A ambliopia é uma condição na qual a acuidade visual corrigida de um ou ambos os olhos não se desenvolve adequadamente devido à privação de estímulo visual ou interação binocular anormal durante o período sensível do desenvolvimento visual. Caracteriza-se por diminuição da acuidade visual que não pode ser explicada por doenças orgânicas, e pode melhorar com tratamento adequado 1).
Baixa visão social (low vision) é um termo social que se refere a deficiência visual que não pode ser corrigida com óculos, e é um conceito diferente da ambliopia médica. Existem várias definições de ambliopia desde o passado. Bangerter (1955) definiu como “distúrbio da função visual sem alteração orgânica ou com alteração orgânica insuficiente para explicá-lo”, enquanto von Noorden (1977) definiu como “diminuição da acuidade visual de um ou ambos os olhos devido à privação de forma ou interferência binocular anormal, na qual o exame ocular não demonstra anormalidade, e é reversível em muitos casos com tratamento”. No Japão, a definição de Uemura (1993) é amplamente aceita: “diminuição da acuidade visual de um ou ambos os olhos causada por privação de estímulo visual ou interação binocular anormal durante o período de desenvolvimento visual, na qual nenhuma doença orgânica é encontrada no exame ocular, e pode ser prevenida e tratada em casos apropriados”. A ambliopia é considerada um “distúrbio do desenvolvimento visual” e é diagnosticada por exclusão após descartar doenças orgânicas.
A prevalência de ambliopia varia de 0,14% a 4,8% de acordo com relatos internacionais. No Japão, estima-se em 0,58% a partir de metanálise de triagem de crianças de 3 anos, e estudos populacionais (crianças de 30 a 71 meses) mostram uma faixa de 0,7% a 2,6% 1). Quanto à classificação, a ambliopia anisometrópica é a mais comum, seguida pela ambliopia refrativa, ambliopia estrábica e ambliopia por privação de forma. A ambliopia unilateral é acompanhada de estrabismo em 19-50% dos casos e erro refrativo em 46-79% dos casos 1).
Fatores de alto risco para ambliopia incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, atraso no desenvolvimento (incluindo síndrome de Down) e histórico familiar de primeiro grau de ambliopia ou estrabismo. Alguns relatos também mostram associação com tabagismo e consumo de álcool durante a gravidez.
A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento que ocorre durante o período sensível do desenvolvimento visual (geralmente do nascimento até cerca de 8 anos de idade). Não surge novamente em adultos, mas a ambliopia infantil não tratada pode persistir. Há relatos de melhora da acuidade visual após intervenção terapêutica mesmo após os 12 anos, portanto o tratamento não deve ser abandonado devido à idade.
Na ambliopia unilateral, muitas vezes é assintomática. Como o olho saudável compensa a visão diária, a criança afetada raramente percebe a diminuição da visão.
Os critérios diagnósticos para ambliopia são mostrados abaixo1).
| Idade | Ambliopia unilateral | Ambliopia bilateral |
|---|---|---|
| 3-4 anos | Diferença entre os olhos ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/50 |
| 4-5 anos | Diferença entre os olhos ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/40 |
| ≥5 anos | Diferença entre os olhos ≥2 linhas | Ambos os olhos <20/30 |
É um fenômeno no qual o olho ambliope tem dificuldade em distinguir letras quando estão agrupadas em uma fileira. Como letras isoladas são vistas melhor do que em uma fileira, o exame com um único alvo pode subestimar a gravidade da ambliopia. Recomenda-se o uso de alvos com barra de aglomeração no teste de acuidade visual.
A ambliopia é classificada em 4 tipos de acordo com a causa.
Ambliopia Refrativa
ambliopia ametrópica (ametropic amblyopia): Condição em que há alto erro refrativo semelhante em ambos os olhos, impedindo a formação de imagem nítida na fóvea e o desenvolvimento da visão. O risco aumenta com hipermetropia ≥3D e astigmatismo ≥1,5D.
Ambliopia meridional: Tipo especial que ocorre em olhos com astigmatismo intenso. Há diminuição da sensibilidade a padrões de listras em determinada direção.
Ambliopia Anisometrópica
ambliopia anisometrópica (anisometropic amblyopia): Condição em que há grande diferença refrativa entre os olhos, e a visão do olho com maior erro refrativo não se desenvolve. Geralmente, o risco de desenvolvimento ocorre com diferença anisometrópica ≥2D, e na hipermetropia, mesmo uma diferença de 1D pode causar ambliopia.
