Angiografia Fluoresceínica (AF)

Pontos-chave em resumo

Pontos-chave em resumo

• A angiografia fluoresceínica (FA) é um exame que administra fluoresceína sódica por via intravenosa para imagear dinamicamente a circulação sanguínea da retina e coroide.
• É indispensável para o diagnóstico e decisão terapêutica de várias doenças do fundo do olho, como retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana e degeneração macular relacionada à idade.
• Fornece informações dinâmicas que não podem ser detectadas pela angiografia por OCT (OCTA), como extravasamento de fluoresceína devido à ruptura da barreira hematorretiniana e defeitos de preenchimento devido à oclusão vascular.
• A taxa de incidência de efeitos colaterais varia de 1,1% a 11,2%, sendo a maioria leve, como náusea ou amarelamento da pele, com resolução espontânea ⁴⁾.
• Anafilaxia grave ou morte são extremamente raras (morte: cerca de 1:200.000), mas é necessário preparar equipamentos de emergência antes do exame ³⁾.
• O exame é geralmente contraindicado em gestantes e lactantes, sendo a OCTA recomendada como alternativa ²⁾.
• A OCTA pode visualizar a estrutura vascular ao nível capilar de forma não invasiva, mas a capacidade da FA de detectar extravasamento é difícil de substituir, sendo ambas usadas de forma complementar.

1. Princípios Gerais

A angiografia fluoresceínica (FA) é um exame que administra fluoresceína sódica por via intravenosa e fotografa o fundo do olho com uma câmera de fundo equipada com filtros especiais, permitindo imagear dinamicamente a circulação sanguínea da retina e coroide. É excelente para avaliar a dinâmica circulatória da retina e o estado da barreira hematorretiniana, sendo amplamente utilizada no diagnóstico e na determinação da terapêutica de doenças do fundo do olho. Além de lesões vasculares da retina, também é útil no diagnóstico diferencial de uveíte, tumores coroidais e doenças do disco óptico.

História

Em 1961, Harold R. Novotny e David L. Alvis relataram pela primeira vez o método original da FA. Posteriormente, a partir de 1967, John Donald McIntyre Gass publicou achados sistemáticos de FA para várias doenças do fundo do olho, levando à rápida disseminação da aplicação clínica.

Princípios Básicos

A fluoresceína sódica emite fluorescência amarelo-esverdeada (520–530 nm) quando irradiada com luz de excitação azul (465–490 nm). No oftalmoscópio de varredura a laser (SLO), é usado um laser azul de 488 nm. A fluoresceína sódica é um corante solúvel em água com peso molecular de 376 Da, e a taxa de ligação a proteínas após injeção intravenosa é de cerca de 70–80%. Os restantes 20–30% estão na forma livre e emitem fluorescência. Na barreira hematorretiniana normal, não ocorre extravasamento mesmo da forma livre. Se a barreira for rompida, o corante extravasa para fora dos vasos, aparecendo como um achado hiperfluorescente característico.

A barreira hematorretiniana (BRB) é composta por duas camadas: a barreira interna são as junções apertadas das células endoteliais dos vasos retinianos, e a barreira externa são as junções apertadas das células do epitélio pigmentar da retina (RPE). Quando a BRB é rompida, ocorre extravasamento de fluoresceína, tornando-se um indicador diagnóstico de várias doenças da retina.

Luz de Excitação

Uma luz azul com comprimento de onda de 465-490 nm é irradiada.

No SLO, utiliza-se um laser de 488 nm.

O filtro de excitação corta comprimentos de onda indesejados.

Emissão de Fluorescência

Emite fluorescência amarelo-esverdeada com comprimento de onda de emissão de 520-530 nm.

A forma livre (cerca de 20-30%) é a principal responsável pela fluorescência.

A forma ligada a proteínas (cerca de 70-80%) dificilmente emite fluorescência.

