Ambliopia é uma condição em que, devido à privação de estímulo visual ou interação binocular anormal durante o período crítico do desenvolvimento visual, a acuidade visual corrigida de um ou ambos os olhos não se desenvolve adequadamente. Caracteriza-se por diminuição da visão que não pode ser explicada por doença orgânica, e há expectativa de melhora com tratamento adequado1).
Baixa visão (low vision) é um conceito social e funcional que se refere à deficiência visual que não pode ser totalmente corrigida com óculos, distinguindo-se da ambliopia médica, que é causada por anormalidades no período de desenvolvimento visual. A ambliopia médica é avaliada como diminuição da visão não explicável apenas por doença orgânica, sendo diagnosticada após exclusão de doenças oculares causais1).
Estudos populacionais mostram prevalência de ambliopia de 0,7 a 2,6% em crianças de 30 a 71 meses1). Quanto à classificação, a ambliopia anisometrópica é a mais comum, seguida por ambliopia refrativa, estrabísmica e por privação de forma. A ambliopia unilateral acompanha estrabismo em 19 a 50% dos casos e erro refrativo em 46 a 79%1).
Fatores de risco elevado para ambliopia incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, atraso no desenvolvimento (incluindo síndrome de Down) e história familiar de ambliopia ou estrabismo em parentes de primeiro grau. Há também relatos de associação com tabagismo e consumo de álcool durante a gestação1).
A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento que ocorre durante o período crítico do desenvolvimento visual. Embora não surja de novo em adultos, a ambliopia infantil pode persistir sem tratamento. Estudos envolvendo crianças de 7 a 17 anos mostraram alguma melhora, portanto a possibilidade de tratamento não deve ser determinada apenas pela idade 1).
Na ambliopia unilateral, muitas vezes é assintomática. Como a visão diária é compensada pelo olho saudável, a criança raramente percebe a diminuição da acuidade visual.
Os critérios diagnósticos para ambliopia são apresentados abaixo 1).
| Idade | Ambliopia unilateral | Ambliopia binocular |
|---|---|---|
| 3–4 anos | Diferença interocular ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/50 |
| 4–5 anos | Diferença interocular ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/40 |
| ≥5 anos | Diferença interocular ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/30 |
É um fenômeno no qual o olho amblíope tem dificuldade em identificar letras quando estão agrupadas de forma densa. Como letras isoladas são mais facilmente visualizadas do que em uma tabela de acuidade visual linear, o exame com optotipos isolados pode subestimar a gravidade da ambliopia. Recomenda-se o uso de optotipos com barras de aglomeração no teste de acuidade visual.
A ambliopia é classificada em 4 tipos de acordo com a causa.
Amblyopia por erro refrativo
ambliopia ametrópica: condição em que ambos os olhos apresentam erro refrativo elevado de grau semelhante, impedindo a formação de imagem nítida na retina foveal e o desenvolvimento da visão. Quanto maior o erro refrativo, maior o risco 1).
ambliopia meridional: tipo especial que ocorre em olhos com alto astigmatismo. Há redução da sensibilidade a padrões de listras em determinada orientação.
Amblyopia anisometrópica
ambliopia anisometrópica: condição em que a diferença de refração entre os olhos é grande, e a visão do olho com maior erro refrativo não se desenvolve. A anisometropia hipermetrópica pode causar ambliopia mesmo com pequenas diferenças entre os olhos 1).
É o tipo mais frequente de ambliopia. Cerca de 1/3 das crianças com anisometropia de 2D apresentam ambliopia, e mesmo diferenças de 1 a 2D aumentam a chance de ambliopia em 4,5 vezes 1).
Amblyopia estrábica
ambliopia estrábica: ambliopia monocular causada pelo estrabismo, em que a imagem retiniana nítida não é projetada na fóvea do olho desviado, ocorrendo supressão do olho não dominante. Mais comum no estrabismo convergente. A fixação alternada reduz o risco de ambliopia. Raramente ocorre na exotropia intermitente.
Amblyopia por privação de forma
ambliopia por privação de forma: causada pela obstrução do estímulo visual devido a catarata congênita, opacidade corneana ou ptose palpebral grave. É resistente ao tratamento, e a forma monocular tende a ser mais grave que a binocular 1).
