La ambliopía anisometrópica (anisometropic amblyopia) es una ambliopía unilateral que ocurre en el ojo con el error refractivo más fuerte cuando existe una diferencia en el estado refractivo entre ambos ojos. Se considera la causa más común de ambliopía. Debido a que el ojo con el error refractivo más débil puede ver con claridad, el otro ojo no intenta ver más claramente incluso si su imagen retiniana es borrosa, lo que lleva a la condición.
La prevalencia de ambliopía se reporta en 2–4% en América del Norte 1). La ambliopía es una causa principal de discapacidad visual unilateral en niños. Aproximadamente un tercio de la ambliopía se atribuye a anisometropía, un tercio a estrabismo y el tercio restante a una combinación de ambos, aunque algunos informes indican que la anisometropía representa el 50%.
La ambliopía se clasifica ampliamente en los siguientes cuatro tipos según la causa:
La ambliopía unilateral se acompaña de estrabismo en el 19–50% de los casos y de error refractivo en el 46–79% de los casos1). Aproximadamente un tercio de los niños con anisometropía de 2D tienen ambliopía, e incluso una anisometropía de equivalente esférico de 1–2D aumenta las probabilidades de ambliopía en 4.5 veces1).
A diferencia de la ambliopía estrábica, la ambliopía anisometrópica es una enfermedad encubierta porque los ojos se ven normales externamente. A menudo se detecta durante los chequeos de salud de niños de 3 años o en los exámenes preescolares.
La ambliopía anisometrópica es causada por el desenfoque de la imagen retiniana debido a una diferencia en el error refractivo entre los dos ojos, sin desviación aparente de los ojos. La ambliopía estrábica es causada por la supresión del ojo no dominante debido a la desviación ocular. Ambas condiciones pueden coexistir. Para más detalles, consulte la sección “Causas y factores de riesgo”.
La ambliopía anisometrópica es una enfermedad sin anomalías externas y con pocos síntomas subjetivos.
Debido a que los síntomas de la ambliopía anisometrópica no son llamativos, a menudo se descubre incidentalmente durante los exámenes de visión.
La ambliopía es un trastorno del desarrollo visual sin anomalías estructurales, y no se observan hallazgos orgánicos específicos. Los siguientes hallazgos de examen proporcionan la base para el diagnóstico.
Los criterios diagnósticos para la ambliopía se muestran a continuación 1).
| Edad | Ambliopía unilateral | Ambliopía bilateral |
|---|---|---|
| 3–4 años | Diferencia interocular ≥2 líneas | Ambos ojos ≤20/50 |
| ≥5 años | Diferencia interocular ≥2 líneas | Ambos ojos ≤20/40 |
El mecanismo de la ambliopía anisometrópica consta de dos factores: el efecto directo del desenfoque de la imagen retiniana en el desarrollo visual y la competencia/supresión interocular 1). En la anisometropía, el ojo más cercano a la emetropía se convierte en el ojo dominante, y el ojo con mayor error refractivo es suprimido en la corteza visual.
El grado de anisometropía que causa ambliopía varía según el tipo de error refractivo.
Anisometropía Hipermetrópica
Riesgo de ambliopía: Puede ocurrir con una diferencia de 1 a 1.5 D o más entre los ojos.
Características: El ojo con mayor hipermetropía no forma una imagen nítida en la fóvea, lo que lo hace propenso a la ambliopía. Es el tipo más frecuente.
Anisometropía Miope
Anisometropía Astigmática
Riesgo de ambliopía: Puede ocurrir con una diferencia de 2 D o más entre los ojos.
Características: La dirección del meridiano afecta el desarrollo visual.
A continuación se muestra el grado aproximado de anisometropía que requiere corrección según la edad.
| Edad | Miopía | Hipermetropía | Astigmatismo |
|---|---|---|---|
| 0 a 1 año | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1 a 2 años | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2 a 3 años | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
Incluso una anisometropía por debajo de los criterios de la AAO puede causar ambliopía, y puede ocurrir ambliopía anisometrópica incluso con 0.5D de anisometropía. Cuanto mayor es el grado de anisometropía o astigmatismo, mayor es el riesgo y la gravedad de la ambliopía 1).
El período sensible de la visión generalmente se considera hasta los 8 años, y comenzar el tratamiento dentro de este período permite esperar una buena recuperación visual. Sin embargo, algunos casos responden incluso si el tratamiento comienza tarde, por lo que no se debe abandonar el tratamiento solo por la edad. Para más detalles, consulte la sección sobre “Tratamientos estándar”.
