عوارض چشمی ناشی از ویروس چیکونگونیا

ویروس چیکونگونیا (CHIKV) یک آربوویروس از جنس آلفاویروس است.
ناقل اصلی پشه‌های آئدس (آئدس اجیپتی و آئدس آلبوپیکتوس)
عوارض چشمی: شایع‌ترین یووئیت قدامی است. یووئیت خلفی، کراتیت و نوروپاتی بینایی نیز رخ می‌دهد.
تشخیص: در مرحله حاد PCR، پس از ۸ روز آزمایش IgM/IgG سرم.
درمان: داروی ضد ویروسی وجود ندارد. درمان علامتی با قطره‌های استروئیدی و استروئید سیستمیک.
در بیماران مبتلا به یووئیت با سابقه سفر به مناطق آندمیک و سابقه آرترالژی، باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود.

1. ویروس چیکونگونیا (عوارض چشمی)

ویروس چیکونگونیا (CHIKV) یک ویروس RNA تک رشته ای مثبت با پوشش از خانواده توگاویریده و جنس آلفاویروس است. «چیکونگونیا» در زبان سواحیلی به معنای «چیزی که خم می‌شود» است و به وضعیت خمیده به جلو ناشی از درد شدید مفاصل اشاره دارد.

علائم اصلی سیستمیک شامل تب ناگهانی بالا (بالای 39 درجه سانتی‌گراد)، درد مفاصل، درد عضلانی، سردرد و بثورات پوستی است. تا 50٪ از بیماران آرتریت مداوم را تجربه می‌کنند.

در سال‌های اخیر، بیماری‌های التهابی داخل چشمی ناشی از CHIKV بیشتر شناخته شده‌اند. به ویژه، یووئیت ممکن است همزمان با علائم سیستمیک یا به صورت تأخیری پس از یک دوره بدون علامت ظاهر شود.

عوارض چشمی اصلی CHIKV

یووئیت قدامی: شایع‌ترین عارضه چشمی گزارش شده

یووئیت میانی، خلفی و پان یووئیت: شدت بالاتری دارند

کراتیت: اپیتلیال یا استرومایی

نوروپاتی بینایی: در حداکثر ۱۰٪ از علائم چشمی رخ می‌دهد

ملتحمه: معمولاً ظرف یک هفته برطرف می‌شود

ویژگی‌های ویروس

طبقه‌بندی: خانواده توگاویریده، جنس آلفاویروس

بندپای ناقل: پشه‌های جنس آئدس (Aedes aegypti، Ae. albopictus)

مناطق همه‌گیری: آفریقا، هند، جنوب شرق آسیا، آمریکای لاتین

فصلی بودن: شیوع بیشتر در فصل باران‌های موسمی

دوره نهفتگی: معمولاً ۱ تا ۱۲ روز

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم چشمی ذهنی بسته به محل التهاب متفاوت است.

مرحله حاد (تا ۳ هفته پس از عفونت):

قرمزی چشم، حساسیت به نور، اشک‌ریزی، خارش چشم
درد پشت حدقه (retro-orbital pain)
مگس‌پرانی (floaters)

علائم دیررس (چند هفته تا چند ماه پس از فروکش علائم عمومی):

کاهش بینایی، تاری دید
دوبینی (در صورت همراهی با فلج عضلات چشم)

در یک مجموعه گزارش موردی، ۶۰٪ از بیماران در طول دوره بیماری سیستمیک علائم چشمی را تجربه کردند و ۴۰٪ در عرض ۶ هفته پس از فروکش علائم حاد به آن مبتلا شدند [1, 2]. در مرور سیستماتیک da Silva و همکاران، درد چشم، التهاب و کاهش بینایی به عنوان شایع‌ترین علائم ذهنی گزارش شده است [5].

یافته‌های بالینی

ویژگی‌های یوئیت قدامی:

یک‌طرفه یا دوطرفه (هر دو امکان‌پذیر است)
اغلب التهاب غیرگرانولوماتوز
چسبندگی عنبیه به عدسی نادر است
رسوبات پشت قرنیه (KP): توزیع منتشر در نیمه تحتانی تا کل اندوتلیوم قرنیه، گاهی به شکل ستاره‌ای
برخی موارد فنوتیپ مشابه یووئیت فوکس (Fuchs’ uveitis) (KPهای ستاره‌ای ریز و تغییرات عنبیه) نشان می‌دهند

ویژگی‌های یووئیت خلفی و پانیووئیت:

اغلب چند هفته پس از علائم حاد ظاهر می‌شود
پاپیلیت (papillitis)، کوریورتینیت چندکانونی، رتینیت
ممکن است با خونریزی و لکه‌های پنبه‌ای همراه باشد
عوارضی مانند ادم ماکولا، انسداد عروق شبکیه و جداشدگی سروز شبکیه نیز گزارش شده است

نوروپاتی بینایی [1, 2, 5]:

