원시성 부등시
부등시 약시
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 부등시약시란?
섹션 제목: “1. 부등시약시란?”부등시약시(anisometropic amblyopia)는 두 눈의 굴절 상태에 좌우 차이가 있을 때, 굴절 이상이 더 심한 눈에 발생하는 단안성 약시입니다. 약시의 원인 중 가장 흔한 것으로 알려져 있습니다. 굴절 이상이 약한 눈으로 선명하게 볼 수 있기 때문에, 다른 쪽 눈의 망막상이 선명하지 않아도 더 이상 선명하게 보려고 하지 않음으로써 발생합니다.
약시의 유병률은 북미에서 2~4%로 보고되었습니다 1). 약시는 소아에서 단안 시력 장애의 주요 원인입니다. 약시의 약 3분의 1은 부등시, 3분의 1은 사시, 나머지 3분의 1은 두 가지의 조합에 기인한다고 알려져 있지만, 부등시가 50%를 차지한다는 보고도 있습니다.
약시는 원인에 따라 다음과 같이 네 가지로 크게 나뉩니다.
- 굴절 이상 약시(ametropic amblyopia): 양안 동등한 정도의 고도 굴절 이상으로 인한 양안성 약시
- 부등시약시(anisometropic amblyopia): 굴절의 좌우 차이로 인한 단안성 약시
- 사시약시(strabismic amblyopia): 비우세안의 억제로 인한 약시
- 형태각차단약시(form deprivation amblyopia): 시각 자극 차단으로 인한 약시
단안성 약시는 1950%에서 사시를, 4679%에서 굴절 이상을 동반합니다1). 2D 부등시가 있는 소아의 약 1/3이 약시를 가지며, 1~2D의 등가구면 부등시에서도 약시의 오즈비가 4.5배 증가합니다1).
부등시 약시는 사시 약시와 달리 외관상 눈이 정상으로 보이기 때문에 잠행성 질환입니다. 3세아 건강검진이나 취학 전 검진을 계기로 발견되는 경우가 많습니다.
Q
부등시 약시와 사시 약시는 어떻게 다른가요?
A
부등시 약시는 굴절 이상의 좌우 차이로 인한 망막상의 흐림이 원인이며, 외관상 안위의 어긋남이 없습니다. 사시 약시는 안위 어긋남으로 인한 비우세안의 억제가 원인입니다. 두 가지가 합병될 수도 있습니다. 자세한 내용은 「원인과 위험 요인」 항을 참조하십시오.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”부등시 약시는 외관상 이상이 없고 자각 증상이 적은 질환입니다.
- 한쪽 눈의 시력 저하: 환아 본인은 양안으로 보고 있기 때문에 깨닫지 못하는 경우가 많습니다.
- 입체시(깊이 감각) 장애: 1D 이상의 부등시 차이에서도 입체시 소실이 보고되었습니다2). 일상생활에서 거리 감각 파악이 어려워질 수 있습니다.
- 혼잡 현상: 약시안에서는 줄지어 있는 글자의 식별이 단독 글자에 비해 어려워집니다.
부등시 약시는 증상이 눈에 띄지 않기 때문에 대부분 시력 선별검사에서 우연히 발견됩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”약시는 구조적 이상을 동반하지 않는 시력 발달 장애이며, 특이적인 기질적 소견은 인정되지 않습니다. 다음 검사 소견이 진단의 근거가 됩니다.
- 시력 차이: 교정 시력에서 좌우 차이를 인정합니다. 약시안의 교정 시력은 연령에 적합한 수준에 도달하지 않습니다.
- 굴절 차이: 조절마비하 굴절검사에서 부등시를 확인합니다.
- 상대적 구심성 동공 반사 이상(RAPD): 중증 약시에서 약시안에 RAPD가 나타날 수 있습니다 2).
- 대비 감도 저하: 부등시성 약시에서는 중간~고공간 주파수 영역에서 대비 감도 저하가 특징적이며, 시야 전체(중심 및 주변)에 영향을 미칩니다. 사시성 약시에서는 중심 시야만 저하되는 점이 다릅니다.
