آنژیوگرافی فلورسین (FA)

نکات کلیدی در یک نگاه

آنژیوگرافی فلورسین (FA) روشی است که با تزریق داخل وریدی فلورسین سدیم، گردش خون شبکیه و مشیمیه را به صورت پویا تصویربرداری می‌کند.
این روش برای تشخیص و تصمیم‌گیری درمانی در طیف وسیعی از بیماری‌های فوندوس مانند رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن ضروری است.
اطلاعات پویایی مانند نشت فلورسین به دلیل شکست سد خونی-شبکیه و نقص پرشدگی به دلیل انسداد عروق را فراهم می‌کند که با آنژیوگرافی OCT (OCTA) قابل تشخیص نیست.
بروز عوارض جانبی در مجموع 1.1 تا 11.2٪ است که بیشتر آنها خفیف مانند تهوع و زردی پوست بوده و خودبه‌خود برطرف می‌شوند⁴⁾.
آنافیلاکسی شدید و مرگ بسیار نادر است (مرگ: حدود 1 در 200,000)، اما قبل از آزمایش باید تجهیزات اورژانس آماده باشد³⁾.
انجام این آزمایش در زنان باردار و شیرده به طور کلی منع مصرف دارد و OCTA به عنوان جایگزین توصیه می‌شود²⁾.
OCTA می‌تواند ساختار عروق مویرگی را به صورت غیرتهاجمی نشان دهد، اما توانایی FA در تشخیص نشت قابل جایگزینی نیست و این دو روش به صورت مکمل استفاده می‌شوند.

1. کلیات و اصول

آنژیوگرافی فلورسین (FA) روشی است که در آن فلورسین سدیم به عنوان رنگ فلورسنت به صورت داخل وریدی تزریق شده و با دوربین فوندوس مجهز به فیلتر مخصوص از فوندوس عکس‌برداری می‌شود تا گردش خون شبکیه و مشیمیه به صورت پویا تصویربرداری شود. این روش در ارزیابی دینامیک گردش خون شبکیه و وضعیت سد خونی-شبکیه برتری دارد و به طور گسترده برای تشخیص و تعیین استراتژی درمانی بیماری‌های فوندوس استفاده می‌شود. علاوه بر ضایعات عروق شبکیه، در افتراق یووئیت، تومورهای مشیمیه و بیماری‌های دیسک بینایی نیز مفید است.

تاریخچه

در سال 1961، هارولد آر. نووتنی و دیوید ال. آلويس برای اولین بار روش اصلی FA را گزارش کردند. پس از آن، از سال 1967، جان دونالد مک‌اینتایر گاس یافته‌های سیستماتیک FA را در بیماری‌های مختلف فوندوس منتشر کرد و کاربرد بالینی آن به سرعت گسترش یافت.

اصول پایه

فلورسین سدیم هنگام تابش نور آبی برانگیخته (طول موج 465-490 نانومتر) فلورسانس زرد-سبز (520-530 نانومتر) ساطع می‌کند. در افتالموسکوپ لیزری اسکنینگ (SLO) از لیزر آبی 488 نانومتر استفاده می‌شود. فلورسین سدیم یک رنگ محلول در آب با وزن مولکولی 376 دالتون است و پس از تزریق وریدی، حدود 70-80٪ به پروتئین متصل می‌شود. حدود 20-30٪ باقی‌مانده به صورت آزاد فلورسانس می‌دهد. در شرایط طبیعی که سد خونی-شبکیه سالم است، حتی فرم آزاد نیز به خارج از عروق نشت نمی‌کند. هنگامی که سد شکسته شود، رنگ به خارج از عروق نشت کرده و به عنوان یافته هایپر فلورسنت مشخص مشاهده می‌شود.

سد خونی-شبکیه (BRB) از دو لایه تشکیل شده است. سد داخلی اتصالات محکم سلول‌های اندوتلیال عروق شبکیه و سد خارجی اتصالات محکم سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE) است. شکست BRB منجر به نشت فلورسین می‌شود که به عنوان شاخص تشخیصی بیماری‌های مختلف شبکیه عمل می‌کند.

نور تحریک

نور آبی با طول موج ۴۶۵ تا ۴۹۰ نانومتر تابانده می‌شود.

در SLO از لیزر ۴۸۸ نانومتر استفاده می‌شود.

فیلتر تحریک طول موج‌های غیرضروری را قطع می‌کند.

انتشار فلورسانس

فلورسانس زرد-سبز با طول موج نشر ۵۲۰ تا ۵۳۰ نانومتر منتشر می‌شود.

فرم آزاد (حدود ۲۰-۳۰٪) عامل اصلی فلورسانس است.

فرم متصل به پروتئین (حدود ۷۰-۸۰٪) به سختی فلورسانس منتشر می‌کند.

