Ambliopia Anisometropia

Poin Penting Sekilas

Ambliopia anisometropik adalah penyakit di mana ketajaman penglihatan satu mata tidak berkembang karena perbedaan refraksi antara kedua mata, dan merupakan penyebab ambliopia yang paling umum.
Umumnya, perbedaan refraksi 2D atau lebih dapat menyebabkan ambliopia.
Karena mata tampak normal dari luar, sering kali pertama kali ditemukan pada pemeriksaan kesehatan anak usia 3 tahun atau pemeriksaan prasekolah.
Langkah pertama dalam pengobatan adalah pemakaian kacamata koreksi penuh secara terus-menerus berdasarkan pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia.
Jika tidak membaik hanya dengan kacamata, ditambahkan penutupan mata sehat (patching) atau penalisasi atropin.
Pengobatan relatif responsif dan ketajaman penglihatan meningkat, tetapi keterlambatan deteksi dan besarnya perbedaan refraksi mempengaruhi prognosis.
Efektivitas pengobatan ambliopia maksimal dalam periode sensitivitas visual, sehingga deteksi dini dan pengobatan dini penting.

1. Apa itu ambliopia anisometropik

Ambliopia anisometropik (anisometropic amblyopia) adalah ambliopia unilateral yang terjadi pada mata dengan kelainan refraksi yang lebih kuat ketika terdapat perbedaan status refraksi antara kedua mata. Ini dianggap sebagai penyebab ambliopia yang paling umum. Karena mata dengan kelainan refraksi yang lebih lemah dapat melihat dengan jelas, mata yang lain tidak berusaha untuk melihat lebih jelas meskipun gambar retina tidak jelas, sehingga menyebabkan perkembangan ambliopia.

Prevalensi ambliopia dilaporkan 2-4% di Amerika Utara ¹⁾. Ambliopia adalah penyebab utama gangguan penglihatan unilateral pada anak-anak. Sekitar sepertiga ambliopia disebabkan oleh anisometropia, sepertiga oleh strabismus, dan sepertiga sisanya oleh kombinasi keduanya, tetapi ada laporan bahwa anisometropia mencapai 50%.

Ambliopia diklasifikasikan berdasarkan penyebab menjadi empat jenis berikut:

Ambliopia ametropik (ametropic amblyopia): ambliopia bilateral akibat kelainan refraksi tinggi yang sama pada kedua mata
Ambliopia anisometropik (anisometropic amblyopia): ambliopia unilateral akibat perbedaan refraksi antara kedua mata
Ambliopia strabismik (strabismic amblyopia): ambliopia akibat supresi pada mata non-dominan
Amblyopia deprivasi bentuk (amblyopia deprivasi form): Amblyopia akibat kurangnya rangsangan visual

Amblyopia monokular disertai strabismus pada 19-50% kasus dan kelainan refraksi pada 46-79% kasus¹⁾. Sekitar sepertiga anak dengan anisometropia 2D mengalami amblyopia, dan bahkan anisometropia sferis ekuivalen 1-2D meningkatkan odds amblyopia sebesar 4,5 kali¹⁾.

Berbeda dengan amblyopia strabismik, amblyopia anisometropik tampak normal dari luar sehingga merupakan penyakit yang tersembunyi. Sering ditemukan saat pemeriksaan kesehatan anak usia 3 tahun atau prasekolah.

Q Apa perbedaan antara amblyopia anisometropik dan amblyopia strabismik?

Amblyopia anisometropik disebabkan oleh keburaman gambar retina akibat perbedaan refraksi antara kedua mata, tanpa deviasi posisi mata yang tampak. Amblyopia strabismik disebabkan oleh supresi mata non-dominan akibat deviasi posisi mata. Keduanya dapat terjadi bersamaan. Lihat bagian “Penyebab dan Faktor Risiko” untuk detail.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Amblyopia anisometropik adalah penyakit tanpa kelainan eksternal dan dengan sedikit gejala subjektif.

Penurunan visus satu mata: Sering tidak disadari oleh anak karena ia melihat dengan kedua mata.
Gangguan stereopsis (persepsi kedalaman): Bahkan anisometropia 1D atau lebih dapat menyebabkan hilangnya stereopsis²⁾. Dalam kehidupan sehari-hari, mungkin sulit untuk memperkirakan jarak.
Fenomena kerumunan: Pada mata amblyopia, identifikasi huruf dalam satu baris lebih sulit dibandingkan huruf tunggal.

