Nevo palpebral (pinta)

Pontos-chave desta doença

• O nevo palpebral é um tumor benigno resultante da proliferação de células pigmentares imaturas (células névicas), sendo o tumor benigno palpebral mais frequente (22%).
• Histologicamente, é classificado em nevo juncional, nevo composto, nevo intradérmico, nevo azul, nevo de Ota, etc.
• O nevo intradérmico é o mais comum, elevado em forma de cúpula, e raramente sofre malignização.
• Nevos juncionais e compostos raramente podem se transformar em melanoma maligno, portanto a excisão completa é recomendada.
• Para o diagnóstico diferencial com melanoma maligno, os critérios ABCDE e o exame dermatoscópico são úteis, e o diagnóstico definitivo é feito pelo exame histopatológico.
• O nevo de Ota responde bem ao laser Q-switched, e deve-se atentar ao risco de melanoma uveal devido à deposição de pigmento na íris e esclera.
• A mutação BRAF V600E é encontrada em cerca de 80% dos nevos adquiridos, sendo importante como mecanismo molecular de transformação maligna.

1. O que é nevo palpebral (pinta)?

O nevo palpebral é um tumor benigno resultante da proliferação de células pigmentares imaturas (células névicas) da camada basal da epiderme até a derme. Quanto mais próximo da epiderme, mais rico em melanina; quanto mais profundo na derme, menos pigmento. À medida que o local principal dos ninhos de células névicas se desloca da superfície para a profundidade, é classificado histologicamente em nevo juncional, nevo composto e nevo intradérmico.

Epidemiologia

Em termos de frequência por diagnóstico patológico de tumores benignos palpebrais, é o mais comum, representando 14 de 64 olhos (22%). Muitos estão presentes desde a infância, e a anamnese auxilia no diagnóstico. O subtipo mais comum é o nevo intradérmico. A média de nevos cutâneos gerais é de 10 a 40 por pessoa ¹⁾. O nevo de Ota é relativamente frequente em asiáticos, com frequência relatada de 0,1 a 0,6% ²⁾.

Classificação

Abaixo estão os principais subtipos histológicos de nevos que ocorrem na pálpebra.

Nevo juncional (nevo da junção): Ocorre na camada profunda da epiderme na junção com a derme. É uma massa plana, bem delimitada, com muito pigmento, de cor marrom escura a preta. Pode se tornar maligno.

Nevo intradérmico: Ocorre dentro da derme, é o mais frequente. Geralmente são lesões elevadas/nodulares, mas com pouca coloração marrom. Pode ter pelos. Raramente se torna maligno.

Nevo composto: Possui características tanto do nevo juncional quanto do intradérmico, coloração variada. Pode se tornar maligno.

Nevo azul: Possui melanócitos na derme, apresenta coloração azul a marrom-azulada.

Nevo de Ota: Nevo azul difuso na área do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo. Frequentemente acompanhado de pigmentação na esclera e íris. Mais comum em mulheres, aparece unilateralmente.

Q Pode-se deixar uma pinta na pálpebra sem tratamento?

A

Depende do subtipo. O nevo intradérmico não se torna maligno, portanto pode ser observado se não houver problema estético. No entanto, se houver crescimento rápido, mudança de cor, sangramento ou coceira, consulte um oftalmologista. Nevos juncionais e compostos raramente podem se transformar em melanoma maligno, portanto, recomenda-se acompanhamento e consideração de excisão completa.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Nevo pigmentado congênito cobrindo amplamente a pálpebra superior direita (aparência pré-operatória). Lesão elevada preto-acastanhada bem delimitada observada em toda a pálpebra.

Chauhan DS, Guruprasad Y. Congenital Melanocytic Nevus of Upper Eyelid. J Cutan Aesthet Surg. 2011;4(1):61-63. Figure 1a. PMCID: PMC3081491. License: CC BY.