A ambliopia por microestrabismo é por vezes considerada um quinto tipo. No microestrabismo primário, pode ocorrer ambliopia devido à fixação excêntrica 1).
A tabela do PPP de Avaliações Oftalmológicas Pediátricas da AAO não representa um limiar para o desenvolvimento de ambliopia, mas sim uma orientação baseada em consenso de especialistas para prescrição de correção refrativa em lactentes e crianças pequenas. Devido à escassez de dados científicos rigorosos, a decisão deve ser individualizada, considerando idade, acuidade visual, posição ocular e evolução da refração 13).
| 0 a 1 ano | 1 a 2 anos | 2 a 3 anos | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≤ -5,00 D | ≤ -4,00 D | ≤ -3,00 D |
| Hipermetropia (sem estrabismo) | ≥ +6,00 D | ≥ +5,00 D | ≥ +4,50 D |
| Hipermetropia (com esotropia) | ≥ +1,50 D | ≥ +1,00 D | ≥ +1,00 D |
| Astigmatismo | ≥ 3,00 D | ≥ 2,50 D | ≥ 2,00 D |
Critérios para prescrição de correção refrativa em anisometropia sem estrabismo 13):
| 0 a 1 ano | 1 a 2 anos | 2 a 3 anos | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥4,00D | ≥3,00D | ≥3,00D |
| Hipermetropia | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥1,50D |
| Astigmatismo | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥2,00D |
Em termos de tipos de anisometropia, a anisometropia hipermetrópica tende a causar ambliopia, enquanto na anisometropia miópica, o olho míope pode ser usado para visão de perto, tornando a ambliopia menos provável do que na hipermetrópica para o mesmo grau de diferença entre os olhos. A decisão de tratamento é feita com base na idade, diferença refrativa, acuidade visual e posição ocular1,13).
Anisometropia Hipermetrópica
Risco de ambliopia: Quanto maior a diferença de hipermetropia entre os olhos, maior o risco de ambliopia1).
Características: É o tipo mais frequente de ambliopia anisometrópica. O olho com maior hipermetropia não forma uma imagem nítida na fóvea, tornando-se propenso à ambliopia.
Anisometropia Miópica
Risco de ambliopia: Pode ocorrer ambliopia quando há grande diferença de miopia entre os olhos, mas é menos provável do que na anisometropia hipermetrópica de grau semelhante1).
Características: Na visão de perto, o olho mais míope obtém uma imagem mais nítida, tornando a ambliopia menos provável.
Anisometropia Astigmática
Risco de ambliopia: Quanto maior a diferença de astigmatismo entre os olhos, maior o risco de ambliopia1).
Características: A direção do eixo astigmático influencia o desenvolvimento visual. Quanto maior a diferença de astigmatismo, maior o risco de desenvolver ambliopia.
Principais fatores de risco:
A ambliopia é um diagnóstico de exclusão, e a ausência de doença orgânica que explique a baixa acuidade visual é pré-requisito para o diagnóstico.
No Japão, o exame visual de 3 anos de idade consiste em uma triagem primária em casa, uma triagem secundária em centros de saúde, e um exame detalhado em oftalmologia. O exame de acuidade visual utiliza optotipos adequados à idade e ao nível de compreensão; em crianças pequenas ou com atraso no desenvolvimento nas quais um exame subjetivo confiável é difícil, a triagem instrumental é útil 13).
Selecione um método adequado à idade. Além do anel de Landolt, existem optotipos de figuras, Lea chart e HOTV. Recomenda-se o uso de optotipos com barra de crowding.
Em crianças com suspeita de ambliopia, realiza-se o exame de refração sob cicloplegia para eliminar a influência da acomodação. O clorhidrato de ciclopentolato a 1% é amplamente utilizado por proporcionar uma cicloplegia próxima à da atropina a 1% com um tempo de ação mais curto1). Em lactentes com menos de 6 meses de idade, utiliza-se frequentemente uma colírio combinado de ciclopentolato a 0,2% + fenilefrina a 1%, enquanto nos casos que requerem uma cicloplegia mais forte, utiliza-se o sulfato de atropina a 1%1). A combinação de tropicamida a 0,5% e fenilefrina a 2,5% também é uma opção1). O medicamento, a concentração e o número de instilações são determinados pelo oftalmologista de acordo com a idade, posição ocular e condição geral1,13).