فیلتر مانع

فقط فلورسانس با طول موج بالای ۵۲۰ نانومتر عبور داده می‌شود.

نور تحریک مسدود شده و تصویر فلورسانس واضح می‌شود.

نشت خارج عروقی نشانه شکست سد خونی-شبکیه است.

Q آنژیوگرافی فلورسئین از چه زمانی انجام می‌شود؟

اولین بار در سال ۱۹۶۱ توسط نووتنی و آلويس گزارش شد. پس از سال ۱۹۶۷، گاس کاربرد آن را در بیماری‌های مختلف فوندوس سیستماتیک کرد و به عنوان یک روش استاندارد تشخیصی در سراسر جهان گسترش یافت.

2. بیماری‌های قابل تشخیص

ناحیه بدون عروق شبکیه و نشت فلورسین که در آنژیوگرافی فلورسین مشاهده می‌شود

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

تصاویر آنژیوگرافی فلورسین (FFA) از هر دو چشم (A,B) یک بیمار با جهش FZD4 که ناحیه بدون عروق تمپورال، عروق شبکیه محیطی به شکل قلم‌مویی، ناحیه بدون عروق در محیط شبکیه و نشت فلورسین که با فلش قرمز نشان داده شده است را نشان می‌دهد. این تصاویر مربوط به نشت فلورسین است که در بخش «2. بیماری‌های اندیکاسیون» بحث شده است.

آنژیوگرافی فلورسین به طور گسترده برای تجسم عروق فوندوس استفاده می‌شود. در زیر بیماری‌های اصلی اندیکاسیون آورده شده است.

بیماری‌های شبکیه

رتینوپاتی دیابتی: تعیین محل لیزر و راهنمای درمان ادم ماکولا (CSME)، ارزیابی کاهش بینایی غیرقابل توضیح، شناسایی عروق جدید ³⁾
انسداد ورید شبکیه: تأیید محل انسداد، ارزیابی وسعت ناحیه غیرپرفیوژن مویرگی، تأیید ویژگی‌های ادم ماکولا
انسداد شریان شبکیه: شناسایی عروق مسدود شده و وسعت ایسکمی
آنوریسم شریانی شبکیه: تأیید آنوریسم و ارزیابی نشت
تلانژکتازی مویرگی پارافووه‌آ (MacTel): وسعت تلانژکتازی و الگوی نشت
بیماری کوتس، FEVR، رتینوپاتی نارسی (ROP): ارزیابی ناهنجاری‌های عروقی محیطی و عروق جدید
واسکولیت شبکیه و همانژیوم شبکیه: نشت از دیواره عروق و تغییرات التهابی

بیماری‌های کوریورتینال و مشیمیه

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC): شناسایی نقطه نشت رنگ از RPE
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD): تشخیص CNV و طبقه‌بندی نوع
CNV میوپیک، CNV همراه با استریای آنژوئید: وجود و وسعت نشت
یووئیت (بیماری هارادا): ارزیابی اختلال عروق مشیمیه و ترشحات

بیماری‌های دیسک بینایی

واسکولیت دیسک بینایی: تأیید نشت از عروق دیسک
نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی: ارزیابی اختلال جریان خون دیسک

در ادم ماکولا پس از نکروز حاد شبکیه (ARN)، FA الگوی نشت گلبرگی (petaloid) نشان می‌دهد که به تشخیص افتراقی ادم ماکولای کیستیک (CME) و تعیین اثربخشی درمان کمک می‌کند¹⁾.

در بارداری ممکن است انسداد عروق شبکیه رخ دهد، اما با توجه به عبور FA از جفت، OCTA به عنوان آزمایش جایگزین توصیه می‌شود²⁾.

3. پروتکل و روش تصویربرداری

توضیحات قبل از آزمایش به بیمار

قبل از آزمایش، موارد زیر توضیح داده شده و رضایت کتبی اخذ می‌شود⁴⁾.

رگ‌گیری و تزریق ماده حاجب به داخل ورید
بلافاصله پس از تزریق، نقاط مهم تصویربرداری وجود دارد و تصاویر متوالی گرفته می‌شود
پس از آزمایش تا روز بعد، ادرار زرد رنگ دفع می‌شود
زردی پوست به مدت ۲ تا ۳ ساعت ادامه می‌یابد
در بیماران دیالیزی، دوز ماده حاجب نصف شده و پس از آزمایش دیالیز ضروری است
حدود ۱۰٪ احتمال بروز علائمی مانند تهوع، استفراغ، خارش و کهیر در اثر ماده حاجب وجود دارد
احتمال بروز شوک آنافیلاکتیک در موارد شدید وجود دارد

آمادگی قبل از معاینه

بر اساس استانداردهای اجرای آنژیوگرافی عروق شبکیه انجمن چشم‌پزشکی ژاپن (نسخه اصلاح‌شده)، موارد زیر انجام می‌شود⁴⁾.