نوروپاتی بینایی در حداکثر 10% موارد با علائم چشمی رخ می‌دهد
نوروپاتی بینایی قدامی 42٪، نوروپاتی بینایی خلفی 21٪، ضایعات پس از کیاسم 22٪ (گزارش مجموعه‌ای از 19 چشم)
شروع به صورت نهفته یا دیررس، به طور متوسط یک ماه پس از شروع بیماری
نورورتینیت یک‌طرفه یا دوطرفه. همراه با ضایعات اگزوداتیو-هموراژیک قطب خلفی و ادم ماکولا

سایر یافته‌های چشمی:

اپی‌اسکلریت، اسکلریت
فلج عضلات چشم (دوبینی)
لاگوفتالموس (lagophthalmos)

Q آیا علائم چشمی حتی پس از بهبود علائم عمومی ممکن است ظاهر شوند؟

بله، ممکن است. عوارض چشمی CHIKV می‌توانند همزمان با علائم عمومی (به دلیل دخالت مستقیم ویروس) یا به صورت تأخیری پس از فروکش علائم حاد (به دلیل واکنش ایمنی تأخیری) ظاهر شوند. Salceanu و همکاران موردی از رتینیت تأخیری را حدود یک سال پس از عفونت گزارش کردند که حتی پس از درمان با استروئید نیز عود کرد [4]. در بیماران مبتلا به یووئیت تأخیری با سابقه سفر به مناطق همه‌گیر و سابقه تب و درد مفاصل، مهم است که CHIKV را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت.

3. علل و عوامل خطر

راه‌های انتقال:

راه اصلی انتقال از طریق نیش پشه‌های آئدس (Aedes aegypti، Aedes albopictus) است. دوره ویرمی (تا یک هفته پس از شروع علائم) بیشترین خطر انتقال را دارد. انتقال حین زایمان در صورت ویرمی مادر رخ می‌دهد، اما عفونت داخل رحمی نادر است. هیچ گزارشی از تشخیص CHIKV در شیر مادر وجود ندارد.

عوامل خطر:

عوامل خطر	توضیحات
سابقه سفر	سفر به مناطق بومی (آفریقا، هند، جنوب شرق آسیا، آمریکای لاتین)
قرار گرفتن در معرض پشه	محیط و فصلی که پشه‌های جنس آئدس فعال هستند
وضعیت ایمنی	در افراد دارای نقص ایمنی، خطر درگیری چندعضوی و شدت بیماری افزایش می‌یابد
سن	نوزادان و سالمندان میزان مرگ‌ومیر بالایی دارند
فصل	فصل باران‌های موسمی (همزمان با افزایش ناقلان)

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بر اساس ترکیبی از «سابقه سفر یا اقامت در مناطق بومی» + «علائم سیستمیک معمول (تب، درد مفاصل)» + «نتایج آزمایش» انجام می‌شود.

آزمایش‌های ویروس‌شناسی:

زمان	روش آزمایش
مرحله حاد (تا 8 روز پس از شروع علائم)	تشخیص RNA ویروس با روش PCR خون
از روز هشتم به بعد	آزمایش‌های سرولوژیک (ELISA IgM، سرم جفتی IgG)
استاندارد طلایی	جداسازی ویروس در کشت سلول‌های پشه و پستانداران (معمولاً دشوار)

دستورالعمل تشخیصی PAHO/WHO از روز هشتم به بعد، آزمایش IgM ELISA/تشخیص سریع یا سرم جفتی IgG را توصیه می‌کند.

معاینات چشمی:

معاینه با لامپ شکاف: ویژگی‌ها و توزیع رسوبات قرنیه‌ای (KP)، شراره و تعداد سلول‌های زلالیه، چسبندگی عنبیه به عدسی
معاینه فوندوس: پاپیلیت، رتینیت، ادم ماکولا، خونریزی، لکه‌های پنبه‌ای
آنژیوگرافی فلورسئین (FA) و OCT: مفید برای ارزیابی ضایعات بخش خلفی
پاراسنتز اتاق قدامی و PCR: تشخیص RNA ویروس چیکونگونیا در زلالیه (اما منفی بودن آن را رد نمی‌کند)

تشخیص افتراقی:

باید از بسیاری از بیماری‌ها مانند آربوویروس‌ها (دنگ، زیکا، نیل غربی)، ویروس هرپس، سیفلیس، سل، سارکوئیدوز و غیره افتراق داده شود [3]. سابقه سفر به مناطق همه‌گیر، تب و درد مفاصل در تشخیص افتراقی مهم است.

Q آیا تپ قدامی چشم (Anterior Chamber Tap) ضروری است؟

تپ قدامی چشم (Anterior Chamber Tap) می‌تواند برای تشخیص RNA ویروس چیکونگونیا (CHIKV) انجام شود، اما در صورت پایین بودن سطح ویروس از حد تشخیص یا وجود واکنش ایمنی مزمن، ممکن است منفی شود. نتیجه منفی، یووئیت مرتبط با CHIKV را رد نمی‌کند. تشخیص عمدتاً بر اساس سیر بالینی و به صورت تشخیص احتمالی است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

در حال حاضر داروی ضد ویروس اختصاصی وجود ندارد. درمان کاملاً علامتی و حمایتی است [1, 2, 5].

