Вирус чикунгунья (CHIKV) — это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус с положительной цепью, относящийся к семейству Togaviridae, роду Alphavirus. «Чикунгунья» на языке суахили означает «то, что сгибается», описывая характерную сгорбленную позу из-за сильной боли в суставах.
Основные системные симптомы включают внезапную высокую температуру (≥39°C), боль в суставах, мышечную боль, головную боль и сыпь. У 50% пациентов развивается стойкий артрит.
В последние годы воспалительные заболевания глаз, вызванные CHIKV, стали более широко распознаваться. В частности, увеит может возникать одновременно с системными симптомами или проявляться с задержкой после бессимптомного периода.
Основные глазные осложнения CHIKV
Передний увеит: наиболее часто сообщаемое глазное осложнение
Промежуточный, задний и панувеит : высокая степень тяжести
Кератит : эпителиальный или стромальный
Оптическая нейропатия : возникает до 10% глазных симптомов
Конъюнктивит : обычно проходит в течение недели
Характеристики вируса
Классификация : семейство Togaviridae, род Alphavirus
Членистоногий переносчик : род Aedes (Aedes aegypti, Ae. albopictus)
Эндемичные регионы : Африка, Индия, Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка
Сезонность : Часто встречается в сезон муссонов
Инкубационный период : Обычно от 1 до 12 дней
Субъективные глазные симптомы разнообразны в зависимости от локализации воспаления.
Острая фаза (до 3 недель после заражения):
Отсроченные симптомы (через несколько недель или месяцев после стихания общих симптомов):
В одном сборнике клинических случаев у 60% пациентов глазные симптомы развились в течение системного заболевания, а у 40% — в течение 6 недель после исчезновения острых симптомов [1, 2]. В систематическом обзоре da Silva и соавт. боль в глазах, воспаление и снижение зрения были отмечены как наиболее частые субъективные симптомы [5].
Особенности переднего увеита :
Особенности заднего увеита и панувеита:
Оптическая нейропатия [1, 2, 5]:
Другие глазные признаки:
Да. Глазные осложнения CHIKV могут возникать одновременно с общими симптомами (прямое участие вируса) или появляться с задержкой после стихания острых симптомов (из-за отсроченной иммунной реакции). Salceanu и соавт. сообщили о случае отсроченного ретинита, развившегося примерно через год после инфицирования, с рецидивом после лечения стероидами [4]. У пациентов с указаниями на поездки в эндемичные регионы и лихорадку/артралгию в анамнезе важно включать CHIKV в дифференциальный диагноз при отсроченном увеите.
Путь передачи:
Основной путь передачи — укусы комаров рода Aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus). Период виремии (в течение недели после появления симптомов) представляет наибольший риск инфицирования. Перинатальная передача происходит при виремии у матери, но внутриутробное инфицирование встречается редко. Сообщений о выявлении CHIKV в грудном молоке нет.
Факторы риска:
| Факторы риска | Описание |
|---|---|
| Поездки | Поездки в эндемичные регионы (Африка, Индия, Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка) |
| Воздействие комаров | Среда и сезон с высокой активностью комаров рода Aedes |
| Иммунный статус | У лиц с иммунодефицитом повышен риск полиорганной недостаточности и тяжелого течения |
| Возраст | У младенцев и пожилых людей высокая летальность |
| Сезон | Сезон муссонов (совпадает с увеличением числа переносчиков) |
Диагноз ставится на основании сочетания: наличие поездки или проживания в эндемичном регионе, типичных общих симптомов (лихорадка, боль в суставах) и результатов анализов.
Вирусологические исследования:
| Период | Метод исследования |
|---|---|
| Острая фаза (в течение 8 дней после появления симптомов) | Обнаружение вирусной РНК методом ПЦР крови |
| С 8-го дня | Серологические тесты (IgM ELISA, IgG парные сыворотки) |
| Золотой стандарт | Выделение вируса на культуре клеток комаров/млекопитающих (обычно трудно выполнимо) |
Диагностические рекомендации PAHO/ВОЗ рекомендуют с 8-го дня IgM ELISA/экспресс-тест или IgG парные сыворотки.