Fotografia pré-operatória de nevo pigmentado congênito extenso na pálpebra superior direita, lesão elevada preto-acastanhada bem delimitada ocupando toda a pálpebra. Corresponde à imagem clínica do nevo palpebral discutida na seção “Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

A maioria dos nevos palpebrais é assintomática. A principal queixa é estética (elevação pigmentada na face), geralmente sem dor ou comprometimento visual. O paciente frequentemente percebe a massa desde a infância, e a anamnese auxilia no diagnóstico.

Achados clínicos

Ocorrem frequentemente na borda palpebral entre os cílios, mas também podem ocorrer próximo ao ponto lacrimal. O tipo mais comum é o nevo intradérmico, onde as células névicas na derme proliferam elevando a epiderme em forma de cúpula. O nevo composto aparece como massa elevada marrom, enquanto o nevo juncional aparece como lesão plana preta. A cor tende a ser mais escura (preta) nas camadas superficiais e mais clara nas profundas.

As características clínicas de cada subtipo são mostradas abaixo.

Nevo intradérmico

Aparência: Lesão elevada em forma de cúpula ou nodular. Pouco pigmentada, geralmente da cor da pele a marrom claro.

Características: Pode apresentar pelos. Frequentemente notada desde a infância.

Risco de malignidade: Quase nenhum.

Nevo composto e juncional

Aparência: Nevo composto é uma massa elevada marrom. Nevo juncional é preto e plano.

Características: Rico em pigmento, frequentemente preto a marrom escuro. Contorno relativamente nítido.

Risco de malignidade: Raramente se transforma em melanoma maligno.

Nevo de Ota

Aparência: Pigmentação difusa cinza-azulada a marrom-azulada na área de distribuição do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo.

Características: Também há pigmentação na esclera e íris. Mais comum em mulheres, unilateral. Congênito ou início na adolescência.

Risco de malignidade: Risco de melanoma uveal foi relatado.

Q O nevo de Ota aumenta o risco de glaucoma?

A

O nevo de Ota pode ser acompanhado de pigmentação na íris e esclera, aumentando o risco de glaucoma pigmentar (glaucoma melanocítico). Além disso, a associação entre nevo de Ota e melanoma maligno uveal também foi relatada⁹⁾, sendo recomendado acompanhamento oftalmológico regular.

3. Causas e Fatores de Risco

Os seguintes fatores estão envolvidos na ocorrência do nevo palpebral:

• Predisposição genética: As células precursoras dos melanócitos que migram da crista neural são a origem das células do nevo. Sabe-se que a predisposição genética está envolvida no aumento dos nevos adquiridos¹⁾.
• Exposição à radiação ultravioleta: A radiação ultravioleta é relatada como um fator de aumento dos nevos adquiridos¹⁾.
• Fatores congênitos: O nevo de Ota é congênito, e a pigmentação na área do nervo trigêmeo é observada desde o nascimento ou adolescência.
• Sinais de alerta para transformação maligna: No nevo juncional e nevo composto, raramente pode ocorrer transformação para melanoma maligno. A avaliação usando os critérios ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor不均一, Diâmetro >6 mm, Evolução) é importante³⁾.

Quando consultar um médico

Se a pinta na pálpebra aumentar rapidamente, mudar de cor, ou surgir sangramento/erosão, considere a possibilidade de malignidade e consulte um oftalmologista. Especialmente se houver forma assimétrica, bordas irregulares ou cor不均一, é importante consultar precocemente.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Abordagem diagnóstica

No diagnóstico do nevo palpebral, as seguintes informações são importantes:

• Anamnese: A presença desde a infância sugere benignidade.
• Avaliação da aparência do tumor: Avaliação sistemática da cor, forma, tamanho e taxa de crescimento.
• Diferenciação do melanoma maligno pelos critérios ABCDE³⁾:
  • A (Assimetria): Assimetria
  • B (Bordas): Bordas irregulares
  • C (Cor): Coloração heterogênea
  • D (Diâmetro): Diâmetro > 6 mm
  • E (Evolução): Mudança na forma, cor ou tamanho
• Exame de dermatoscopia: Padrão pigmentar uniforme sugere benignidade. Rede pigmentar, glóbulos puntiformes e coloração uniforme são achados característicos de nevo benigno ⁴⁾.
• Exame histopatológico: Essencial para o diagnóstico definitivo. A amostra excisada deve ser enviada para exame anatomopatológico.

