屈光参差性弱视

一目了然的要点

1. 什么是屈光参差性弱视？

屈光参差性弱视（anisometropic amblyopia）是指双眼屈光状态存在差异时，屈光不正较重的眼发生的单眼弱视。被认为是弱视最常见的原因。由于屈光不正较轻的眼能清晰视物，另一只眼的视网膜像即使不清晰，也不会进一步努力看清，从而发病。

弱视的患病率在北美报道为2-4% ¹⁾。弱视是儿童单眼视力障碍的主要原因。约三分之一的弱视由屈光参差引起，三分之一由斜视引起，其余三分之一由两者共同引起，但也有报道称屈光参差占50%。

弱视按原因大致分为以下四类：

屈光不正性弱视（ametropic amblyopia）：双眼同等程度的高度屈光不正导致的双眼弱视
屈光参差性弱视（anisometropic amblyopia）：屈光左右差异导致的单眼弱视
斜视性弱视（strabismic amblyopia）：非优势眼受到抑制导致的弱视
形觉剥夺性弱视：因视觉刺激被剥夺导致的弱视

单眼性弱视中，19%～50%伴有斜视，46%～79%伴有屈光不正¹⁾。在2D屈光参差的儿童中，约三分之一患有弱视，即使1～2D的等效球镜屈光参差，弱视的几率也会增加4.5倍¹⁾。

与斜视性弱视不同，屈光参差性弱视在外观上眼睛看起来正常，因此是一种隐匿性疾病。常在3岁儿童健康检查或学前体检中被发现。

Q 屈光参差性弱视和斜视性弱视有何不同？

屈光参差性弱视是由于双眼屈光不正的差异导致视网膜像模糊所致，外观上无眼位偏斜。斜视性弱视是由于眼位偏斜导致非优势眼被抑制所致。两者也可能合并发生。详情请参阅“原因与风险因素”一节。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

屈光参差性弱视是一种外观无异常、自觉症状少的疾病。

单眼视力下降：患儿因双眼视物，常未察觉。
立体视觉（深度感）障碍：即使屈光参差达1D以上，也有报告称立体视觉消失²⁾。日常生活中可能难以把握距离感。
拥挤现象：弱视眼识别成排字母比识别单个字母更困难。

屈光参差性弱视症状不明显，多在视力筛查中偶然发现。

临床所见

弱视是一种无结构性异常的视力发育障碍，无特异性器质性所见。以下检查所见为诊断依据。

视力差：矫正视力存在左右眼差异。弱视眼的矫正视力未达到年龄相应水平。
屈光参差：在睫状肌麻痹下屈光检查中确认屈光参差。
相对传入性瞳孔反射缺陷（RAPD）：在重度弱视中，弱视眼可能出现RAPD ²⁾。
对比敏感度下降：在屈光参差性弱视中，中高空间频率范围的对比敏感度下降是特征性的，累及整个视野（中心和周边）。斜视性弱视仅中心视野下降，这是不同之处。
立体视觉消失或下降：使用Worth四点试验、Titmus立体试验、Lang立体试验等评估 ¹⁾。

弱视的诊断标准如下所示 ¹⁾。

年龄	单眼弱视	双眼弱视
3～4岁	双眼差 ≥2行	双眼 ≤20/50
≥5岁	双眼差 ≥2行	双眼 ≤20/40

3. 原因与风险因素

屈光参差性弱视的发病机制包括两个因素：视网膜像模糊对视力发育的直接影响，以及眼间竞争和抑制¹⁾。存在屈光参差时，更接近正视的眼成为优势眼，屈光不正较强的眼在视觉中枢受到抑制。

引起弱视的屈光参差程度因屈光不正类型而异。

远视性屈光参差

弱视风险：双眼相差1~1.5D以上可能发病。

特征：远视较强的眼在中心凹无法形成清晰像，容易形成弱视。最常见。

近视性屈光参差

弱视风险：双眼相差3D以上可能发病。

特征：在近处，近视较强的眼能获得更清晰的像，因此不易形成弱视。

散光性屈光参差

弱视风险：双眼相差2D以上可能发病。

特征：散光轴向影响视力发育。

以下按年龄列出需要矫正的屈光参差度数参考。

年龄	近视	远视	散光
0～1岁	≥4.00D	≥2.50D	≥2.50D
1～2岁	≥3.00D	≥2.00D	≥2.00D
2～3岁	≥3.00D	≥1.50D	≥2.00D