Karena gejalanya tidak mencolok, amblyopia anisometropik sering ditemukan secara tidak sengaja saat skrining visus.

Temuan Klinis

Amblyopia adalah gangguan perkembangan visus tanpa kelainan struktural, dan tidak ada temuan organik spesifik. Temuan berikut menjadi dasar diagnosis:

Perbedaan visus: Terdapat perbedaan visus terkoreksi antara kedua mata. Visus terkoreksi mata amblyopia tidak mencapai tingkat yang sesuai usia.
Perbedaan refraksi: Konfirmasi anisometropia dengan pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia.
Defek pupil aferen relatif (RAPD): Pada ambliopia berat, RAPD dapat ditemukan pada mata ambliopia ²⁾.
Penurunan sensitivitas kontras: Pada ambliopia anisometropik, penurunan sensitivitas kontras pada rentang frekuensi spasial sedang-tinggi bersifat khas dan meluas ke seluruh lapang pandang (sentral dan perifer). Pada ambliopia strabismik, penurunan hanya terjadi pada lapang pandang sentral, yang membedakannya.
Hilang atau menurunnya penglihatan stereoskopis: Dievaluasi dengan Worth 4-Dot Test, Titmus stereo test, Lang stereo test, dll ¹⁾.

Kriteria diagnosis ambliopia adalah sebagai berikut ¹⁾:

Usia	Ambliopia monokular	Ambliopia binokular
3–4 tahun	Selisih antar mata ≥2 baris	Kedua mata ≤20/50
≥5 tahun	Selisih antar mata ≥2 baris	Kedua mata ≤20/40

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme terjadinya ambliopia anisometropia terdiri dari dua faktor: efek langsung dari keburaman gambar retina pada perkembangan penglihatan, dan kompetisi serta supresi antar mata ¹⁾. Pada anisometropia, mata yang lebih mendekati emetropia menjadi mata dominan, sedangkan mata dengan kelainan refraksi yang lebih besar akan disupresi di pusat penglihatan.

Derajat anisometropia yang menyebabkan ambliopia bervariasi tergantung jenis kelainan refraksi.

Anisometropia Hipermetropia

Risiko ambliopia: Dapat terjadi dengan perbedaan 1–1,5 D atau lebih.

Karakteristik: Mata dengan hipermetropia lebih tinggi tidak membentuk gambar yang jelas di fovea, sehingga rentan terhadap ambliopia. Paling sering terjadi.

Anisometropia Miopia

Risiko ambliopia: Dapat terjadi dengan perbedaan 3 D atau lebih.

Karakteristik: Pada penglihatan dekat, mata yang lebih miopia mendapatkan gambar yang lebih jelas, sehingga lebih jarang menyebabkan ambliopia.

Anisometropia Astigmatisma

Risiko ambliopia: Dapat terjadi dengan perbedaan 2 D atau lebih.

Karakteristik: Arah meridian mempengaruhi perkembangan penglihatan.

Berikut adalah panduan derajat anisometropia yang memerlukan koreksi berdasarkan usia.

Usia	Miopia	Hipermetropia	Astigmatisma
0-1 tahun	≥4.00D	≥2.50D	≥2.50D
1-2 tahun	≥3.00D	≥2.00D	≥2.00D
2-3 tahun	≥3.00D	≥1.50D	≥2.00D

Perlu dicatat bahwa ambliopia dapat terjadi bahkan dengan anisometropia di bawah kriteria AAO, dan ambliopia anisometropik dapat terjadi bahkan dengan anisometropia 0.5D. Semakin besar derajat anisometropia atau astigmatisme, semakin meningkat risiko dan keparahan ambliopia¹⁾.

Q Sampai usia berapa penemuan masih memungkinkan pengobatan yang efektif?