رضایت آگاهانه: توضیح کتبی در مورد تزریق داخل وریدی ماده حاجب، خطرات عوارض جانبی و تغییرات پس از معاینه و اخذ رضایت کتبی
تاریخچه پزشکی: بررسی سابقه آلرژی، آسم و آتوپی. همچنین دیابت، فشار خون بالا، بیماری قلبی، نارسایی کبدی-کلیوی و ناهنجاری‌های عروق مغزی. توجه ویژه به سالمندان، کودکان و زنان باردار
اندازه‌گیری فشار خون: اندازه‌گیری فشار خون قبل و بعد از معاینه
راه‌اندازی خط وریدی: با کاتتر (ورید بازویی) یا سوزن بال‌دار (ورید پشت دست)
گشاد کردن مردمک: گشاد کردن کامل مردمک با قطره‌های گشادکننده مردمک
آماده‌سازی تجهیزات اورژانس: نگهداری تجهیزات و داروهای زیر و آشنایی مجری با مراحل اقدام⁴⁾
- اکسیژن، آمبوبگ (تجهیزات راه هوایی)
- آدرنالین (اپی‌نفرین) 0.3 میلی‌گرم تزریق عضلانی
- افدرین، دوپامین
- آتروپین سولفات
- آگونیست β2 (گشادکننده برونش)، آمینوفیلین 250 میلی‌گرم
- داروهای استروئیدی (هیدروکورتیزون و غیره)
- آنتی‌هیستامین
- محلول رینگر لاکتات (مایع درمانی)

بیمارانی که از داروهای مسدودکننده بتا یا آلفا استفاده می‌کنند، به دلیل افزایش خطر عوارض جانبی، باید از قبل شناسایی شوند⁴⁾. تست واکنش پوستی کاربرد محدودی دارد و حتی در صورت منفی بودن، نمی‌تواند عوارض جانبی جدی را به طور کامل رد کند⁴⁾.

مراحل تصویربرداری

یک لوله جانبی را با شیر سه‌راهه وصل کنید و ۵ میلی‌لیتر فلورسئین ۱۰٪ را به سرنگ متصل کنید
فوکوس را مانند عکس رنگی فوندوس تنظیم کنید
همزمان با شروع تایمر، فلورسئین را به سرعت به صورت وریدی تزریق کنید
فیلتر را وارد کرده و نور مشاهده را به حداکثر برسانید
کمی قبل از ظهور فلورسانس، با سرعت یک فریم در ثانیه به صورت پیوسته عکس بگیرید (در ورید آرنجی ۶ تا ۸ ثانیه و در ورید پشت دست ۱۰ تا ۱۲ ثانیه پس از تزریق به شبکیه می‌رسد)
در مرحله شریانی تا وریدی با فرکانس بالا عکس بگیرید
۵۰ تا ۶۰ ثانیه پس از تزریق، از فاز وریدی چشم مقابل عکس بگیرید
به ترتیب از قطب خلفی به سمت محیط عکس بگیرید
۵ و ۱۰ دقیقه پس از تزریق، تصاویر دیررس بگیرید

دوز مصرفی

۳ تا ۵ میلی‌لیتر از محلول فلورسئین ۱۰٪ را به سرعت به صورت وریدی تزریق کنید⁴⁾. در کودکان، دوز ۰.۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن توصیه می‌شود و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، دوز باید به نصف یا کمتر از مقدار معمول کاهش یابد⁴⁾.

Q مدت زمان معاینه آنژیوگرافی فلورسین چقدر است؟

بلافاصله پس از تزریق، حدود ۱ دقیقه تصویربرداری پیوسته انجام می‌شود و سپس در دقایق ۵ و ۱۰ تصاویر فاز دیرهنگام گرفته می‌شود. با احتساب زمان گشاد کردن مردمک، کل فرآیند حدود ۱۵ تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشد.

۴. یافته‌های طبیعی و فازهای مختلف آنژیوگرافی

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

در MEWDS، هیپوفلورسانس کوریوکاپیلاری محدود به نقاطی است که عمدتاً غیرهم‌جوار هستند. تصویر رنگی فوندوس (بالا چپ) تغییر رنگ‌های بسیار کم‌رنگی را نشان می‌دهد. قاب اولیه FA (بالا وسط) عدم پرفیوژن یا تأخیر پرفیوژن کوریوکاپیلاری را نشان می‌دهد (فلش‌های زرد) که در قاب اولیه ICGA (بالا راست) نیز دیده می‌شود. در قاب دیرهنگام ICGA (پایین چپ) نقاط هیپوفلورسنت پایداری وجود دارد که مطمئناً مربوط به عدم پرفیوژن کوریوکاپیلاری است زیرا تا فاز دیرهنگام آنژیوگرافی باقی می‌مانند. پایین راست، هیپرفلورسانس خودکار فوندوس معمول MEWDS، به دلیل از دست دادن ثانویه رنگدانه نوری و/یا تجمع لیپوفوسین ناشی از اختلال عملکرد RPE.

