O hemangioma palpebral é um tumor benigno devido à proliferação de células endoteliais vasculares, e quando ocorre na infância é chamado de hemangioma infantil (infantile hemangioma). Anteriormente era chamado de “hemangioma morango” ou “hemangioma capilar”, mas agora é classificado como hemangioma infantil de acordo com a classificação ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies, revisão de 2018)2). Por outro lado, o antigo “hemangioma cavernoso” é uma condição diferente do hemangioma infantil, sendo classificado como “malformação venosa” dentro das malformações vasculares.
O hemangioma infantil é congênito, e seu crescimento começa por volta da 2ª semana após o nascimento. O pico de crescimento é atingido entre 1 e 2 meses de idade, e o aumento continua até cerca de 1 ano e meio. Depois disso, ele diminui ao longo de vários anos. 70% regridem antes da idade escolar. Em casos raros, pode crescer rapidamente e infiltrar toda a pálpebra, causando dificuldade de abrir o olho.
A classificação ISSVA (2018) 2) divide as lesões vasculares em “tumores vasculares” e “malformações vasculares”. O hemangioma infantil é um tumor devido à proliferação verdadeira de células endoteliais vasculares e é classificado como “tumor vascular”. Já a malformação venosa é uma anomalia na formação dos vasos e é classificada como “malformação vascular”. Ambos diferem em mecanismo de origem, história natural e plano de tratamento, portanto a classificação precisa é importante para a escolha terapêutica.
70% dos hemangiomas infantis regridem espontaneamente antes da idade escolar. O crescimento começa por volta da 2ª semana de vida e continua até cerca de 1 ano e meio, depois diminui ao longo de vários anos. No entanto, lesões grandes que causam dificuldade de abrir a pálpebra podem levar à ambliopia por privação, portanto pode ser necessário tratamento precoce sem esperar a regressão espontânea. Malformações venosas (anteriormente chamadas de hemangioma cavernoso) não regridem espontaneamente, portanto o plano de manejo é diferente.
Como o hemangioma infantil ocorre em bebês, os sintomas subjetivos são baseados na observação dos pais.
O hemangioma infantil é classificado em tipo superficial, tipo profundo e tipo misto, de acordo com o local de ocorrência.
Tipo Superficial (Hemangioma Morango)
Massa vermelho-escura com bordas nítidas: Proeminência hemisférica na superfície da pele, de cor vermelha viva, aparência típica.
Vasos sanguíneos reticulares na superfície da pele e conjuntiva: Observam-se vasos sanguíneos em forma de rede na superfície da pele e na conjuntiva. É um achado importante para diferenciar do calázio.
Casos atípicos: Existem tipos com pequena alteração de cor e proeminência leve.
Tipo Profundo (Subcutâneo)
Ocorrência nas camadas profundas subcutâneas: O avermelhamento da superfície da pele não é evidente, e uma massa é palpável sob a pele.
Descoloração da pele azul-arroxeada: A pele apresenta coloração azul-arroxeada devido à transparência do sangue venoso. Bordas indistintas.
Tipo Misto: Há casos em que os tipos superficial e profundo se combinam (tipo misto).
A imagem clínica típica do hemangioma infantil é o aparecimento desde o nascimento como uma lesão elevada, vermelha e com bordas nítidas. É importante inverter a pálpebra e examinar o lado conjuntival para verificar a presença ou ausência de vasos reticulares para o diagnóstico.
O hemangioma infantil surge precocemente após o nascimento (primeiras semanas), como uma lesão elevada vermelha com vasos reticulares na superfície da pele e conjuntiva, sendo este o ponto de diferenciação. No calázio, não se observam vasos na superfície da pele. Além disso, o hemangioma infantil aumenta gradualmente, enquanto o calázio geralmente surge de forma aguda. Em caso de dúvida, realiza-se ultrassonografia ou exame histopatológico.
O hemangioma infantil ocorre devido à proliferação de células endoteliais vasculares. O VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular) demonstrou estar envolvido na proliferação, o que fundamenta o mecanismo de ação do propranolol.
GLUT-1 (Transportador de Glicose 1) é um marcador imuno-histoquímico característico do hemangioma infantil 3). Apresenta um fenótipo imune comum com a microvasculatura placentária, e é negativo em malformações venosas. Essa propriedade é utilizada no diagnóstico diferencial histopatológico.
Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito apenas com base nos achados clínicos.
Se os três pontos acima estiverem presentes, o hemangioma infantil pode ser diagnosticado clinicamente.
Realizado quando há suspeita de tipo profundo ou extensão orbitária.
Realizado quando o diagnóstico clínico é difícil ou para excluir malignidade.
| Doenças Diferenciais | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Linfangioma palpebral | Sem remissão espontânea, ocorre na superfície ocular e órbita profunda, GLUT-1 negativo |
| Calázio | Sem vasos sanguíneos na superfície da pele, sem sinal de fluxo sanguíneo |
| Hemangioendotelioma tipo Kaposi | Com coagulopatia de consumo (síndrome de Kasabach-Merritt) |
| Rabdomiossarcoma | Crescimento rápido, início tardio após o nascimento (lactentes até idade escolar) |
| Nevos | Área da lesão fixa desde o início, sem tendência a aumentar |
Devido à alta tendência de regressão espontânea, a observação é a primeira escolha na maioria dos casos. O tratamento ativo é considerado se qualquer uma das seguintes condições se aplicar.
Se houver risco de ambliopia, o propranolol deve ser iniciado precocemente (idade ideal de 5 semanas a 5 meses)7).
| Tratamento | Indicação | Observações |
|---|---|---|
| Observação | Sem risco de ambliopia, lesões pequenas | 70% regridem antes da idade escolar |
| Propranolol oral | Primeira escolha (médio a grande) | 2-3 mg/kg/dia, sob supervisão pediátrica |
| Timolol 0,5% tópico | Lesões superficiais pequenas | 2 vezes ao dia (não coberto pelo seguro) |
| Laser de corante pulsado (585–595 nm) | Tipo superficial | Regressão precoce com irradiação precoce |
| Injeção local de esteroide | Casos de intolerância a betabloqueadores | Triancinolona 3–5 mg/kg |
| Cirurgia | Massa residual após regressão | Fins estéticos |
O propranolol, um betabloqueador, é atualmente o medicamento padrão de primeira linha 7). O mecanismo de ação acredita-se incluir a inibição da produção de VEGF e bFGF pelo bloqueio dos receptores beta-2, vasoconstrição e indução de apoptose das células endoteliais vasculares.
Um ensaio clínico randomizado controlado sobre a administração oral de propranolol (NEJM, 2015) mostrou que o grupo propranolol (3 mg/kg/dia, por 6 meses) apresentou resultados de tratamento significativamente melhores em comparação ao grupo controle7).
Colírio de timolol (0,5%) é aplicado duas vezes ao dia na superfície do hemangioma (uso off-label). A eficácia foi relatada para lesões superficiais e pequenas11). É uma opção para casos em que a administração sistêmica de propranolol é difícil. O tratamento é interrompido quando a eficácia é confirmada.
O laser de corante pulsado (585-595 nm) é eficaz para hemangiomas infantis superficiais8). A irradiação precoce pode induzir regressão precoce e suprimir alterações elevadas. É eficaz para lesões vermelhas superficiais, mas não atinge componentes profundos.
Em casos de intolerância ao propranolol ou lesões locais específicas, utiliza-se injeção local de triancinolona (3-5 mg/kg)9). Esta era a primeira escolha anteriormente, mas agora as indicações são limitadas após a introdução do propranolol.
É necessário estar atento tanto à ambliopia por privação de forma devido à dificuldade de abrir as pálpebras, quanto à ambliopia astigmática devido à compressão do globo ocular e deformação da córnea pelo tumor. O tamanho do tumor e o risco de ambliopia por privação de forma devem ser avaliados continuamente, e a correção refrativa e a oclusão do olho saudável devem ser realizadas.
Os principais efeitos colaterais são hipoglicemia, bradicardia, hipotensão e broncoespasmo. A hipoglicemia ocorre frequentemente durante má amamentação ou ingestão alimentar insuficiente, sendo recomendada a administração do medicamento no mesmo horário da amamentação ou das refeições. Devido ao risco de broncoespasmo, asma e doença reativa das vias aéreas são contraindicações. Para gerenciar esses riscos, recomenda-se a introdução hospitalar sob orientação de um pediatra especialista.
