O vírus Chikungunya (CHIKV) é um vírus RNA de fita simples positiva envelopado, pertencente ao gênero Alphavirus da família Togaviridae. “Chikungunya” significa “aquilo que se curva” em suaíli, descrevendo a postura curvada característica devido à artralgia intensa.
Os principais sintomas sistêmicos são febre alta súbita (≥39°C), artralgia, mialgia, cefaleia e exantema. Até 50% dos pacientes desenvolvem artrite persistente.
Nos últimos anos, as doenças inflamatórias intraoculares causadas pelo CHIKV tornaram-se mais amplamente reconhecidas. Em particular, a uveíte pode ocorrer simultaneamente com os sintomas sistêmicos ou surgir tardiamente após um período assintomático.
Principais complicações oculares do CHIKV
Uveíte anterior: a complicação ocular mais frequentemente relatada
Uveíte intermediária, posterior e pan-uveíte: maior gravidade
Ceratite: epitelial ou estromal
Neuropatia óptica: ocorre em até 10% dos sintomas oculares
Conjuntivite: geralmente desaparece dentro de uma semana
Características do vírus
Classificação: Gênero Alphavirus, família Togaviridae
Vetor artrópode: Mosquitos do gênero Aedes (Aedes aegypti, Ae. albopictus)
Áreas endêmicas: África, Índia, Sudeste Asiático, América Central e do Sul
Sazonalidade: Mais comum durante a estação das monções
Período de incubação: geralmente de 1 a 12 dias
Os sintomas oculares subjetivos variam conforme o local da inflamação.
Fase aguda (até 3 semanas após a infecção):
Sintomas tardios (semanas a meses após a resolução dos sintomas sistêmicos):
Em uma série de relatos de casos, 60% dos pacientes desenvolveram sintomas oculares durante o curso da doença sistêmica, e 40% desenvolveram dentro de 6 semanas após a resolução dos sintomas agudos [1, 2]. Na revisão sistemática de da Silva et al., dor ocular, inflamação e diminuição da acuidade visual foram relatados como os sintomas subjetivos mais frequentes [5].
Características da uveíte anterior:
Características da uveíte posterior e pan-uveíte:
Neuropatia óptica [1, 2, 5]:
Outros achados oculares:
Possível. As complicações oculares do CHIKV podem ocorrer simultaneamente aos sintomas sistêmicos (envolvimento viral direto) ou surgir tardiamente após a resolução dos sintomas agudos (devido a reação imune tardia). Salceanu et al. relataram um caso tardio de retinite cerca de um ano após a infecção, com recidiva após tratamento com esteroides [4]. É importante considerar CHIKV no diagnóstico diferencial de uveíte tardia em pacientes com histórico de viagem para áreas endêmicas e febre com artralgia.
Via de transmissão:
A principal via de transmissão é a picada de mosquitos do gênero Aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus). O período de viremia (até uma semana após o início dos sintomas) apresenta o maior risco de transmissão. A transmissão intraparto ocorre quando a mãe está virêmica, mas a infecção intrauterina é rara. Não há relatos de detecção de CHIKV no leite materno.
Fatores de risco:
| Fator de risco | Descrição |
|---|---|
| Histórico de viagem | Viagem para áreas endêmicas (África, Índia, Sudeste Asiático, América Central e do Sul) |
| Exposição a mosquitos | Ambientes e estações com alta atividade de mosquitos do gênero Aedes |
| Estado imunológico | Em imunocomprometidos, risco aumentado de disfunção orgânica múltipla e gravidade |
| Idade | Bebês e idosos têm alta taxa de mortalidade |
| Estação do ano | Estação das monções (coincide com o aumento de vetores) |
O diagnóstico é feito pela combinação de “histórico de viagem ou residência em área endêmica” + “sintomas sistêmicos típicos (febre, dor articular)” + “resultados de exames”.
Exame virológico:
| Período | Método de exame |
|---|---|
| Fase aguda (até 8 dias após o início) | Detecção de RNA viral por PCR no sangue |
| A partir do 8º dia | Teste sorológico (IgM ELISA / IgG pareado) |
| Padrão ouro | Isolamento viral em cultura de células de mosquito/mamífero (geralmente difícil de realizar) |
As diretrizes de diagnóstico da PAHO/OMS recomendam IgM ELISA/teste rápido ou soros pareados de IgG a partir do 8º dia.