El diagnóstico de ambliopía anisometrópica es un “diagnóstico de exclusión” después de descartar enfermedades orgánicas y estrabismo. Se diagnostica cuando se cumplen las siguientes condiciones:
El examen de refracción bajo cicloplejía es indispensable. Los niños tienen una fuerte acomodación, y los exámenes subjetivos o los autorrefractómetros estándar no pueden medir con precisión el grado de anisometropía. Se realiza una refracción objetiva después de la instilación de agentes ciclopléjicos (atropina o ciclopentolato).
Se utilizan métodos de prueba de agudeza visual apropiados para la edad. La agudeza visual con optotipos es la más común para detectar ambliopía. En los ojos ambliopes, la agudeza visual en línea (prueba con una línea de letras) tiende a ser más reducida que la agudeza visual con letras individuales (fenómeno de aglomeración).
Es esencial para descartar enfermedades orgánicas como causa de la ambliopía. Se realiza un examen con lámpara de hendidura y un examen del fondo de ojo con dilatación pupilar.
En Japón, el control de salud visual para niños de tres años consta de tres etapas: un control primario realizado por los padres en casa, un control secundario realizado por médicos, enfermeras de salud pública u ortopistas en centros de salud, y un control detallado en una clínica oftalmológica. Los niños con baja agudeza visual en un ojo o errores refractivos grandes son derivados para un examen detallado. Dado que las pruebas de visión en casa a menudo son difíciles de realizar con precisión, la evaluación objetiva el día del examen es importante. La tasa de éxito de la prueba de agudeza visual a 5 metros utilizando un optotipo de anillo de Landolt único se reporta como 73.3% a los 3 años y 0 meses, y casi 95% a los 3 años y 6 meses.
El objetivo del tratamiento de la ambliopía anisometrópica es igualar la agudeza visual de ambos ojos tanto como sea posible 1). La elección del tratamiento se basa en la edad del niño, la agudeza visual y el cumplimiento del tratamiento.
El primer paso del tratamiento es el uso constante de gafas de corrección completa basado en la refracción bajo cicloplejía. El simple hecho de usar las gafas constantemente puede mejorar la agudeza visual del ojo ambliope hasta cierto punto.
En un estudio prospectivo de PEDIG, el 27% de los niños de 3 a 6 años con ambliopía anisometrópica se curaron solo con gafas. Se logró una mejora promedio de 0.29 logMAR, y el 77% mostró una mejora de 0.2 logMAR o más. La mejora a veces persistió durante 30 semanas o más 3).
Cuando la anisometropía es pequeña (alrededor de 2D), a menudo es posible el tratamiento solo con gafas. Por otro lado, cuando la anisometropía es grande (3D o más), las gafas solas a menudo no proporcionan una mejora visual suficiente.
Después de prescribir las gafas, el enfoque estándar actual es observar solo con la corrección refractiva hasta que la agudeza visual se estabilice 3). Especialmente en niños pequeños, reducir la graduación de hipermetropía puede provocar no solo una mala mejora visual sino también el desarrollo de esotropía, por lo que se necesita precaución. En la anisometropía astigmática con una diferencia de 1.5D o más, se recomienda la adición temprana de oclusión del ojo sano.
Si la agudeza visual no mejora lo suficiente solo con gafas, se añade oclusión del ojo sano (parche). Se aplica un parche adhesivo directamente sobre el ojo sano para forzar el uso del ojo ambliope.
Durante el parche, es importante usar activamente el ojo ambliope, centrándose en tareas de cerca como leer o colorear.
Iniciar el uso de gafas de corrección completa y la oclusión del ojo sano simultáneamente puede causar un gran estrés en el niño. Por lo tanto, es mejor comenzar con las gafas primero e indicar el parche una vez que el niño se haya acostumbrado a las gafas.
Este método consiste en administrar gotas de atropina al 1% en el ojo sano, causando cicloplejía y borrosidad de la visión cercana en el ojo sano, fomentando así el uso del ojo ambliope1).
Este método consiste en colocar un filtro de Bangerter (translúcido) en la lente de las gafas del ojo sano. En un estudio de PEDIG, la diferencia en la mejora de la agudeza visual en comparación con el parche fue de menos de 0.5 líneas después de 24 semanas de tratamiento1). Es una alternativa útil cuando el cumplimiento del parche es deficiente.