Офтальмологическое обследование:
Дифференциальная диагностика :
Необходимо дифференцировать с многочисленными заболеваниями, такими как арбовирусы (денге, Зика, Западный Нил), герпесвирусы, сифилис, туберкулез, саркоидоз и др. [3]. Анамнез поездок в эндемичные районы, лихорадка и артралгия важны для дифференциальной диагностики.
Пункция передней камеры (anterior chamber tap) может быть выполнена для обнаружения РНК CHIKV, но может быть отрицательной, если уровень вируса ниже предела обнаружения или сохраняется хроническая иммунная реакция. Отрицательный результат не исключает увеит, связанный с CHIKV. Диагноз в основном основывается на предположительном диагнозе по клиническому течению.
Специфических противовирусных препаратов в настоящее время не существует. Лечение исключительно симптоматическое и поддерживающее [1, 2, 5].
Системное лечение :
Местное лечение глаз:
| Патология | Лечение |
|---|---|
| Воспаление переднего отрезка | Местные нестероидные противовоспалительные препараты, стероидные капли, циклоплегики |
| Повышение внутриглазного давления | Местные гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и др.) |
| Поражения заднего отрезка (риск потери зрения) | Системная стероидная терапия |
| Хронический увеит | Системная иммуномодулирующая терапия |
Внутриглазные клетки-мишени CHIKV :
Установлено, что CHIKV поражает следующие ткани и клетки:
Антиген CHIKV также был идентифицирован в фибробластах этих участков в тканях человека.
Два механизма появления глазных симптомов:
В настоящее время неизвестно, сохраняются ли активные вирусные частицы в глазу в течение длительного времени и способствуют ли они позднему рецидиву воспаления.
Вирусемия и распространение инфекции :
Период виремии в течение первой недели после начала заболевания наиболее заразен для комаров. В это время комары, питаясь кровью, поддерживают цикл инфекции.
Разработка вакцин :
В настоящее время нет одобренной вакцины против CHIKV, но два клинических испытания фазы 1 показали хорошую безопасность и иммуногенность. Разработка одобренной вакцины является важной проблемой общественного здравоохранения.
Повышение точности диагностики :
Большинство данных об увеите, ассоциированном с CHIKV, основаны на сериях клинических случаев без единых диагностических критериев. Необходимы стандартизация методов диагностики и многоцентровые проспективные исследования.
Изменение климата и распространение инфекции CHIKV :
С расширением ареала обитания комаров Aedes из-за изменения климата риск заражения CHIKV возрастает в ранее неэндемичных регионах, таких как Европа, США и Япония. Наряду с увеличением международных поездок офтальмологи также должны повышать осведомленность об этом заболевании.
Безопасность доноров роговицы :
В образцах роговицы доноров с положительными IgM/IgG к CHIKV были обнаружены доказательства вируса даже после традиционных методов консервации в глазных банках, что создает проблему управления риском передачи инфекции при трансплантации роговицы.
Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):35. PMID: 23514031.
Martínez-Pulgarín DF, Chowdhury FR, Villamil-Gomez WE, et al. Ophthalmologic aspects of chikungunya infection. Travel Med Infect Dis. 2016;14(5):451-457. PMID: 27238905.
Merle H, Donnio A, Jean-Charles A, et al. Ocular manifestations of emerging arboviruses: Dengue fever, Chikungunya, Zika virus, West Nile virus, and yellow fever. J Fr Ophtalmol. 2018;41(6):e235-e243. PMID: 29929827.
Salceanu SO, Raman V. Recurrent chikungunya retinitis. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr2017222864. PMID: 30150331.
da Silva LCM, Platner FDS, Fonseca LDS, et al. Ocular Manifestations of Chikungunya Infection: A Systematic Review. Pathogens. 2022;11(4):412. PMID: 35456087.