Filtro de Barreira

Transmite apenas fluorescência com comprimento de onda acima de 520 nm.

Bloqueia a luz de excitação, tornando a imagem de fluorescência nítida.

O extravasamento vascular é evidência de ruptura da barreira.

Q Desde quando a angiografia fluoresceínica é realizada?

A

Foi relatada pela primeira vez em 1961 por Novotny e Alvis. Após 1967, Gass sistematizou sua aplicação em várias doenças do fundo de olho, difundindo-se como método padrão de exame diagnóstico em todo o mundo.

2. Doenças Indicadas

Área avascular da retina e extravasamento de fluoresceína vistos na angiografia fluoresceínica

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

Achados de angiografia fluoresceínica (FFA) de ambos os olhos (A,B) de um caso com mutação FZD4, mostrando área avascular temporal, vasos retinianos periféricos em pincel, área avascular na periferia da retina e extravasamento de fluoresceína indicado pela seta vermelha. Isso corresponde ao extravasamento de fluoresceína discutido na seção “2. Doenças Indicadas”.

A FA é amplamente aplicada para visualização dos vasos do fundo de olho. Abaixo estão as principais doenças indicadas.

Doenças da Retina

• Retinopatia Diabética: Guia para tratamento do edema macular (CSME) e determinação dos locais de laser, avaliação de perda visual inexplicada, identificação de neovascularização³⁾
• Oclusão da Veia Retiniana: Confirmação do local da oclusão, avaliação da extensão da área de não perfusão capilar, confirmação das características do edema macular
• Oclusão da Artéria Retiniana: Identificação da artéria ocluída e extensão da área isquêmica
• Microaneurisma Retiniano: Confirmação do aneurisma e avaliação do extravasamento
• Telangiectasia Capilar Parafoveal (MacTel): Extensão da telangiectasia e padrão de extravasamento
• Doença de Coats, FEVR, Retinopatia da Prematuridade (ROP): Avaliação de anormalidades vasculares periféricas e neovascularização
• Vasculite Retiniana e Tumores Vasculares Retinianos: Extravasamento da parede vascular e alterações inflamatórias

Doenças Retinocoroideanas e Coroideanas

• Corioretinopatia Serosa Central (CSC): Identificação do ponto de extravasamento de pigmento do EPR
• Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI): Detecção de CNV e classificação do tipo
• Neovascularização Coroideana Miópica (CNV), Neovascularização Coroideana Associada a Estrias Angioides: Presença e extensão do extravasamento
• Uveíte (Doença de Harada): Avaliação de distúrbio vascular coroidal e padrão de extravasamento

Doenças da Cabeça do Nervo Óptico

• Vasculite da cabeça do nervo óptico: Confirmação de extravasamento dos vasos da cabeça do nervo
• Neuropatia óptica isquêmica anterior: Avaliação de distúrbio do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo

No edema macular que ocorre após necrose retiniana aguda (ARN), a FA mostra um padrão de extravasamento petaloide, e foi relatado que auxilia no diagnóstico diferencial do edema macular cístico (CME) e na avaliação da eficácia do tratamento¹⁾.

Durante a gravidez, pode ocorrer oclusão vascular retiniana, mas do ponto de vista da permeabilidade placentária da FA, a OCTA é recomendada como exame alternativo²⁾.

3. Protocolo e Técnica de Imagem

Explicação Pré-Exame ao Paciente

Antes do exame, explique o seguinte e obtenha consentimento por escrito⁴⁾.

• Inserir acesso intravenoso e administrar contraste por via intravenosa
• Imediatamente após a administração, há pontos importantes de imagem e deve-se realizar aquisição sequencial
• Após o exame até o dia seguinte, a urina fica amarelada
• Amarelamento da pele dura de 2 a 3 horas
• Em pacientes em diálise, a dose deve ser reduzida pela metade e é necessária diálise após o exame
• Cerca de 10% dos pacientes apresentam sintomas como náusea, vômito, prurido e urticária ao contraste
• Possibilidade de choque anafilático em casos graves

Preparação Pré-Exame

De acordo com os Padrões de Realização de Angiografia de Fundo de Olho (Edição Revisada) da Sociedade Japonesa de Oftalmologia, realize o seguinte ⁴⁾.