Se houver risco de ambliopia, a intervenção precoce é importante. O momento ideal para iniciar o propranolol é entre 5 semanas e 5 meses de idade, e quanto mais cedo for iniciado durante a fase proliferativa (até 1,5 anos de idade), mais eficaz. Em lesões grandes com risco de ambliopia por privação de forma devido à dificuldade de abrir as pálpebras e astigmatismo corneano, o tratamento deve ser considerado urgentemente. Lesões pequenas sem risco de ambliopia podem ser observadas sem problemas.
O hemangioma infantil é um tumor resultante da proliferação verdadeira de células endoteliais vasculares, diferindo fundamentalmente da malformação venosa (malformação vascular). O VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular) desempenha um papel central no crescimento tumoral. Acredita-se que o bloqueio do receptor β2 pelo propranolol cause a redução do tumor através da inibição da produção de VEGF e bFGF, vasoconstrição e indução de apoptose 7).
A positividade para GLUT-1 (Transportador de Glicose 1) é um fenótipo imune específico do hemangioma infantil, indicando semelhanças com a microvasculatura placentária 3). Essa característica apoia a hipótese sobre a origem do tumor (células progenitoras endoteliais vasculares derivadas da placenta). GLUT-1 é negativo em outras lesões vasculares, como malformação venosa, linfangioma e granuloma piogênico, tornando-se um marcador útil no diagnóstico diferencial.
A malformação venosa (anteriormente chamada de hemangioma cavernoso) é uma anomalia na formação dos vasos (malformação), e estritamente não é um tumor. Cavidades venosas dilatadas formam uma massa, revestidas por células endoteliais achatadas. GLUT-1 é negativo, e há quase nenhuma proliferação mediada por fatores de crescimento. Não regride espontaneamente, portanto as indicações de tratamento diferem do hemangioma infantil.
A classificação ISSVA (revisão de 2018) 2) fornece uma estrutura que divide as lesões vasculares em “tumores vasculares” (devido à proliferação de células endoteliais) e “malformações vasculares” (devido a anomalias na formação dos vasos). O hemangioma infantil é classificado como “tumor vascular”, enquanto a malformação venosa e a malformação linfática são classificadas como “malformações vasculares”. Essa classificação tem significado direto na determinação do plano de tratamento. Medicamentos que inibem a proliferação endotelial vascular, como o propranolol, são eficazes em tumores vasculares, mas têm efeito limitado em malformações vasculares.
Um hemangioma grande na pálpebra que comprime o globo ocular causa deformação assimétrica da córnea, resultando em astigmatismo irregular e anisometropia. Se esse astigmatismo não for corrigido adequadamente, o desenvolvimento visual é prejudicado, levando à ambliopia astigmática e ambliopia anisometrópica. A ambliopia por privação de forma ocorre quando a dificuldade de abrir a pálpebra bloqueia o próprio estímulo luminoso. Se a intervenção for tardia durante o período sensível visual (do nascimento aos 7-8 anos), há risco de a ambliopia se tornar irreversível.
Como alternativa ao propranolol (betabloqueador não seletivo), o atenolol (betabloqueador β1 seletivo) está sendo considerado. Em um estudo retrospectivo de não inferioridade10), o atenolol (1 mg/kg/dia) demonstrou não inferioridade em relação ao propranolol (2 mg/kg/dia) nos resultados do tratamento. Pode ser usado com segurança em lactentes com asma/doença reativa das vias aéreas, nos quais o propranolol é contraindicado, e os resultados de estudos prospectivos futuros são aguardados.
Em um ensaio clínico randomizado controlado11) sobre a aplicação tópica de gel de maleato de timolol (0,5%), a eficácia e segurança em hemangiomas infantis superficiais de 5 a 24 semanas de idade foram verificadas. O risco de efeitos colaterais sistêmicos devido à absorção local é baixo, mas a acumulação de dados de segurança a longo prazo é necessária.
O sirolimo (rapamicina) inibe a via mTOR e suprime a proliferação de células endoteliais vasculares. Em um estudo prospectivo12) que investigou a eficácia e segurança do sirolimo em malformações vasculares complexas refratárias (combinação de malformações venosas, linfáticas e arteriovenosas), a melhora dos sintomas foi relatada em 84% dos casos. Embora a indicação para hemangiomas infantis seja limitada, o sirolimo é esperado como uma nova opção terapêutica para malformações vasculares refratárias.
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