV باعث اختلال میکروسیرکولاسیون شبکیه میشود که منجر به ظهور لکههای پنبهای (cotton-wool spots) و خونریزیهای نقطهای میگردد. حتی اگر با افتالموسکوپی محو شوند، تحقیقات اخیر با استفاده از توموگرافی انسجام نوری (OCT) و افتالموسکوپی لیزری اسکنکننده نشان داده است که آسیب ساختاری دائمی در لایههای داخلی شبکیه باقی میماند.
از آنجایی که سیتومگالوویروس تمایل به اندوتلیوم عروقی (endothelial-tropic) دارد، ضایعات در امتداد مسیر عروق توزیع میشوند. بر اساس اندازه عروق درگیر، سه شکل بالینی زیر بروز میکند:
از آنجایی که تکثیر ویروس کند است، مرکز ضایعه بهبود مییابد در حالی که حاشیه آن زرد-سفید بوده و با ضایعات ماهوارهای (satellite lesions) همراه است که الگوی معمول پیشرفت را تشکیل میدهد. در ضایعات قدیمی رتینیت سیتومگالوویروس، تمام لایههای شبکیه نکروز شده و به صورت توری نازک میشوند و کشش زجاجیه باعث ایجاد پارگیهای متعدد و جداشدگی شبکیه میگردد.
پاتوژنز هنوز به طور کامل مشخص نشده است، اما فرضیه اصلی به شرح زیر است: با درمان ضد رتروویروسی، پاسخ لنفوسیتهای T اختصاصی سیتومگالوویروس بازیابی میشود. این لنفوسیتها نسبت به آنتیژنهای باقیمانده سیتومگالوویروس که در سلولهای حاشیه ضایعات رتینیت سیتومگالوویروس قبلاً فروکش کرده، به مقدار کم تکثیر میشوند، واکنش ایمنی ایجاد کرده و منجر به یووئیت میگردند.
عوامل خطر برای یووئیت ناشی از بازگشت ایمنی عبارتند از:
ضایعات چشمی که در یووئیت ناشی از بازسازی ایمنی دیده میشود، متنوع است و شامل ایریدوسیکلیت، ویتریت، چسبندگی عنبیه به عدسی، آب مروارید زیرکپسولی خلفی، ادم پاپی، ادم ماکولا، اپیرتینال ممبران، نئوواسکولاریزاسیون شبکیه، رتینوپاتی پرولیفراتیو و جداشدگی شبکیه میشود.
این بیماری ناشی از آسیب مستقیم ویروس واریسلا زوستر به لایه خارجی شبکیه در میزبان با نقص ایمنی شدید است. از آنجایی که میزبان قادر به ایجاد پاسخ التهابی نیست، لایه خارجی شبکیه به سرعت دچار نکروز میشود در حالی که التهاب بخش قدامی و زجاجیه اندک است. اغلب به دنبال زونا پوستی رخ میدهد.
معمولاً در عرض ۳ ماه پس از شروع درمان ضد رتروویروسی رخ میدهد، اما ممکن است تا ۱۲ ماه بعد نیز اتفاق بیفتد. در چشمهایی با سابقه رتینیت سیتومگالوویروس، زمانی که تعداد سلولهای T CD4+ به بیش از ۱۰۰/μL افزایش یابد، شایعتر است.
در برخی از بیماران HIV/AIDS، نورورتینوپاتی مرتبط با HIV گزارش شده است که به عنوان از دست دادن لایه فیبرهای عصبی تعریف میشود. این اختلال به صورت کاهش حساسیت کنتراست، دیسکرومازی و نقص میدان بینایی ظاهر میشود. عوامل خطر شامل عفونت هپاتیت C، بار ویروسی قابل تشخیص و تعداد کم سلولهای T CD4 است. ارزیابی کمی لایههای شبکیه با توموگرافی انسجام نوری برای تشخیص زودهنگام این اختلال مفید تلقی میشود.
پس از گسترش درمان ضد رتروویروسی، رتینیت سیتومگالوویروس به طور کامل از بین نرفته است. در بیمارانی که درمان ضد رتروویروسی را دیر شروع میکنند یا به درمان پاسخ نمیدهند، همچنان رتینیت سیتومگالوویروس رخ میدهد. روش PCR چندگانه که اخیراً توسعه یافته است، یک روش آزمایشگاهی پیشگامانه است که میتواند با نمونه کوچک زلالیه به طور جامع ویروسها را جستجو کند و به بهبود دقت تشخیصی از جمله افتراق نکروز شبکیه کمک میکند.