• Consentimento Informado: Explicar por escrito a administração intravenosa do contraste, riscos de efeitos colaterais e alterações pós-exame, e obter consentimento por escrito
• História Clínica: Verificar histórico de alergias, presença de asma ou atopia. Conhecer também diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, distúrbios hepáticos/renais e anormalidades cerebrovasculares. Atenção especial é necessária para idosos, crianças e gestantes
• Medição da Pressão Arterial: Medir a pressão arterial antes e após o exame
• Acesso Venoso: Garantir acesso venoso com cânula (veia antecubital) ou agulha borboleta (veia dorsal da mão)
• Midríase: Dilatar a pupila adequadamente com colírios midriáticos
• Preparação do Sistema de Emergência: Manter os seguintes equipamentos e medicamentos disponíveis, e o executor deve conhecer os procedimentos de manejo ⁴⁾
  • Oxigênio, ambu bag (equipamento de via aérea)
  • Preparação de adrenalina (epinefrina) 0,3 mg para injeção intramuscular
  • Efedrina, dopamina
  • Sulfato de atropina
  • Agonistas β2 (broncodilatadores), aminofilina 250 mg
  • Esteroides (hidrocortisona etc.)
  • Anti-histamínico
  • Solução de Ringer com lactato (hidratação venosa)

Pacientes em uso de betabloqueadores ou alfabloqueadores apresentam risco aumentado de efeitos colaterais, portanto, deve-se verificar previamente ⁴⁾. O teste de reação cutânea tem utilidade limitada, e mesmo negativo, não pode descartar completamente efeitos colaterais graves ⁴⁾.

Procedimento de Captura

1. Conecte uma via lateral com uma torneira de três vias e conecte uma seringa com 5 mL de fluoresceína a 10%
2. Ajuste o foco da mesma forma que na fotografia colorida do fundo de olho
3. Injete fluoresceína rapidamente por via intravenosa ao mesmo tempo que inicia o cronômetro
4. Insira o filtro e ajuste a luz de observação ao máximo
5. Inicie a captura contínua a 1 quadro por segundo pouco antes do aparecimento da fluorescência (atinge a retina 6-8 segundos após injeção na veia antecubital, 10-12 segundos na veia dorsal da mão)
6. Capture com alta frequência durante a fase arterial até a fase arteriovenosa
7. Capture a fase arteriovenosa do olho contralateral 50-60 segundos após a injeção
8. Capture sequencialmente do polo posterior para a periferia
9. Capture imagens tardias 5 e 10 minutos após a injeção

Dosagem

Injete rapidamente 3-5 mL de solução de fluoresceína a 10% por via intravenosa ⁴⁾. Em crianças, use 0,1 mg/kg como referência; em pacientes com insuficiência renal, use metade da dose normal ou menos ⁴⁾.

Q Quanto tempo dura o exame de angiografia fluoresceínica?

A

Imediatamente após a injeção, são feitas fotografias contínuas por cerca de 1 minuto, e depois imagens tardias são obtidas aos 5 e 10 minutos. Incluindo o tempo de dilatação pupilar, todo o procedimento leva cerca de 15 a 20 minutos.