É importante diferenciar de deficiência visual orgânica, excluindo doenças do nervo óptico, distrofias retinianas, trauma, erros refrativos, espasmo de acomodação e lesões da via óptica. A avaliação do reflexo pupilar (RAPD) também é importante1).
No Japão, o exame visual de crianças de 3 anos consiste em um exame primário em casa, um exame secundário em centros de saúde, etc., e um exame detalhado em oftalmologia. Crianças com baixa acuidade visual em um olho, dificuldade em realizar o exame de forma estável ou suspeita de erro refrativo são encaminhadas para exame detalhado. Para crianças que têm dificuldade com o exame de acuidade visual subjetivo, também são utilizados métodos de triagem com equipamentos13).
O tratamento da ambliopia acumulou evidências de estudos multicêntricos desde que o Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) dos EUA publicou os resultados de um grande ECR em 20029). A base do tratamento é a remoção da causa subjacente e a promoção da estimulação visual no olho ambliope.
Quando o eixo óptico é obstruído por catarata congênita ou ptose palpebral grave, a causa subjacente deve ser avaliada precocemente, e o momento da remoção da obstrução, incluindo cirurgia, é determinado individualmente por um oftalmologista pediátrico1). Na catarata congênita unilateral que causa privação de estímulo visual, considera-se que o prognóstico visual seja bom quando a extração da catarata e a correção óptica são concluídas até os 2 meses de idade1).
O primeiro passo do tratamento é a prescrição de óculos com base no exame refrativo sob cicloplegia. Na ambliopia anisometrópica, a melhora da acuidade visual pode ser obtida apenas com o uso de óculos em muitos casos10).
Em um estudo prospectivo do PEDIG, 27% das crianças com ambliopia anisometrópica de 3 a 6 anos de idade foram curadas apenas com correção por óculos, com melhora média de 0,29 logMAR, e 77% apresentaram melhora de 0,2 logMAR ou mais10). Como a melhora com a correção refrativa também é esperada na ambliopia estrábica e mista, recomenda-se inicialmente apenas o uso de óculos até que a acuidade visual se estabilize1).
No Japão, óculos e lentes de contato para tratamento de ambliopia infantil em crianças menores de 9 anos são cobertos pelo sistema de assistência médica. A renovação é elegível quando decorrido mais de 1 ano desde a prescrição anterior para crianças menores de 5 anos, e mais de 2 anos para crianças de 5 a 9 anos21). Como o sistema pode mudar, verifique as informações mais recentes da seguradora no momento da solicitação.
Se a diferença de acuidade visual persistir apenas com a correção refrativa, considere a adição de oclusão do olho bom ou tratamento com atropina, monitorando a evolução da acuidade visual1).
Quando a acuidade visual não melhora suficientemente apenas com o uso de óculos, o olho não ambliope (olho bom) é ocluído. O método básico é a oclusão total com um adesivo oclusivo (patch ocular).
Principais resultados do grupo de estudo PEDIG ATS1):
| Estudo | Conteúdo | Resultado |
|---|---|---|
| ATS1 | Oclusão vs. atropina (6 meses) | Melhora de 3,16 linhas vs. 2,84 linhas, equivalente |
| ATS2A | Dia inteiro vs 6 horas (ambliopia grave) | Sem diferença significativa |
| ATS2B | 6 horas vs 2 horas (ambliopia moderada) | Sem diferença significativa |
| ATS3 | Tratamento em crianças de 7 a 17 anos | Eficaz em crianças de 7 a 12 anos; também eficaz em crianças de 13 a 17 anos se não tratadas anteriormente |
| ATS15 | Estagnação com 2 horas → aumento para 6 horas | Houve melhora |
Diretrizes para o tempo de oclusão:
Estudos de monitoramento eletrônico do tempo de oclusão relataram que o tempo de oclusão necessário para melhorar uma linha foi de 58 horas/linha no primeiro mês, mudando para uma média de 169 horas/linha em 4 meses11). Iniciar a oclusão do olho bom após a adaptação aos óculos pode reduzir o estresse da criança.