FA به صورت چندین فاز متوالی در طول زمان مشاهده می‌شود.

فاز کوروئید (فلاش کوروئید اولیه): پرشدگی از شریان‌های مژگانی خلفی کوتاه شروع می‌شود و ۱ تا ۲ ثانیه زودتر از گردش خون شبکیه ظاهر می‌شود.
فاز شریانی شبکیه: ۱ تا ۳ ثانیه پس از پرشدگی کوروئید (۱۱ تا ۱۸ ثانیه پس از تزریق) ظاهر می‌شود. محدوده طبیعی زمان گردش بازو-شبکیه ۱۰ تا ۱۵ ثانیه است و طولانی شدن آن نشان‌دهنده تنگی شریان چشمی (سندرم ایسکمی چشمی) یا آرتریت تاکایاسو است.
فاز مویرگی: شبکه مویرگی پر می‌شود و قطر ناحیه بدون عروق فووآ (FAZ) حدود ۵۰۰ میکرومتر است. شبکه مویرگی اطراف FAZ قابل مشاهده می‌شود.
فاز وریدی شبکیه: در مراحل اولیه به صورت جریان لایه‌ای در امتداد دیواره ورید مشاهده می‌شود و در مراحل بعدی فلورسانس یکنواخت می‌شود. پرشدگی وریدی کامل می‌شود.
فاز اوج: حدود ۳۰ ثانیه پس از تزریق، شدت فلورسانس به حداکثر می‌رسد.
فاز دیرهنگام: حدود ۱۰ دقیقه پس از شروع آنژیوگرافی تصویربرداری می‌شود و در ۳ تا ۵ دقیقه فاز بازچرخش رخ می‌دهد و حدود ۱۰ دقیقه بعد فلورسانس محو می‌شود.
ماکولای طبیعی: فلورسانس زمینه توسط رنگدانه‌های گزانتوفیل و سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌ای RPE مسدود می‌شود و FAZ تیره به نظر می‌رسد.

5. تفسیر یافته‌های غیرطبیعی

یافته‌های FA به سه دسته کلی تقسیم می‌شوند: هیپوفلورسانس، هیپرفلورسانس و ناهنجاری‌های عروقی.

انسداد فلورسانس (هیپوفلورسانس)

تعریف: خونریزی، رنگدانه‌گذاری، ترشحات و غیره فلورسانس زمینه را مسدود می‌کنند.

ویژگی‌ها: مرزها واضح هستند و شکل در طول زمان تغییر نمی‌کند.

بیماری‌های نماینده: خونریزی زیرشبکیه، اگزوداهای سخت، خال مشیمیه.

نقص پرشدگی (هیپوفلورسانس)

تعریف: به دلیل انسداد عروق، جریان رنگ فلورسنت وجود ندارد یا تأخیر دارد.

ویژگی‌ها: نواحی بدون پرفیوژن مویرگی در طول کل دوره تیره باقی می‌مانند.

بیماری‌های نماینده: انسداد شریان شبکیه، نواحی بدون عروق در رتینوپاتی دیابتی.

نشت فلورسنت (هیپرفلورسانس)

تعریف: به دلیل شکست سد خونی-شبکیه، رنگ به خارج از عروق نشت می‌کند.

ویژگی‌ها: با گذشت زمان گسترش می‌یابد و مرزها نامشخص می‌شوند. الگوی گلبرگی (petaloid) برای ادم ماکولای کیستیک مشخص است ¹⁾.

بیماری‌های نماینده: ادم ماکولا، CNV، واسکولیت شبکیه.

فلورسانس عبوری (هیپرفلورسانس)

تعریف: فلورسانس مشیمیه از طریق نقص RPE قابل مشاهده است (window defect).

ویژگی: شکل آن در طول زمان تغییر نمی‌کند، اما ممکن است در مراحل پایانی به طور خفیف رنگ‌آمیزی شود.

بیماری‌های نماینده: آتروفی جغرافیایی، همجوشی دروزن، سوراخ ماکولا، رگه‌های رنگی.

طبقه‌بندی دقیق هیپوفلورسانس

هیپوفلورسانس بر اساس علت به شرح زیر تقسیم می‌شود.