Diagnóstico Diferencial

As principais doenças que necessitam de diferenciação do nevo palpebral são apresentadas a seguir.

Doença Diferencial	Ponto de Diferenciação
Melanoma maligno	Pigmentação heterogênea, bordas irregulares, mudança rápida, atende ABCDE
Carcinoma basocelular	Ulceração central, brilho perolado, crescimento rápido
Ceratose seborreica	Superfície queratinizada/verrucosa, idosos
Nevo azul	Tom azulado, derme profunda
Hemangioma	Vermelho, desaparece à compressão

Q Como diferenciar do melanoma maligno?

A

Para o diagnóstico clínico, o critério ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor heterogênea, Diâmetro >6 mm, Evolução) é útil, e se houver padrão atípico na dermatoscopia, suspeita-se de malignidade^3,4). Lesões presentes desde a infância são provavelmente benignas (anamnese importante). O diagnóstico definitivo é feito por exame histopatológico. Em caso de mudança rápida, realize biópsia excisional sem hesitação.

5. Métodos de tratamento padrão

O tratamento do nevo palpebral é determinado com base no subtipo e no risco de malignização. A tabela a seguir mostra o plano de tratamento por subtipo.

Subtipo	Método de tratamento	Risco de malignização
Nevo intradérmico	Se desejo estético: shaving (tratamento aberto)	Quase nenhum
Nevo composto	Excisão total recomendada	Raramente melanoma maligno
Nevo juncional	Excisão completa recomendada	Raramente melanoma maligno
Nevo azul	Observação ou excisão	Extremamente raro
Nevo de Ota	Laser Q-switched	Relatos de melanoma uveal

Detalhes por subtipo

Tratamento do nevo intradérmico: Como não se torna maligno, a cirurgia é indicada apenas se o paciente desejar remoção por razões estéticas. Muitas vezes, os pacientes não desejam a remoção porque o nevo faz parte do rosto desde a infância. O procedimento comum é a excisão parcial (shaving) da parte saliente, deixando a ferida aberta (open treatment).

Tratamento do nevo composto e nevo juncional: Devido ao risco de transformação em melanoma maligno, embora raro, recomenda-se excisão completa com observação. O espécime excisado deve ser enviado para exame histopatológico.

Tratamento do nevo de Ota: Lasers Q-switched ruby e Q-switched alexandrite foram relatados como eficazes ⁵⁾. O laser destrói seletivamente os melanócitos dérmicos e melhora a pigmentação. Múltiplas sessões são frequentemente necessárias.

Tratamento do nevo pigmentar congênito gigante: Realiza-se excisão gradual planejada ou uso de expansores teciduais ⁶⁾. Em casos envolvendo a pálpebra, a cirurgia reconstrutiva é complexa, sendo preferível o manejo em instalações especializadas.

Pontos importantes no tratamento

• Para nevos compostos e nevos juncionais, a excisão parcial (shaving) apenas para fins estéticos pode deixar células névicas nas margens. A excisão completa é recomendada.
• Todos os espécimes excisados devem ser enviados para exame histopatológico para confirmação do subtipo e avaliação de malignidade.
• Ao realizar laser Q-switch no nevo de Ota, considere os efeitos na íris e esclera e o acompanhamento oftalmológico de longo prazo.

Q O tratamento a laser é eficaz para pintas na pálpebra?

A

Para o nevo de Ota, o laser Q-switch ruby e o laser Q-switch alexandrita são considerados eficazes, e múltiplas sessões podem melhorar a pigmentação ⁵⁾. Para nevos intradérmicos, compostos e juncionais comuns, a excisão (shaving ou excisão completa) é o tratamento padrão, e o laser não é a primeira escolha.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Origem das Células Néxicas e Características Histológicas

As células néxicas são células pigmentares imaturas originadas de precursores de melanócitos que migraram da crista neural ¹⁾. O subtipo histológico é determinado pela profundidade dos ninhos de células néxicas. Se os ninhos estão localizados na camada basal da epiderme, é um nevo juncional; se na derme, é um nevo intradérmico; se em ambas, é um nevo composto. Quanto mais superficiais as células, mais melanina elas contêm; nas camadas profundas, o pigmento é escasso. Esse gradiente de pigmento causa diferenças na cor macroscópica entre os subtipos.