En niños que no responden al tratamiento convencional, hay informes de PRK (queratectomía fotorrefractiva) realizada para ambliopía anisometrópica1). Se ha informado mejoría en la agudeza visual corregida y la estereopsis, pero no se ha establecido evidencia suficiente para su aplicación en niños.
Para ambliopía moderada (20/40 a 20/80), se recomiendan 2 horas al día. Para ambliopía severa (20/100 o peor), se recomiendan 6 horas al día 1). La oclusión excesiva puede provocar disminución de la visión en el ojo sano, por lo que es importante seguir las indicaciones del oftalmólogo en cuanto a la duración.
La fisiopatología de la ambliopía anisometrópica resulta de la alteración de la visión binocular normal durante el período sensible del desarrollo visual.
El sistema visual humano se desarrolla rápidamente después del nacimiento, y la formación de sinapsis en la corteza visual cerebral se completa durante el período sensible hasta aproximadamente los 8 años. Si la imagen retiniana en un ojo está borrosa durante este período, se ve afectado el desarrollo de las neuronas de la corteza visual correspondientes a ese ojo.
Los cambios debidos a la ambliopía ocurren principalmente en la corteza visual primaria (V1) y el núcleo geniculado lateral (LGN).
Mukit et al. (2023) reportaron el caso de una niña de 6 años con ambliopía anisometrópica alta (-17.50D) debido a megaloftalmos unilateral asociado con NF1 (neurofibromatosis tipo 1) 2). Las longitudes axiales mostraron una diferencia marcada de 22 mm y 27 mm entre los ojos, y se sabe que un aumento de 1 mm en la longitud axial conduce a una miopía de -2 a -2.5 D. Debido a que no se realizó una derivación temprana a oftalmología, al momento del descubrimiento el ojo ambliope había disminuido a percepción de luz y la estereopsis se perdió por completo.
La fisiopatología de la ambliopía anisometrópica implica no solo los efectos directos del desenfoque de la imagen retiniana, sino también la supresión interocular desde el ojo sano 1). Esto es similar a la supresión interocular en la ambliopía estrábica, pero se cree que los mecanismos no son completamente idénticos.
La sensibilidad al contraste se reduce en el rango de frecuencias espaciales medias a altas, y esta reducción se extiende tanto al campo visual central como al periférico. Esto difiere de la ambliopía estrábica, que muestra déficits solo en el campo visual central.
Este tratamiento presenta imágenes con diferente contraste o contenido a cada ojo, fomentando el uso del ojo ambliope 3). Se han intentado juegos y visualización de videos mediante cascos de realidad virtual o tabletas.
Halicka et al. (2021) informaron que un adulto de 22 años con ambliopía anisometrópica recibió 44 horas de entrenamiento dicóptico en un entorno de realidad virtual, y la agudeza visual corregida del ojo ambliope mejoró de 0.05 a 0.5 4). Además, se adquirió gradualmente estereopsis a través del entrenamiento, y la fMRI mostró cambios en los patrones de actividad de la corteza visual. La agudeza visual de 0.4 se mantuvo un año después del entrenamiento.
Xiao (Luminopia) et al. informaron que 72 horas de uso del casco en niños resultaron en una mejora de la agudeza visual de 0.15 logMAR 3). En adultos con ambliopía anisometrópica, el grupo de tratamiento dicóptico también mostró una mejora de la agudeza visual de 0.15 logMAR (una línea de mejora por cada 27 horas) 3).
Todavía no está claro si la terapia dicóptica es superior a la terapia de oclusión convencional 3).
Convencionalmente, la ambliopía en adultos más allá del período sensible visual se consideraba difícil de tratar. Sin embargo, experimentos con animales y estudios en humanos han demostrado que cierto grado de plasticidad en la vía visual permanece incluso después del período sensible 4).
El aprendizaje perceptual, el entrenamiento anti-supresión y el entrenamiento dicóptico en entornos de realidad virtual se han intentado para la ambliopía en adultos, y se han informado mejoras en la agudeza visual y la estereopsis 3)4). Sin embargo, se necesita más investigación sobre la estabilidad a largo plazo de estos métodos y las comparaciones con los tratamientos existentes.
Se han reportado intentos de potenciar el efecto terapéutico de la ambliopía combinando levodopa (precursor de dopamina) con oclusión. Se está realizando un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico por PEDIG.
