Hipermetropik Anizometropi
Ambliyopi riski: 1-1.5 D ve üzeri farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Hipermetropisi daha yüksek olan gözde foveada net görüntü oluşmaz ve ambliyopiye yatkındır. En sık görülen tiptir.
Anizometropik Ambliyopi
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Anizometropik Ambliyopi Nedir?
Section titled “1. Anizometropik Ambliyopi Nedir?”Anizometropik ambliyopi, iki gözün kırma kusurları arasında fark olduğunda, kırma kusuru daha şiddetli olan gözde ortaya çıkan tek taraflı ambliyopidir. Ambliyopinin en sık nedeni olarak kabul edilir. Kırma kusuru daha az olan göz net görebildiği için, diğer gözün retina görüntüsü bulanık olsa bile daha net görmeye çalışılmaz ve bu durum hastalığa yol açar.
Ambliyopi prevalansı Kuzey Amerika’da %2-4 olarak bildirilmiştir 1). Ambliyopi, çocuklarda tek taraflı görme kaybının başlıca nedenidir. Ambliyopinin yaklaşık üçte biri anizometropi, üçte biri şaşılık ve kalan üçte biri her ikisinin kombinasyonundan kaynaklanır, ancak anizometropinin %50’yi oluşturduğu da bildirilmiştir.
Ambliyopi nedene göre aşağıdaki dört gruba ayrılır:
- Ametropik ambliyopi: Her iki gözde benzer derecede yüksek kırma kusuruna bağlı iki taraflı ambliyopi
- Anizometropik ambliyopi: İki göz arasındaki kırma kusuru farkına bağlı tek taraflı ambliyopi
- Strabismik ambliyopi: Baskın olmayan gözün baskılanmasına bağlı ambliyopi
- Form deprivasyon ambliyopisi (form deprivation amblyopia): Görsel uyarıdan yoksun bırakma nedeniyle oluşan ambliyopi
Tek taraflı ambliyopi, vakaların %19-50’sinde şaşılık ve %46-79’unda kırma kusuru ile birlikte görülür1). 2 diyoptri anizometropisi olan çocukların yaklaşık üçte birinde ambliyopi vardır ve 1-2 diyoptri sferik eşdeğer anizometropi bile ambliyopi olasılığını 4,5 kat artırır1).
Anizometropik ambliyopi, şaşılık ambliyopisinden farklı olarak dışarıdan göz normal göründüğü için sinsi bir hastalıktır. Genellikle 3 yaş muayenesi veya okul öncesi muayenesi sırasında keşfedilir.
Q
Anizometropik ambliyopi ile şaşılık ambliyopisi arasındaki fark nedir?
A
Anizometropik ambliyopi, iki göz arasındaki kırma kusuru farkından kaynaklanan retina görüntü bulanıklığına bağlıdır ve dışarıdan göz kayması yoktur. Şaşılık ambliyopisi, göz kaymasına bağlı olarak baskın olmayan gözün baskılanmasından kaynaklanır. Her ikisi birlikte de görülebilir. Ayrıntılar için «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümüne bakın.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Anizometropik ambliyopi, dışarıdan anormallik olmayan ve subjektif belirtileri az olan bir hastalıktır.
- Tek gözde görme azalması: Çocuk her iki gözle gördüğü için genellikle fark etmez.
- Stereo görme (derinlik hissi) bozukluğu: 1 diyoptri veya daha fazla anizometropide bile stereo görme kaybı bildirilmiştir2). Günlük yaşamda mesafe algısı zorlaşabilir.
- Kalabalık fenomeni: Ambliyop gözde, sıradaki harfleri tanıma, tek harfe göre daha zordur.
Anizometropik ambliyopi belirtileri belirgin olmadığından, genellikle görme taramasında tesadüfen keşfedilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Ambliyopi, yapısal anormallik olmaksızın görme gelişim bozukluğudur ve spesifik organik bulgu yoktur. Aşağıdaki muayene bulguları tanının temelini oluşturur.
- Görme farkı: Düzeltilmiş görme keskinliğinde iki göz arasında fark vardır. Ambliyop gözün düzeltilmiş görme keskinliği yaşa uygun seviyeye ulaşmaz.