Mecanismos Moleculares da Transformação Maligna

Cerca de 80% dos nevos adquiridos apresentam mutação BRAF V600E ⁷⁾. A mutação BRAF ativa a sinalização de proliferação celular (via MAPK), mas sozinha não leva à malignidade; frequentemente causa senescência celular (oncogene-induced senescence). A transformação em melanoma maligno ocorre quando mutações adicionais, como mutação no promotor TERT ou deleção de CDKN2A, se acumulam além da mutação BRAF ⁷⁾. A probabilidade de transformação de um nevo comum em melanoma maligno é estimada em menos de 0,0005% por nevo por ano, um risco muito baixo ¹⁾.

Fisiopatologia do Nevo de Ota

O nevo de Ota é causado por hiperplasia de melanócitos dérmicos. Melanócitos dispersos na derme das áreas do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo proliferam, causando pigmentação azul a cinza-azulada. A pigmentação pode ocorrer não apenas na pele palpebral, mas também na esclera, íris e fundo de olho. Em pacientes brancos com melanocitose oculodérmica, a incidência ao longo da vida de melanoma uveal é relatada como significativamente maior ⁹⁾, e exames regulares de fundo de olho e pressão intraocular são recomendados.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Diferenciação Benigna-Maligna por Diagnóstico por Imagem com IA

Sistemas de diagnóstico por imagem de tumores cutâneos usando aprendizado profundo foram desenvolvidos, e foi relatada precisão de classificação em nível de dermatologistas especialistas ⁸⁾. Combinando com imagens de dermatoscopia, espera-se melhorar ainda mais a precisão da diferenciação entre nevos e melanoma maligno. A aplicação na região palpebral é um desafio futuro.

Aplicação de Expansores Teciduais em Nevo Pigmentado Gigante Congênito

Uma revisão sistemática foi realizada sobre o método de exciseão gradual usando expansores teciduais para nevo pigmentado gigante congênito, e foram relatadas melhorias na reconstrução funcional e estética ⁶⁾. Em casos envolvendo a pálpebra, melhorias técnicas para excisão e reconstrução minimizando o impacto na função visual estão em andamento.

Relação entre Nevo de Ota e Melanoma Uveal

Em um estudo com pacientes brancos com melanose oculocutânea, a incidência ao longo da vida de melanoma uveal foi de aproximadamente 1/400, indicando a utilidade do exame regular de fundo de olho em pacientes com nevo de Ota ⁹⁾.

8. Referências

1. Tsao H, Bevona C, Goggins W, et al. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma. Arch Dermatol. 2003;139(3):282-288.

2. Hidano A, Kajima H, Ikeda S, et al. Natural history of nevus of Ota. Arch Dermatol. 1967;95(2):187-195.

3. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22):2771-2776.

4. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting. J Am Acad Dermatol. 2003;48(5):679-693.

5. Chan HH, Kono T. The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of pigmentary lesions. Skin Therapy Lett. 2004;9(8):5-7.

6. Kishi K, Matsuda N, Kubota Y, et al. Systematic review: staged excision and tissue expansion for giant congenital melanocytic nevi. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75(1):1-15.

7. Shain AH, Yeh I, Kovalyshyn I, et al. The genetic evolution of melanoma from precursor lesions. N Engl J Med. 2015;373(20):1926-1936.

8. Esteva A, Kuprel B, Novoa RA, et al. Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature. 2017;542(7639):115-118.

9. Singh AD, De Potter P, Fijal BA, et al. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculo(dermal) melanocytosis. Ophthalmology. 1998;105(1):195-198.