Амблиопия (amblyopia) — это состояние, при котором в сенситивный период зрительного развития из-за депривации зрительной стимуляции или аномального бинокулярного взаимодействия корригированная острота зрения одного или обоих глаз развивается недостаточно. Характеризуется снижением зрения, не объяснимым органическими заболеваниями, и поддается лечению1).
Социальная слепота (low vision) — это социально-функциональное понятие, обозначающее нарушение зрения, которое не полностью корригируется очками; его следует отличать от медицинской амблиопии (amblyopia), вызванной аномалиями в период зрительного развития. Медицинская амблиопия оценивается как снижение зрения, не объяснимое только органическими заболеваниями, и диагностируется после исключения вызывающих его глазных болезней1).
По данным популяционных исследований, распространенность амблиопии у детей в возрасте 30–71 месяца составляет 0,7–2,6%1). Среди типов амблиопии наиболее часто встречается анизометропическая, затем рефракционная, косоглазная и депривационная. Односторонняя амблиопия сопровождается косоглазием в 19–50% случаев и рефракционными аномалиями в 46–79%1).
Факторы высокого риска амблиопии включают недоношенность, низкую массу тела при рождении, задержку развития (включая синдром Дауна), наличие амблиопии или косоглазия у родственников первой степени. Сообщается также о связи с курением и употреблением алкоголя во время беременности1).
Амблиопия — это нарушение развития, возникающее в критический период зрительного развития. У взрослых она не развивается заново, но может сохраняться нелеченная амблиопия детского возраста. В исследованиях с участием детей 7–17 лет также наблюдалось частичное улучшение, поэтому не следует определять возможность лечения только по возрасту 1).
При односторонней амблиопии часто симптомы отсутствуют. Поскольку повседневное зрение компенсируется здоровым глазом, ребенок редко замечает снижение остроты зрения.
Диагностические критерии амблиопии приведены ниже 1).
| Возраст | Односторонняя амблиопия | Двусторонняя амблиопия |
|---|---|---|
| 3–4 года | Разница между глазами ≥2 строки | Оба глаза менее 20/50 |
| 4–5 лет | Разница между глазами ≥2 строки | Оба глаза <20/40 |
| ≥5 лет | Разница между глазами ≥2 строки | Оба глаза <20/30 |
Это явление, при котором амблиопичный глаз хуже различает буквы, расположенные вплотную друг к другу. Поскольку одиночные буквы видны лучше, чем в строке, проверка с использованием одиночных оптотипов может привести к недооценке тяжести амблиопии. Рекомендуется использовать оптотипы с полосками скученности.
Амблиопия подразделяется на 4 типа в зависимости от причины.
Рефракционная амблиопия
Аметропическая амблиопия: состояние, при котором в обоих глазах имеется высокая рефракционная аномалия одинаковой степени, что препятствует фокусировке изображения на центральной ямке сетчатки и развитию зрения. Чем выше рефракционная аномалия, тем больше риск 1).
Меридиональная амблиопия: особая форма, возникающая при высокой степени астигматизма. Снижается чувствительность к полосчатым паттернам определенного направления.
Анизометропическая амблиопия
Анизометропическая амблиопия: состояние, при котором разница рефракции между правым и левым глазом велика, и зрение на стороне более сильной рефракционной аномалии не развивается. Гиперметропическая анизометропия может вызывать амблиопию даже при относительно небольшой разнице 1).
Это наиболее частый тип амблиопии. Примерно у 1/3 детей с анизометропией в 2 диоптрии развивается амблиопия, а при разнице в 1–2 диоптрии шансы амблиопии увеличиваются в 4,5 раза 1).
Страбизматическая амблиопия
Страбизматическая амблиопия: односторонняя амблиопия, возникающая из-за косоглазия, при котором четкое изображение на центральной ямке отклоненного глаза не проецируется, и происходит подавление недоминантного глаза. Чаще встречается при эзотропии. При альтернирующей фиксации амблиопия развивается редко. При интермиттирующей экзотропии возникает редко.
