Анизометропическая амблиопия (anisometropic amblyopia) — это односторонняя амблиопия, возникающая на глазу с более сильной аномалией рефракции при наличии разницы в рефракции между двумя глазами. Считается самой частой причиной амблиопии. Поскольку глаз с меньшей аномалией рефракции обеспечивает четкое зрение, другой глаз не пытается видеть четче, даже если изображение на сетчатке нечеткое, что приводит к развитию амблиопии.
Распространенность амблиопии в Северной Америке составляет 2–4% 1). Амблиопия является основной причиной одностороннего нарушения зрения у детей. Примерно одна треть случаев амблиопии обусловлена анизометропией, одна треть — косоглазием, а оставшаяся треть — комбинацией обоих факторов, хотя некоторые сообщения указывают, что анизометропия составляет 50% случаев.
Амблиопия классифицируется по причине на следующие четыре типа:
Односторонняя амблиопия сопровождается косоглазием в 19–50% случаев и аномалиями рефракции в 46–79% случаев1). Примерно у трети детей с анизометропией 2D развивается амблиопия, и даже сферическая эквивалентная анизометропия 1–2D увеличивает шансы амблиопии в 4,5 раза1).
В отличие от косоглазой амблиопии, анизометропическая амблиопия является скрытым заболеванием, так как внешне глаза выглядят нормальными. Она часто выявляется при осмотрах в возрасте 3 лет или перед школой.
Анизометропическая амблиопия вызвана размытием изображения на сетчатке из-за разницы в рефракции между глазами, при этом внешне отсутствует отклонение глаз. Косоглазая амблиопия вызвана подавлением недоминантного глаза из-за отклонения глаз. Оба состояния могут сочетаться. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».
Анизометропическая амблиопия — это заболевание без внешних аномалий и скудными субъективными симптомами.
Поскольку симптомы анизометропической амблиопии неочевидны, она часто обнаруживается случайно при скрининге зрения.
Амблиопия — это нарушение развития зрения без структурных аномалий, и специфических органических признаков не наблюдается. Следующие данные обследования служат основанием для диагноза.
Диагностические критерии амблиопии приведены ниже1).
| Возраст | Монокулярная амблиопия | Бинокулярная амблиопия |
|---|---|---|
| 3–4 года | Межокулярная разница ≥2 строк | Бинокулярно ≤20/50 |
| ≥5 лет | Межокулярная разница ≥2 строк | Бинокулярно ≤20/40 |
Механизм развития анизометропической амблиопии включает два компонента: прямое влияние нечеткости изображения на сетчатке на развитие зрения и межокулярную конкуренцию/супрессию 1). При анизометропии глаз, более близкий к эмметропии, становится доминирующим, а глаз с более сильной аметропией подавляется в зрительной коре.
Степень анизометропии, вызывающая амблиопию, варьируется в зависимости от типа аметропии.
Гиперметропическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 1–1,5 D и более.
Особенности: Глаз с более сильной гиперметропией не формирует четкое изображение на фовеа, что делает его более склонным к амблиопии. Это наиболее частый тип.
Миопическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 3 D и более.
Особенности: При зрении вблизи более миопический глаз получает более четкое изображение, что делает его менее склонным к амблиопии.
Астигматическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 2 D и более.
Особенности: Направление меридиана влияет на развитие зрения.
Ниже приведены показатели степени анизометропии, требующей коррекции, в зависимости от возраста.
| Возраст | Миопия | Гиперметропия | Астигматизм |
|---|---|---|---|
| 0-1 год | ≥4,00 дптр | ≥2,50 дптр | ≥2,50 дптр |
| 1-2 года | ≥3,00 дптр | ≥2,00 дптр | ≥2,00 дптр |
| 2-3 года | ≥3,00 дптр | ≥1,50 дптр | ≥2,00 дптр |
Обратите внимание, что даже анизометропия ниже критериев AAO может вызвать амблиопию, и анизометропия в 0,5 дптр также может привести к анизометропической амблиопии. Чем больше степень анизометропии или астигматизма, тем выше риск и тяжесть амблиопии 1).
