Anisometrope Amblyopie

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Die anisometrope Amblyopie ist eine Erkrankung, bei der sich das Sehvermögen eines Auges aufgrund eines Refraktionsunterschieds zwischen beiden Augen nicht entwickelt. Sie ist die häufigste Ursache für Amblyopie.
Im Allgemeinen kann ein Anisometropie-Unterschied von 2 Dioptrien oder mehr zu einer Amblyopie führen.
Da das Auge äußerlich normal aussieht, wird es oft erst bei der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 3 Jahren oder bei der Schuleingangsuntersuchung entdeckt.
Der erste Schritt der Behandlung ist das ständige Tragen einer vollständig korrigierenden Brille auf der Grundlage einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie.
Wenn die Brille allein nicht ausreicht, wird eine Okklusion des gesunden Auges (Patching) oder eine Atropin-Penalisation hinzugefügt.
Die Behandlung spricht in der Regel gut an und die Sehkraft verbessert sich, aber eine späte Entdeckung oder ein großer Anisometropie-Unterschied beeinflussen die Prognose.
Die Wirksamkeit der Amblyopiebehandlung ist während der visuellen Sensitivitätsperiode am größten; Früherkennung und frühzeitige Behandlung sind wichtig.

1. Was ist anisometrope Amblyopie?

Die anisometrope Amblyopie (anisometropic amblyopia) ist eine einseitige Amblyopie, die bei einem Refraktionsunterschied zwischen beiden Augen in dem Auge mit der stärkeren Fehlsichtigkeit auftritt. Sie gilt als die häufigste Ursache für Amblyopie. Da das Auge mit der geringeren Fehlsichtigkeit scharf sehen kann, versucht das andere Auge nicht, trotz unscharfem Netzhautbild schärfer zu sehen, was zur Entstehung führt.

Die Prävalenz der Amblyopie wird in Nordamerika mit 2–4 % angegeben ¹⁾. Amblyopie ist die Hauptursache für einseitige Sehbehinderung bei Kindern. Etwa ein Drittel der Amblyopien wird durch Anisometropie, ein Drittel durch Strabismus und das restliche Drittel durch eine Kombination beider verursacht, wobei einige Berichte einen Anteil von 50 % für die Anisometropie angeben.

Die Amblyopie wird nach der Ursache in folgende vier Typen unterteilt:

Refraktive Amblyopie (ametropic amblyopia): beidseitige Amblyopie aufgrund einer ähnlich hohen Fehlsichtigkeit in beiden Augen.
Anisometrope Amblyopie (anisometropic amblyopia): einseitige Amblyopie aufgrund eines Refraktionsunterschieds zwischen beiden Augen.
Strabismische Amblyopie (strabismic amblyopia): Amblyopie durch Suppression des nicht-dominanten Auges.
Form deprivation amblyopia: Amblyopie durch fehlende visuelle Stimulation

Einseitige Amblyopie geht in 19–50 % der Fälle mit Strabismus und in 46–79 % der Fälle mit Refraktionsfehlern einher¹⁾. Etwa ein Drittel der Kinder mit einer Anisometropie von 2D hat eine Amblyopie, und selbst eine sphärische Äquivalentanisometropie von 1–2D erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Amblyopie um das 4,5-Fache¹⁾.

Im Gegensatz zur Strabismusamblyopie ist die anisometrope Amblyopie eine schleichende Erkrankung, da die Augen äußerlich normal erscheinen. Sie wird häufig bei Vorsorgeuntersuchungen im Alter von 3 Jahren oder vor der Einschulung entdeckt.

Q Was ist der Unterschied zwischen anisometroper Amblyopie und Strabismusamblyopie?

Die anisometrope Amblyopie wird durch eine Unschärfe des Netzhautbildes aufgrund eines Unterschieds in der Refraktion zwischen den Augen verursacht, ohne dass äußerlich eine Augenfehlstellung vorliegt. Die Strabismusamblyopie wird durch die Unterdrückung des nicht dominanten Auges aufgrund einer Augenfehlstellung verursacht. Beide können auch gemeinsam auftreten. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Die anisometrope Amblyopie ist eine Erkrankung ohne äußerliche Auffälligkeiten und mit wenigen subjektiven Symptomen.

Verminderte Sehschärfe auf einem Auge: Da das Kind mit beiden Augen sieht, bemerkt es dies oft nicht.
Störung des räumlichen Sehens (Tiefenwahrnehmung): Bereits bei einer Anisometropie von 1D oder mehr wurde ein Verlust des räumlichen Sehens berichtet²⁾. Im Alltag kann es schwierig sein, Entfernungen einzuschätzen.
Crowding-Phänomen: Im amblyopen Auge ist das Erkennen von Buchstaben in einer Reihe schwieriger als das Erkennen einzelner Buchstaben.