Депривационная амблиопия
Депривационная амблиопия: возникает из-за блокады зрительной стимуляции вследствие врожденной катаракты, помутнения роговицы, тяжелого птоза и т.д. Отличается высокой резистентностью к лечению, односторонняя форма обычно тяжелее двусторонней 1).
Микрострабизматическая амблиопия иногда рассматривается как пятый тип. При первичном микрострабизме может наблюдаться амблиопия, обусловленная эксцентричной фиксацией 1).
Таблица из AAO Pediatric Eye Evaluations PPP представляет собой ориентир, основанный на консенсусе экспертов, для назначения коррекции рефракции младенцам и детям раннего возраста, а не порог развития амблиопии. Из-за недостатка строгих научных данных решение принимается индивидуально с учетом возраста, остроты зрения, положения глаз и динамики рефракции 13).
| 0–1 год | 1–2 года | 2–3 года | |
|---|---|---|---|
| Миопия | −5.00D и ниже | −4.00D и ниже | −3.00D и ниже |
| Гиперметропия (без косоглазия) | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| Гиперметропия (с эзотропией) | +1.50D и выше | +1.00D и выше | +1.00D и выше |
| Астигматизм | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
Показания для назначения коррекции анизометропии без косоглазия 13):
| 0–1 год | 1–2 года | 2–3 года | |
|---|---|---|---|
| Миопия | ≥4.00D | ≥3.00D | ≥3.00D |
| Гиперметропия | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥1.50D |
| Астигматизм | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
По типу анизометропии гиперметропическая анизометропия чаще вызывает амблиопию, тогда как при миопической анизометропии, поскольку при взгляде вблизи можно использовать миопический глаз, амблиопия развивается реже, чем при гиперметропии при одинаковой разнице между глазами. Решение о лечении принимается на основе возраста, разницы рефракции, остроты зрения и положения глаз 1,13).
Гиперметропическая анизометропия
Риск амблиопии: чем больше разница в гиперметропии между глазами, тем выше риск амблиопии 1).
Особенности: наиболее частый тип амблиопии при анизометропии. Глаз с более выраженной гиперметропией не получает четкого изображения на фовеа, что предрасполагает к амблиопии.
Миопическая анизометропия
Риск амблиопии: при большой разнице в миопии между глазами может развиться амблиопия, но это происходит реже, чем при аналогичной степени гиперметропической анизометропии 1).
Особенности: при взгляде вблизи глаз с более выраженной миопией получает более четкое изображение, поэтому амблиопия развивается реже.
Астигматическая анизометропия
Риск амблиопии: чем больше разница в астигматизме между глазами, тем выше риск амблиопии 1).
Особенности: направление осей влияет на развитие зрения. Чем больше разница в астигматизме, тем выше риск развития.
Основные факторы риска:
Амблиопия является диагнозом исключения, и ее диагностика предполагает отсутствие органических заболеваний, объясняющих снижение зрения.
В Японии скрининг зрения у трехлетних детей состоит из первичного скрининга на дому, вторичного скрининга в центрах здоровья и т.п., и точного обследования у офтальмолога. Для проверки зрения используются оптотипы, соответствующие возрасту и уровню понимания. У детей раннего возраста и детей с задержкой развития, у которых невозможно получить надежные субъективные результаты, полезен аппаратный скрининг 13).
Выбирается метод, соответствующий возрасту. Помимо колец Ландольта, используются картинные оптотипы, таблица Lea, HOTV и другие. Рекомендуется использование оптотипов с палочкой для скученности.
У детей с подозрением на амблиопию проводится рефрактометрия в условиях циклоплегии для исключения влияния аккомодации. Циклопентолата гидрохлорид 1% широко используется, так как позволяет получить циклоплегию, близкую к атропину 1%, за более короткое время действия1). У детей в возрасте до 6 месяцев часто применяется комбинированный глазной капельный раствор циклопентолата 0,2% + фенилэфрина 1%, а в случаях, требующих более сильной циклоплегии, используется атропина сульфат 1%1). Комбинация тропикамида 0,5% и фенилэфрина 2,5% также является вариантом выбора1). Препарат, концентрация и кратность закапывания определяются офтальмологом в зависимости от возраста, положения глаз и общего состояния1,13).