4. Achados Normais e Diferentes Fases Angiográficas

Imagem de Angiografia Fluoresceínica

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Na MEWDS, a hipoperfusão capilar coroidal é limitada a pontos isolados, em sua maioria não confluentes. A imagem colorida do fundo (canto superior esquerdo) mostra descolorações muito tênues. O quadro inicial da FA (centro superior) mostra não perfusão ou atraso na perfusão dos capilares coroidais (setas amarelas), também observado no quadro inicial da ICGA (canto superior direito). No quadro tardio da ICGA (canto inferior esquerdo), há pontos hipofluorescentes persistentes que correspondem com certeza à não perfusão dos capilares coroidais, pois permanecem até a fase angiográfica tardia. Canto inferior direito, hiperautofluorescência do fundo típica da MEWDS, devido à perda secundária de fotopigmento e/ou acúmulo de lipofuscina por disfunção do EPR.

A FA é observada como múltiplas fases em sequência temporal.

• Fase coroidal (flush coroidal inicial): O preenchimento começa nas artérias ciliares posteriores curtas, aparecendo 1 a 2 segundos antes da circulação retiniana.
• Fase arterial retiniana: Aparece 1 a 3 segundos após o preenchimento coroidal (11 a 18 segundos após a injeção). O intervalo normal do tempo de circulação braço-retina é de 10 a 15 segundos; o prolongamento sugere estenose da artéria oftálmica (síndrome de isquemia ocular) ou arterite de Takayasu.
• Fase capilar: A rede capilar se enche, e o diâmetro da zona avascular foveal (ZAF) é de aproximadamente 500 μm. A rede capilar ao redor da ZAF torna-se visível.
• Fase venosa retiniana: Inicialmente observada como fluxo laminar ao longo da parede venosa, tornando-se fluorescência homogênea na fase tardia. O preenchimento venoso é completado.
• Fase de pico: A intensidade da fluorescência atinge o máximo cerca de 30 segundos após a injeção.
• Fase tardia: Fotografada cerca de 10 minutos após o início da angiografia; a fase de recirculação ocorre em 3 a 5 minutos, e a fluorescência desaparece após cerca de 10 minutos.
• Mácula normal: A fluorescência de fundo é bloqueada pelo pigmento xantofílico e pelas células do epitélio pigmentar da retina (EPR), e a zona avascular foveal (ZAF) aparece escura.

5. Interpretação de Achados Anormais

Os achados da angiografia fluoresceínica (AF) são divididos em três categorias: hipofluorescência, hiperfluorescência e anormalidades morfológicas vasculares.

Bloqueio de Fluorescência (Hipofluorescência)

Definição: Hemorragia, pigmentação, exsudatos, etc. bloqueiam a fluorescência de fundo.

Características: Bordas nítidas, não muda de forma ao longo do tempo.

Doenças representativas: Hemorragia subrretiniana, exsudatos duros, nevo coroideano.

Defeito de Preenchimento (Hipofluorescência)

Definição: Oclusão vascular resultando em ausência ou atraso do influxo do corante fluorescente.

Características: Áreas de não perfusão capilar permanecem escuras durante todo o curso.

Doenças representativas: Oclusão da artéria retiniana, áreas avasculares na retinopatia diabética.

Vazamento de Fluorescência (Hiperfluorescência)

Definição: Vazamento do corante para fora dos vasos devido à ruptura da barreira hematorretiniana.

Características: Aumenta ao longo do tempo, bordas tornam-se indistintas. O padrão petaloide é característico do edema macular cístico ¹⁾.

Doenças representativas: Edema macular, neovascularização de coroide (CNV), vasculite retiniana.

Fluorescência de Transmissão (Hiperfluorescência)

Definição: Fluorescência coroidal visível através de defeito no EPR (defeito de janela).

Características: Não muda de forma ao longo do tempo, mas pode apresentar leve impregnação na fase tardia.

Doenças representativas: Atrofia geográfica, fusão de drusas, buraco macular, estrias angioides.