即使低于AAO标准的屈光参差也可能导致弱视，0.5D的屈光参差也可能引起屈光参差性弱视。屈光参差或散光的程度越大，弱视的风险和严重程度就越高¹⁾。

Q 应该在几岁之前发现才能来得及治疗？

视觉敏感期一般被认为持续到8岁左右，在此期间开始治疗有望获得良好的视力恢复。但即使治疗开始较晚，也有部分病例有反应，因此不应仅因年龄而放弃治疗。详情请参阅“标准治疗方法”一节。

4. 诊断与检查方法

屈光参差性弱视的诊断是在排除器质性疾病和斜视后的“排除性诊断”。满足以下条件时即可诊断。

睫状肌麻痹下屈光检查显示屈光差≥2D
屈光不正较大的眼睛的矫正视力未达到年龄相应水平
排除器质性疾病（如先天性白内障、角膜混浊等）和斜视

屈光检查

睫状肌麻痹下屈光检查是必不可少的。儿童调节力强，主观检查或常规自动验光仪无法准确测量屈光参差的程度。在使用睫状肌麻痹剂（阿托品或环戊通）滴眼后进行客观屈光检查。

视力检查

使用适合年龄的视力检查方法。视标视力是检测弱视最常用的方法。弱视眼通常单字视力比行列视力（用一行字检查）更好（拥挤现象）。

双眼视功能检查

Worth四点试验：用于评估感觉性融合¹⁾
Randot立体视测试/Titmus测试：用于评估立体视觉¹⁾
棱镜棒：用于评估融合性辐辏

眼前节和眼底检查

这是排除弱视器质性病因所必需的。需进行裂隙灯显微镜检查和散瞳眼底检查。

Q 如何在3岁儿童健康检查中发现弱视？

日本的3岁儿童视觉健康检查分为三个阶段：家长在家进行的初次检查，在保健所由医生、保健师或视能训练师进行的二次检查，以及在眼科进行的精密检查。单眼视力低下或屈光不正较大的儿童会被转诊至精密检查。由于在家进行视力检查时常难以准确测量，检查当天的客观评估非常重要。据报道，使用单个兰德尔特环视标进行5米视力检查的成功率在3岁0个月时为73.3%，在3岁6个月时接近95%。

5. 标准治疗方法

屈光参差性弱视的治疗目标是尽可能使双眼视力相等¹⁾。治疗方案的选择基于患儿的年龄、视力和治疗依从性。

屈光矫正（完全矫正眼镜）

治疗的第一步是基于睫状肌麻痹验光的完全矫正眼镜的持续佩戴。仅持续佩戴眼镜即可在一定程度上提高弱视眼的视力。

PEDIG的一项前瞻性研究显示，27%的3-6岁屈光参差性弱视儿童仅通过佩戴眼镜就治愈了弱视。平均改善0.29 logMAR，77%的儿童改善达0.2 logMAR或以上。改善有时可持续30周或更长时间³⁾。

当屈光参差较小时（约2D），通常仅佩戴眼镜即可治疗。相反，当屈光参差较大时（3D或以上），仅佩戴眼镜往往无法获得足够的视力改善。

配镜后，目前的标准做法是仅通过屈光矫正观察，直至视力稳定³⁾。尤其在年幼儿童中，减少远视度数配镜不仅会导致视力改善不佳，还可能引发内斜视，因此需充分注意。在散光性屈光参差中，若双眼散光度数差异达1.5D或以上，建议早期联合健眼遮盖。

遮盖疗法（眼罩）

如果仅佩戴眼镜视力改善不充分，则增加健眼遮盖（眼罩）。将粘性眼罩直接贴在健眼上，强制使用弱视眼。

中度弱视（20/40至20/80）：每天遮盖2小时有效，据报道与全天遮盖效果相当¹⁾
重度弱视（20/100至20/400）：建议每天遮盖6小时¹⁾

遮盖期间，应重点进行阅读、涂色等近距离活动，积极使用弱视眼。

同时开始佩戴完全矫正眼镜和遮盖健眼会给儿童带来较大压力，因此建议先开始佩戴眼镜，待儿童适应后再进行遮盖。

阿托品压抑疗法

该方法是在健眼滴用1%阿托品眼药水，通过调节麻痹使健眼近视力模糊，从而促使使用弱视眼¹⁾。

对于中度弱视，仅周末使用阿托品有效¹⁾
据报道，与遮盖相比，其接受度略高¹⁾
如果健眼有远视，进一步减少矫正（配平光镜）可增强效果

Bangerter滤光片

该方法是在健眼镜片上安装Bangerter（半透明）滤光片。PEDIG研究显示，治疗24周后，与遮盖相比，视力改善差异在0.5行以内¹⁾。当遮盖依从性差时，这是一种有用的替代方法。