- 입체시 소실 또는 저하: Worth 4점 검사, Titmus 입체 검사, Lang 입체 검사 등으로 평가합니다 1).
약시의 진단 기준은 다음과 같습니다 1).
| 연령 | 단안 약시 | 양안 약시 |
|---|---|---|
| 3~4세 | 양안 차이 ≥2줄 | 양안 ≤20/50 |
| ≥5세 | 양안 차이 ≥2줄 | 양안 ≤20/40 |
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”부등시 약시의 발병 기전은 망막상의 흐림에 의한 시력 발달에 대한 직접적인 영향과 안구 간 경쟁 및 억제의 두 가지 요소로 구성됩니다1). 부등시가 있는 경우, 정시에 더 가까운 눈이 우세안이 되고, 굴절 이상이 강한 눈은 시각 중추에서 억제됩니다.
약시를 유발하는 부등시의 정도는 굴절 이상의 종류에 따라 다릅니다.
연령별로 교정이 필요한 부등시 도수의 기준을 제시합니다.
| 연령 | 근시 | 원시 | 난시 |
|---|---|---|---|
| 0~1세 | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1~2세 | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2~3세 | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
AAO 기준 미만의 부등시라도 약시가 발생할 수 있으며, 0.5D의 부등시에서도 부등시 약시가 생길 수 있습니다. 부등시나 난시의 정도가 클수록 약시의 위험과 중증도가 증가합니다1).
Q
몇 세까지 발견해야 치료가 가능한가요?
A
시각의 민감기는 대략 8세까지로 알려져 있으며, 이 기간 내에 치료를 시작하면 좋은 시력 회복이 기대됩니다. 그러나 치료 시작이 늦어도 반응하는 경우가 있으므로 나이를 이유로 치료를 포기해서는 안 됩니다. 자세한 내용은 “표준적인 치료법” 항목을 참조하십시오.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”부등시약시의 진단은 기질적 질환이나 사시를 배제한 후의 “배제 진단”입니다. 다음 조건을 충족할 때 진단합니다.
- 조절마비하 굴절검사에서 2D 이상의 굴절 차이가 있음
- 굴절 이상이 큰 눈의 교정 시력이 연령에 적합한 수준에 도달하지 않음
- 기질적 질환(선천 백내장, 각막 혼탁 등)이나 사시가 배제됨
굴절 검사
섹션 제목: “굴절 검사”조절마비하 굴절검사가 필수적입니다. 소아는 조절력이 강하여 자각적 검사나 일반 자동굴절계로는 부등시의 정도를 정확히 측정할 수 없습니다. 조절마비제(아트로핀 또는 사이클로펜톨레이트) 점안 후 타각적 굴절검사를 시행합니다.
시력 검사
섹션 제목: “시력 검사”연령에 맞는 시력 검사법을 사용합니다. 약시 검출에는 시표 시력(optotype VA)이 가장 일반적입니다. 약시안에서는 단독 문자보다 열 시력(문자열로 측정)이 더 저하되기 쉽습니다(혼잡 현상).
양안 시기능 검사
섹션 제목: “양안 시기능 검사”- Worth 4-Dot Test: 감각성 융합 평가에 사용됩니다1)
- Randot 입체시 검사 / Titmus 검사: 입체시 평가에 사용 1)
- 프리즘 바: 융합성 폭주 평가에 사용
전안부 및 안저 검사
섹션 제목: “전안부 및 안저 검사”약시의 원인으로 기질적 질환을 배제하기 위해 필수적이다. 세극등 현미경 검사와 산동 하 안저 검사를 시행한다.
Q
3세아 건강검진에서 어떻게 약시를 발견하는가?
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”부등시 약시의 치료 목표는 양안의 시력을 가능한 한 동등하게 하는 것이다 1). 치료 선택은 환아의 연령, 시력, 치료 순응도에 기반하여 이루어진다.
굴절 교정 (완전 교정 안경)
섹션 제목: “굴절 교정 (완전 교정 안경)”치료의 첫 단계는 조절 마비하 굴절 검사에 기반한 완전 교정 안경의 상시 착용이다. 안경을 항상 착용하는 것만으로도 약시안의 시력이 어느 정도 향상된다.
