Амблиопия — это состояние, при котором корригированная острота зрения одного или обоих глаз недостаточно развивается из-за депривации зрительной стимуляции или аномального бинокулярного взаимодействия в чувствительный период зрительного развития. Она характеризуется снижением зрения, которое нельзя объяснить органическими заболеваниями, и может быть улучшена при соответствующем лечении 1).
Социальная слепота (low vision) — это социальный термин, обозначающий нарушение зрения, не поддающееся коррекции очками, и является понятием, отличным от медицинской амблиопии. Существует несколько определений амблиопии, предложенных с давних пор. Бангертер (1955) определил ее как «нарушение зрения без органических изменений или в степени, не объяснимой ими», а фон Норден (1977) — как «снижение зрения одного или обоих глаз вследствие депривации формы или аномального бинокулярного взаимодействия, при котором при обследовании глаза не обнаруживается аномалий, и во многих случаях обратимое при лечении». В Японии широко принято определение Уэмуры (1993): «снижение зрения одного или обоих глаз, вызванное депривацией зрительной стимуляции или аномальным бинокулярным взаимодействием в период зрительного развития, при котором при обследовании глаза не обнаруживается органического заболевания, и которое в соответствующих случаях можно предотвратить или вылечить». Амблиопия рассматривается как «нарушение зрительного развития» и является диагнозом исключения после исключения органических заболеваний.
Распространенность амблиопии, включая зарубежные данные, варьирует от 0,14 до 4,8%. В Японии, согласно мета-анализу скрининга 3-летних детей, она оценивается в 0,58%, а популяционные исследования (дети 30–71 месяца) показывают диапазон 0,7–2,6% 1). По классификации амблиопии наиболее частой является анизометропическая амблиопия, за ней следуют рефракционная амблиопия, косоглазная амблиопия и депривационная амблиопия. Односторонняя амблиопия сопровождается косоглазием в 19–50% случаев и аномалией рефракции в 46–79% случаев 1).
Факторами высокого риска амблиопии являются недоношенность, низкая масса тела при рождении, задержка развития (включая синдром Дауна) и семейный анамнез амблиопии или косоглазия у родственников первой степени. Некоторые исследования также сообщают о связи с курением и употреблением алкоголя во время беременности.
Амблиопия — это нарушение развития, возникающее в период сенситивности зрительного развития (обычно от рождения до примерно 8 лет). У взрослых она не возникает заново, но может сохраняться нелеченная детская амблиопия. Имеются сообщения об улучшении остроты зрения после лечения даже в возрасте старше 12 лет, поэтому не следует отказываться от лечения только из-за возраста.
При односторонней амблиопии часто отсутствуют симптомы. Поскольку здоровый глаз компенсирует повседневное зрение, ребенок редко замечает снижение зрения.
Диагностические критерии амблиопии приведены ниже1).
| Возраст | Односторонняя амблиопия | Двусторонняя амблиопия |
|---|---|---|
| 3–4 года | Межокулярная разница ≥2 строк | Бинокулярная острота зрения <20/50 |
| 4–5 лет | Разница между глазами ≥2 строк | Острота зрения обоих глаз <20/40 |
| ≥5 лет | Разница между глазами ≥2 строк | Острота зрения обоих глаз <20/30 |
Это явление, при котором амблиопичный глаз с трудом различает буквы, расположенные вплотную друг к другу. Одиночные буквы видны лучше, чем в строке, поэтому исследование с одиночным оптотипом может привести к недооценке тяжести амблиопии. При проверке остроты зрения рекомендуется использовать оптотипы с планкой скученности.
Амблиопия подразделяется на 4 типа в зависимости от причины.
Рефракционная амблиопия
Аметропическая амблиопия : оба глаза имеют одинаковую высокую степень аномалии рефракции, что препятствует формированию четкого изображения на фовеа и развитию зрения. Риск повышается при гиперметропии ≥ 3 D и астигматизме ≥ 1,5 D.
Меридиональная амблиопия : особая форма, возникающая при сильном астигматизме. Снижается чувствительность к полосатым паттернам в определенном направлении.
Анизометропическая амблиопия
Анизометропическая амблиопия : большая разница в рефракции между глазами, при этом зрение глаза с более сильной аномалией рефракции не развивается. Обычно риск возникает при разнице ≥ 2 D, а при гиперметропии разница около 1 D также может привести к амблиопии.
Это наиболее частый тип амблиопии. Примерно у трети детей с анизометропией 2 D развивается амблиопия, и даже разница в 1–2 D увеличивает шансы амблиопии в 4,5 раза 1).