Сенситивный период развития зрения обычно длится примерно до 8 лет. Если лечение начато в этот период, можно ожидать хорошего восстановления остроты зрения. Однако даже при позднем начале лечения некоторые случаи реагируют, поэтому не следует отказываться от лечения только из-за возраста. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
Диагноз анизометропической амблиопии является «диагнозом исключения» после исключения органических заболеваний и косоглазия. Диагноз ставится при выполнении следующих условий.
Исследование рефракции в условиях циклоплегии обязательно. У детей аккомодационная способность высока, и субъективное исследование или обычный авторефрактометр не могут точно измерить степень анизометропии. После закапывания циклоплегического препарата (атропин или циклопентолат) проводится объективное исследование рефракции.
Используйте метод проверки остроты зрения, соответствующий возрасту. Для выявления амблиопии наиболее распространена оптотипическая острота зрения. На амблиопичном глазу острота зрения в строке (измерение по строке букв) снижается больше, чем при одиночных буквах (феномен скученности).
Это исследование необходимо для исключения органических причин амблиопии. Проводится биомикроскопия с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза.
В Японии скрининг зрения у трехлетних детей проводится в три этапа: первый этап – дома родителями, второй этап – в центре здоровья врачом, медсестрой или ортоптистом, третий этап – детальное обследование у офтальмолога. Дети с низкой остротой зрения одного глаза или значительной аномалией рефракции направляются на детальное обследование. Поскольку измерение остроты зрения в домашних условиях часто затруднено, важна объективная оценка в день обследования. Сообщается, что частота успешного выполнения теста остроты зрения с кольцами Ландольта на расстоянии 5 м составляет 73,3% в возрасте 3 года 0 месяцев и около 95% в возрасте 3 года 6 месяцев.
Цель лечения анизометропической амблиопии – максимально возможное выравнивание остроты зрения обоих глаз1). Выбор лечения основывается на возрасте ребенка, остроте зрения и приверженности лечению.
Первым шагом лечения является постоянное ношение очков полной коррекции на основе рефрактометрии в условиях циклоплегии. Простое постоянное ношение очков приводит к некоторому улучшению остроты зрения амблиопичного глаза.
В проспективном исследовании PEDIG у 27% детей в возрасте 3–6 лет с анизометропической амблиопией только очковая коррекция привела к излечению амблиопии. Среднее улучшение составило 0,29 logMAR, у 77% наблюдалось улучшение на 0,2 logMAR и более. Улучшение иногда сохранялось более 30 недель3).
При небольшой анизометропии (около 2 дптр) часто достаточно только ношения очков. С другой стороны, при большой анизометропии (3 дптр и более) одних очков часто недостаточно для достижения достаточного улучшения остроты зрения.
После назначения очков текущей стандартной тактикой является наблюдение только на фоне коррекции рефракции до стабилизации остроты зрения3). Особенно у маленьких детей необходимо соблюдать осторожность, так как назначение очков с уменьшенной гиперметропической коррекцией может не только привести к плохому улучшению остроты зрения, но и вызвать сходящееся косоглазие. При астигматической анизометропии с разницей 1,5 дптр и более между глазами рекомендуется раннее добавление окклюзии здорового глаза.
Если острота зрения недостаточно улучшается только при ношении очков, добавляется окклюзия здорового глаза (пэтчинг). На здоровый глаз наклеивается адгезивная повязка, вынуждая использовать амблиопичный глаз.
Во время окклюзии важно активно использовать амблиопичный глаз, уделяя особое внимание работе на близком расстоянии, такой как чтение или раскрашивание.
Одновременное начало ношения полностью корригирующих очков и окклюзии здорового глаза может вызвать сильный стресс у ребенка, поэтому сначала следует начать ношение очков, а окклюзию назначать после того, как ребенок привыкнет к очкам.
Это метод закапывания 1% атропина в здоровый глаз, вызывающий паралич аккомодации и затуманивание зрения вблизи на здоровом глазу, что стимулирует использование амблиопичного глаза1).
Это метод наложения фильтра Бангертера (полупрозрачного) на линзу очков здорового глаза. В исследовании PEDIG разница в улучшении остроты зрения после 24 недель лечения составила менее 0,5 строки по сравнению с окклюзией1). Это полезная альтернатива при плохой приверженности окклюзии.