PEDIG의 전향적 연구에서는 3~6세 부등시 약시 아동의 27%가 안경 교정만으로 약시가 치유되었다. 평균 0.29 logMAR의 개선이 있었고, 77%에서 0.2 logMAR 이상의 개선을 보였다. 개선은 30주 이상 지속되기도 하였다 3).
부등시 차이가 적은 경우(약 2D)는 안경 착용만으로 치료가 가능한 경우가 많다. 반면, 부등시 차이가 큰 경우(3D 이상)는 안경만으로는 충분한 시력 개선을 얻지 못하는 경우가 많다.
안경 처방 후에는 시력이 안정될 때까지 굴절 교정만으로 경과를 보는 것이 현재의 표준적인 방침이다 3). 특히 어린 소아에서는 원시 도수를 줄여 안경을 처방하면 시력 개선이 불량할 뿐만 아니라 내사시가 발생할 수 있으므로 충분히 주의가 필요하다. 난시성 부등시에서는 1.5D 이상의 좌우 차이가 있는 경우, 조기에 건안 차폐를 병용하는 것이 권장된다.
차폐 요법 (패칭)
섹션 제목: “차폐 요법 (패칭)”안경 착용만으로 시력이 충분히 개선되지 않는 경우, 건안 차폐(패칭)를 추가한다. 건안에 점착성 패치를 직접 부착하여 약시안을 강제로 사용하게 한다.
- 중등도 약시(20/40~20/80): 하루 2시간 패칭이 효과적이며, 전일 패칭과 동등한 효과가 보고되었습니다1)
- 중증 약시(20/100~20/400): 하루 6시간 패칭이 권장됩니다1)
패칭 중에는 독서나 색칠하기 등의 근거리 작업을 중심으로 약시안을 적극적으로 사용하도록 하는 것이 중요합니다.
완전 교정 안경 착용과 건안 가림을 동시에 시작하면 아동의 스트레스가 커지므로, 먼저 안경 착용을 시작하고 안경에 익숙해졌을 때 패칭을 지시하는 것이 좋습니다.
아트로핀 패널리제이션
섹션 제목: “아트로핀 패널리제이션”1% 아트로핀 점안액을 건안에 투여하여 조절 마비로 건안의 근거리 시야를 흐리게 함으로써 약시안 사용을 유도하는 방법입니다1).
- 중등도 약시에서는 주말에만 아트로핀 투여가 효과적입니다1)
- 패칭에 비해 수용성이 다소 높다는 보고가 있습니다1)
- 건안에 원시가 있는 경우, 교정을 더 줄여서(평면 렌즈 처방) 효과를 증강할 수 있습니다
방거터 필터
섹션 제목: “방거터 필터”건안의 안경 렌즈에 방거터(반투명) 필터를 부착하는 방법입니다. PEDIG 연구에서 24주 치료 후 패칭과의 시력 개선 차이는 0.5줄 이내였습니다1). 패칭 순응도가 낮은 경우 유용한 대안이 됩니다.
굴절 교정 수술
섹션 제목: “굴절 교정 수술”기존 치료에 반응하지 않는 소아에서 PRK(레이저 각막 절제술)가 부등시 약시에 대해 시행된 보고가 있습니다1). 교정 시력과 입체시의 개선이 얻어졌다고 하지만, 소아에 대한 적응증은 충분한 근거가 확립되지 않았습니다.
Q
가림 요법은 하루에 몇 시간 시행해야 합니까?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”부등시 약시의 병태는 시각 발달의 민감기 동안 정상적인 양안시 장애에 기인합니다.
시각 발달과 민감기
섹션 제목: “시각 발달과 민감기”인간의 시각계는 출생 후 급속히 발달하며, 대략 8세경까지의 민감기에 대뇌 시각 피질의 시냅스 형성이 완료됩니다. 이 기간에 한쪽 눈의 망막상이 선명하지 않으면, 그 눈에 해당하는 시각 피질 뉴런의 발달이 장애를 받습니다.
신경병리학적 변화
섹션 제목: “신경병리학적 변화”약시에 의한 변화는 주로 일차 시각 피질(V1)과 외측 슬상체(LGN)에서 발생합니다.