Da die Symptome der anisometropen Amblyopie nicht offensichtlich sind, wird sie oft zufällig bei einem Sehtest entdeckt.

Klinische Befunde

Amblyopie ist eine Sehentwicklungsstörung ohne strukturelle Anomalie, und es werden keine spezifischen organischen Befunde festgestellt. Die folgenden Untersuchungsbefunde bilden die Grundlage für die Diagnose.

Sehschärfenunterschied: Mit bestmöglicher Korrektur zeigt sich ein Unterschied zwischen den Augen. Die korrigierte Sehschärfe des amblyopen Auges erreicht nicht das altersentsprechende Niveau.
Anisometropie : Bestätigung des Refraktionsunterschieds unter Zykloplegie.
Relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) : Bei schwerer Amblyopie kann am amblyopen Auge ein RAPD festgestellt werden²⁾.
Kontrastempfindlichkeitsminderung : Bei anisometroper Amblyopie ist eine verminderte Kontrastempfindlichkeit im mittleren bis hohen räumlichen Frequenzbereich charakteristisch, die das gesamte Gesichtsfeld (zentral und peripher) betrifft. Bei Strabismusamblyopie ist nur das zentrale Sehen vermindert, was einen Unterschied darstellt.
Verlust oder Verminderung des Stereosehens : Beurteilung mittels Worth-4-Punkt-Test, Titmus-Stereotest, Lang-Stereotest usw.¹⁾.

Die diagnostischen Kriterien für Amblyopie sind unten aufgeführt¹⁾.

Alter	Monokulare Amblyopie	Binokulare Amblyopie
3–4 Jahre	Interokulärer Unterschied ≥2 Zeilen	Binokular ≤20/50
≥5 Jahre	Interokulärer Unterschied ≥2 Zeilen	Binokular ≤20/40

3. Ursachen und Risikofaktoren

Der Entstehungsmechanismus der anisometropen Amblyopie besteht aus zwei Komponenten: der direkten Wirkung der Unschärfe des Netzhautbildes auf die Sehentwicklung und dem interokularen Wettstreit/der Suppression ¹⁾. Bei Anisometropie wird das der Emmetropie nähere Auge zum dominanten Auge, während das Auge mit der stärkeren Refraktionsanomalie im visuellen Kortex unterdrückt wird.

Der Grad der Anisometropie, der eine Amblyopie verursacht, variiert je nach Art der Refraktionsanomalie.

Hyperope Anisometropie

Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 1–1,5 D oder mehr auftreten.

Merkmale: Das stärker hyperope Auge bildet kein scharfes Bild auf der Fovea ab und neigt daher eher zur Amblyopie. Dies ist die häufigste Form.

Myope Anisometropie

Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 3 D oder mehr auftreten.

Merkmale: Beim Nahsehen erhält das stärker myope Auge ein schärferes Bild, wodurch es weniger anfällig für Amblyopie ist.

Astigmatische Anisometropie

Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 2 D oder mehr auftreten.

Merkmale: Die Meridianrichtung beeinflusst die Sehentwicklung.

Nachfolgend sind die Richtwerte für den Grad der Anisometropie aufgeführt, der je nach Alter korrigiert werden muss.

Alter	Myopie	Hyperopie	Astigmatismus
0-1 Jahr	≥4,00 dpt	≥2,50 dpt	≥2,50 dpt
1-2 Jahre	≥3,00 dpt	≥2,00 dpt	≥2,00 dpt
2-3 Jahre	≥3,00 dpt	≥1,50 dpt	≥2,00 dpt

Beachten Sie, dass auch eine Anisometropie unterhalb der AAO-Kriterien zu einer Amblyopie führen kann und bereits eine Anisometropie von 0,5 dpt eine anisometrope Amblyopie verursachen kann. Je größer der Grad der Anisometropie oder des Astigmatismus, desto höher sind das Risiko und der Schweregrad der Amblyopie ¹⁾.

Q Bis zu welchem Alter kann eine Entdeckung noch zu einer erfolgreichen Behandlung führen?

Die sensible Phase der Sehentwicklung dauert in der Regel bis etwa zum 8. Lebensjahr. Wird die Behandlung in diesem Zeitraum begonnen, ist eine gute Sehschärfenverbesserung zu erwarten. Da jedoch auch bei spätem Behandlungsbeginn manche Fälle ansprechen, sollte die Behandlung nicht allein aufgrund des Alters aufgegeben werden. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlung“.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose einer anisometropen Amblyopie ist eine „Ausschlussdiagnose“ nach Ausschluss organischer Erkrankungen und Schielen. Die Diagnose wird gestellt, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind.