Periode sensitif visual umumnya hingga sekitar usia 8 tahun, dan jika pengobatan dimulai dalam periode ini, pemulihan penglihatan yang baik dapat diharapkan. Namun, karena ada kasus yang merespons meskipun pengobatan dimulai terlambat, pengobatan tidak boleh ditinggalkan karena usia. Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detailnya.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis ambliopia anisometropik adalah diagnosis eksklusi setelah menyingkirkan penyakit organik dan strabismus. Diagnosis ditegakkan jika kondisi berikut terpenuhi:

Perbedaan refraksi 2D atau lebih pada pemeriksaan refraksi siklopegik
Ketajaman penglihatan terkoreksi pada mata dengan kelainan refraksi lebih besar tidak mencapai tingkat yang sesuai usia
Penyakit organik (seperti katarak kongenital, kekeruhan kornea) dan strabismus disingkirkan

Pemeriksaan Refraksi

Pemeriksaan refraksi siklopegik sangat penting. Anak-anak memiliki daya akomodasi yang kuat, dan pemeriksaan subjektif atau autorefraktor biasa tidak dapat mengukur derajat anisometropia secara akurat. Pemeriksaan refraksi objektif dilakukan setelah pemberian tetes siklopegik (atropin atau siklopentolat).

Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan

Gunakan metode pemeriksaan ketajaman penglihatan yang sesuai dengan usia. Pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan optotipe (optotype VA) adalah yang paling umum untuk mendeteksi ambliopia. Pada mata ambliopia, ketajaman penglihatan baris (pengukuran dengan baris huruf) lebih menurun dibandingkan dengan huruf tunggal (fenomena crowding).

Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Binokular

Tes Worth 4-Dot: Digunakan untuk mengevaluasi fusi sensorik ¹⁾
Tes Randot Stereo / Tes Titmus: Digunakan untuk menilai penglihatan stereoskopis ¹⁾
Batang prisma: Digunakan untuk menilai konvergensi fusional

Pemeriksaan Segmen Anterior dan Fundus

Penting untuk menyingkirkan penyakit organik sebagai penyebab ambliopia. Dilakukan pemeriksaan dengan slit lamp dan pemeriksaan fundus setelah dilatasi pupil.

Q Bagaimana cara mendeteksi ambliopia pada pemeriksaan kesehatan anak usia 3 tahun?

Di Jepang, pemeriksaan penglihatan anak usia 3 tahun terdiri dari tiga tahap: pemeriksaan awal di rumah oleh orang tua, pemeriksaan sekunder di puskesmas oleh dokter, perawat, dan ortoptis, serta pemeriksaan detail di klinik mata. Anak dengan visus rendah pada satu mata atau kelainan refraksi besar dirujuk untuk pemeriksaan detail. Karena pengukuran visus di rumah seringkali tidak akurat, penilaian objektif pada hari pemeriksaan sangat penting. Dilaporkan bahwa tingkat keberhasilan pemeriksaan visus 5 meter dengan optotipe cincin Landolt adalah 73,3% pada usia 3 tahun 0 bulan, dan hampir 95% pada usia 3 tahun 6 bulan.

5. Metode Pengobatan Standar

Tujuan pengobatan ambliopia anisometropik adalah menyamakan visus kedua mata sebisa mungkin ¹⁾. Pemilihan pengobatan didasarkan pada usia anak, visus, dan kepatuhan terhadap pengobatan.

Koreksi Refraksi (Kacamata Koreksi Penuh)

Langkah pertama pengobatan adalah pemakaian kacamata koreksi penuh secara terus-menerus berdasarkan pemeriksaan refraksi sikloplegik. Hanya dengan memakai kacamata secara terus-menerus, visus mata ambliopia dapat meningkat sampai batas tertentu.

Dalam studi prospektif PEDIG, 27% anak usia 3-6 tahun dengan ambliopia anisometropik sembuh hanya dengan koreksi kacamata. Rata-rata perbaikan 0,29 logMAR tercapai, dan 77% menunjukkan perbaikan 0,2 logMAR atau lebih. Perbaikan terkadang bertahan lebih dari 30 minggu ³⁾.

Jika perbedaan anisometropia kecil (sekitar 2D), seringkali pengobatan hanya dengan kacamata sudah cukup. Sebaliknya, jika perbedaan besar (3D atau lebih), seringkali kacamata saja tidak memberikan perbaikan visus yang memadai.

