تفاوت انكساري مديد (بُعد النظر)
خطر الغمش: يمكن أن يحدث بفارق 1-1.5 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: العين ذات البعد الأكبر لا تتكون لها صورة واضحة في النقرة، مما يجعلها عرضة للغمش. وهو الأكثر شيوعًا.
الحول التفاضلي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الحول التفاضلي
Section titled “1. ما هو الحول التفاضلي”الحول التفاضلي (anisometropic amblyopia) هو حول أحادي العين يحدث في العين ذات الانكسار الأقوى عندما يكون هناك اختلاف في حالة الانكسار بين العينين. ويعتبر السبب الأكثر شيوعًا للحول. نظرًا لأن العين ذات الانكسار الأضعف يمكنها الرؤية بوضوح، فإن العين الأخرى لا تحاول الرؤية بوضوح أكثر حتى لو كانت الصورة الشبكية غير واضحة، مما يؤدي إلى تطور الحول.
يُبلغ عن معدل انتشار الحول بنسبة 2-4% في أمريكا الشمالية 1). الحول هو السبب الرئيسي لضعف البصر أحادي العين لدى الأطفال. يُعتقد أن حوالي ثلث حالات الحول ناتجة عن اختلاف الانكسار، وثلث عن الحول، والثلث المتبقي عن مزيج من الاثنين، ولكن هناك تقارير تشير إلى أن اختلاف الانكسار يمثل 50%.
ينقسم الحول حسب السبب إلى الأنواع الأربعة التالية:
- الحول الانكساري (ametropic amblyopia): حول ثنائي العينين ناتج عن خطأ انكساري عالٍ مماثل في كلتا العينين
- الحول التفاضلي (anisometropic amblyopia): حول أحادي العين ناتج عن اختلاف الانكسار بين العينين
- الحول الحولي (strabismic amblyopia): حول ناتج عن كبت العين غير المسيطرة
- الحول الحرماني الشكلي (الحول الناتج عن الحرمان البصري): حول ناتج عن انقطاع التحفيز البصري
الحول الأحادي العين يصاحبه الحول في 19-50% من الحالات، وخلل الانكسار في 46-79% من الحالات1). حوالي ثلث الأطفال الذين يعانون من تفاوت الانكسار بمقدار 2D يصابون بالحول، وحتى تفاوت الانكسار الكروي المكافئ بمقدار 1-2D يزيد احتمالية الحول بمقدار 4.5 مرة1).
على عكس الحول المصاحب للحول الحركي، يبدو الحول التفاوت الانكساري طبيعيًا من الخارج، مما يجعله مرضًا خفيًا. غالبًا ما يتم اكتشافه أثناء فحوصات الأطفال في سن الثالثة أو فحوصات ما قبل المدرسة.
Q
ما الفرق بين الحول التفاوت الانكساري والحول المصاحب للحول الحركي؟
A
الحول التفاوت الانكساري ناتج عن عدم وضوح الصورة الشبكية بسبب اختلاف الانكسار بين العينين، ولا يوجد انحراف في محور العين ظاهريًا. أما الحول المصاحب للحول الحركي فناتج عن كبت العين غير المسيطرة بسبب انحراف المحور. قد يحدث كلا النوعين معًا. انظر قسم “الأسباب وعوامل الخطر” لمزيد من التفاصيل.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الحول التفاوت الانكساري هو مرض لا تظهر عليه تشوهات خارجية وأعراضه الذاتية قليلة.
- انخفاض الرؤية في عين واحدة: غالبًا لا يلاحظه الطفل لأنه يرى بكلتا العينين.
- اضطراب الرؤية المجسمة (إدراك العمق): حتى تفاوت الانكسار بمقدار 1D أو أكثر يمكن أن يؤدي إلى فقدان الرؤية المجسمة2). قد يواجه الطفل صعوبة في تقدير المسافات في الحياة اليومية.
- ظاهرة الازدحام: في العين المصابة بالحول، يصبح تمييز الحروف في صف واحد أكثر صعوبة مقارنة بالحروف المنفردة.
نظرًا لأن أعراض الحول التفاوت الانكساري غير واضحة، غالبًا ما يتم اكتشافه بالصدفة أثناء فحص الرؤية.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”الحول هو اضطراب في تطور الرؤية دون وجود تشوهات هيكلية، ولا توجد نتائج عضوية محددة. تعتمد التشخيص على النتائج التالية:
- اختلاف حدة الرؤية: وجود فرق في حدة الرؤية المصححة بين العينين. حدة الرؤية المصححة للعين المصابة بالحول لا تصل إلى المستوى المناسب للعمر.