Ein Refraktionsunterschied von 2 D oder mehr in der Zykloplegie-Untersuchung
Die korrigierte Sehschärfe des Auges mit der größeren Refraktionsanomalie erreicht nicht das altersentsprechende Niveau
Organische Erkrankungen (angeborener Katarakt, Hornhauttrübung usw.) und Schielen werden ausgeschlossen

Refraktionsuntersuchung

Die Refraktionsuntersuchung unter Zykloplegie ist unerlässlich. Bei Kindern ist die Akkommodationsfähigkeit stark, und die subjektive Untersuchung oder das normale Autorefraktometer kann den Grad der Anisometropie nicht genau messen. Nach Einträufeln eines Zykloplegikums (Atropin oder Cyclopentolat) wird eine objektive Refraktionsmessung durchgeführt.

Sehschärfenprüfung

Verwenden Sie eine altersgerechte Methode zur Sehschärfenprüfung. Zur Erkennung einer Amblyopie ist die Optotypen-Sehschärfe am gebräuchlichsten. Im amblyopen Auge ist die Reihensehschärfe (Messung mit einer Buchstabenreihe) stärker herabgesetzt als die Einzelsehschärfe (Crowding-Phänomen).

Binokularfunktionsprüfung

Worth-4-Punkt-Test: Wird zur Beurteilung der sensorischen Fusion verwendet¹⁾
Randot Stereo Test / Titmus Test: Wird zur Beurteilung des Stereosehens verwendet¹⁾
Prismenleiste: Wird zur Beurteilung der fusionellen Vergenz verwendet

Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und des Augenhintergrunds

Diese Untersuchung ist unerlässlich, um organische Ursachen der Amblyopie auszuschließen. Sie umfasst eine Spaltlampenmikroskopie und eine Fundusuntersuchung in Mydriasis.

Q Wie wird Amblyopie bei der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 3 Jahren entdeckt?

In Japan erfolgt das Sehscreening für Dreijährige in drei Stufen: Erstuntersuchung zu Hause durch die Eltern, Zweituntersuchung im Gesundheitszentrum durch einen Arzt, eine Gesundheits- und Krankenpflegerin oder einen Orthoptisten, und eine Feindiagnostik in der Augenarztpraxis. Kinder mit einseitig niedrigem Sehvermögen oder hohen Refraktionsfehlern werden zur Feindiagnostik überwiesen. Da die Sehprüfung zu Hause oft nicht gut gelingt, ist eine objektive Beurteilung am Untersuchungstag wichtig. Die Erfolgsrate der Sehprüfung auf 5 m mit dem Landolt-Ring-Sehzeichen wird mit 73,3 % im Alter von 3 Jahren 0 Monaten und mit etwa 95 % im Alter von 3 Jahren 6 Monaten angegeben.

5. Standardbehandlung

Das Behandlungsziel der anisometropen Amblyopie ist es, die Sehschärfe beider Augen so weit wie möglich anzugleichen¹⁾. Die Wahl der Behandlung basiert auf dem Alter des Kindes, der Sehschärfe und der Therapietreue.

Refraktionskorrektur (Vollkorrekturbrille)

Der erste Schritt der Behandlung ist das ständige Tragen einer Vollkorrekturbrille basierend auf einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie. Allein durch das ständige Tragen der Brille verbessert sich die Sehschärfe des amblyopen Auges in gewissem Maße.

In einer prospektiven Studie der PEDIG heilte bei 27 % der 3- bis 6-jährigen Kinder mit anisometroper Amblyopie die alleinige Brillenkorrektur die Amblyopie. Eine durchschnittliche Verbesserung von 0,29 logMAR wurde erzielt, und 77 % zeigten eine Verbesserung von mindestens 0,2 logMAR. Die Besserung hielt manchmal über 30 Wochen an³⁾.

Bei geringer Anisometropie (ca. 2 dpt) ist die alleinige Brillenkorrektur oft ausreichend. Bei hoher Anisometropie (3 dpt oder mehr) reicht die Brille allein jedoch oft nicht aus, um eine ausreichende Sehschärfenverbesserung zu erzielen.

Nach der Brillenverordnung ist es derzeit Standard, den Verlauf zunächst nur unter der Refraktionskorrektur zu beobachten, bis sich die Sehschärfe stabilisiert³⁾. Besonders bei jungen Kindern ist Vorsicht geboten, da eine Brillenverordnung mit reduzierter Hyperopie nicht nur zu einer schlechten Sehschärfenverbesserung führt, sondern auch eine Innenschielstellung auslösen kann. Bei astigmatischer Anisometropie mit einem Unterschied von 1,5 dpt oder mehr zwischen den Augen wird eine frühzeitige Okklusion des gesunden Auges empfohlen.