É o tipo mais frequente de ambliopia. Cerca de 1/3 das crianças com anisometropia de 2D apresentam ambliopia, e mesmo diferenças de 1-2D aumentam a chance de ambliopia em 4,5 vezes 1).
Ambliopia Estrabísmica
ambliopia estrabísmica (strabismic amblyopia): Ambliopia monocular causada pelo estrabismo, em que o olho desviado não projeta uma imagem retiniana nítida na fóvea, resultando em supressão do olho não dominante. Ocorre mais frequentemente na esotropia. Na presença de fixação alternada, é difícil ocorrer ambliopia. Raramente ocorre na exotropia intermitente.
Ambliopia por Privação de Forma
ambliopia por privação de forma (form deprivation amblyopia): Ocorre devido ao bloqueio do estímulo visual por catarata congênita, opacidade corneana ou ptose palpebral grave. É o tipo mais resistente ao tratamento e com pior prognóstico. A ambliopia monocular tende a ser mais grave que a binocular. Durante o período de alta sensibilidade visual, mesmo uma privação de cerca de 1 semana pode causar ambliopia.
A ambliopia microestrábica é por vezes considerada o quinto tipo. No microestrabismo primário, ocorre ambliopia devido à fixação excêntrica firme, geralmente não é ambliopia profunda e a acuidade visual de cerca de 0,7 pode ser alcançada.
Valores de referência de graus refrativos que predispõem à ambliopia refrativa (critérios AAO PPP) 1):
| 0-1 ano | 1-2 anos | 2-3 anos | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥−5.00D | ≥−4.00D | ≥−3.00D |
| Hipermetropia (sem estrabismo) | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| Hipermetropia (com estrabismo) | ≥+3.00D | ≥+2.00D | ≥+1.50D |
| Astigmatismo | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
Graus aproximados de anisometropia que facilmente levam à ambliopia anisometrópica (critérios AAO PPP) 1):
| 0-1 ano | 1-2 anos | 2-3 anos | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥4.00D | ≥3.00D | ≥3.00D |
| Hipermetropia | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥1.50D |
| Astigmatismo | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
De acordo com o tipo de anisometropia, a anisometropia hipermetrópica (≥1–1,5 D) é a mais frequente. Na anisometropia miópica, o olho mais míope obtém uma imagem mais nítida na visão de perto, tornando a ambliopia menos provável; geralmente, o risco aumenta com diferenças ≥3 D. Na anisometropia astigmática, há risco com diferenças ≥2 D.
Anisometropia Hipermetrópica
Risco de Ambliopia: Pode ocorrer com diferença ≥1–1,5 D entre os olhos.
Características: Tipo mais frequente de ambliopia anisometrópica. O olho com maior hipermetropia não forma imagem nítida na fóvea, tornando-se propenso à ambliopia.
Anisometropia Miópica
Risco de Ambliopia: Pode ocorrer com diferença ≥3 D entre os olhos.
Características: Na visão de perto, o olho mais míope obtém imagem mais nítida, tornando a ambliopia menos provável.
Anisometropia Astigmática
Risco de Ambliopia: Pode ocorrer com diferença ≥2 D entre os olhos.
Características: A orientação do meridiano influencia o desenvolvimento da acuidade visual. Quanto maior a diferença de astigmatismo, maior o risco.
Principais fatores de risco:
A ambliopia é um diagnóstico de exclusão, sendo a ausência de doenças orgânicas que expliquem a baixa visão um pré-requisito para o diagnóstico.
O exame de visão para crianças de 3 anos no Japão consiste em três etapas. Primeiro, o exame inicial realizado pelos pais em casa (teste de visão com gráficos de figuras), depois o exame secundário realizado por médicos, enfermeiros ou ortoptistas em centros de saúde, e finalmente o exame detalhado em uma clínica oftalmológica. Relata-se que a taxa de sucesso do teste de visão a 5 metros usando o anel de Landolt é de 73,3% aos 3 anos e 0 meses, e quase 95% aos 3 anos e 6 meses. Nos últimos anos, dispositivos de triagem como o refratômetro de vídeo infravermelho binocular tornaram-se disponíveis para uso a partir dos 6 meses de idade.
Escolha o método adequado à idade. Além do anel de Landolt, existem gráficos de figuras, Lea chart e HOTV. Recomenda-se o uso de optotipos com barras de aglomeração.