Важно дифференцировать с органическими нарушениями зрения, исключая заболевания зрительного нерва, дистрофии сетчатки, травмы, аномалии рефракции, аккомодационный спазм, патологию зрительного пути. Также важна оценка зрачкового рефлекса (RAPD)1).
В Японии скрининг зрения трехлетних детей состоит из первичного скрининга на дому, вторичного скрининга в центрах здоровья и детального офтальмологического обследования. При низкой остроте зрения одного глаза, нестабильности теста или подозрении на аномалии рефракции ребенок направляется на детальное обследование. Для детей, которым трудно провести субъективную проверку зрения, используется инструментальный скрининг13).
Лечение амблиопии получило доказательную базу благодаря крупным рандомизированным контролируемым исследованиям, начиная с публикации результатов Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) в 2002 году 9). Основой лечения является устранение первопричины и стимуляция зрительного восприятия амблиопичного глаза.
При врожденной катаракте или тяжелом птозе, блокирующих оптическую ось, необходимо раннее обследование и индивидуальное решение детского офтальмолога о сроках устранения блокады, включая хирургическое вмешательство 1). Считается, что при односторонней врожденной катаракте, вызывающей депривацию зрительной стимуляции, зрительный прогноз благоприятен, если экстракция катаракты и оптическая коррекция завершены к 2-месячному возрасту1).
Первым шагом лечения является назначение очков на основе рефрактометрии в условиях циклоплегии. При анизометропической амблиопии только ношение очков может улучшить остроту зрения у многих пациентов 10).
В проспективном исследовании PEDIG у 27% детей с анизометропической амблиопией в возрасте 3–6 лет амблиопия была излечена только с помощью очковой коррекции, среднее улучшение составило 0,29 logMAR, а у 77% отмечено улучшение на 0,2 logMAR и более 10). При косоглазной и смешанной амблиопии также можно ожидать улучшения от коррекции рефракции, поэтому рекомендуется сначала наблюдать за стабилизацией зрения только в очках 1).
В Японии очки и контактные линзы для лечения детской амблиопии у детей младше 9 лет подлежат возмещению в рамках медицинских расходов. Замена возможна, если с момента предыдущей выдачи прошло более 1 года для детей младше 5 лет и более 2 лет для детей от 5 до 9 лет 21). Поскольку правила могут меняться, при подаче заявления необходимо уточнять актуальную информацию у страховщика.
Если после коррекции рефракции сохраняется разница в остроте зрения, рассматривается добавление окклюзии здорового глаза или лечения атропином с отслеживанием динамики зрения 1).
Если острота зрения недостаточно улучшается только при ношении очков, проводится окклюзия неамблиопичного глаза (здорового глаза). Основным методом является полная окклюзия с помощью пластырной повязки (глазного патча).
Основные результаты исследования PEDIG ATS 1):
| Исследование | Содержание | Результат |
|---|---|---|
| ATS1 | Окклюзия vs атропин (6 месяцев) | Улучшение на 3,16 строки vs 2,84 строки, эквивалентно |
| ATS2A | весь день против 6 часов (тяжелая амблиопия) | нет значимой разницы |
| ATS2B | 6 часов против 2 часов (умеренная амблиопия) | нет значимой разницы |
| ATS3 | лечение в возрасте 7–17 лет | эффективно в 7–12 лет, также эффективно в 13–17 лет, если не лечили ранее |
| ATS15 | 2 часа → остановка → увеличение до 6 часов | наблюдается улучшение |
Рекомендации по времени окклюзии:
Исследования с электронным мониторингом времени окклюзии показали, что время окклюзии, необходимое для улучшения на одну строку, изменяется с 58 часов/строка в первый месяц до 169 часов/строка в среднем за 4 месяца11). Начало окклюзии здорового глаза после привыкания к очкам может снизить стресс у ребенка.