- اختلاف الانكسار: تأكيد تفاوت الانكسار باستخدام فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي.
- خلل حدقة وارد نسبي (RAPD): في حالات الغمش الشديد، قد يُلاحظ خلل حدقة وارد نسبي في العين المصابة بالغمش 2).
- انخفاض حساسية التباين: في غمش تفاوت الانكسار، يكون انخفاض حساسية التباين في نطاقات التردد المكاني المتوسط إلى العالي مميزًا، ويشمل المجال البصري بأكمله (المركزي والمحيطي). في غمش الحول، يقتصر الانخفاض على المجال البصري المركزي فقط، وهذا هو الفرق.
- فقدان أو انخفاض الرؤية المجسمة: يتم التقييم باستخدام اختبار Worth 4-Dot، واختبار Titmus stereo، واختبار Lang stereo، وغيرها 1).
فيما يلي معايير تشخيص الغمش 1):
| العمر | الغمش أحادي العين | الغمش ثنائي العين |
|---|---|---|
| 3-4 سنوات | فارق بين العينين ≥ سطرين | كلتا العينين ≤ 20/50 |
| ≥ 5 سنوات | فارق بين العينين ≥ سطرين | كلتا العينين ≤ 20/40 |
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تتكون آلية حدوث الغمش التفاضلي من عاملين: التأثير المباشر لعدم وضوح الصورة الشبكية على تطور البصر، والتنافس بين العينين والتثبيط 1). في حالة وجود تفاوت في الانكسار، تصبح العين الأقرب إلى الرؤية الطبيعية هي العين المسيطرة، بينما تُثبط العين ذات الخلل الانكساري الأكبر في المركز البصري.
تختلف درجة التفاوت الانكساري المسببة للغمش حسب نوع الخلل الانكساري.
تفاوت انكساري قصير (قصر النظر)
خطر الغمش: يمكن أن يحدث بفارق 3 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: في الرؤية القريبة، تحصل العين الأكثر قصرًا على صورة أوضح، لذا فهي أقل عرضة للغمش.
تفاوت انكساري لابؤري (الاستجماتيزم)
خطر الغمش: يمكن أن يحدث بفارق 2 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: يؤثر اتجاه المحور على تطور البصر.
فيما يلي إرشادات لدرجة التفاوت الانكساري التي تتطلب التصحيح حسب العمر.
| العمر | قصر النظر | بُعد النظر | اللابؤرية |
|---|---|---|---|
| 0-1 سنة | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1-2 سنة | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2-3 سنة | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
تجدر الإشارة إلى أن الحول قد يحدث حتى مع تفاوت الانكسار الأقل من معايير AAO، وقد يحدث الحول التفاوت الانكساري حتى مع تفاوت 0.5D. كلما زادت درجة تفاوت الانكسار أو اللابؤرية، زاد خطر وشدة الحول1).
Q
في أي سن يجب اكتشافه ليكون العلاج فعالاً؟
A
تعتبر فترة الحساسية البصرية حتى سن 8 سنوات تقريبًا، وإذا بدأ العلاج خلال هذه الفترة، يمكن توقع استعادة جيدة للرؤية. ومع ذلك، هناك حالات تستجيب حتى لو تأخر العلاج، لذلك لا ينبغي التخلي عن العلاج بسبب العمر. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”تشخيص الغمش التفاضلي (اختلاف الانكسار) هو تشخيص استبعادي بعد استبعاد الأمراض العضوية والحول. يتم التشخيص عند استيفاء الشروط التالية:
- وجود فرق انكسار قدره 2 ديوبتر أو أكثر في فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف
- عدم وصول حدة الإبصار المصححة للعين ذات الانكسار الأعلى إلى المستوى المناسب للعمر
- استبعاد الأمراض العضوية (مثل إعتام عدسة العين الخلقي، عتامة القرنية) والحول
فحص الانكسار
Section titled “فحص الانكسار”فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف ضروري. الأطفال لديهم قدرة تكيف قوية، ولا يمكن قياس درجة اختلاف الانكسار بدقة من خلال الفحوص الذاتية أو أجهزة قياس الانكسار التلقائية العادية. يتم إجراء فحص الانكسار الموضوعي بعد تقطير أدوية شلل التكيف (الأتروبين أو السيكلوبنتولات).