O exame de refração deve ser sempre realizado sob cicloplegia. Abaixo está uma comparação dos medicamentos utilizados.
| Medicamento | Início do Efeito | Duração | Características |
|---|---|---|---|
| Associação de tropicamida e cloridrato de fenilefrina | Cerca de 30 minutos (midríase) | Curto | Efeito cicloplégico fraco, usado como valor de referência |
| Cloridrato de ciclopentolato | Cerca de 60 minutos | 24 a 48 horas | Pode ser usado na primeira consulta. Pode ser combinado com cloridrato de oxibuprocaína 0,4%. Efeitos colaterais: rubor facial, taquicardia, muito raramente alucinações e ataxia |
| Sulfato de atropina | Após 5-7 dias de colírio | Cerca de 3 semanas | Cicloplegia mais forte. Recomendado para a primeira prescrição de óculos. Solução 1% ou pomada 1%. Em crianças pequenas, diluir para 0,25-0,5%. Aplicar 2-3 vezes ao dia por 5-7 dias antes do exame. Efeitos colaterais: rubor facial, taquicardia |
Em crianças menores de 5 anos, os valores de refração sob atropina são usados como potência dos óculos (correção total). Em crianças com 5 anos ou mais com esotropia, prescrever correção total.
É importante diferenciar a ambliopia de distúrbios visuais orgânicos, que incluem neurite óptica (22,4%), erros refrativos (21,2%), trauma (10,6%), atrofia óptica hereditária dominante (7,0%) e espasmo de acomodação (5,8%). A avaliação do reflexo pupilar (RAPD) é importante. Distrofias retinianas (doença de Stargardt pode apresentar fundo normal no início) e lesões pré-quiasmáticas também entram no diagnóstico diferencial.
O exame visual de crianças de 3 anos no Japão consiste em 3 etapas: ① Triagem primária em casa (teste de acuidade visual com figuras, etc.), ② Triagem secundária em centros de saúde (avaliação por médico, enfermeiro de saúde pública ou ortopitsta), ③ Exame detalhado em clínica oftalmológica. Crianças com baixa acuidade visual em um olho ou erros refrativos elevados são encaminhadas para exame detalhado. Nos últimos anos, a triagem tornou-se possível a partir dos 6 meses de idade usando fotoscreener binocular. A taxa de capacidade de realizar o teste do anel de Landolt com um optotipo atinge cerca de 95% aos 3 anos e 6 meses.
Desde a publicação dos resultados de um grande ensaio clínico randomizado pelo Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) em 2002, evidências de estudos multicêntricos têm se acumulado para o tratamento da ambliopia9). A base do tratamento é remover a causa subjacente e promover a estimulação visual do olho amblíope.
A remoção de elementos que obstruem o eixo óptico é a prioridade máxima. Na catarata congênita, se a cirurgia não for realizada dentro de 6-8 semanas para casos unilaterais e 10-12 semanas (ou até 3 meses) para bilaterais, o desenvolvimento visual posterior será significativamente prejudicado. Na ptose grave, o eixo óptico deve ser garantido por cirurgia precoce ou fita adesiva. Durante o período de alta sensibilidade visual, mesmo uma privação de uma semana pode causar ambliopia.
O primeiro passo no tratamento é a prescrição de óculos com base no exame de refração sob cicloplegia. Cerca de 75% dos casos melhoram duas ou mais linhas de acuidade visual apenas com óculos.
No estudo prospectivo do PEDIG, 27% das crianças de 3 a 6 anos com ambliopia anisometrópica foram curadas apenas com óculos, com melhora média de 0,29 logMAR, e 77% apresentaram melhora de 0,2 logMAR ou mais 10). Na ambliopia estrábica e mista, houve melhora de 0,26 logMAR, 75% melhoraram 0,2 ou mais, e 32% foram curados 10). Há também relatos de que mais de dois terços da ambliopia anisometrópica não tratada melhoraram após 18 semanas de uso regular de óculos 1). Atualmente, o padrão é acompanhar apenas com óculos até a visão estabilizar 10).
No Japão, existe um sistema de cobertura de custos para óculos terapêuticos para crianças menores de 9 anos (aplicado em abril de 2006). As condições de renovação são: para menores de 5 anos, pelo menos 1 ano desde o último benefício; para 5 anos ou mais, pelo menos 2 anos.
Quando a diferença refrativa é grande (3D ou mais), apenas os óculos são insuficientes, então é adicionada a oclusão do olho bom. Após a prescrição de óculos, reavaliar em 1 mês até a visão estabilizar.
Quando a visão não melhora suficientemente apenas com óculos, o olho não ambliope (olho bom) é ocluído. O método básico é a oclusão total com um tampão adesivo.