Это метод, при котором в здоровый глаз закапывают атропин для размытия ближнего зрения, стимулируя использование амблиопичного глаза. Глазные капли 1% атропина в здоровый глаз эффективны при легкой и умеренной амблиопии у детей в возрасте от 3 до 15 лет, а закапывание 2 дня подряд в неделю показало эффективность, эквивалентную ежедневному закапыванию1). Концентрация и частота закапывания определяются офтальмологом в зависимости от возраста, рефракции и реакции на лечение1).
Метод заключается в установке полупрозрачного фильтра Бангертера на линзу очков здорового глаза. При умеренной амблиопии разница в улучшении остроты зрения по сравнению с окклюзией составляет менее 0,5 строки, при этом сообщается о меньшей нагрузке и стрессе для родителей1). Очки с жидкокристаллическим затвором Amblyz (прерывистая окклюзия 30 секунд в минуту) показали эффективность, сопоставимую с окклюзией3).
Рефракционная хирургия (PRK) сообщается как эффективная при анизометропической амблиопии у пациентов, не соблюдающих очковую коррекцию, однако достаточные доказательства для применения у детей отсутствуют1).
Исследование PEDIG ATS показало, что при тяжелой амблиопии нет значимой разницы в улучшении между круглосуточной окклюзией и окклюзией на 6 часов, а при умеренной амблиопии — между окклюзией на 6 и 2 часа 1). В зависимости от тяжести амблиопии рекомендуется окклюзия на 2–6 часов; чрезмерная окклюзия повышает риск окклюзионной амблиопии. При отсутствии прогресса рассмотрите увеличение до 6 часов.
До 12 лет возможно улучшение остроты зрения на 2 и более строк. Даже в возрасте 13 лет и старше у нелеченых пациентов возможно улучшение, но с возрастом реакция снижается. В исследовании PEDIG ATS3 улучшение на 0,2 logMAR и более наблюдалось у 53% детей 7–12 лет и у 25% подростков 13–17 лет; среди нелеченых пациентов 13–17 лет улучшение на 0,2 и более достигнуто у 47% при комбинации очков и окклюзии (только очки — 20%) 3).
При завершении терапии не прекращайте резко, а постепенно уменьшайте время окклюзии. В проспективном исследовании PEDIG примерно у 24% детей 3–8 лет, прекративших окклюзию или лечение атропином, возник рецидив в течение 52 недель 12). Рецидив может произойти и вскоре после окончания лечения, поэтому после завершения необходимо наблюдать за остротой зрения.
Зрительные функции человека быстро развиваются после рождения и имеют различные сенситивные периоды для каждой функции. Период, когда аномальный зрительный вход оказывает наибольшее влияние, и период, когда возможно восстановление с помощью лечения, не полностью совпадают 2).
В зрительном развитии существует несколько сенситивных периодов 2).
Различные зрительные функции имеют разные сенситивные периоды; острота зрения, периферическое зрение, глобальное движение и асимметрия OKN имеют различные временные рамки 2).
Аномальная зрительная стимуляция в критический период развития зрения приводит к структурным и функциональным изменениям в латеральном коленчатом теле (ЛКТ) и стриарной коре (первичная зрительная кора, V1).
Функции, в которых преимущественно участвует стриарная кора, такие как острота зрения и контрастная чувствительность, нарушаются из-за конкурентного взаимодействия между закрытым и открытым глазом2). В функциях, в которых участвует экстрастриарная кора, таких как глобальное движение, задействовано кооперативное взаимодействие между глазами2). При амблиопичном глазе отмечается снижение контрастной чувствительности и аккомодации1). В здоровом глазу также могут присутствовать тонкие функциональные дефекты1).
В отличие от традиционной окклюзионной терапии, которая пассивно стимулирует амблиопичный глаз, дихоптическое лечение представляет собой подход, при котором обоим глазам предъявляются разные изображения с регулируемым контрастом, активно балансируя бинокулярное зрение.
Цифровое лечение «Luminopia» в РКИ с участием 105 детей 4–7 лет с анизометропической или косоглазной амблиопией показало улучшение остроты зрения амблиопичного глаза на 1,8 строки в группе лечения по сравнению с 0,8 строки в группе только очков14). В другом исследовании также сообщалось об улучшении остроты зрения при просмотре дихоптических фильмов3).
