ВИЧ-инфекция вызывает разнообразные поражения глаз и окологлазничной области. Глазные симптомы тесно связаны с количеством CD4-положительных Т-лимфоцитов (норма 700–1 500/мкл), и заболевания, возникающие по мере прогрессирования иммунодефицита, меняются.
ВИЧ инфицирует CD4-положительные Т-лимфоциты и снижает клеточный иммунитет. После быстрого размножения вируса в острой фазе следует бессимптомная фаза, затем в течение нескольких лет – 10 лет количество CD4 снижается. При уровне ниже 200/мкл развиваются оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли, что соответствует стадии СПИДа.
В крупном обсервационном исследовании 2007 года у 9,2 % ВИЧ-инфицированных пациентов было нарушение зрения на лучшем глазу, а у 41,4 % – другие серьезные глазные осложнения. С 1996 года внедрение комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) существенно изменило картину глазных симптомов. Даже в эпоху АРТ ВИЧ-инфекция остается важной клинической проблемой для офтальмологов.
Число ВИЧ-инфицированных в Японии составляет около 20 000 человек, что мало по мировым меркам, но число новых инфекций все еще растет. Вполне возможно, что инфицированный человек обратится к офтальмологу, не сообщив о своем ВИЧ-статусе.
ВИЧ – физически очень слабый вирус и легко инактивируется обычными дезинфицирующими средствами. Количество вируса в слезной жидкости крайне мало, поэтому возможность заражения через офтальмологические инструменты отсутствует. Однако при контакте с кровью, например при инъекциях или операциях, необходимо соблюдать осторожность во избежание уколов иглой.
Глазные симптомы при ВИЧ/СПИДе разнообразны. Субъективные симптомы зависят от локализации и типа поражения.
Глазные осложнения ВИЧ/СПИДа делятся на три основные категории.
ВИЧ-ретинопатия
Ватные пятна : наиболее частое глазное осложнение. Белые пятна размером менее 500 мкм с пушистыми границами. Спонтанно исчезают через 6–8 недель.
Точечные кровоизлияния : вызваны микроангиопатией.
Показатель активности : их появление коррелирует с уровнем ВИЧ в сыворотке крови и важно как показатель активности ВИЧ-инфекции.
Оппортунистические инфекции
Цитомегаловирусный ретинит : возникает при количестве CD4 ниже 50–100/мкл. Желтовато-белые помутнения с кровоизлияниями и атрофией.
Токсоплазмоз : возникает при количестве CD4 ниже 100/мкл. Характерны крупные двусторонние поражения.
Прогрессирующий наружный некроз сетчатки : быстро прогрессирующий некротизирующий ретинит, вызванный вирусом ветряной оспы.
Злокачественные опухоли
Саркома Капоши : сосудистая опухоль, вызванная вирусом герпеса человека 8-го типа. Образует темно-красные или фиолетовые узлы на веках и конъюнктиве.
Злокачественная лимфома : внутриглазная инфильтрация, напоминающая увеит. Частота встречаемости в 200 раз выше, чем у здоровых.
Плоскоклеточный рак конъюнктивы : часто возникает в области лимба роговицы.
Связь между количеством CD4-положительных T-лимфоцитов и глазными осложнениями показана ниже.
| Количество CD4 (/мкл) | Часто встречающиеся заболевания | Характеристики |
|---|---|---|
| Менее 500 | Опоясывающий лишай, саркома Капоши | Появляется относительно рано |
| Менее 100 | Токсоплазмоз, туберкулез | Прогрессирование иммунодефицита |
| Менее 50 | Цитомегаловирусный ретинит, прогрессирующий наружный некроз сетчатки | Тяжелый иммунодефицит |
ВИЧ — это РНК-вирус, относящийся к семейству Retroviridae, роду Lentivirus. Основные пути передачи: половой контакт, передача от матери ребенку (трансплацентарно, через родовые пути, через грудное молоко) и передача через кровь (переливание крови, медицинские аварии, совместное использование шприцев).
Основные факторы, связанные с риском глазных осложнений, следующие:
Сифилис очень часто сочетается с ВИЧ-инфекцией. В последние годы число пациентов с сифилисом в Японии резко возросло, и многие случаи ВИЧ-положительного статуса выявляются после заражения сифилисом. У ВИЧ-положительных пациентов частота двусторонних поражений глазного сифилиса составляет 62%, что значительно выше, чем 38% у ВИЧ-отрицательных пациентов1).
Опоясывающий герпес не входит в число СПИД-индикаторных заболеваний, но частота его возникновения у ВИЧ-инфицированных в 15 раз выше, чем у здоровых людей. Развитие глазного опоясывающего герпеса в возрасте до 50 лет является признаком, указывающим на ВИЧ-инфекцию.
У ВИЧ-положительных пациентов глазной сифилис прогрессирует быстрее, и частота двусторонних поражений выше. Кроме того, нетрепонемные тесты могут давать ложноотрицательные результаты, что затрудняет диагностику1). Лечение сифилиса у ВИЧ-положительных пациентов требует высоких доз пенициллина.
Диагностика глазных осложнений, связанных с ВИЧ/СПИДом, проводится на основе сочетания данных офтальмологического осмотра и оценки общего иммунного статуса.
Исследование глазного дна с расширенным зрачком является наиболее важным. Диагностика основных заболеваний сетчатки, таких как цитомегаловирусный ретинит, ВИЧ-ретинопатия, токсоплазмоз и PORN, основывается на характерных изменениях глазного дна.
Тяжелый глазной опоясывающий герпес у лиц моложе 50 лет может указывать на ВИЧ-инфекцию. Опоясывающий герпес может быть первым симптоматическим проявлением ВИЧ-инфекции, и следует рассмотреть проведение теста на ВИЧ.