Exame oftalmológico:
Diagnóstico diferencial:
É necessário diferenciar de várias doenças, como arboviroses (dengue, zika, West Nile), herpesvírus, sífilis, tuberculose, sarcoidose, entre outras [3]. Histórico de viagem para áreas endêmicas, febre e artralgia são importantes para o diagnóstico diferencial.
A punção da câmara anterior (anterior chamber tap) pode ser realizada para detecção de RNA do CHIKV, mas pode ser negativa se o nível viral estiver abaixo do limite de detecção ou se houver reação imune crônica residual. Um resultado negativo não exclui uveíte associada ao CHIKV. O diagnóstico é principalmente presuntivo, baseado na evolução clínica.
Não existe atualmente medicamento antiviral específico. O tratamento é inteiramente sintomático e de suporte [1, 2, 5].
Tratamento sistêmico:
Tratamento ocular local:
| Condição | Tratamento |
|---|---|
| Inflamação do segmento anterior do olho | Anti-inflamatórios não esteroides tópicos, colírios de corticoides e cicloplégicos |
| Aumento da pressão intraocular | Medicamentos hipotensores tópicos (betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, etc.) |
| Lesões posteriores (risco de deficiência visual) | Terapia sistêmica com corticosteroides |
| Uveíte crônica | Terapia imunomoduladora sistêmica |
Células-alvo intraoculares do CHIKV:
Sabe-se que o CHIKV tem como alvo os seguintes tecidos e células:
Em tecidos humanos, o antígeno CHIKV também foi identificado em fibroblastos dessas regiões.
Dois mecanismos para o aparecimento de sintomas oculares:
Atualmente, não se sabe se partículas virais ativas persistem por longo tempo no olho e contribuem para a recidiva inflamatória em casos tardios.
Viremia e disseminação da infecção:
O período de viremia dentro da primeira semana após o início dos sintomas é o de maior infectividade para mosquitos. A picada de mosquitos nesse período mantém o ciclo de infecção.
Desenvolvimento de vacinas:
Atualmente, não há vacina aprovada contra o CHIKV, mas dois ensaios clínicos de fase 1 demonstraram boa segurança e imunogenicidade. O desenvolvimento de uma vacina aprovada é uma prioridade de saúde pública.
Melhoria da precisão diagnóstica:
A maioria dos dados sobre uveíte associada ao CHIKV baseia-se em relatos de casos sem critérios diagnósticos uniformes. A padronização dos métodos diagnósticos e estudos prospectivos multicêntricos são necessários.
Mudanças climáticas e expansão da infecção por CHIKV:
Com a expansão do habitat dos mosquitos Aedes devido às mudanças climáticas, o risco de infecção por CHIKV está aumentando em regiões anteriormente não endêmicas, como Europa, América do Norte e Japão. Junto com o aumento das viagens internacionais, os oftalmologistas também precisam estar mais conscientes desta doença.
Segurança dos doadores de córnea:
Em amostras de córnea de doadores IgM/IgG positivos para CHIKV, foram relatadas evidências do vírus mesmo após os métodos convencionais de preservação em bancos de olhos, tornando o gerenciamento de risco de transmissão da infecção no transplante de córnea um desafio.
Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):35. PMID: 23514031.
Martínez-Pulgarín DF, Chowdhury FR, Villamil-Gomez WE, et al. Ophthalmologic aspects of chikungunya infection. Travel Med Infect Dis. 2016;14(5):451-457. PMID: 27238905.
Merle H, Donnio A, Jean-Charles A, et al. Ocular manifestations of emerging arboviruses: Dengue fever, Chikungunya, Zika virus, West Nile virus, and yellow fever. J Fr Ophtalmol. 2018;41(6):e235-e243. PMID: 29929827.
Salceanu SO, Raman V. Recurrent chikungunya retinitis. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr2017222864. PMID: 30150331.
da Silva LCM, Platner FDS, Fonseca LDS, et al. Ocular Manifestations of Chikungunya Infection: A Systematic Review. Pathogens. 2022;11(4):412. PMID: 35456087.