Страбизматическая амблиопия
Страбизматическая амблиопия : из-за косоглазия четкое изображение на сетчатке не проецируется на фовеа отклоненного глаза, и происходит подавление недоминантного глаза, что приводит к односторонней амблиопии. Чаще встречается при эзотропии. При альтернирующей фиксации амблиопия менее вероятна. При интермиттирующей экзотропии возникает редко.
Амблиопия вследствие депривации формы
Амблиопия вследствие депривации формы : возникает из-за блокировки зрительной стимуляции при врожденной катаракте, помутнении роговицы, тяжелом птозе и т.д. Она наиболее устойчива к лечению и имеет самый плохой прогноз. Односторонние случаи обычно более тяжелые, чем двусторонние. В период зрительной чувствительности даже примерно недельная депривация может вызвать амблиопию.
Микрострабизматическая амблиопия иногда рассматривается как пятый тип. При первичном микрострабизме возникает амблиопия из-за фиксированной эксцентричной фиксации; она не глубокая, и обычно можно достичь остроты зрения около 0,7.
Ориентиры степеней рефракции, которые могут привести к рефракционной амблиопии (критерии AAO PPP) 1) :
| 0–1 год | 1–2 года | 2–3 года | |
|---|---|---|---|
| Миопия | ≥−5,00 D | ≥−4,00 D | ≥−3,00 D |
| Гиперметропия (без косоглазия) | ≥+6,00 D | ≥+5,00 D | ≥+4,50 D |
| Гиперметропия (с косоглазием) | ≥+3,00 D | ≥+2,00 D | ≥+1,50 D |
| Астигматизм | ≥3,00 D | ≥2,50 D | ≥2,00 D |
Ориентиры степени анизометропии, предрасполагающей к анизометропической амблиопии (критерии AAO PPP) 1):
| 0–1 год | 1–2 года | 2–3 года | |
|---|---|---|---|
| Миопия | ≥4,00 D | ≥3,00 D | ≥3,00 D |
| Гиперметропия | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥1,50 D |
| Астигматизм | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥2,00 D |
Среди видов анизометропии наиболее часто встречается гиперметропическая анизометропия (≥1–1,5 D). При миопической анизометропии вблизи миопический глаз получает более четкое изображение, поэтому амблиопия развивается реже; риск обычно повышается при разнице ≥3 D. При астигматической анизометропии риск возникает при разнице ≥2 D.
Гиперметропическая анизометропия
Риск амблиопии : может развиться при разнице ≥1–1,5 D между глазами.
Особенности : наиболее частый тип анизометропической амблиопии. Глаз с более сильной гиперметропией не получает четкого изображения на фовеа, что предрасполагает к амблиопии.
Миопическая анизометропия
Риск амблиопии : может развиться при разнице ≥3 D между глазами.
Особенности : вблизи более миопический глаз получает более четкое изображение, поэтому амблиопия развивается реже.
Астигматическая анизометропия
Риск амблиопии : может развиться при разнице ≥2 D между глазами.
Особенности : направление меридианов влияет на развитие зрения. Чем больше разница в астигматизме, тем выше риск.
Основные факторы риска:
Амблиопия является диагнозом исключения; отсутствие органического заболевания, объясняющего снижение зрения, является предпосылкой для постановки диагноза.
В нашей стране скрининг зрения у 3-летних детей проводится в три этапа. Сначала первичный скрининг, проводимый родителями дома (проверка зрения с использованием картинок и т.д.), затем вторичный скрининг, проводимый врачом, медсестрой или ортоптистом в медицинском центре, и наконец, точное обследование в офтальмологической клинике. Возможность проведения проверки зрения на 5 метров с использованием кольца Ландольта составляет 73,3% в возрасте 3 года 0 месяцев и достигает почти 95% в возрасте 3 года 6 месяцев. В последние годы скрининговые устройства, такие как инфракрасный видеорефрактометр с открытыми обоими глазами, стали доступны с 6-месячного возраста.
Выберите метод, соответствующий возрасту. Помимо кольца Ландольта, существуют картинки, таблица Lea, HOTV и другие. Рекомендуется использование оптотипов с планкой для скученности.