Лечение глазных осложнений при ВИЧ/СПИДе основано на комбинации антиретровирусной терапии для восстановления иммунитета и специфического лечения каждой оппортунистической инфекции.
Это мощная анти-ВИЧ терапия, сочетающая ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы и ингибиторы интегразы. Антиретровирусная терапия может улучшить иммунодефицит и снизила частоту цитомегаловирусного ретинита на 80%. В настоящее время доступно более 30 анти-ВИЧ препаратов, но ни один из них не может устранить сам вирус, и прекращение приема лекарств неизбежно приводит к прогрессированию СПИДа.
Внутривенная инфузия ганцикловира является терапией первой линии. Выбор лечения зависит от локализации, размера очагов и побочных эффектов.
Примеры назначений в Японии следующие:
У пациентов, принимающих АРТ, с уровнем CD4 ≥100/мкл и стабильным ретинитом можно рассмотреть отмену антицитомегаловирусной терапии. Успех отмены выше, если вирусная нагрузка ниже предела обнаружения. После отмены сохраняется риск рецидива цитомегаловирусного ретинита, поэтому необходимо наблюдение с интервалом 3 месяца.
Эффективное лечение не установлено. Ацикловир в монотерапии неэффективен; используется комбинация ганцикловира и фоскарнета. Оба препарата вводятся системно, или один системно, а другой интравитреально. Одновременно проводится восстановление иммунитета с помощью антиретровирусной терапии.
Необходимо лечение по схеме нейросифилиса.
У ВИЧ-положительных пациентов чаще встречается ранний симптоматический нейросифилис, и требуются более высокие дозы пенициллина1).
Основой является продолжение антицитомегаловирусной терапии против остаточных патогенов. Течение варьирует в зависимости от тяжести и стадии: от спонтанной ремиссии до случаев, требующих хирургического лечения. При крайнем воспалении иногда применяют системные стероиды в средних дозах. При макулярном отеке эффективным считается введение стероидов в орбиту, под тенонову капсулу или интравитреально, однако необходимо уделять достаточное внимание побочным эффектам, включая эндофтальмит.
При отслойке сетчатки, осложняющей цитомегаловирусный ретинит, показано хирургическое лечение. В зависимости от размера очага и степени отслойки комбинируют витрэктомию, эндолазерную фотокоагуляцию, круговое пломбирование и введение силиконового масла. Антиретровирусная терапия улучшает контроль ретинита, снижая риск отслойки сетчатки на 60%.
Антиген-антительная реакция на ВИЧ вызывает нарушения микроциркуляции сетчатки, приводя к появлению ватообразных пятен и точечных кровоизлияний. Хотя они исчезают при офтальмоскопии, недавние исследования с помощью оптической когерентной томографии и сканирующей лазерной офтальмоскопии показали, что во внутренних слоях сетчатки остаются постоянные структурные повреждения.
Цитомегаловирус обладает эндотелиотропностью, поэтому поражения распределяются вдоль сосудов. В зависимости от размера инфицированных сосудов выделяют три формы:
Из-за медленной репликации вируса центр поражения заживает, а край становится желтовато-белым и прогрессирует с сателлитными поражениями, что является типичной картиной. Старые очаги цитомегаловирусного ретинита характеризуются некрозом всей толщи сетчатки, истончением в виде кружева, а тракции стекловидного тела приводят к множественным разрывам и отслойке сетчатки.
Механизм до конца не выяснен, но ведущая гипотеза такова: когда антиретровирусная терапия восстанавливает реакцию цитомегаловирус-специфических Т-клеток, возникает иммунная реакция на остаточные антигены цитомегаловируса, которые слабо реплицируются в клетках по краю уже затихших очагов цитомегаловирусного ретинита, что приводит к увеиту.
Факторы риска увеита восстановления иммунитета включают:
Глазные поражения, наблюдаемые при увеите восстановления иммунитета, разнообразны и включают иридоциклит, витрит, задние синехии, заднюю субкапсулярную катаракту, отек диска зрительного нерва, макулярный отек, эпиретинальную мембрану, ретинальную неоваскуляризацию, пролиферативную витреоретинопатию и отслойку сетчатки.
Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса напрямую повреждает наружный слой сетчатки у хозяев с тяжелым иммунодефицитом. Из-за неспособности хозяина вызывать воспалительную реакцию наружный слой сетчатки быстро некротизируется при слабом воспалении переднего отрезка и стекловидного тела. Часто возникает после кожного опоясывающего герпеса.
Обычно он развивается в течение 3 месяцев после начала антиретровирусной терапии, но может возникнуть до 12 месяцев спустя. Часто встречается в глазах с историей цитомегаловирусного ретинита, когда количество CD4+ Т-клеток увеличивается до ≥100/мкл.
У некоторых пациентов с ВИЧ/СПИДом сообщалось о ВИЧ-ассоциированном нейроретинальном расстройстве, определяемом как потеря слоя нервных волокон. Оно проявляется снижением контрастной чувствительности, аномалиями цветового зрения и дефектами поля зрения. Факторы риска включают инфекцию гепатита С, определяемую вирусную нагрузку и низкое количество CD4 Т-клеток. Количественная оценка слоистой структуры сетчатки с помощью оптической когерентной томографии считается полезной для раннего выявления этого расстройства.
Цитомегаловирусный ретинит полностью не исчез даже после широкого распространения антиретровирусной терапии. Он все еще возникает у пациентов с поздним началом антиретровирусной терапии или у тех, кто не отвечает на лечение. Недавно разработанная мультиплексная ПЦР является революционным методом тестирования, который позволяет всесторонне искать вирусы в небольшом образце водянистой влаги, способствуя повышению точности диагностики, включая дифференциальную диагностику некротизирующего ретинита.