Okklusionstherapie (Pflasterabdeckung)

Wenn die Sehschärfe allein durch das Tragen der Brille nicht ausreichend verbessert wird, wird eine Okklusion des gesunden Auges (Pflasterabdeckung) hinzugefügt. Ein Klebepflaster wird direkt auf das gesunde Auge aufgebracht, um das amblyope Auge zur Benutzung zu zwingen.

Mittelgradige Amblyopie (20/40 bis 20/80): 2 Stunden Patching pro Tag sind wirksam, und es wurde über eine gleichwertige Wirkung wie beim ganztägigen Patching berichtet¹⁾
Schwere Amblyopie (20/100 bis 20/400): 6 Stunden Patching pro Tag werden empfohlen¹⁾

Während des Patchings ist es wichtig, das amblyope Auge aktiv zu nutzen, wobei Naharbeit wie Lesen oder Ausmalen im Vordergrund stehen sollte.

Wenn man gleichzeitig mit dem Tragen der vollkorrigierenden Brille und dem Patching des gesunden Auges beginnt, kann dies für das Kind sehr stressig sein. Daher sollte man zuerst mit dem Tragen der Brille beginnen und das Patching erst anordnen, wenn sich das Kind an die Brille gewöhnt hat.

Atropin-Penalisation

Hierbei wird 1% Atropin in das gesunde Auge getropft, um durch Akkommodationslähmung das Nahsehen des gesunden Auges zu verschlechtern und so die Nutzung des amblyopen Auges zu fördern¹⁾.

Bei mittelgradiger Amblyopie ist die Atropingabe nur am Wochenende wirksam¹⁾
Es wird berichtet, dass die Akzeptanz etwas höher ist als beim Patching¹⁾
Wenn das gesunde Auge weitsichtig ist, kann die Wirkung durch eine weitere Reduktion der Korrektur (Verordnung von Plano-Linsen) verstärkt werden

Bangerter-Filter

Bei dieser Methode wird ein Bangerter-Filter (transluzent) auf das Brillenglas des gesunden Auges aufgebracht. In der PEDIG-Studie betrug der Unterschied in der Sehschärfenverbesserung nach 24-wöchiger Behandlung weniger als 0,5 Zeilen im Vergleich zum Patching¹⁾. Dies ist eine nützliche Alternative bei schlechter Compliance mit dem Patching.

Refraktive Chirurgie

Bei Kindern, die nicht auf konventionelle Behandlungen ansprechen, wurde über die Durchführung einer PRK (Laser-Korneaablation) bei anisometroper Amblyopie berichtet¹⁾. Es wurde eine Verbesserung der korrigierten Sehschärfe und des Stereosehens festgestellt, aber die Evidenz für die Anwendung bei Kindern ist noch nicht ausreichend etabliert.

Q Wie viele Stunden pro Tag sollte die Okklusionstherapie durchgeführt werden?

Bei mittelschwerer Amblyopie (20/40 bis 20/80) werden 2 Stunden pro Tag empfohlen. Bei schwerer Amblyopie (20/100 oder schlechter) werden 6 Stunden pro Tag empfohlen ¹⁾. Übermäßige Okklusion kann zu einer Sehverschlechterung des gesunden Auges führen, daher ist die Einhaltung der vom Augenarzt verordneten Zeit wichtig.

6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen

Die Pathophysiologie der anisometropen Amblyopie beruht auf einer Störung des normalen binokularen Sehens während der sensiblen Phase der visuellen Entwicklung.

Visuelle Entwicklung und sensible Phase

Das menschliche visuelle System entwickelt sich nach der Geburt rasch, und die Synapsenbildung im visuellen Kortex ist während der sensiblen Phase, etwa bis zum 8. Lebensjahr, abgeschlossen. Ist das Netzhautbild eines Auges in dieser Phase unscharf, wird die Entwicklung der Neuronen im visuellen Kortex, die diesem Auge entsprechen, gestört.

Neuropathologische Veränderungen

Die durch Amblyopie verursachten Veränderungen treten hauptsächlich im primären visuellen Kortex (V1) und im Corpus geniculatum laterale (CGL) auf.