- 외측 슬상체: 약시안에 해당하는 LGN 뉴런의 세포체 축소가 보고되었습니다.
- 일차 시각 피질(V1): V1의 제IVc층에서 신경학적 변화가 동물 실험에서 나타났습니다. 그러나 부등시 약시에서는 안우세주의 크기 축소는 명확하지 않습니다.
- 시각 피질의 활동 저하: PET, fMRI, VEP를 이용한 연구에서 약시안 자극 시 시각 피질 활동의 유의한 저하가 확인되었습니다.
Mukit 등(2023)은 NF1(신경섬유종증 1형)에 동반된 편측성 거대안구로 인해 고도 부등시 약시(-17.50D)를 보인 6세 여아의 증례를 보고했습니다 2). 안축장이 좌우 22mm와 27mm로 현저한 차이를 보였으며, 1mm의 안축 연장이 -2~-2.5D의 근시화를 초래하는 것으로 알려져 있습니다. 조기 안과 의뢰가 이루어지지 않아 발견 시 약시안은 광각변까지 저하되었고, 입체시도 완전히 소실되었습니다.
눈 사이 억제와 양안시 장애
섹션 제목: “눈 사이 억제와 양안시 장애”부등시 약시의 병태생리에는 망막상 흐림의 직접적인 영향 외에도 건안으로부터의 눈 사이 억제(interocular suppression)가 관여합니다1). 이는 사시 약시에서의 눈 사이 억제와 유사하지만 완전히 동일한 기전은 아닌 것으로 생각됩니다.
대비 감도는 중~고 공간 주파수 영역에서 감소하며, 이 감소는 중심 시야와 주변 시야 모두에 영향을 미칩니다. 이 점이 중심 시야에만 결손을 보이는 사시 약시와의 차이점입니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”양안 분시(dichoptic) 디지털 치료
섹션 제목: “양안 분시(dichoptic) 디지털 치료”두 눈에 서로 다른 대비나 내용의 영상을 제시하여 약시안의 사용을 촉진하는 치료법입니다3). VR 헤드셋이나 태블릿을 이용한 게임·영상 시청이 시도되고 있습니다.
Halicka 등(2021)은 22세 부등시 약시 성인에게 VR 환경에서 dichoptic 훈련을 44시간 실시하여 약시안의 교정 시력이 0.05에서 0.5로 개선되었다고 보고했습니다4). 또한 훈련을 통해 입체 시가 점차 획득되었고, fMRI에서는 시각 피질의 활동 패턴에 변화가 나타났습니다. 훈련 종료 1년 후에도 시력 0.4가 유지되었습니다.
Xiao(Luminopia) 등의 보고에서는 소아에게 72시간의 헤드셋 사용으로 0.15 logMAR의 시력 개선이 얻어졌습니다3). 성인 부등시 약시에서도 dichoptic 치료군에서 0.15 logMAR(27시간당 1줄 개선)의 시력 개선이 보고되었습니다3).
이안시 치료가 기존의 가림 요법보다 우수한지 여부는 아직 명확하지 않습니다3).
성인 약시의 치료 가능성
섹션 제목: “성인 약시의 치료 가능성”전통적으로 시각 민감기를 지난 성인의 약시는 치료가 어렵다고 여겨져 왔습니다. 그러나 동물 실험과 인간 연구를 통해 민감기 이후에도 시각 경로의 가소성이 어느 정도 남아 있음이 밝혀졌습니다4).
지각 학습(perceptual learning), 항억제 훈련, VR 환경에서의 dichoptic 훈련 등이 성인 약시에 대해 시도되었으며, 시력 및 입체 시의 개선이 보고되었습니다3)4). 그러나 이러한 방법의 장기적 효과 안정성이나 기존 치료와의 비교에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.
약리학적 보조 요법
섹션 제목: “약리학적 보조 요법”레보도파(도파민 전구체)를 패칭과 병용하여 약시의 치료 효과를 증강시키려는 시도가 보고되었다. PEDIG에 의한 다기관 무작위 대조 시험이 진행 중이다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
- Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.