نوع هیپوفلورسانس	علت/مکانیسم	بیماری‌های نماینده
مسدود شدن فلورسانس	خونریزی، لکه‌های سفید، یا خال، فلورسانس زمینه را مسدود می‌کند	خونریزی زیر شبکیه، لکه‌های سفید سخت، خال مشیمیه
نقص پرشدگی: تنگی عروق شبکیه-مشیمیه	انسداد یا تنگی عروق بزرگ	انسداد شریان کاروتید داخلی، آرتریت تاکایاسو
نقص پرشدگی: انسداد عروق شبکیه	انسداد شریانی و وریدی	انسداد شریان شبکیه (CRAO/BRAO)، انسداد ورید شبکیه
نقص پرشدگی: انسداد مویرگی	اختلال گردش خون محیطی	رتینوپاتی دیابتی (NPA)، بیماری ایلز
نقص پرشدگی: اختلال گردش خون مشیمیه	نارسایی جریان خون مشیمیه	بیماری هارادا، APMPPE، کوروئیدوپاتی فشار خون بالا
آتروفی شبکیه و مشیمیه	از بین رفتن فلورسانس به دلیل آتروفی بافت	دیستروفی ماکولا، رتینیت پیگمانتوزا، AMD آتروفیک، نزدیک‌بینی پاتولوژیک
هیپوفلورسانس دیسک بینایی	ایسکمی یا نفوذ بافت عصب بینایی	نوروپاتی ایسکمیک بینایی، ملانوسیتوما

طبقه‌بندی دقیق هیپرفلورسانس

هیپرفلورسانس بر اساس علت به شرح زیر طبقه‌بندی می‌شود:

خودفلورسانس (autofluorescence): یافته‌ای که قبل از تزریق FA فلورسانس از خود نشان می‌دهد. در ضایعات زرده‌ای، خونریزی سازمان‌یافته، دروزن، دروزن سر عصب بینایی و هامارتوم سلول‌های ستاره‌ای دیده می‌شود.
نقص پنجره‌ای (window defect): عبور فلورسانس کوروئید از ناحیه نقص RPE. بیماری‌های نماینده شامل AMD، نزدیک‌بینی پاتولوژیک، سوراخ ماکولا و رگه‌های آنژیوئید است.
تجمع رنگ (pooling): تجمع رنگ فلورسنت در فضاهای بینابینی که با گذشت زمان تشدید می‌شود.
- ادم ماکولای کیستیک (CME) ← ادم ماکولای دیابتی، RVO، تلانژکتازی ماکولار، یووئیت، رتینیت پیگمانتوزا
- جداشدگی سروز شبکیه (SRD) ← کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)، بیماری هارادا
- جداشدگی اپیتلیوم پیگمانته شبکیه (PED) ← AMD، CSC
رنگ‌پذیری (staining): فلورسانس افزایش یافته اما مرزها واضح باقی می‌مانند. در AMD، آنوریسم شریانی شبکیه، دروزن، اسکار دیسکی شکل و یووئیت مشاهده می‌شود.
نشت فلورسنت (leakage): مرزها نامشخص بوده و با گذشت زمان گسترش می‌یابند.
- نئوواسکولاریزاسیون شبکیه و کوروئید
- نشت عروق سر عصب بینایی ← ادم پاپی، نوریت بینایی، نوروپاتی ایسکمیک بینایی

طبقه‌بندی ناهنجاری‌های عروقی

ناهنجاری‌های مورفولوژیک عروق به شرح زیر مشاهده می‌شود:

آنوریسم: آنوریسم شریانی شبکیه، آنوریسم مویرگی (رتینوپاتی دیابتی، RVO، تلانژکتازی ماکولار نوع 1، رتینوپاتی فشار خون بالا)
تلانژکتازی مویرگی: بیماری کوتس، انسداد ورید شبکیه، رتینوپاتی دیابتی
نئوواسکولاریزاسیون شبکیه: رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، بیماری ایلز، بیماری بهجت، رتینوپاتی نارسی
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV): دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، نزدیک‌بینی پاتولوژیک، استریای آنژیوئید، تومور مشیمیه

محدودیت‌های FA

ارزیابی عروق مشیمیه به دلیل پوشیده شدن توسط اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) دشوار است. برای ارزیابی MNV نوع 1 (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه) با نشت فلورسین، آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICGA) به عنوان مکمل استفاده می‌شود.

6. یافته‌های FA در بیماری‌های اصلی

رتینوپاتی دیابتی (DR)

میکروآنوریسم، ناحیه بدون پرفیوژن مویرگی (NPA) و نئوواسکولاریزاسیون یافته‌های اصلی هستند. FA الگوی نشت ادم ماکولا (کانونی/منتشر/کیستی) را تشخیص داده و مبنای تعیین محل لیزر درمانی است ³⁾. در فاز دیررس، نشت قابل توجه از نئوواسکولاریزاسیون مشاهده می‌شود. در FA با زاویه فوق‌عریض، دقت ارزیابی NPA محیطی افزایش می‌یابد.

دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)

FA برای ارزیابی فعالیت CNV ضروری است. CNV کلاسیک (نوع 2) از مراحل اولیه هیپرفلورسانس با مرز مشخص نشان می‌دهد و در فاز دیررس نشت می‌کند. CNV مخفی (نوع 1) در زیر RPE قرار دارد و در فاز دیررس به صورت هیپرفلورسانس خال‌خالی یا جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه فیبروواسکولار (fibrovascular PED) ظاهر می‌شود. آتروفی جغرافیایی به صورت نقص پنجره (window defect) در طول زمان پیشرفت می‌کند.

انسداد ورید شبکیه (CRVO/BRVO)

FA برای ارزیابی تأخیر پرشدگی، اتساع و پیچ‌خوردگی وریدها، ناحیه بدون پرفیوژن مویرگی و عروق جانبی استفاده می‌شود. NPA بزرگتر از 10 ناحیه دیسک بینایی به عنوان نوع ایسکمیک در نظر گرفته شده و نشانگر خطر گلوکوم نئوواسکولار است. همچنین برای درک الگوی نشت ادم ماکولا مهم است.

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)

نقاط نشت مشخصه به صورت لکه‌جوهر (inkblot) یا دودکش (smokestack) در سطح RPE مشاهده می‌شود. نقاط نشت متعدد نشان‌دهنده CSC مزمن است. FA و ICGA برای تعیین محدوده درمان فتودینامیک (PDT) با هم استفاده می‌شوند.

یووئیت

در بیماری هارادا، هیپرفلورسانس نقطه‌ای ناشی از نشت مشیمیه‌ای متعدد و تجمع رنگ در محل جداشدگی سروز شبکیه دیده می‌شود. در بیماری بهجت، رنگ‌پذیری دیواره عروق ناشی از واسکولیت شبکیه و NPA مشاهده می‌گردد. در بیماری ایلز، NPA محیطی و عروق جدید مشخصه هستند.

7. عوارض جانبی و موارد منع مصرف

فراوانی عوارض جانبی

داده‌های استاندارد آنژیوگرافی فوندوس چشم انجمن چشم‌پزشکی ژاپن (نسخه تجدید نظر شده) در اینجا نشان داده شده است ⁴⁾.

عوارض جانبی با فراوانی زیر بر اساس شدت بروز می‌کنند.

شدت	فراوانی
تمام عوارض جانبی	1.1 تا 11.2%
خفیف	1.4 تا 8.1%
متوسط	0.2 تا 1.5%
شدید	0.005 تا 0.48%
مرگ	0.0005 تا 0.002٪

جزئیات هر عارضه جانبی

خفیف (اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد)

تهوع: شایع‌ترین، در 3 تا 15٪ رخ می‌دهد³⁾. با تزریق سریع وریدی تحریک می‌شود
استفراغ: حدود 7٪
زردی پوست و خارش: زردی پوست 2 تا 3 ساعت و زردی ادرار 1 تا 2 روز ادامه دارد
درد موضعی و احساس گرما: علائم گذرا در محل تزریق

متوسط

کهیر: حدود 0.5٪³⁾
فلبیت ترومبوتیک: احتمال نکروز موضعی به دلیل نشت عروقی
تب و سنکوپ: به ندرت رخ می‌دهد

شدید (بسیار نادر)

آنافیلاکسی: از طریق مکانیسم‌های وابسته به IgE یا کمپلکس ایمنی⁴⁾
برونکواسپاسم و ایست قلبی: بسیار نادر
مرگ: 1:200,000 تا 1:221,781³⁾

معیارهای تشخیص و مدیریت آنافیلاکسی

تشخیص آنافیلاکسی در صورت وجود هر یک از سه معیار زیر است⁴⁾.

علائم پوستی-مخاطی (کهیر، قرمزی، ادم) همراه با شروع سریع علائم تنفسی یا قلبی-عروقی
علائم قلبی-عروقی (افت فشار خون، اختلال هوشیاری) که به سرعت پس از مواجهه با آلرژن شروع می‌شود
پس از مواجهه با آلرژن شناخته شده، شروع سریع دو یا چند مورد از علائم پوستی-مخاطی، تنفسی، گوارشی یا قلبی-عروقی

فلودیاگرام مدیریت آنافیلاکسی:

بلافاصله تزریق ماده حاجب را متوقف کرده و بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهید
آدرنالین (اپی‌نفرین) 0.01 mg/kg (بزرگسالان 0.3-0.5 mg) را به صورت عضلانی در قسمت خارجی ران تزریق کنید
راه وریدی را باز کرده و با مایع رینگر لاکتات یا مشابه آن انفوزیون را شروع کنید
آنتی‌هیستامین H1 و H2 تجویز کنید
کورتیکواستروئید (مانند هیدروکورتیزون 100-500 mg وریدی) تجویز کنید
در موارد مقاوم، گلوکاگون (در بیماران مصرف‌کننده بتا بلوکر) استفاده کنید
آماده‌سازی برای انتقال اورژانسی را انجام دهید

حتی پس از درمان موفق، احتمال آنافیلاکسی دو فازی (عود علائم در عرض 6-8 ساعت پس از ناپدید شدن علائم) وجود دارد، بنابراین حداقل 8 ساعت پایش لازم است و بستری (24 ساعت) توصیه می‌شود⁴⁾.