Рефрактометрия должна проводиться обязательно под циклоплегией. Сравнение используемых препаратов приведено ниже.
| Препарат | Начало действия | Продолжительность действия | Особенности |
|---|---|---|---|
| Комбинация тропикамида и фенилэфрина гидрохлорида | Около 30 минут (мидриаз) | Короткое время | Слабый циклоплегический эффект, используется как справочное значение |
| Циклопентолата гидрохлорид | Около 60 минут | 24–48 часов | Можно использовать в день первого визита. Возможно сочетание с оксибупрокаина гидрохлоридом 0,4%. Побочные эффекты: покраснение лица, тахикардия, крайне редко галлюцинации, атаксия |
| Атропина сульфат | После 5–7 дней закапывания | Около 3 недель | Самая сильная циклоплегия. Рекомендуется при первом назначении очков. 1% глазные капли, 1% глазная мазь. У маленьких детей разводить до 0,25–0,5%. Закапывать 2–3 раза в день в течение 5–7 дней перед исследованием. Побочные эффекты: покраснение лица, тахикардия |
У детей младше 5 лет значение рефракции под атропином используется как сила очков (полная коррекция). У детей 5 лет и старше при наличии эзотропии также назначается полная коррекция.
Важно дифференцировать с органическими нарушениями зрения, включая неврит зрительного нерва (22,4%), аномалии рефракции (21,2%), травму (10,6%), доминантную наследственную атрофию зрительного нерва (7,0%), спазм аккомодации (5,8%) и др. Оценка зрачкового рефлекса (RAPD) имеет решающее значение. Дистрофии сетчатки (болезнь Штаргардта может на ранних стадиях иметь нормальное глазное дно) и прехиазмальные поражения также входят в дифференциальный диагноз.
В Японии скрининг зрения у 3-летних детей проводится в три этапа: ① первичный скрининг на дому (проверка остроты зрения с использованием картинок и т.д.), ② вторичный скрининг в центрах здоровья (оценка врачом, медсестрой общественного здоровья или ортоптистом), ③ точное офтальмологическое обследование. Дети с низкой остротой зрения на один глаз или большой аномалией рефракции направляются на точное обследование. В последнее время бинокулярные фотоскринеры позволяют проводить скрининг с 6-месячного возраста. Достижимость теста с одиночным оптотипом кольца Ландольта достигает почти 95% к 3 годам 6 месяцам.
С момента публикации результатов крупного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) Американской группы по изучению детских глазных заболеваний (PEDIG) в 2002 году накопились доказательства из многоцентровых исследований по лечению амблиопии 9). Основой лечения является устранение первопричины и стимуляция зрительного восприятия амблиопичного глаза.
Удаление элементов, блокирующих оптическую ось, является первоочередной задачей. При врожденной катаракте, если операция не проведена в течение 6–8 недель после рождения при односторонней катаракте и в течение 10–12 недель (до 3 месяцев при двусторонней) при двусторонней, световая стимуляция сетчатки не происходит, что приводит к серьезным нарушениям последующего развития зрения. При тяжелом птозе оптическая ось обеспечивается ранней операцией или тейпированием. В период зрительной чувствительности даже недельная окклюзия может вызвать амблиопию.
Первым шагом лечения является назначение очков на основе рефракционного исследования в условиях циклоплегии. Только ношение очков приводит к улучшению зрения на две или более строки примерно у 75% пациентов.
В проспективном исследовании PEDIG 27% детей в возрасте 3–6 лет с анизометропической амблиопией излечились только с помощью очковой коррекции, среднее улучшение составило 0,29 logMAR, и у 77% наблюдалось улучшение не менее чем на 0,2 logMAR 10). При страбизмической и смешанной амблиопии улучшение составило 0,26 logMAR, у 75% улучшение на 0,2 и более, 32% излечились 10). Согласно другому отчету, после 18 недель регулярного ношения очков улучшение наблюдается более чем у двух третей нелеченой анизометропической амблиопии 1). В настоящее время стандартной практикой является наблюдение только в очках до стабилизации зрения 10).
В Японии существует система возмещения расходов на лечебные очки для детей младше 9 лет (действует с апреля 2006 года). Условия обновления: не менее 1 года после предыдущего пособия для детей младше 5 лет и не менее 2 лет для детей 5 лет и старше.
При большой анизометропии (≥ 3 D) одних очков недостаточно, поэтому добавляется окклюзия здорового глаза. После назначения очков необходим повторный осмотр в течение месяца до стабилизации зрения.
Если зрение недостаточно улучшается только с помощью очков, проводится окклюзия неамблиопичного (здорового) глаза. Основным методом является полная окклюзия с помощью клейкой повязки.