- Kırma kusuru farkı: Sikloplejili refraksiyon testinde anizometropi farkını doğrulayın.
- Rölatif afferent pupil defekti (RAPD): İleri derecede ambliyopide, ambliyop gözde RAPD görülebilir2).
- Kontrast duyarlılığında azalma: Anizometropik ambliyopide, orta-yüksek uzaysal frekans aralığında kontrast duyarlılığında azalma karakteristiktir ve tüm görme alanını (merkez ve çevre) kapsar. Şaşılık ambliyopisinde ise sadece merkezi görme alanında azalma olur, bu farklıdır.
- Stereo görüşün kaybı veya azalması: Worth 4-Nokta Testi, Titmus stereo testi, Lang stereo testi vb. ile değerlendirilir1).
Ambliyopi tanı kriterleri aşağıda verilmiştir1).
| Yaş | Tek taraflı ambliyopi | İki taraflı ambliyopi |
|---|---|---|
| 3-4 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki göz ≤20/50 |
| ≥5 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki göz ≤20/40 |
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Anizometropik ambliyopinin oluşum mekanizması, retina görüntüsünün bulanıklaşmasının görme gelişimi üzerindeki doğrudan etkisi ile gözler arası rekabet ve baskılanma olmak üzere iki faktörden oluşur 1). Anizometropide, emetropiye daha yakın olan göz baskın hale gelir ve kırma kusuru daha şiddetli olan göz görme merkezinde baskılanır.
Ambliyopiye neden olan anizometropi derecesi, kırma kusurunun türüne göre değişir.
Miyopik Anizometropi
Ambliyopi riski: 3 D ve üzeri farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Yakın görmede miyopisi daha yüksek olan göz daha net görüntü elde eder, bu nedenle ambliyopiye daha az yatkındır.
Astigmatik Anizometropi
Ambliyopi riski: 2 D ve üzeri farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Meridyen yönü görme gelişimini etkiler.
Yaşa göre düzeltilmesi gereken anizometropi dereceleri için kılavuz aşağıda verilmiştir.
| Yaş | Miyopi | Hipermetropi | Astigmatizma |
|---|---|---|---|
| 0-1 yaş | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1-2 yaş | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2-3 yaş | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
AAO kriterlerinin altındaki anizometropi de ambliyopiye neden olabilir ve 0.5D’lik anizometropi bile anizometropik ambliyopiye yol açabilir. Anizometropi veya astigmatizma derecesi arttıkça ambliyopi riski ve şiddeti artar1).
Q
Göz tembelliği kaç yaşına kadar teşhis edilirse tedavi başarılı olur?
A
Görsel hassasiyet dönemi genellikle 8 yaşına kadar kabul edilir ve bu dönemde tedaviye başlanırsa iyi bir görme düzelmesi beklenir. Ancak tedaviye geç başlansa bile yanıt alınabilen vakalar olduğu için yaş nedeniyle tedaviden vazgeçilmemelidir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
4. Tanı ve Muayene Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Muayene Yöntemleri”Anizometropik ambliyopi tanısı, organik hastalıklar ve şaşılık dışlandıktan sonra “dışlama tanısı” olarak konur. Aşağıdaki koşullar karşılandığında tanı konur:
- Sikloplejik refraksiyon muayenesinde 2 diyoptri veya daha fazla kırma kusuru farkı
- Kırma kusuru daha büyük olan gözün düzeltilmiş görme keskinliğinin yaşa uygun seviyeye ulaşmaması
- Organik hastalıklar (doğuştan katarakt, kornea bulanıklığı vb.) ve şaşılığın dışlanması
Kırma Kusuru Muayenesi
Section titled “Kırma Kusuru Muayenesi”Sikloplejik refraksiyon muayenesi zorunludur. Çocuklarda akomodasyon gücü yüksektir ve subjektif muayeneler veya normal otorefraktometreler anizometropi derecesini doğru ölçemez. Sikloplejik damlalar (atropin veya siklopenolat) damlatıldıktan sonra objektif refraksiyon muayenesi yapılır.