Principais resultados do grupo de estudo PEDIG ATS 1):
| Estudo | Conteúdo | Resultado |
|---|---|---|
| ATS1 | Oclusão vs atropina (6 meses) | Melhora de 3,16 linhas vs 2,84 linhas, equivalente |
| ATS2A | Dia inteiro vs 6 horas (ambliopia grave) | Sem diferença significativa |
| ATS2B | 6 horas vs 2 horas (ambliopia moderada) | Sem diferença significativa |
| ATS3 | Tratamento de 7 a 17 anos | Eficaz para 7-12 anos, também eficaz para 13-17 anos se não tratado anteriormente |
| ATS15 | Estagnação após 2 horas → aumento para 6 horas | Houve melhora |
Diretrizes de duração da oclusão:
Estudos de monitoramento eletrônico do tempo de oclusão relatam que o tempo de oclusão necessário para melhorar uma linha muda de 58 horas/linha no primeiro mês para uma média de 169 horas/linha no quarto mês 11). Iniciar a oclusão do olho bom após a adaptação aos óculos pode reduzir o estresse da criança.
Instilar sulfato de atropina 1% no olho bom para paralisar a acomodação, causando turvação no olho bom e incentivando o uso do olho amblíope.
Além do uso de óculos de correção total, instilar sulfato de atropina no olho bom e brometo de distigmina no olho amblíope. O olho bom apresenta turvação para perto devido à paralisia da acomodação pela atropina, enquanto o olho amblíope apresenta miose e aumento da resposta acomodativa, tornando-se superior para visão de perto. Orientar a realização de tarefas de perto a 30 cm por cerca de 30 minutos por dia.
Método de colocar um filtro de Bangerter (semitransparente) na lente dos óculos do olho bom. Na ambliopia moderada, a diferença na melhora da acuidade visual em comparação com a oclusão é inferior a 0,5 linhas, e há relatos de menor sobrecarga e estresse para os pais 1). Os óculos de obturador LCD Amblyz (oclusão intermitente de 30 segundos/minuto) mostraram efeito equivalente à oclusão 3).
A cirurgia refrativa (PRK) foi relatada como eficaz em casos de ambliopia anisometrópica não cooperativa com correção por óculos, mas as evidências para indicação em crianças não são suficientes 1).
O estudo PEDIG ATS mostrou que, na ambliopia grave, não há diferença significativa entre oclusão o dia todo e 6 horas, e na ambliopia moderada, não há diferença significativa entre 6 horas e 2 horas1). Recomenda-se oclusão de 2 a 6 horas dependendo da gravidade da ambliopia, e oclusão excessiva aumenta o risco de ambliopia por oclusão. Se houver estagnação, considere aumentar para 6 horas.
Até os 12 anos, há possibilidade de melhora da acuidade visual em duas ou mais linhas. Acima de 13 anos, casos não tratados podem melhorar, mas a resposta diminui com a idade. O estudo PEDIG ATS3 mostrou melhora ≥0,2 logMAR em 53% das crianças de 7 a 12 anos e 25% de 13 a 17 anos, e em não tratados de 13 a 17 anos, 47% melhoraram ≥0,2 com óculos + oclusão (óculos sozinhos 20%)3).
Ao finalizar o tratamento, não pare abruptamente; reduza gradualmente o tempo de oclusão. 24% dos casos apresentam declínio de 0,2 logMAR dentro de 1 ano após melhora de 0,3 logMAR1), sendo necessário acompanhamento por pelo menos 2 anos após o término. 30% têm declínio da acuidade em 1 ano, e a recorrência ocorre dentro de 2 anos. A resposta à retomada do tratamento após recorrência é boa12).
A acuidade visual humana ao nascimento é de cerca de 0,02-0,05, atingindo 0,1 com 1 ano, 0,5 com 2 anos e 1,0 com 3 anos. Alguns estudos indicam que atingir 1,0 no exame real ocorre no final dos 4 anos. A sensibilidade visual é mais alta entre 1 e 18 meses após o nascimento, depois diminui gradualmente, mas permanece até cerca de 8 anos.
Existem múltiplos períodos sensíveis para o desenvolvimento visual2).
Existem diferentes períodos críticos para diferentes funções visuais, com períodos distintos para acuidade visual, visão periférica, movimento global e assimetria do OKN 2).
A estimulação visual anormal durante o período crítico do desenvolvimento visual causa alterações estruturais e funcionais no corpo geniculado lateral (LGN) e no córtex estriado (córtex visual primário V1).
Funções que envolvem principalmente o córtex estriado, como acuidade visual e sensibilidade ao contraste, são prejudicadas pela interação competitiva entre o olho ocluído e o não ocluído 2). Em funções que envolvem o córtex extra-estriado, como movimento global, a interação cooperativa entre os dois olhos está envolvida 2). No olho amblíope, observa-se diminuição da sensibilidade ao contraste e da função de acomodação 1). Podem existir déficits funcionais sutis também no olho saudável 1).