Основные результаты исследовательской группы PEDIG ATS 1):
| Исследование | Содержание | Результат |
|---|---|---|
| ATS1 | Окклюзия vs атропин (6 месяцев) | Улучшение на 3,16 строки против 2,84 строки, эквивалентно |
| ATS2A | Весь день против 6 часов (тяжелая амблиопия) | Нет значимой разницы |
| ATS2B | 6 часов против 2 часов (умеренная амблиопия) | Нет значимой разницы |
| ATS3 | Лечение в возрасте 7–17 лет | Эффективно в 7–12 лет, также эффективно в 13–17 лет, если ранее не лечилось |
| ATS15 | Стагнация при 2 часах → увеличение до 6 часов | Улучшение отмечено |
Рекомендации по времени окклюзии:
Исследования с электронным мониторингом времени окклюзии сообщают, что время окклюзии, необходимое для улучшения на одну строку, меняется с 58 часов/строка в первый месяц до среднего 169 часов/строка через 4 месяца 11). Начало окклюзии здорового глаза после того, как ребенок привык к ношению очков, может снизить стресс у ребенка.
Закапывание 1% атропина сульфата в здоровый глаз устраняет аккомодацию, вызывая затуманивание здорового глаза и стимулируя использование амблиопичного глаза.
В дополнение к ношению полностью корригирующих очков закапывают атропина сульфат в здоровый глаз и дистигмина бромид в амблиопичный глаз. Атропин вызывает затуманивание ближнего зрения из-за паралича аккомодации в здоровом глазу, тогда как дистигмин вызывает миоз и усиление аккомодационной реакции в амблиопичном глазу, делая его доминирующим для ближнего зрения. Рекомендуется выполнять работу на близком расстоянии (в пределах 30 см) около 30 минут в день.
Это метод наложения полупрозрачного фильтра Бангертера на линзу очков здорового глаза. При умеренной амблиопии разница в улучшении остроты зрения по сравнению с окклюзией составляет менее 0,5 строки, и сообщается, что этот метод снижает нагрузку и стресс для родителей 1). Очки с жидкокристаллическим затвором Amblyz (прерывистая окклюзия 30 секунд в минуту) показали эффект, эквивалентный окклюзии 3).
Рефракционная хирургия (PRK) была признана эффективной при анизометропической амблиопии у пациентов, не cooperating с очковой коррекцией, но доказательства для применения у детей недостаточно установлены 1).
Исследования PEDIG ATS показали, что при тяжелой амблиопии круглосуточная окклюзия и окклюзия на 6 часов, а при умеренной амблиопии окклюзия на 6 и 2 часа не имеют значимой разницы в улучшении 1). В зависимости от тяжести амблиопии рекомендуется окклюзия на 2–6 часов; чрезмерная окклюзия увеличивает риск окклюзионной амблиопии. При стагнации рассмотрите увеличение до 6 часов.
До 12 лет возможно улучшение остроты зрения на две и более строки. Даже после 13 лет возможно улучшение у нелеченых пациентов, но с возрастом реакция снижается. PEDIG ATS3 показал улучшение не менее чем на 0,2 logMAR у 53% детей 7–12 лет и 25% подростков 13–17 лет; у нелеченых подростков 13–17 лет 47% улучшились на 0,2 и более при использовании очков + окклюзии (20% только с очками) 3).
При завершении лечения не прекращайте резко, а постепенно уменьшайте время окклюзии. Сообщается, что у 24% пациентов в течение года после улучшения на 0,3 logMAR происходит снижение на 0,2 logMAR 1), и необходимо наблюдение не менее 2 лет после окончания лечения. У 30% зрение снижается в течение года, рецидивы возникают в течение 2 лет. Реакция на возобновление лечения после рецидива хорошая 12).
Острота зрения человека при рождении составляет около 0,02–0,05, достигает 0,1 к 1 году, 0,5 к 2 годам и 1,0 к 3 годам. Согласно некоторым исследованиям, 1,0 достигается только к концу 4-го года жизни. Зрительная чувствительность наиболее высока в возрасте 1–18 месяцев после рождения, затем постепенно снижается, но сохраняется примерно до 8 лет.
Существует несколько сенситивных периодов для зрительного развития 2).
Для различных зрительных функций существуют разные критические периоды, причем для остроты зрения, периферического зрения, глобального движения и асимметрии оптокинетического нистагма (OKN) существуют разные временные рамки2).
Аномальные зрительные стимулы в критический период развития зрения приводят к структурным и функциональным изменениям в латеральном коленчатом теле (ЛКТ) и стриарной коре (первичная зрительная кора, V1).