Setelah pemberian kacamata, kebijakan standar saat ini adalah observasi hanya dengan koreksi refraksi sampai visus stabil ³⁾. Terutama pada anak kecil, pengurangan derajat hiperopia dalam resep kacamata tidak hanya menyebabkan perbaikan visus yang buruk tetapi juga dapat menyebabkan esotropia, sehingga diperlukan kehati-hatian. Pada ambliopia anisometropik astigmatik, jika perbedaan 1,5D atau lebih antar mata, dianjurkan untuk segera menggunakan oklusi mata sehat.

Terapi Oklusi (Patch)

Jika visus tidak cukup membaik hanya dengan kacamata, ditambahkan oklusi mata sehat (patch). Patch perekat ditempelkan langsung pada mata sehat untuk memaksa penggunaan mata ambliopia.

Ambliopia sedang (20/40 hingga 20/80): Patching selama 2 jam per hari efektif, dan dilaporkan memiliki efek yang setara dengan patching sepanjang hari¹⁾
Ambliopia berat (20/100 hingga 20/400): Patching selama 6 jam per hari direkomendasikan¹⁾

Selama patching, penting untuk secara aktif menggunakan mata ambliopia, terutama dengan aktivitas jarak dekat seperti membaca dan mewarnai.

Karena memulai pemakaian kacamata koreksi penuh dan patching mata sehat secara bersamaan dapat menyebabkan stres besar pada anak, sebaiknya mulai dengan pemakaian kacamata terlebih dahulu, dan instruksikan patching setelah anak terbiasa dengan kacamata.

Penalisasi Atropin

Metode ini melibatkan pemberian tetes mata atropin 1% pada mata sehat, menyebabkan kelumpuhan akomodasi dan mengaburkan penglihatan dekat mata sehat, sehingga mendorong penggunaan mata ambliopia¹⁾.

Pada ambliopia sedang, pemberian atropin hanya pada akhir pekan efektif¹⁾
Dilaporkan bahwa penerimaannya sedikit lebih tinggi dibandingkan patching¹⁾
Jika mata sehat memiliki hiperopia, efeknya dapat ditingkatkan dengan mengurangi koreksi (meresepkan lensa plano)

Filter Bangerter

Metode ini melibatkan pemasangan filter Bangerter (semi-transparan) pada lensa kacamata mata sehat. Dalam studi PEDIG, perbedaan perbaikan ketajaman visual antara patching dan metode ini setelah 24 minggu pengobatan kurang dari 0,5 baris¹⁾. Ini merupakan alternatif yang berguna jika kepatuhan patching buruk.

Bedah Refraktif

Terdapat laporan tentang PRK (keratektomi fotorefraktif) yang dilakukan untuk ambliopia anisometropik pada anak-anak yang tidak merespons pengobatan konvensional¹⁾. Dikatakan bahwa ketajaman visual terkoreksi dan penglihatan stereoskopis membaik, namun bukti untuk indikasi pada anak-anak belum mapan.

Q Berapa jam sehari terapi okulasi harus dilakukan?

Pada ambliopia sedang (20/40 hingga 20/80) direkomendasikan 2 jam sehari. Pada ambliopia berat (20/100 atau kurang) direkomendasikan 6 jam sehari ¹⁾. Okulasi berlebihan dapat menyebabkan penurunan ketajaman visual pada mata sehat, sehingga penting untuk mengikuti instruksi dokter mata mengenai durasi.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi ambliopia anisometropia disebabkan oleh gangguan penglihatan binokular normal selama periode sensitif perkembangan visual.

Perkembangan Visual dan Periode Sensitif

Sistem visual manusia berkembang pesat setelah lahir, dan pembentukan sinaps di korteks visual selesai selama periode sensitif hingga sekitar usia 8 tahun. Jika gambar retina pada satu mata tidak jelas selama periode ini, perkembangan neuron korteks visual yang sesuai dengan mata tersebut terganggu.

Perubahan Neuropatologis

Perubahan akibat ambliopia terutama terjadi di korteks visual primer (V1) dan nukleus genikulatum lateral (LGN).