Görme Keskinliği Muayenesi
Section titled “Görme Keskinliği Muayenesi”Yaşa uygun görme keskinliği test yöntemleri kullanılır. Ambliyopi tespitinde en yaygın yöntem optotip görme keskinliği testidir. Ambliyop gözde tek harf görme keskinliği, sıra halinde harflerle ölçülen görme keskinliğinden daha iyidir (kalabalık fenomeni).
Binoküler Görme Muayenesi
Section titled “Binoküler Görme Muayenesi”- Worth 4 Nokta Testi: Duyusal füzyonun değerlendirilmesinde kullanılır1)
- Randot Stereo Test / Titmus test: Stereopsis değerlendirmesinde kullanılır 1)
- Prizma çubuğu: Füzyonel vergans değerlendirmesinde kullanılır
Ön segment ve fundus muayenesi
Section titled “Ön segment ve fundus muayenesi”Ambliyopinin organik nedenlerini dışlamak için gereklidir. Yarık lamba muayenesi ve dilatasyonlu fundus muayenesi yapılır.
Q
3 yaş muayenesinde ambliyopi nasıl tespit edilir?
A
Japonya’da üç yaş görme taraması üç aşamalıdır: evde ebeveynler tarafından yapılan birinci basamak tarama, sağlık merkezlerinde doktor, hemşire veya ortoptist tarafından yapılan ikinci basamak tarama ve göz kliniğinde yapılan detaylı muayene. Bir gözde görme keskinliği düşükse veya yüksek kırma kusuru varsa detaylı muayeneye yönlendirilir. Evde görme testi genellikle zor olduğundan, muayene gününde objektif değerlendirme önemlidir. Landolt halkası ile 5 metre görme keskinliği testinin başarı oranı 3 yaş 0 ayda %73,3, 3 yaş 6 ayda ise yaklaşık %95 olarak bildirilmiştir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Anizometropik ambliyopinin tedavi hedefi, iki gözün görme keskinliğini mümkün olduğunca eşitlemektir 1). Tedavi seçimi çocuğun yaşına, görme keskinliğine ve tedavi uyumuna göre yapılır.
Kırma kusurunun düzeltilmesi (tam düzeltmeli gözlük)
Section titled “Kırma kusurunun düzeltilmesi (tam düzeltmeli gözlük)”Tedavinin ilk adımı, sikloplejik refraksiyon muayenesine dayalı tam düzeltmeli gözlüğün sürekli kullanımıdır. Sadece gözlüğün sürekli takılmasıyla ambliyopik gözün görme keskinliği bir miktar iyileşir.
PEDIG’in prospektif çalışmasında, 3-6 yaş arası anizometropik ambliyopili çocukların %27’si yalnızca gözlük düzeltmesiyle iyileşti. Ortalama 0,29 logMAR iyileşme sağlandı ve %77’sinde 0,2 logMAR veya daha fazla iyileşme görüldü. İyileşme bazen 30 haftadan uzun sürdü 3).
Anizometropi az olduğunda (yaklaşık 2 D), genellikle yalnızca gözlük kullanımıyla tedavi mümkündür. Buna karşılık, anizometropi fazla olduğunda (3 D veya daha fazla), genellikle yalnızca gözlükle yeterli görme iyileşmesi sağlanamaz.
Gözlük reçetesinden sonra, görme keskinliği stabilize olana kadar yalnızca refraktif düzeltme ile takip etmek mevcut standart yaklaşımdır 3). Özellikle küçük çocuklarda, hipermetropi derecesi azaltılarak gözlük reçete edilirse, görme keskinliğinde iyileşme zayıf olmakla kalmaz, aynı zamanda içe şaşılık gelişebilir, bu nedenle yeterli dikkat gösterilmelidir. Astigmatik anizometropide, iki göz arasında 1,5 D veya daha fazla fark varsa, erken dönemden itibaren sağlam gözün kapatılması önerilir.
Kapama tedavisi (patch)
Section titled “Kapama tedavisi (patch)”Gözlük kullanımıyla görme keskinliği yeterince düzelmezse, sağlam gözün kapatılması (patch) eklenir. Sağlam göze yapışkan bir patch doğrudan yapıştırılır ve ambliyopik göz zorla kullanılır.