تشخیص افتراقی از رفلکس واگ: رفلکس واگ با برادیکاردی، افت فشار خون، رنگ‌پریدگی و عرق سرد همراه است، اما با عدم وجود یافته‌های پوستی (کهیر، قرمزی) از آنافیلاکسی قابل افتراق است. برای رفلکس واگ، حفظ وضعیت خوابیده، بالا بردن پاها و مایعات درمانی مؤثر است⁴⁾.

موارد منع مصرف و احتیاطات

زنان باردار: فلورسئین از جفت عبور می‌کند، بنابراین در بارداری منع مصرف دارد. به عنوان جایگزین، OCTA در نظر گرفته شود²⁾
زنان شیرده: از انجام این روش خودداری شود زیرا فلورسئین تا ۷۲ ساعت در شیر مادر قابل تشخیص است³⁾
نارسایی شدید کلیوی: به دلیل دفع کلیوی، دوز مصرفی کاهش یابد (کمتر از نصف دوز معمول)⁴⁾

مصرف‌کنندگان بتا بلوکرها و آلفا بلوکرها در معرض خطر افزایش عوارض جانبی هستند. حتماً قبل از معاینه بررسی شود⁴⁾.
در صورت نشت ماده حاجب به خارج از عروق، ممکن است نکروز بافت موضعی رخ دهد. ثابت‌سازی کاتتر و تأیید تزریق مهم است.
تست پوستی کاربرد محدودی دارد و حتی در صورت منفی بودن، عوارض جانبی شدید را به طور کامل رد نمی‌کند⁴⁾.
داروهای اورژانسی (اپی‌نفرین تزریقی، کورتیکواستروئیدها، آنتی‌هیستامین‌ها) و تجهیزات باید در دسترس باشند و فرد انجام‌دهنده مراحل را بداند.
پس از معاینه نیز فشار خون اندازه‌گیری شود و به تداوم عوارض جانبی توجه شود⁴⁾.

Q آیا زرد شدن ادرار پس از آنژیوگرافی فلورسئین طبیعی است؟

این یک واکنش طبیعی به دلیل دفع فلورسئین از کلیه‌ها است و جای نگرانی ندارد. زردی پوست طی ۲ تا ۳ ساعت و زردی ادرار تا روز بعد به طور خودبه‌خود برطرف می‌شود.

Q آیا می‌توانم در دوران بارداری یا شیردهی این معاینه را انجام دهم؟

فلورسئین از جفت عبور کرده و تا ۷۲ ساعت در شیر مادر قابل تشخیص است، بنابراین انجام آن در زنان باردار و شیرده به طور کلی توصیه نمی‌شود²⁾³⁾. در صورت نیاز به اطلاعات عروقی شبکیه، آنژیوگرافی OCT غیرتهاجمی (OCTA) به عنوان جایگزین توصیه می‌شود²⁾.

8. مقایسه با ICGA و OCTA

ویژگی‌های دارویی فلورسئین سدیم

فلورسئین سدیم یک رنگ زرد-قرمز محلول در آب با وزن مولکولی 376 دالتون است. هنگامی که با طول موج تحریک 465-490 نانومتر (488 نانومتر در SLO) تابش شود، فلورسانس زرد-سبز در 520-530 نانومتر منتشر می‌کند. پس از تزریق وریدی، حدود 70-80٪ به پروتئین‌های پلاسما (عمدتاً آلبومین) متصل می‌شود و حدود 20-30٪ به صورت آزاد فلورسانس می‌دهد. از طریق کلیه دفع می‌شود (در 1-2 روز از بین می‌رود) و متابولیسم کبدی کمی دارد.

مقایسه FA و آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICGA)

آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG) به صورت مکمل با FA استفاده می‌شود. ویژگی‌های هر دو در زیر آورده شده است.

ویژگی	FA	آنژیوگرافی ICG
وزن مولکولی	376 دالتون	775 دالتون
نرخ اتصال به پروتئین	حدود 70-80٪	حدود 98٪
هدف اصلی مشاهده	عروق شبکیه	عروق مشیمیه
طول موج تحریک	465-490 نانومتر	حدود 805 نانومتر
طول موج فلورسانس	520-530 نانومتر	حدود 835 نانومتر (نزدیک مادون قرمز)
مسیر دفع	کلیه	کبد

ICG به دلیل نرخ بالای اتصال به پروتئین (98%) به ندرت از عروق مشیمیه نشت می‌کند و برای ارزیابی جریان خون مشیمیه مناسب است. در ارزیابی واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال (PCV)، همانژیوم مشیمیه و MNV نوع 1، ICGA مکمل FA است.