Classificação Detalhada da Hipofluorescência

A hipofluorescência é subdividida conforme a causa:

Tipo de Hipofluorescência	Causa/Mecanismo	Doenças Representativas
Bloqueio da Fluorescência	Hemorragia, manchas brancas ou nevo obscurecendo a fluorescência de fundo	Hemorragia sub-retiniana, manchas brancas duras, nevo coroidal
Defeito de Preenchimento: Estenose vascular retino-coroidal	Oclusão ou estenose de grandes vasos	Oclusão da artéria carótida interna, arterite de Takayasu
Defeito de preenchimento: oclusão vascular retiniana	Oclusão arterial e venosa	Oclusão da artéria retiniana (CRAO/BRAO), oclusão da veia retiniana
Defeito de preenchimento: oclusão capilar	Distúrbio circulatório periférico	Retinopatia diabética (NPA), doença de Eales
Defeito de preenchimento: distúrbio circulatório coroidal	Insuficiência do fluxo sanguíneo coroidal	Doença de Harada, APMPPE, coroidopatia hipertensiva
Atrofia retino-coroidal	Perda de fluorescência por atrofia tecidual	Distrofia macular, retinite pigmentosa, DMRI atrófica, miopia patológica
Hipofluorescência do disco óptico	Isquemia ou infiltração do tecido do nervo óptico	Neuropatia óptica isquêmica, melanocitoma

Classificação Detalhada da Hiperfluorescência

A hiperfluorescência é subdividida conforme a causa em:

• Autofluorescência: Emissão de fluorescência antes da injeção de FA. Observada em lesões viteliformes, hemorragia organizada, drusas, drusas do disco óptico e hamartoma astrocítico
• Defeito em janela (window defect): Transmissão da fluorescência coroidal através de um defeito no EPR. Doenças representativas: DMRI, miopia patológica, buraco macular e estrias angioides
• Acumulação (pooling): Acúmulo de corante fluorescente em espaços teciduais, com aumento ao longo do tempo
  • Edema macular cistóide (EMC) → Edema macular diabético, RVO, telangiectasia macular, uveíte, retinite pigmentosa
  • Descolamento seroso da retina (DSR) → Coriorretinopatia serosa central (CSC), doença de Harada
  • Descolamento do epitélio pigmentar da retina (DEP) → DMRI, CSC
• Impregnação (staining): Aumento da fluorescência com bordas nítidas. Observado em DMRI, aneurisma arteriolar retiniano, drusas, cicatriz disciforme e uveíte
• Extravasamento (leakage): Bordas mal definidas que se expandem ao longo do tempo
  • Neovascularização retiniana e coroidal
  • Extravasamento vascular papilar → Papiledema, neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica

Classificação das Anomalias Vasculares

As seguintes anomalias morfológicas vasculares são observadas:

• Aneurisma: Aneurisma retiniano, aneurisma capilar (retinopatia diabética, RVO, telangiectasia macular tipo 1, retinopatia hipertensiva)
• Telangiectasias capilares: Doença de Coats, RVO, Retinopatia Diabética
• Neovascularização retiniana: Retinopatia Diabética, RVO, Doença de Eales, Doença de Behçet, ROP
• Neovascularização coroidal (CNV): DMRI, Miopia Patológica, Estrias Angioides, Tumor Coroidal

Limitações da AF

Os vasos coroidais são difíceis de avaliar devido à obstrução pelo EPR. Para avaliar MNV tipo 1 (neovascularização coroidal) com vazamento de fluoresceína, a angiografia com indocianina verde (ICGA) é usada como complemento.

6. Achados de AF nas Principais Doenças

Retinopatia Diabética (RD)

Os principais achados são microaneurismas, áreas de não perfusão (ANP) e neovascularização. A AF ajuda a diferenciar o padrão de vazamento do edema macular (focal/difuso/cistoide) e a determinar as áreas de fotocoagulação a laser ³⁾. Na fase tardia, observa-se vazamento acentuado da neovascularização. Com a AF ultra-widefield, a precisão da avaliação das ANP periféricas aumenta.

Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)

Essencial para avaliar a atividade da CNV. A CNV clássica (tipo 2) mostra hiperfluorescência bem definida precocemente e vaza na fase tardia. A CNV oculta (tipo 1) localiza-se abaixo do EPR e aparece como hiperfluorescência pontilhada ou DVP fibrovascular na fase tardia. A atrofia geográfica aparece como defeito em janela.

Oclusão da Veia Retiniana (CRVO/BRVO)

Usada para avaliar retardo no enchimento, dilatação e tortuosidade venosa, áreas de não perfusão capilar e circulação colateral. ANP maior que 10 áreas de disco é considerada tipo isquêmico e indicador de risco de glaucoma neovascular. Também importante para entender o padrão de vazamento do edema macular.

Corioretinopatia Serosa Central (CSC)

Observam-se pontos de vazamento característicos no nível do EPR, do tipo inkblot (borrão) ou smokestack (chaminé). Pontos de vazamento múltiplos sugerem CSC crônica. A AF e a ICGA são usadas em conjunto para determinar a área de terapia fotodinâmica (PDT).

Uveíte

Na doença de Harada, observam-se hiperfluorescência puntiforme devido a vazamentos coroidais múltiplos e acúmulo de pigmento nas áreas de descolamento seroso da retina. Na doença de Behçet, observa-se impregnação da parede vascular por vasculite retiniana e NPA. Na doença de Eales, são características a NPA periférica e a neovascularização.

7. Efeitos Colaterais e Contraindicações

Frequência dos Efeitos Colaterais

Os dados do Padrão de Execução da Angiografia de Fundo de Olho (Edição Revisada) da Sociedade Japonesa de Oftalmologia são apresentados ⁴⁾.

Os efeitos colaterais ocorrem com a seguinte frequência de acordo com a gravidade.

Gravidade	Incidência
Todos os efeitos colaterais	1,1–11,2%
Leve	1,4–8,1%
Moderado	0,2–1,5%
Grave	0,005–0,48%
Morte	0,0005% a 0,002%

Detalhes de cada efeito colateral

Leve (geralmente resolve espontaneamente)

• Náusea: Mais frequente, ocorre em 3-15%³⁾. Facilmente induzida por injeção intravenosa rápida
• Vômito: Cerca de 7%
• Amarelamento da pele e prurido: Amarelamento da pele dura 2-3 horas, urina amarela dura 1-2 dias
• Dor local e sensação de calor: Sintomas transitórios no local da injeção

Moderado

• Urticária: Cerca de 0,5%³⁾
• Tromboflebite: Pode causar necrose local se houver extravasamento
• Febre e síncope: Raros

Grave (extremamente raro)

• Anafilaxia: Mediada por IgE ou complexos imunes⁴⁾
• Broncoespasmo e parada cardíaca: Extremamente raro
• Morte: 1:200.000 a 1:221.781³⁾

Critérios Diagnósticos e Manejo da Anafilaxia

O diagnóstico de anafilaxia é feito se qualquer um dos três critérios a seguir for atendido⁴⁾.

1. Sintomas cutâneos/mucosos (urticária, rubor, edema) acompanhados de sintomas respiratórios ou cardiovasculares de início rápido
2. Sintomas cardiovasculares (hipotensão, alteração da consciência) de início rápido após exposição ao alérgeno
3. Dois ou mais dos seguintes sintomas (cutâneo/mucoso + respiratório/gastrointestinal/cardiovascular) de início rápido após exposição a um alérgeno conhecido

Fluxograma de Manejo da Anafilaxia:

1. Interromper imediatamente a administração do meio de contraste e colocar o paciente em decúbito dorsal
2. Administrar adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/kg (adulto 0,3-0,5 mg) por via intramuscular na face lateral da coxa
3. Obter acesso venoso e iniciar infusão com Ringer lactato ou outro fluido
4. Administrar anti-histamínicos H1 e H2
5. Administrar corticosteroides (ex.: hidrocortisona 100-500 mg IV)
6. Em casos refratários, usar glucagon (em pacientes em uso de betabloqueadores)
7. Preparar transporte de emergência

Após o sucesso do tratamento, há possibilidade de anafilaxia bifásica (recorrência dentro de 6-8 horas após o desaparecimento dos sintomas), portanto é necessária observação por pelo menos 8 horas, e recomenda-se internação para observação por 24 horas⁴⁾.