«CureSight» с использованием технологии айтрекинга продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с окклюзией в многоцентровом РКИ с участием 103 пациентов в возрасте 4 лет и старше, но младше 9 лет15).
Arnold и соавт. (2024) применили CureSight у 6-летней девочки с тяжелой анизометропической амблиопией, у которой не удалось добиться комплаентности при традиционной окклюзии или лечении атропином4). Через 1 месяц лечения острота зрения улучшилась с logMAR 0,9 до 0,7, а стереозрение — с 400 до 140 угловых секунд. Через 5 месяцев острота зрения достигла 0,6.
В РКИ PEDIG (дихоптическая терапия с игрой «падающие блоки», 385 пациентов 5–12 лет) среднее улучшение составило 1,35 строки в группе окклюзии и 1,05 строки в игровой группе, при этом численно группа окклюзии показала больший результат, и не меньшая эффективность игровой терапии не была установлена19).
Molina-Martin и соавт. (2023) провели 18 сеансов (по 30 минут) стимуляции паттернами Габора в иммерсивной VR у 4 детей с анизометропической амблиопией5). У детей младше 8 лет острота зрения для дали улучшилась на 3–4 строки, у всех пациентов стереозрение улучшилось как минимум на одну ступень, причем у 3 пациентов достигнуто 60 угловых секунд. Контрастная чувствительность на 3 цпд также повысилась примерно на 0,5 единицы CS5).
Традиционно считалось, что амблиопия у взрослых, вышедших из сенситивного периода, трудно поддается лечению. Однако в исследовании с участием 16 пациентов в возрасте 21–67 лет, которые носили очки и проводили окклюзию по 1 часу в день, среднее улучшение составило 2,4 строки, а у 31% улучшение составило 3 и более строк20). Это исследование на небольшой выборке, поэтому результаты нельзя обобщать на всех взрослых. Также изучается возможность перцептивного обучения (perceptual learning) для улучшения остроты зрения и контрастной чувствительности амблиопичного глаза у взрослых3).
Halicka и соавт. (2021) сообщили о 22-летнем взрослом с анизометропической амблиопией, который прошел 44 часа дихоптического обучения в среде VR, в результате чего корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,56). Через 1 год после завершения обучения острота зрения сохранялась на уровне 0,4. фМРТ показала изменения в паттернах активности зрительной коры.
В проспективном исследовании Jost и соавт. (2023) с участием 100 пациентов риск рецидива амблиопии после лечения с раздельным предъявлением изображений двум глазам составил 24% (95% ДИ: 16–35%) по методу Каплана–Мейера через 36 месяцев7). Среднее время до рецидива составило 11,8 месяца, что сопоставимо с данными после прекращения окклюзии или лечения атропином. Значимых различий между группой, получавшей дополнительное лечение (19%), и группой без него (32%) не было.
Drews-Botsch и соавт. (2025) наблюдали 105 детей с односторонней врожденной катарактой (UCC) и показали, что острота зрения в возрасте 4 лет предсказывает прогноз в возрасте 10,5 лет (Spearman r=0,83)8). Корреляции между объемом окклюзии после 4 лет и изменением остроты зрения не было; дети с остротой зрения 20/200 или ниже не достигали 20/100 даже при дополнительной окклюзии.
Попытки усилить эффект окклюзии с помощью леводопы (предшественника дофамина) изучаются в многоцентровом РКИ PEDIG, однако эффективность при остаточной амблиопии в настоящее время считается ограниченной1). Также имеются отдельные сообщения о применении цитиколина при амблиопии3).
На данный момент оно не заменяет традиционное лечение при всех формах амблиопии. В исследованиях Luminopia (сравнение с коррекцией только очками) и CureSight (сравнение с окклюзией) показана эффективность, но из-за ограничений по возрасту и типу заболевания решение о применении следует принимать совместно с детским офтальмологом14,15).