مقایسه FA و آنژیوگرافی OCT (OCTA)

OCTA یک آزمایش غیرتهاجمی است که اطلاعات فاز OCT را تحلیل کرده و حرکت گلبول‌های قرمز را تجسم می‌کند. بدون استفاده از ماده حاجب، می‌تواند شبکه‌های عروقی شبکیه را در سطح مویرگی به سه لایه جداگانه نمایش دهد³⁾. در ارزیابی عروق شبکیه در دوران بارداری، به عنوان جایگزینی برای FA مفید نشان داده شده است²⁾.

ویژگی	FA	OCTA
ماده حاجب	نیاز است	نیاز نیست
تهاجمی بودن	وریدپونکسیون و عوارض جانبی دارد	غیرتهاجمی
اطلاعات دینامیک	قابل ارزیابی نشت و تأخیر پرشدگی	قابل ارزیابی نیست (فقط ساختاری)
تفکیک عمقی	فقط تصویر دوبعدی	تحلیل لایه‌ای امکان‌پذیر است
محدوده تصویربرداری	زاویه باز (تا ۲۰۰ درجه)	محدود (۳ تا ۱۲ میلی‌متر)
ارزیابی محیطی	آسان	دشوار

از آنجایی که OCTA نمی‌تواند نشت فلورسین به خارج از عروق را تشخیص دهد، FA همچنان برای ارزیابی فعالیت ادم ماکولا، تعیین فعالیت CNV (وجود یا عدم وجود نشت) و ارزیابی التهاب دیواره عروق در واسکولیت شبکیه ضروری است. استفاده مکمل از هر دو امکان ارزیابی دقیق‌تر فوندوس را فراهم می‌کند.

مقایسه دستگاه‌های تصویربرداری

زاویه دید قابل مشاهده و ویژگی‌ها بسته به دستگاه تصویربرداری مورد استفاده متفاوت است.

دستگاه	زاویه دید	ویژگی‌های اصلی
دوربین فوندوس	۵۵ درجه	استاندارد و پرکاربرد
SLO/HRA	۳۰ تا ۱۰۲ درجه	کنتراست بالا و هم‌کانون
Optos	200°	تصویربرداری فوق‌عریض و یکپارچه از محیط

دستگاه تصویربرداری فوق‌عریض (Optos) می‌تواند در یک بار عکس‌برداری، نواحی محیطی را نیز ثبت کند و برای ارزیابی ضایعات محیطی در رتینوپاتی دیابتی و بیماری‌های دژنراتیو شبکیه مفید است.

تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

کاربرد الگوهای نشت فلورسنت در پیش‌بینی درمان

در ادم ماکولار کیستیک پس از نکروز حاد شبکیه، الگوی نشت گلبرگی در FA می‌تواند به‌عنوان یک نشانگر زیستی برای پیش‌بینی پاسخ به درمان عمل کند¹⁾. تحقیقات در حال انجام است تا اطلاعات دینامیک FA را کمی‌سازی کرده و برای پیش‌بینی اثر درمان‌های ضد VEGF و فوتودینامیک تراپی استفاده شود.

گسترش کاربرد در کودکان و جمعیت‌های خاص

با معرفی RetCam3، انجام FA در کودکان امکان‌پذیر شده است. این روش برای ارزیابی عروق در رتینوپاتی نوزادان نارس و بیماری‌های شبکیه کودکان کاربرد دارد.

گسترش FA فوق‌عریض

با استفاده از Optos و FA فوق‌عریض 200 درجه، زمان تصویربرداری از ضایعات محیطی به‌طور قابل توجهی کاهش یافته است. این روش برای ارزیابی نواحی غیرپرفیوژن مویرگی محیطی در رتینوپاتی دیابتی و ارزیابی گسترده بیماری‌های عروقی مادرزادی شبکیه (مانند FEVR) مفید است.

Q آیا با وجود آنژیوگرافی OCT، نیاز به فلورسئین آنژیوگرافی نیست؟

OCTA غیرتهاجمی است و می‌تواند ساختار مویرگ‌ها را با جزئیات نشان دهد، اما نمی‌تواند نشت فلورسین به خارج از عروق را تشخیص دهد. برای ارزیابی فعالیت ادم ماکولا و تأیید نشت در CNV، آنژیوگرافی فلورسین (FA) ضروری است و این دو روش اطلاعات مکمل یکدیگر را فراهم می‌کنند ³⁾.

9. منابع

Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.