屈光手术

对于传统治疗无效的儿童，有报道对屈光参差性弱视进行PRK（激光角膜切削术）¹⁾。据报道可改善矫正视力和立体视，但儿童适应症尚未有充分证据。

Q 遮盖疗法每天应进行多少小时？

中度弱视（20/40至20/80）建议每天2小时。重度弱视（20/100或更差）建议每天6小时¹⁾。过度遮盖会导致健眼视力下降，因此遵循眼科医生的指示设定时间非常重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

屈光参差性弱视的病理生理源于视觉发育敏感期正常双眼视觉的障碍。

视觉发育与敏感期

人类视觉系统在出生后迅速发育，大脑视觉皮层的突触形成在约8岁前的敏感期内完成。在此期间，如果一只眼睛的视网膜图像模糊，则该眼对应的视觉皮层神经元发育将受到阻碍。

神经病理学变化

弱视引起的变化主要发生在初级视觉皮层（V1）和外侧膝状体（LGN）。

外侧膝状体：已有报道弱视眼对应的LGN神经元胞体缩小。
初级视觉皮层（V1）：动物实验显示V1第IVc层存在神经学变化。但在屈光参差性弱视中，眼优势柱的大小缩小并不明显。
视觉皮层活动降低：使用PET、fMRI和VEP的研究证实，刺激弱视眼时视觉皮层活动显著降低。

Mukit等人（2023）报告了一例6岁女童，因NF1（神经纤维瘤病1型）伴单侧巨眼导致高度屈光参差性弱视（-17.50D）²⁾。双眼眼轴长度分别为22毫米和27毫米，差异显著，已知眼轴每延长1毫米会导致-2至-2.5D的近视。由于未及早转诊眼科，发现时弱视眼已降至光感，立体视觉完全丧失。

眼间抑制与双眼视觉障碍

屈光参差性弱视的病理生理不仅涉及视网膜像模糊的直接影响，还包括来自健眼的眼间抑制¹⁾。这与斜视性弱视中的眼间抑制相似，但被认为机制不完全相同。

对比敏感度在中高空间频率范围内降低，这种降低波及中心视野和周边视野。这与仅在中心视野出现缺损的斜视性弱视不同。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

双眼分视（dichoptic）数字治疗

这是一种向双眼呈现不同对比度或内容的图像，以促进弱视眼使用的治疗方法³⁾。已尝试使用VR头显或平板电脑进行游戏和视频观看。

Halicka等人（2021）报告，一名22岁屈光参差性弱视成人在VR环境下接受44小时双眼分视训练，弱视眼矫正视力从0.05提高到0.5⁴⁾。此外，通过训练逐渐获得了立体视觉，fMRI显示视觉皮层活动模式发生变化。训练结束一年后视力仍维持在0.4。

Xiao（Luminopia）等人报告，儿童使用头显72小时后视力改善0.15 logMAR³⁾。在成人屈光参差性弱视中，双眼分视治疗组也报告了0.15 logMAR（每27小时改善一行）的视力改善³⁾。

双眼分视治疗是否优于传统遮盖疗法尚不明确³⁾。

成人弱视的治疗可能性

传统上，超过视觉敏感期的成人弱视被认为难以治疗。然而，动物实验和人类研究表明，敏感期后视觉通路仍保留一定程度的可塑性⁴⁾。

知觉学习、抗抑制训练和VR环境下的双眼分视训练等已在成人弱视中尝试，并报告了视力和立体视觉的改善³⁾⁴⁾。然而，这些方法的长期效果稳定性以及与现有治疗的比较仍需进一步研究。

药理学辅助治疗

有报道尝试将左旋多巴（多巴胺前体）与遮盖疗法联合使用以增强弱视的治疗效果。PEDIG正在进行一项多中心随机对照试验。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.