Consiste em instilar atropina no olho bom para borrar a visão de perto, incentivando o uso do olho amblíope. A solução oftálmica de atropina a 1% no olho bom é eficaz para ambliopia leve a moderada em crianças de 3 a 15 anos, e a instilação em 2 dias consecutivos por semana demonstrou eficácia equivalente à instilação diária1). A concentração e a frequência da instilação são determinadas pelo oftalmologista de acordo com a idade, estado refrativo e resposta ao tratamento1).
Consiste na aplicação de um filtro Bangerter (translúcido) na lente dos óculos do olho bom. Em ambliopia moderada, a diferença na melhora da acuidade visual em comparação com a oclusão foi inferior a 0,5 linha, com relatos de menor ônus e estresse para os pais1). Os óculos de obturador de cristal líquido Amblyz (oclusão intermitente de 30 segundos/minuto) mostraram eficácia equivalente à oclusão3).
A cirurgia refrativa (PRK) tem eficácia relatada em casos de ambliopia anisometrópica não cooperativos com correção por óculos, mas a evidência para indicação em crianças ainda não está bem estabelecida1).
O estudo PEDIG ATS mostrou que, na ambliopia grave, não há diferença significativa na melhora entre oclusão de dia inteiro e 6 horas, e na ambliopia moderada, entre 6 horas e 2 horas1). Recomenda-se oclusão de 2 a 6 horas conforme a gravidade da ambliopia; oclusão excessiva aumenta o risco de ambliopia por oclusão. Se houver estagnação, considerar aumento para 6 horas.
Até os 12 anos, há possibilidade de melhora de 2 ou mais linhas de acuidade visual. Mesmo acima de 13 anos, casos não tratados podem melhorar, mas a resposta diminui com a idade. O PEDIG ATS3 mostrou melhora de ≥0,2 logMAR em 53% das crianças de 7 a 12 anos e 25% dos adolescentes de 13 a 17 anos; em não tratados de 13 a 17 anos, óculos + oclusão resultou em melhora ≥0,2 em 47% (óculos apenas 20%)3).
Ao finalizar o tratamento, reduza gradualmente o tempo de oclusão em vez de interromper abruptamente. Em um estudo prospectivo do PEDIG, cerca de 24% das crianças de 3 a 8 anos que interromperam oclusão ou atropina tiveram recorrência em até 52 semanas12). A recorrência pode ocorrer precocemente após o término, portanto, monitore a acuidade visual após o fim do tratamento.
A função visual humana desenvolve-se rapidamente após o nascimento, com diferentes períodos críticos para cada função. O período de suscetibilidade a entradas visuais anormais e o período de recuperação com tratamento não coincidem completamente2).
Existem múltiplos períodos críticos no desenvolvimento visual2).
Diferentes funções visuais têm diferentes períodos críticos, com períodos distintos para acuidade visual, visão periférica, movimento global e assimetria do OKN2).
Estímulos visuais anormais durante o período crítico do desenvolvimento visual causam alterações estruturais e funcionais no corpo geniculado lateral (LGN) e no córtex estriado (córtex visual primário, V1).
Funções predominantemente mediadas pelo córtex estriado, como acuidade visual e sensibilidade ao contraste, são prejudicadas pela interação competitiva entre o olho ocluído e o não ocluído2). Funções que envolvem o córtex extraestriado, como movimento global, dependem de interações cooperativas entre os olhos2). No olho amblíope, observa-se redução da sensibilidade ao contraste e da função de acomodação1). O olho saudável também pode apresentar déficits funcionais sutis1).
Enquanto a oclusão tradicional estimula passivamente o olho amblíope, o tratamento dicóptico apresenta imagens diferentes com contraste ajustado a cada olho, equilibrando ativamente a visão binocular.
O tratamento digital “Luminopia”, em um RCT com 105 crianças de 4 a 7 anos com ambliopia anisometrópica ou estrábica, mostrou melhora de 1,8 linhas na acuidade visual do olho amblíope no grupo de tratamento, contra 0,8 linhas no grupo apenas com óculos14). Outro estudo relatou melhora da acuidade visual com a visualização de filmes dicópticos3).