درمان سیستمیک:

درمان حمایتی (مایعات وریدی)
ضد تب و مسکن (استامینوفن یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی)
در بیماری‌های شدید التهابی مفصل و بیماری‌های بخش خلفی تهدیدکننده بینایی، درمان با استروئید سیستمیک
در آرتریت مزمن و یووئیت مزمن ممکن است نیاز به درمان طولانی‌مدت تعدیل‌کننده ایمنی سیستمیک باشد

درمان موضعی چشم:

وضعیت	درمان
التهاب بخش قدامی چشم	داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی موضعی، قطره استروئیدی، داروهای سیکلوپلژیک
افزایش فشار داخل چشم	داروهای کاهنده فشار موضعی (مسدودکننده‌های بتا، مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز و غیره)
ضایعات بخش خلفی (خطر کاهش بینایی)	درمان سیستمیک با استروئید
یووئیت مزمن	درمان تعدیل‌کننده ایمنی سیستمیک

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری‌زایی

سلول‌های هدف داخل چشمی CHIKV:

مشخص شده است که CHIKV بافت‌ها و سلول‌های زیر را هدف قرار می‌دهد:

استرومای قرنیه و صلبیه
اندوتلیوم قرنیه
استرومای عضله مژگانی
عنبیه
فیبروبلاست‌های بین رشته‌های عضلات چشمی

در بافت انسانی نیز آنتی‌ژن CHIKV در فیبروبلاست‌های این نواحی شناسایی شده است.

دو مکانیسم بروز علائم چشمی:

درگیری مستقیم ویروسی: الگوی بروز همزمان بیماری سیستمیک و چشمی. ویروس مستقیماً به فیبروبلاست‌های داخل چشم و غیره آلوده می‌شود.
واکنش ایمنی تأخیری: الگوی علائم چشمی دیررس پس از فروکش علائم سیستمیک. احتمال دخالت تقلید آنتی‌ژنی، واکنش حساسیت تأخیری و واکنش لنفوسیت‌های بیماری‌زا وجود دارد.

در حال حاضر مشخص نیست که آیا ذرات ویروس فعال برای مدت طولانی در چشم باقی می‌مانند و به عود التهاب در موارد دیررس کمک می‌کنند یا خیر.

ویرمی و گسترش عفونت:

مرحله ویرمی در هفته اول پس از شروع بیماری، بیشترین قابلیت انتقال به پشه‌ها را دارد. در این دوره، خون‌خواری پشه باعث حفظ چرخه عفونت می‌شود.

7. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده

توسعه واکسن:

در حال حاضر هیچ واکسن تایید شده‌ای برای CHIKV وجود ندارد، اما دو کارآزمایی بالینی فاز اول ایمنی و ایمنی‌زایی خوبی را نشان داده‌اند. توسعه واکسن تایید شده یک اولویت مهم بهداشت عمومی است.

بهبود دقت تشخیصی:

بیشتر داده‌های مربوط به یووئیت مرتبط با CHIKV بر اساس گزارش‌های موردی بدون معیارهای تشخیصی یکسان است. استانداردسازی روش‌های تشخیصی و مطالعات آینده‌نگر چندمرکزی ضروری است.

تغییرات اقلیمی و گسترش عفونت CHIKV:

با گسترش زیستگاه پشه‌های آئدس به دلیل تغییرات اقلیمی، خطر عفونت CHIKV در مناطق غیربومی مانند اروپا، آمریکا و ژاپن افزایش یافته است. همراه با افزایش سفرهای بین‌المللی، چشم‌پزشکان نیز باید آگاهی خود را از این بیماری افزایش دهند.

ایمنی اهداکنندگان قرنیه:

در نمونه‌های قرنیه اهداکنندگان با IgM/IgG مثبت CHIKV، حتی پس از روش‌های نگهداری استاندارد بانک چشم، شواهدی از ویروس گزارش شده است که مدیریت خطر انتقال عفونت در پیوند قرنیه را به چالش می‌کشد.

۸. منابع

Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):35. PMID: 23514031.
Martínez-Pulgarín DF, Chowdhury FR, Villamil-Gomez WE, et al. Ophthalmologic aspects of chikungunya infection. Travel Med Infect Dis. 2016;14(5):451-457. PMID: 27238905.
Merle H, Donnio A, Jean-Charles A, et al. Ocular manifestations of emerging arboviruses: Dengue fever, Chikungunya, Zika virus, West Nile virus, and yellow fever. J Fr Ophtalmol. 2018;41(6):e235-e243. PMID: 29929827.
Salceanu SO, Raman V. Recurrent chikungunya retinitis. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr2017222864. PMID: 30150331.
da Silva LCM, Platner FDS, Fonseca LDS, et al. Ocular Manifestations of Chikungunya Infection: A Systematic Review. Pathogens. 2022;11(4):412. PMID: 35456087.