Функции, в которых в основном участвует стриарная кора, такие как острота зрения и контрастная чувствительность, нарушаются из-за конкурентного взаимодействия между окклюдированным и неокклюдированным глазом2). Функции, в которых участвует экстрастриарная кора, такие как глобальное движение, включают кооперативное взаимодействие между обоими глазами2). В амблиопичном глазу наблюдается снижение контрастной чувствительности и аккомодационной функции1). Здоровый глаз также может иметь незначительные функциональные дефициты1).
В отличие от традиционной окклюзионной терапии, которая пассивно стимулирует амблиопичный глаз, дихоптическое лечение предъявляет обоим глазам разные изображения с регулируемым контрастом, активно балансируя бинокулярное зрение.
Цифровой препарат «Luminopia One» с использованием VR-гарнитуры был одобрен FDA в октябре 2021 года после РКИ с участием 105 детей в возрасте 4–7 лет с анизометропической или страбизмической амблиопией, показав улучшение остроты зрения амблиопичного глаза на 1,8 строки в группе лечения по сравнению с 0,8 строки в группе только с очками 4). Последний анализ показал улучшение на 0,15 logMAR после 72 часов дихоптического просмотра фильмов (контраст здорового глаза установлен на 15%) 3).
«CureSight» с использованием технологии айтрекинга продемонстрировал не меньшую эффективность, чем окклюзия (2 часа в день, 7 дней в неделю) в многоцентровом исследовании с участием 103 детей в возрасте от 4 до 9 лет 4).
Arnold et al. (2024) применили CureSight у 6-летней девочки с тяжелой анизометропической амблиопией, у которой не было комплаентности к традиционному лечению окклюзией или атропином 4). Через месяц лечения logMAR улучшился с 0,9 до 0,7, а стереозрение — с 400 до 140 угловых секунд. Через пять месяцев острота зрения достигла 0,6.
В РКИ PEDIG (дихоптическая терапия с игрой в падающие блоки, 385 детей 5–12 лет) окклюзия показала лучшие результаты 3), но улучшение устройств привело к улучшению показателей.
Molina-Martin et al. (2023) провели 18 сеансов (по 30 минут) стимуляции патчами Габора в иммерсивной VR у 4 детей с анизометропической амблиопией 5). У детей младше 8 лет острота зрения вдаль улучшилась на 3–4 строки, у всех улучшилось стереозрение как минимум на одну ступень, у 3 достигнуто 60 угловых секунд. Контрастная чувствительность на 3 цпд также улучшилась примерно на 0,5 единиц CS 5).
Традиционно считалось, что амблиопия у взрослых после сенситивного периода трудно поддается лечению. Однако сообщалось об улучшении на 0,24 logMAR при использовании очков + 1-часовой окклюзии в день (21–61 год), причем у 31% улучшение составило не менее 3 строк 3). Перцептивное обучение также показало способность улучшать остроту зрения и контрастную чувствительность амблиопичного глаза у взрослых 3).
Halicka et al. (2021) сообщили, что у 22-летнего взрослого с анизометропической амблиопией после 44 часов дихоптического обучения в VR-среде корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,5 6). Через год после окончания обучения острота зрения сохранялась на уровне 0,4. фМРТ показала изменения в паттернах активности зрительной коры.
В проспективном исследовании Jost и соавт. (2023) с участием 100 пациентов риск рецидива амблиопии после лечения методом дихоптической презентации составил 24% (95% ДИ: 16–35%) через 36 месяцев по анализу Каплана-Мейера7). Среднее время до рецидива составило 11,8 месяцев, что сопоставимо с сообщенными значениями после прекращения окклюзии или атропина. Не было значимой разницы между группой, получавшей дополнительное лечение (19%), и группой без него (32%).
Drews-Botsch и соавт. (2025) наблюдали 105 детей с односторонней врожденной катарактой (UCC) и показали, что острота зрения в 4 года предсказывает прогноз в 10,5 лет (Spearman r=0,83)8). Корреляции между объемом окклюзии после 4 лет и изменением остроты зрения не было; дети с остротой 20/200 или ниже не достигали 20/100 или выше даже при дополнительной окклюзии.
Что касается попытки усилить эффект лечения путем комбинации леводопы (предшественника дофамина) с окклюзией, PEDIG проводит многоцентровое РКИ, но эффективность при остаточной амблиопии в настоящее время считается ограниченной1). Применение цитиколина при амблиопии также было описано в некоторых сообщениях3).
В настоящее время оно не полностью заменяет стандартное лечение, но усовершенствованные устройства (Luminopia One, CureSight) показали равный или лучший эффект1)3). Они имеют преимущества в плане комплаентности и являются многообещающим вариантом для случаев, когда окклюзия затруднена. FDA одобрило Luminopia One в 2021 году.