У детей, не отвечающих на традиционное лечение, сообщалось о проведении PRK (лазерная кератэктомия) при анизометропической амблиопии1). Было отмечено улучшение корригированной остроты зрения и стереозрения, однако доказательная база для применения у детей еще недостаточно установлена.
При средней амблиопии (20/40–20/80) рекомендуется 2 часа в день. При тяжелой амблиопии (20/100 и ниже) рекомендуется 6 часов в день 1). Чрезмерная окклюзия может привести к снижению остроты зрения здорового глаза, поэтому важно соблюдать время, назначенное офтальмологом.
Патофизиология анизометропической амблиопии обусловлена нарушением нормального бинокулярного зрения в сенситивный период зрительного развития.
Зрительная система человека быстро развивается после рождения, и синаптогенез в зрительной коре головного мозга завершается в сенситивный период, примерно к 8 годам. Если в этот период изображение на сетчатке одного глаза нечеткое, развитие нейронов зрительной коры, соответствующих этому глазу, нарушается.
Изменения, вызванные амблиопией, происходят в основном в первичной зрительной коре (V1) и латеральном коленчатом теле (ЛКТ).
Mukit и соавт. (2023) сообщили о случае 6-летней девочки с высокой анизометропией (-17,50 D) вследствие одностороннего мегалофтальма, ассоциированного с NF1 (нейрофиброматоз 1 типа) 2). Осевая длина глаз составляла 22 мм и 27 мм, что указывает на значительную разницу, и считается, что удлинение оси на 1 мм приводит к миопии на -2–-2,5 D. Из-за отсутствия раннего направления к офтальмологу на момент обнаружения острота зрения амблиопичного глаза была снижена до светоощущения, а стереозрение полностью отсутствовало.
В патогенезе анизометропической амблиопии, помимо прямого влияния размытости изображения на сетчатке, участвует межокулярное подавление со стороны здорового глаза 1). Хотя это сходно с межокулярным подавлением при косоглазой амблиопии, считается, что механизм не полностью идентичен.
Контрастная чувствительность снижается в средне- и высокочастотном диапазоне пространственных частот, и это снижение распространяется как на центральное, так и на периферическое поле зрения. Это отличие от косоглазой амблиопии, при которой дефект наблюдается только в центральном поле зрения.
Это метод лечения, при котором каждому глазу предъявляются изображения с разным контрастом или содержанием, стимулируя использование амблиопичного глаза 3). Проводятся попытки использования игр и просмотра видео с помощью VR-гарнитур или планшетов.
Halicka и соавт. (2021) сообщили, что после 44 часов дихоптической тренировки в среде VR у 22-летнего взрослого с анизометропической амблиопией корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,5 4). Кроме того, в ходе тренировки постепенно было достигнуто стереозрение, а фМРТ показала изменения в паттернах активности зрительной коры. Через год после окончания тренировки острота зрения 0,4 сохранялась.
Xiao (Luminopia) и соавт. сообщили об улучшении остроты зрения на 0,15 logMAR после 72-часового использования гарнитуры у детей 3). У взрослых с анизометропической амблиопией также сообщалось об улучшении остроты зрения на 0,15 logMAR (улучшение на 1 строку за 27 часов) в группе дихоптического лечения 3).
Пока неясно, превосходит ли дихоптическое лечение традиционную окклюзионную терапию 3).
Традиционно считалось, что амблиопия у взрослых после завершения периода зрительной чувствительности трудно поддается лечению. Однако исследования на животных и людях показали, что после периода чувствительности сохраняется определенная пластичность зрительных путей 4).
Перцептивное обучение, антисупрессивная тренировка и дихоптическая тренировка в среде VR были опробованы для взрослой амблиопии, и сообщалось об улучшении остроты зрения и стереозрения 3)4). Однако необходимы дальнейшие исследования стабильности долгосрочных эффектов этих методов и их сравнения с существующими методами лечения.
Сообщалось о попытках усилить эффективность лечения амблиопии путем комбинирования леводопы (предшественника дофамина) с окклюзией. Проводится многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование PEDIG.