Diferenciação entre reflexo vagal e anafilaxia: O reflexo vagal apresenta bradicardia, hipotensão, palidez e sudorese fria, mas não é acompanhado de manifestações cutâneas (urticária, rubor), diferenciando-se da anafilaxia. O tratamento eficaz para o reflexo vagal inclui manter o paciente deitado, elevar os membros inferiores e administrar fluidos intravenosos⁴⁾.

Contraindicações e Precauções

• Gestantes: A fluoresceína atravessa a placenta, sendo geralmente contraindicada. Como alternativa, considere a OCTA²⁾
• Lactantes: A fluoresceína é detectada no leite materno por 72 horas, portanto o procedimento deve ser evitado³⁾
• Insuficiência renal grave: Devido à excreção renal, a dose deve ser reduzida (para menos da metade da dose usual)⁴⁾

Pontos Importantes Durante o Exame

• Pacientes em uso de betabloqueadores ou alfabloqueadores apresentam risco aumentado de efeitos colaterais. Verifique antes do exame⁴⁾.
• Se ocorrer extravasamento do contraste para fora do vaso, pode levar à necrose tecidual local. É importante fixar o cateter e verificar durante a injeção.
• O teste de reação cutânea tem utilidade limitada; mesmo negativo, não exclui completamente efeitos colaterais graves⁴⁾.
• Medicamentos de emergência (epinefrina injetável intramuscular, corticosteroides, anti-histamínicos) e equipamentos devem estar disponíveis, e o executor deve conhecer os procedimentos de manejo.
• Após o exame, meça a pressão arterial e observe a persistência de efeitos colaterais⁴⁾.

Q É normal a urina ficar amarela após a angiografia fluoresceínica?

A

Esta é uma reação normal devido à excreção renal da fluoresceína, não havendo motivo para preocupação. A coloração amarelada da pele desaparece em 2-3 horas, e a urina volta ao normal no dia seguinte.

Q Posso realizar este exame durante a gravidez ou amamentação?

A

A fluoresceína atravessa a placenta e é detectada no leite materno por 72 horas, portanto o procedimento é geralmente evitado em gestantes e lactantes²⁾³⁾. Se houver necessidade de informações sobre os vasos da retina, a angiografia por OCT não invasiva (OCTA) é recomendada como alternativa²⁾.

8. Comparação com ICGA e OCTA

Propriedades Farmacológicas do Fluoresceína Sódica

A fluoresceína sódica é um corante hidrossolúvel amarelo-avermelhado com peso molecular de 376 Da. Quando irradiada com comprimento de onda de excitação de 465–490 nm (488 nm no SLO), emite fluorescência amarelo-esverdeada em 520–530 nm. Após administração intravenosa, cerca de 70–80% liga-se a proteínas plasmáticas (principalmente albumina), e cerca de 20–30% está na forma livre e emite fluorescência. É excretada pelos rins (desaparece em 1–2 dias), com metabolismo hepático mínimo.

Comparação entre FA e Angiografia com ICG (ICGA)

A angiografia com verde de indocianina (ICG) é usada de forma complementar à FA. As características de ambas são mostradas abaixo.