Corpus geniculatum laterale: Eine Verkleinerung der Zellkörper von CGL-Neuronen, die dem amblyopen Auge entsprechen, wurde berichtet.
Primärer visueller Kortex (V1): Neurologische Veränderungen in der Schicht IVc von V1 wurden in Tierversuchen gezeigt. Bei anisometroper Amblyopie ist jedoch keine Verkleinerung der Augendominanzsäulen offensichtlich.
Verminderte Aktivität des visuellen Kortex: Studien mit PET, fMRI und VEP haben eine signifikante Abnahme der Aktivität des visuellen Kortex bei Stimulation des amblyopen Auges bestätigt.

Mukit et al. (2023) berichteten über den Fall eines 6-jährigen Mädchens mit hoher Anisometropie (-17,50 D) aufgrund eines unilateralen Megalophthalmus bei NF1 (Neurofibromatose Typ 1) ²⁾. Die axiale Länge zeigte einen deutlichen Unterschied von 22 mm und 27 mm zwischen den Augen, und eine Verlängerung der axialen Länge um 1 mm führt schätzungsweise zu einer Myopie von -2 bis -2,5 D. Da keine frühzeitige ophthalmologische Vorstellung erfolgte, war die Sehschärfe des amblyopen Auges bei Diagnose auf Lichtwahrnehmung reduziert und das Stereosehen vollständig verloren.

Interokulare Suppression und binokulare Sehstörungen

Bei der Pathogenese der anisometropen Amblyopie spielt neben der direkten Wirkung der Netzhautbildunschärfe auch die interokulare Suppression vom gesunden Auge eine Rolle ¹⁾. Obwohl sie der interokularen Suppression bei der Strabismusamblyopie ähnelt, wird angenommen, dass der Mechanismus nicht vollständig identisch ist.

Die Kontrastempfindlichkeit ist im mittleren bis hohen räumlichen Frequenzbereich reduziert, und diese Reduktion erstreckt sich sowohl auf das zentrale als auch auf das periphere Gesichtsfeld. Dies unterscheidet sich von der Strabismusamblyopie, die nur im zentralen Gesichtsfeld einen Defekt aufweist.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Dichoptische digitale Behandlung

Dies ist eine Behandlungsmethode, bei der den beiden Augen Bilder mit unterschiedlichem Kontrast oder Inhalt präsentiert werden, um die Nutzung des amblyopen Auges zu fördern ³⁾. Es werden Spiele und Videoansichten mit VR-Headsets oder Tablets erprobt.

Halicka et al. (2021) berichteten, dass nach 44 Stunden dichoptischem Training in einer VR-Umgebung bei einem 22-jährigen Erwachsenen mit anisometroper Amblyopie die korrigierte Sehschärfe des amblyopen Auges von 0,05 auf 0,5 verbessert wurde ⁴⁾. Darüber hinaus wurde durch das Training allmählich Stereopsis erworben, und die fMRI zeigte Veränderungen in den Aktivitätsmustern des visuellen Kortex. Ein Jahr nach Trainingsende blieb die Sehschärfe von 0,4 erhalten.

Xiao (Luminopia) et al. berichteten über eine Verbesserung der Sehschärfe um 0,15 logMAR nach 72-stündiger Nutzung des Headsets bei Kindern ³⁾. Auch bei Erwachsenen mit anisometroper Amblyopie wurde in der dichoptischen Behandlungsgruppe eine Verbesserung der Sehschärfe um 0,15 logMAR (1 Zeilenverbesserung pro 27 Stunden) berichtet ³⁾.

Es ist noch nicht klar, ob die dichoptische Behandlung der herkömmlichen Okklusionstherapie überlegen ist ³⁾.

Behandlungsmöglichkeit für Erwachsenenamblyopie

Traditionell galt die Amblyopie bei Erwachsenen nach Ablauf der visuellen Sensitivitätsperiode als schwer behandelbar. Jedoch haben Tierversuche und Humanstudien gezeigt, dass nach der Sensitivitätsperiode eine gewisse Plastizität der Sehbahn erhalten bleibt ⁴⁾.

Perzeptuelles Lernen, Anti-Suppressionstraining und dichoptisches Training in VR-Umgebungen wurden bei Erwachsenenamblyopie versucht, und es wurden Verbesserungen der Sehschärfe und des Stereosehens berichtet ³⁾⁴⁾. Allerdings sind weitere Forschungen zur Stabilität der Langzeiteffekte dieser Methoden und zum Vergleich mit bestehenden Behandlungen erforderlich.

Pharmakologische adjuvante Therapie

Es wurde über Versuche berichtet, die Wirksamkeit der Amblyopiebehandlung durch die Kombination von Levodopa (Dopaminvorläufer) mit Okklusion zu verstärken. Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie der PEDIG wird durchgeführt.

8. Literaturverzeichnis

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.