فحص حدة الإبصار
Section titled “فحص حدة الإبصار”يتم استخدام طريقة فحص حدة الإبصار المناسبة للعمر. يعتبر فحص حدة الإبصار باستخدام رموز (optotype VA) الأكثر شيوعًا للكشف عن الغمش. في العين المصابة بالغمش، تنخفض حدة الإبصار عند قراءة سطر من الرموز أكثر من قراءة رمز واحد (ظاهرة الازدحام).
فحص وظيفة الرؤية الثنائية
Section titled “فحص وظيفة الرؤية الثنائية”- اختبار نقاط ورث الأربعة (Worth 4-Dot Test): يستخدم لتقييم الاندماج الحسي 1)
- اختبار راندوت ستيريو / اختبار تيتموس: يستخدم لتقييم الرؤية المجسمة 1)
- قضيب المنشور: يستخدم لتقييم التقارب الاندماجي
فحص الجزء الأمامي وقاع العين
Section titled “فحص الجزء الأمامي وقاع العين”ضروري لاستبعاد الأمراض العضوية كسبب للحول. يتم إجراء فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين تحت التوسيع.
Q
كيف يتم اكتشاف الحول في فحص الطفل البالغ من العمر 3 سنوات؟
A
في اليابان، يتكون فحص البصر للأطفال بعمر 3 سنوات من ثلاث مراحل: الفحص الأولي في المنزل من قبل الوالدين، الفحص الثانوي في مراكز الصحة من قبل الأطباء والممرضات وأخصائيي البصريات، والفحص الدقيق في عيادة العيون. يتم تحويل الأطفال الذين يعانون من ضعف الرؤية في عين واحدة أو خطأ انكساري كبير إلى الفحص الدقيق. نظرًا لأن قياس الرؤية في المنزل قد لا يكون دقيقًا في كثير من الأحيان، فإن التقييم الموضوعي في يوم الفحص مهم. تم الإبلاغ عن أن معدل إمكانية اختبار الرؤية على مسافة 5 أمتار باستخدام حلقة لاندولت هو 73.3% في عمر 3 سنوات و 0 أشهر، وحوالي 95% في عمر 3 سنوات و 6 أشهر.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”الهدف من علاج الحول التفاضلي هو جعل حدة البصر في كلتا العينين متساوية قدر الإمكان 1). يعتمد اختيار العلاج على عمر الطفل وحدة البصر والامتثال للعلاج.
تصحيح الانكسار (النظارات الكاملة)
Section titled “تصحيح الانكسار (النظارات الكاملة)”الخطوة الأولى في العلاج هي الارتداء المستمر للنظارات الكاملة بناءً على فحص الانكسار تحت التخدير الموضعي. مجرد ارتداء النظارات باستمرار يمكن أن يحسن حدة البصر في العين الكسولة إلى حد ما.
في دراسة PEDIG المستقبلية، تم شفاء 27% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-6 سنوات والذين يعانون من الحول التفاضلي باستخدام النظارات فقط. تم تحقيق تحسن متوسط قدره 0.29 logMAR، ولوحظ تحسن بمقدار 0.2 logMAR أو أكثر في 77% من الحالات. استمر التحسن أحيانًا لأكثر من 30 أسبوعًا 3).
عندما يكون الفرق الانكساري صغيرًا (حوالي 2D)، يمكن العلاج باستخدام النظارات فقط في كثير من الأحيان. من ناحية أخرى، عندما يكون الفرق الانكساري كبيرًا (3D أو أكثر)، غالبًا لا يتم تحقيق تحسن كافٍ في حدة البصر باستخدام النظارات فقط.
بعد وصف النظارات، أصبح من المعيار الحالي متابعة المريض باستخدام تصحيح الانكسار فقط حتى تستقر حدة البصر 3). خاصة عند الأطفال الصغار، يجب توخي الحذر الشديد لأن تقليل درجة طول النظر في وصف النظارات لا يؤدي فقط إلى ضعف تحسن الرؤية بل قد يسبب أيضًا الحول الداخلي. في حالة الحول التفاضلي الاستجماتيزمي، إذا كان الفرق بين العينين 1.5D أو أكثر، يوصى باستخدام إغلاق العين السليمة مبكرًا.