Item	FA	Angiografia com ICG
Peso molecular	376 Da	775 Da
Taxa de ligação a proteínas	Cerca de 70–80%	Cerca de 98%
Principal alvo de observação	Vasos da retina	Vasos da coroide
Comprimento de onda de excitação	465–490 nm	Aproximadamente 805 nm
Comprimento de onda de fluorescência	520–530 nm	Aproximadamente 835 nm (infravermelho próximo)
Via de excreção	Rins	Fígado

Como o ICG tem uma taxa de ligação proteica de 98%, ele quase não extravasa para fora dos vasos coroidais, sendo adequado para avaliar o fluxo sanguíneo coroidal. Na avaliação da vasculopatia coroidal polipoidal (PCV), hemangioma coroidal e MNV tipo 1, a ICGA complementa a FA.

Comparação entre FA e Angiografia por OCT (OCTA)

A OCTA é um exame não invasivo que analisa as informações de fase da OCT e visualiza o movimento dos glóbulos vermelhos. Não requer o uso de contraste e pode separar os plexos vasculares da retina em três camadas no nível capilar ³⁾. Tem demonstrado utilidade como alternativa à FA na avaliação vascular da retina durante a gravidez ²⁾.

Item	FA	OCTA
Contraste	Necessário	Não necessário
Invasividade	Punção venosa e efeitos colaterais	Não invasivo
Informação dinâmica	Pode avaliar vazamento e atraso no enchimento	Não pode ser avaliado (apenas estrutural)
Resolução de profundidade	Apenas imagem bidimensional	Análise em camadas possível
Campo de imagem	Grande angular (até 200°)	Limitado (3-12 mm)
Avaliação periférica	Fácil	Difícil

Como a OCTA não consegue detectar o extravasamento de fluoresceína para fora dos vasos, a angiografia fluoresceínica (FA) ainda é indispensável para avaliar a atividade do edema macular, determinar a atividade da CNV (presença ou ausência de vazamento) e avaliar a inflamação da parede vascular na vasculite retiniana. O uso complementar de ambos permite uma avaliação mais precisa do fundo de olho.

Comparação dos dispositivos de imagem

O ângulo de visão e as características observáveis diferem dependendo do dispositivo de imagem utilizado.

Dispositivo	Ângulo de visão	Principais características
Câmera de fundo	55°	Padrão e amplamente difundido
SLO/HRA	30–102°	Alto contraste e confocal
Optos	200°	Captura ultra-ampla da periferia em uma única vez

O dispositivo de imagem ultra-ampla (Optos) captura a periferia em uma única aquisição, sendo útil para avaliar lesões periféricas na retinopatia diabética e doenças degenerativas da retina.

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Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Aplicação dos padrões de vazamento de fluoresceína na predição terapêutica

No edema macular cistóide após necrose retiniana aguda, sugere-se que o padrão de vazamento em pétalas na AF pode ser um biomarcador preditivo da resposta ao tratamento¹⁾. Futuramente, pesquisas estão em andamento para quantificar a dinâmica da AF e utilizá-la na predição da eficácia da terapia anti-VEGF e da terapia fotodinâmica.

Expansão da aplicação em crianças e populações especiais

Com a introdução do RetCam3, a realização de AF em crianças tornou-se possível. Espera-se sua aplicação na avaliação vascular da retinopatia da prematuridade e doenças retinianas pediátricas.

Disseminação da AF ultra-ampla

Com o Optos, o tempo de imagem para lesões periféricas na AF ultra-ampla de 200° foi significativamente reduzido. Sua utilidade foi demonstrada na avaliação de áreas de não perfusão capilar periférica na retinopatia diabética e na avaliação ampla de doenças vasculares retinianas congênitas (como FEVR).

Q A angiografia por OCT torna a angiografia fluoresceínica desnecessária?

A

A OCTA é capaz de visualizar a estrutura capilar de forma não invasiva e detalhada, mas não consegue detectar o extravasamento de fluoresceína para fora dos vasos. A angiografia fluoresceínica (FA) é necessária para avaliar a atividade do edema macular e confirmar o vazamento de CNV, sendo que ambas se complementam em termos de informação ³⁾.

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9. Referências

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4. 日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.