O “CureSight”, que utiliza tecnologia de rastreamento ocular, demonstrou não inferioridade em relação ao oclusão em um ECR multicêntrico com 103 pacientes de 4 anos ou mais e menores de 9 anos 15).
Arnold et al. (2024) administraram CureSight a uma menina de 6 anos com ambliopia anisometrópica grave que não aderiu ao tratamento convencional com oclusão ou atropina 4). Após um mês de tratamento, a acuidade visual melhorou de logMAR 0,9 para 0,7, e a estereopsia melhorou de 400 segundos de arco para 140 segundos de arco. Após cinco meses, a acuidade visual atingiu 0,6.
No ECR PEDIG (terapia dicóptica com jogo de blocos caindo, 385 pacientes de 5 a 12 anos), a melhora média foi de 1,35 linhas no grupo de oclusão e 1,05 linhas no grupo de jogo, numericamente maior no grupo de oclusão, e a não inferioridade do tratamento com jogo não pôde ser estabelecida 19).
Molina-Martin et al. (2023) realizaram 18 sessões (30 minutos cada) de estímulo com Gabor patch em RV imersiva em 4 crianças com ambliopia anisometrópica 5). Em crianças com 8 anos ou menos, a acuidade visual de longe melhorou em 3 a 4 linhas, e todos os casos apresentaram melhora de pelo menos um nível na estereopsia, com 3 casos atingindo 60 segundos de arco. A sensibilidade ao contraste em 3 cpd também melhorou em aproximadamente 0,5 unidades CS 5).
Tradicionalmente, a ambliopia em adultos após o período crítico é considerada de difícil tratamento. No entanto, um estudo com 16 pacientes de 21 a 67 anos que usaram óculos e oclusão por 1 hora por dia mostrou melhora média de 2,4 linhas, com 31% melhorando 3 linhas ou mais 20). Trata-se de um estudo com pequeno número de casos, não podendo ser generalizado para todos os adultos. A aprendizagem perceptiva também está sendo investigada quanto ao seu potencial para melhorar a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste em olhos ambliopes de adultos 3).
Halicka et al. (2021) relataram que um adulto de 22 anos com ambliopia anisometrópica submetido a 44 horas de treinamento dicóptico em ambiente de RV apresentou melhora na acuidade visual corrigida do olho ambliope de 0,05 para 0,5 6). A acuidade visual de 0,4 foi mantida um ano após o término do treinamento. A fMRI mostrou alterações nos padrões de atividade do córtex visual.
No estudo prospectivo de 100 casos de Jost et al. (2023), o risco de recidiva de ambliopia após tratamento de apresentação dicóptica foi de 24% (IC 95%: 16–35%) em 36 meses pela análise de Kaplan-Meier7). O tempo médio para recidiva foi de 11,8 meses, semelhante aos valores relatados após a interrupção do tratamento com oclusão ou atropina. Não houve diferença significativa entre o grupo que recebeu tratamento adicional (19%) e o que não recebeu (32%).
Drews-Botsch et al. (2025) acompanharam 105 crianças com catarata congênita unilateral (CCU) e mostraram que a acuidade visual aos 4 anos prediz o prognóstico aos 10,5 anos (Spearman r=0,83)8). Não houve correlação entre a quantidade de oclusão após os 4 anos e a mudança na acuidade visual; crianças com visão ≤20/200 não atingiram ≥20/100 mesmo com oclusão adicional.
O PEDIG está conduzindo um ensaio clínico randomizado multicêntrico sobre o uso de levodopa (precursor da dopamina) combinada com oclusão para potencializar o efeito terapêutico, mas a eficácia na ambliopia residual é considerada limitada até o momento1). Há também alguns relatos sobre a aplicação de citicolina na ambliopia3).
Atualmente, não substitui o tratamento convencional para todos os tipos de ambliopia. O Luminopia mostrou eficácia em comparação apenas com óculos, e o CureSight em comparação com oclusão, mas as faixas etárias e os tipos de ambliopia são limitados; portanto, a indicação deve ser discutida com um oftalmologista pediátrico14,15).