العلاج بالإغلاق (الرقعة)
Section titled “العلاج بالإغلاق (الرقعة)”إذا لم تتحسن حدة البصر بشكل كافٍ باستخدام النظارات فقط، يتم إضافة إغلاق العين السليمة (الرقعة). يتم لصق رقعة لاصقة مباشرة على العين السليمة لإجبار العين الكسولة على الاستخدام.
- الحول المعتدل (20/40 إلى 20/80): التغطية لمدة ساعتين يوميًا فعالة، وقد أُبلغ عن تأثير مماثل للتغطية طوال اليوم1)
- الحول الشديد (20/100 إلى 20/400): يُوصى بالتغطية لمدة 6 ساعات يوميًا1)
أثناء التغطية، من المهم تشجيع استخدام العين الكسولة بنشاط، مع التركيز على الأنشطة القريبة مثل القراءة والتلوين.
نظرًا لأن بدء ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة وتغطية العين السليمة في نفس الوقت قد يسبب ضغطًا كبيرًا على الطفل، فمن الأفضل البدء بارتداء النظارات أولاً، ثم توجيه التغطية بعد أن يعتاد الطفل على النظارات.
العقاب الأتروبيني
Section titled “العقاب الأتروبيني”هي طريقة يتم فيها إعطاء قطرة أتروبين 1% للعين السليمة، مما يسبب شلل التكيف ويجعل الرؤية القريبة للعين السليمة ضبابية، وبالتالي تشجيع استخدام العين الكسولة1).
- في الحول المعتدل، يكون إعطاء الأتروبين في عطلات نهاية الأسبوع فقط فعالاً1)
- هناك تقارير تفيد بأن القبول أعلى قليلاً مقارنة بالتغطية1)
- إذا كانت العين السليمة تعاني من طول النظر، يمكن تعزيز التأثير عن طريق تقليل التصحيح (وصف عدسات بلانو)
مرشح بانجرتر
Section titled “مرشح بانجرتر”هي طريقة يتم فيها تركيب مرشح بانجرتر (شبه شفاف) على عدسة نظارة العين السليمة. في دراسة PEDIG، كان الفرق في تحسين حدة البصر بين التغطية وهذه الطريقة بعد 24 أسبوعًا من العلاج أقل من 0.5 سطر1). وهي بديل مفيد في حالات ضعف الامتثال للتغطية.
جراحة تصحيح الانكسار
Section titled “جراحة تصحيح الانكسار”هناك تقارير عن إجراء PRK (استئصال القرنية بالليزر) للحول التفاوتي لدى الأطفال الذين لم يستجيبوا للعلاج التقليدي1). يُقال إنه تم تحسين حدة البصر المصححة والرؤية المجسمة، لكن الأدلة على ملاءمته للأطفال لم تثبت بعد.
Q
كم ساعة في اليوم يجب إجراء العلاج بالتغطية؟
A
في الحول المتوسط (20/40 إلى 20/80) يوصى بساعتين يوميًا. في الحول الشديد (20/100 أو أقل) يوصى بـ 6 ساعات يوميًا 1). التغطية المفرطة قد تؤدي إلى انخفاض حدة البصر في العين السليمة، لذا من المهم اتباع تعليمات طبيب العيون بشأن المدة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”ترجع فيزيولوجيا مرض الحول التفاوتي إلى خلل في الرؤية الثنائية الطبيعية خلال فترة الحساسية للنمو البصري.
النمو البصري وفترة الحساسية
Section titled “النمو البصري وفترة الحساسية”يتطور النظام البصري البشري بسرعة بعد الولادة، ويكتمل تكوين المشابك العصبية في القشرة البصرية خلال فترة الحساسية حتى حوالي سن 8 سنوات. إذا كانت صورة الشبكية في إحدى العينين غير واضحة خلال هذه الفترة، فإن تطور الخلايا العصبية في القشرة البصرية المقابلة لتلك العين يتعطل.
التغيرات العصبية المرضية
Section titled “التغيرات العصبية المرضية”تحدث التغيرات الناتجة عن الحول بشكل رئيسي في القشرة البصرية الأولية (V1) والنواة الركبية الوحشية (LGN).