Nukleus Genikulatum Lateral: Dilaporkan adanya penyusutan badan sel neuron LGN yang sesuai dengan mata ambliopia
Korteks Visual Primer (V1): Perubahan neurologis di lapisan IVc V1 telah ditunjukkan pada percobaan hewan. Namun, pada ambliopia anisometropia, penyusutan ukuran kolom dominasi mata tidak jelas
Penurunan Aktivitas Korteks Visual: Studi menggunakan PET, fMRI, dan VEP telah mengkonfirmasi penurunan signifikan aktivitas korteks visual saat stimulasi mata ambliopia

Mukit dkk. (2023) melaporkan kasus seorang gadis berusia 6 tahun dengan neurofibromatosis tipe 1 (NF1) disertai proptosis unilateral yang menyebabkan ambliopia anisometropia berat (-17.50D) ²⁾. Panjang aksial mata menunjukkan perbedaan signifikan antara kedua mata (22 mm dan 27 mm), dan setiap pemanjangan aksial 1 mm diperkirakan menyebabkan miopia -2 hingga -2.5D. Karena tidak dirujuk ke dokter mata sejak dini, ketajaman visual pada mata ambliopia menurun hingga hanya persepsi cahaya, dan stereopsis hilang sama sekali.

Supresi antar-mata dan gangguan penglihatan binokular

Dalam patofisiologi ambliopia anisometropik, selain efek langsung dari keburaman gambar retina, supresi antar-mata (interocular suppression) dari mata yang sehat berperan ¹⁾. Hal ini mirip dengan supresi antar-mata pada ambliopia strabismik, tetapi dianggap tidak sepenuhnya identik.

Sensitivitas kontras menurun pada rentang frekuensi spasial sedang hingga tinggi, dan penurunan ini meluas ke kedua area penglihatan sentral dan perifer. Poin ini membedakannya dari ambliopia strabismik yang menunjukkan defisit hanya pada penglihatan sentral.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Perawatan digital dikoptik (dichoptic)

Ini adalah metode perawatan di mana gambar dengan kontras atau konten yang berbeda disajikan ke kedua mata untuk mendorong penggunaan mata ambliopia ³⁾. Permainan dan menonton video menggunakan headset VR atau tablet sedang dicoba.

Halicka dkk. (2021) melaporkan perbaikan ketajaman visual terkoreksi mata ambliopia dari 0,05 menjadi 0,5 setelah 44 jam pelatihan dikoptik dalam lingkungan VR pada seorang dewasa berusia 22 tahun dengan ambliopia anisometropik ⁴⁾. Selain itu, penglihatan stereoskopis diperoleh secara bertahap melalui pelatihan, dan fMRI menunjukkan perubahan pola aktivitas korteks visual. Ketajaman visual 0,4 dipertahankan satu tahun setelah pelatihan berakhir.

Dalam laporan Xiao (Luminopia) dkk., perbaikan ketajaman visual sebesar 0,15 logMAR diperoleh setelah 72 jam penggunaan headset pada anak-anak ³⁾. Pada dewasa dengan ambliopia anisometropik, perbaikan ketajaman visual sebesar 0,15 logMAR (perbaikan satu baris per 27 jam) juga dilaporkan pada kelompok perawatan dikoptik ³⁾.

Belum jelas apakah perawatan dikoptik lebih unggul dari terapi oklusi konvensional ³⁾.

Kemungkinan pengobatan ambliopia pada dewasa

Secara tradisional, ambliopia pada dewasa yang telah melewati periode sensitivitas visual dianggap sulit diobati. Namun, penelitian pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa plastisitas jalur visual masih tersisa sampai batas tertentu bahkan setelah periode sensitivitas ⁴⁾.

Pembelajaran perseptual (perceptual learning), pelatihan anti-supresi, dan pelatihan dikoptik dalam lingkungan VR telah dicoba untuk ambliopia dewasa, dan perbaikan ketajaman visual serta penglihatan stereoskopis telah dilaporkan ³⁾⁴⁾. Namun, stabilitas efek jangka panjang dari metode ini dan perbandingannya dengan pengobatan yang ada memerlukan penelitian lebih lanjut.

Terapi farmakologis tambahan

Upaya untuk meningkatkan efek terapi ambliopia dengan menggunakan levodopa (prekursor dopamin) bersamaan dengan penutupan mata telah dilaporkan. Uji coba acak multisenter oleh PEDIG sedang dilakukan.

8. Referensi

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.