Ao contrário da terapia de oclusão convencional que estimula passivamente o olho amblíope, a terapia dicóptica apresenta imagens diferentes com contraste ajustado para cada olho para equilibrar ativamente a visão binocular.
O medicamento digital “Luminopia One” que utiliza headset de RV, em um ECR com 105 crianças de 4 a 7 anos com ambliopia anisometrópica ou estrábica, mostrou melhora na acuidade visual do olho amblíope de 1,8 linhas no grupo de tratamento em comparação com 0,8 linhas no grupo apenas de óculos. Obteve aprovação da FDA em outubro de 2021 4). Em análises recentes, assistir a filmes dicópticos (com contraste do olho bom ajustado para 15%) resultou em melhora de 0,15 logMAR após 72 horas de visualização 3).
O “CureSight” que utiliza tecnologia de rastreamento ocular, em um estudo multicêntrico com 103 crianças de 4 a menos de 9 anos, mostrou não inferioridade em relação à oclusão (2 horas por dia, 7 dias por semana) 4).
Arnold et al. (2024) aplicaram CureSight em uma menina de 6 anos com ambliopia anisometrópica grave que não aderiu à oclusão convencional ou ao tratamento com atropina 4). Após um mês de tratamento, a acuidade visual melhorou de logMAR 0,9 para 0,7, e a estereopsia melhorou de 400 segundos de arco para 140 segundos de arco. Após 5 meses, a acuidade visual atingiu 0,6.
No ECR do PEDIG (terapia dicóptica com jogo de blocos, 385 casos de 5 a 12 anos), a oclusão teve melhores resultados 3), mas melhorias nos dispositivos têm melhorado os resultados.
Molina-Martin et al. (2023) realizaram 18 sessões (30 minutos cada) de estímulo com patches de Gabor em RV imersiva em 4 crianças com ambliopia anisometrópica 5). Em crianças mais jovens (≤8 anos), a acuidade visual de longe melhorou 3-4 linhas, e a estereopsia melhorou pelo menos um nível em todos os casos, com 3 casos atingindo 60 segundos de arco. A sensibilidade ao contraste em 3 cpd também melhorou cerca de 0,5 unidades CS 5).
Tradicionalmente, a ambliopia em adultos que passaram do período crítico era considerada de difícil tratamento. No entanto, relatos mostram que óculos mais oclusão de 1 hora por dia (21-61 anos) resultaram em melhora de 0,24 logMAR, e 31% melhoraram 3 linhas ou mais 3). O aprendizado perceptivo também demonstrou melhorar a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste em olhos amblíopes de adultos 3).
Halicka et al. (2021) relataram um homem de 22 anos com ambliopia anisometrópica que realizou treinamento dicóptico em ambiente de RV por 44 horas, e a acuidade visual corrigida do olho amblíope melhorou de 0,05 para 0,5 6). Um ano após o término do treinamento, a acuidade visual permaneceu em 0,4. A fMRI mostrou mudanças nos padrões de atividade do córtex visual.
No estudo prospectivo de 100 casos de Jost et al. (2023), o risco de recorrência de ambliopia após tratamento de separação binocular foi de 24% (IC 95%: 16–35%) em 36 meses pela análise de Kaplan-Meier 7). O tempo médio de recorrência foi de 11,8 meses, semelhante aos valores relatados após a interrupção do patch ou atropina. Não houve diferença significativa entre o grupo que recebeu tratamento adicional (19%) e o que não recebeu (32%).
Drews-Botsch et al. (2025) acompanharam 105 crianças com catarata congênita unilateral (UCC) e mostraram que a acuidade visual aos 4 anos prediz o resultado aos 10,5 anos (Spearman r=0,83) 8). Não houve correlação entre a quantidade de patch após os 4 anos e a mudança na acuidade visual, e crianças com 20/200 ou menos não atingiram 20/100 ou melhor mesmo com patch adicional.
Quanto à tentativa de potencializar o efeito do tratamento adicionando levodopa (precursor da dopamina) ao patch, o PEDIG conduziu um ECR multicêntrico, mas a eficácia na ambliopia residual é atualmente limitada 1). Há também alguns relatos do uso de citicolina para ambliopia 3).
Atualmente, não substitui completamente o tratamento padrão, mas dispositivos aprimorados (Luminopia One, CureSight) mostraram efeitos equivalentes ou superiores 1)3). Há vantagem em termos de adesão, sendo uma opção promissora para casos em que o patch é difícil. O FDA aprovou o Luminopia One em 2021.