- النواة الركبية الوحشية: تم الإبلاغ عن انكماش في حجم الخلايا العصبية LGN المقابلة للعين المصابة بالحول
- القشرة البصرية الأولية (V1): أظهرت التجارب على الحيوانات تغيرات عصبية في الطبقة IVc من V1. ومع ذلك، في الحول التفاوتي، لا يكون تقليص حجم أعمدة هيمنة العين واضحًا
- انخفاض النشاط في القشرة البصرية: أكدت الدراسات باستخدام PET وfMRI وVEP انخفاضًا كبيرًا في نشاط القشرة البصرية عند تحفيز العين المصابة بالحول
أبلغ Mukit وآخرون (2023) عن حالة فتاة تبلغ من العمر 6 سنوات مصابة بالورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1) مع جحوظ عين واحدة أدى إلى حول تفاوتي شديد (-17.50D) 2). أظهر طول المحور العيني فرقًا كبيرًا بين العينين (22 مم و27 مم)، ويُعتقد أن كل 1 مم استطالة في المحور يؤدي إلى قصر نظر بمقدار -2 إلى -2.5D. نظرًا لعدم الإحالة المبكرة إلى طبيب العيون، انخفضت حدة البصر في العين المصابة بالحول إلى إدراك الضوء فقط، واختفى الإبصار المجسم تمامًا.
التثبيط بين العينين واضطراب الرؤية الثنائية
Section titled “التثبيط بين العينين واضطراب الرؤية الثنائية”في التسبب في الحول التفاضلي، بالإضافة إلى التأثير المباشر لعدم وضوح الصورة الشبكية، يلعب التثبيط بين العينين (interocular suppression) من العين السليمة دورًا 1). يشبه هذا التثبيط ما يحدث في الحول المصحوب بالحول، لكنه لا يعتبر آلية متطابقة تمامًا.
تنخفض حساسية التباين في نطاقات التردد المكاني المتوسط إلى العالي، ويمتد هذا الانخفاض إلى كل من المجال البصري المركزي والمحيطي. هذه النقطة تميزه عن الحول المصحوب بالحول الذي يظهر عجزًا في المجال البصري المركزي فقط.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”العلاج الرقمي ثنائي العينين (dichoptic)
Section titled “العلاج الرقمي ثنائي العينين (dichoptic)”هو علاج يتم فيه تقديم صور ذات تباين أو محتوى مختلف لكل عين، لتشجيع استخدام العين الكسولة 3). يتم تجربة ألعاب ومشاهدة فيديو باستخدام سماعات الواقع الافتراضي أو الأجهزة اللوحية.
أبلغ Halicka وآخرون (2021) عن تحسن حدة البصر المصححة للعين الكسولة من 0.05 إلى 0.5 بعد 44 ساعة من التدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لشخص بالغ يبلغ من العمر 22 عامًا يعاني من الحول التفاضلي 4). علاوة على ذلك، تم اكتساب الرؤية المجسمة تدريجيًا من خلال التدريب، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي تغيرات في أنماط نشاط القشرة البصرية. تم الحفاظ على حدة البصر 0.4 بعد عام واحد من انتهاء التدريب.
في تقرير Xiao (Luminopia) وآخرون، تم تحسين حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR بعد 72 ساعة من استخدام سماعة الرأس لدى الأطفال 3). كما تم الإبلاغ عن تحسن في حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR (تحسن بمقدار سطر واحد لكل 27 ساعة) في مجموعة العلاج ثنائي العينين للبالغين المصابين بالحول التفاضلي 3).
ليس من الواضح بعد ما إذا كان العلاج ثنائي العينين يتفوق على العلاج التقليدي بالتغطية 3).
إمكانية علاج الحول لدى البالغين
Section titled “إمكانية علاج الحول لدى البالغين”تقليديًا، كان يُعتقد أن علاج الحول لدى البالغين الذين تجاوزوا فترة الحساسية البصرية أمر صعب. ومع ذلك، أظهرت الدراسات على الحيوانات والبشر أن اللدونة في المسار البصري تظل موجودة إلى حد ما حتى بعد فترة الحساسية 4).
تم تجربة التعلم الإدراكي (perceptual learning)، والتدريب المضاد للتثبيط، والتدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لعلاج الحول لدى البالغين، وتم الإبلاغ عن تحسن في حدة البصر والرؤية المجسمة 3)4). ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول استقرار التأثيرات طويلة المدى لهذه الأساليب ومقارنتها بالعلاجات الحالية.
العلاج الدوائي المساعد
Section titled “العلاج الدوائي المساعد”تم الإبلاغ عن محاولات لتعزيز تأثير علاج الحول باستخدام ليفودوبا (سليفة الدوبامين) بالتزامن مع التغطية. وقد تم إجراء تجربة عشوائية متعددة المراكز بواسطة PEDIG.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
- Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.