- Orta dereceli ambliyopi (20/40 ila 20/80): Günde 2 saat bantlama etkilidir ve tüm gün bantlama ile eşdeğer etki bildirilmiştir1)
- Şiddetli ambliyopi (20/100 ila 20/400): Günde 6 saat bantlama önerilir1)
Bantlama sırasında, okuma veya boyama gibi yakın aktivitelerle ambliyop gözün aktif olarak kullanılması önemlidir.
Tam düzeltici gözlük kullanımı ve sağlıklı gözün bantlanmasına aynı anda başlamak çocukta strese neden olabileceğinden, önce gözlük kullanımına başlanmalı ve gözlüğe alıştıktan sonra bantlama önerilmelidir.
Atropin penalizasyonu
Section titled “Atropin penalizasyonu”Bu yöntemde, sağlıklı göze %1 atropin damlatılarak akomodasyon felci oluşturulur ve sağlıklı gözün yakın görüşü bulanıklaştırılarak ambliyop gözün kullanımı teşvik edilir1).
- Orta dereceli ambliyopide sadece hafta sonu atropin uygulaması etkilidir1)
- Bantlamaya kıyasla kabul edilebilirliğin biraz daha yüksek olduğu bildirilmiştir1)
- Sağlıklı gözde hipermetropi varsa, düzeltmenin daha da azaltılması (plano lens reçetesi) etkiyi artırabilir
Bangerter filtresi
Section titled “Bangerter filtresi”Bu yöntem, sağlıklı gözün gözlük camına Bangerter (yarı saydam) filtresi takılmasını içerir. PEDIG çalışmasında, 24 haftalık tedavi sonrası bantlama ile görme keskinliği iyileşmesi arasındaki fark 0.5 satırdan azdı1). Bantlamaya uyumun zor olduğu durumlarda yararlı bir alternatiftir.
Refraktif cerrahi
Section titled “Refraktif cerrahi”Geleneksel tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda, anizometropik ambliyopi için PRK (fotorefraktif keratektomi) uygulandığına dair raporlar vardır1). Düzeltilmiş görme keskinliği ve stereopsis iyileşmesi bildirilmiştir, ancak çocuklarda kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Q
Kapama tedavisi günde kaç saat yapılmalıdır?
A
Orta dereceli ambliyopide (20/40 - 20/80) günde 2 saat önerilir. Şiddetli ambliyopide (20/100 ve altı) günde 6 saat önerilir 1). Aşırı kapama sağlıklı gözde görme azalmasına yol açabileceğinden, göz doktorunun talimatına göre süre ayarlaması önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Anizometropik ambliyopinin patofizyolojisi, görsel gelişimin hassas döneminde normal binoküler görmenin bozulmasından kaynaklanır.
Görsel Gelişim ve Hassas Dönem
Section titled “Görsel Gelişim ve Hassas Dönem”İnsan görme sistemi doğumdan sonra hızla gelişir ve yaklaşık 8 yaşına kadar olan hassas dönemde serebral görme korteksinde sinaps oluşumu tamamlanır. Bu dönemde bir gözün retina görüntüsü bulanıksa, o göze karşılık gelen görme korteksi nöronlarının gelişimi bozulur.
Nöropatolojik Değişiklikler
Section titled “Nöropatolojik Değişiklikler”Ambliyopiye bağlı değişiklikler esas olarak birincil görme korteksi (V1) ve lateral genikulat cisimde (LGN) meydana gelir.
- Lateral Genikulat Cisim: Ambliyop göze karşılık gelen LGN nöronlarında hücre gövdesi küçülmesi bildirilmiştir
- Birincil Görme Korteksi (V1): Hayvan deneylerinde V1’in IVc katmanında nörolojik değişiklikler gösterilmiştir. Ancak anizometropik ambliyopide oküler dominans sütunlarında belirgin bir küçülme yoktur
- Görme Korteks Aktivitesinde Azalma: PET, fMRI ve VEP çalışmaları, ambliyop göz uyarıldığında görme korteks aktivitesinde anlamlı azalma olduğunu doğrulamıştır
Mukit ve ark. (2023), NF1 (nörofibromatozis tip 1) ile ilişkili tek tarafları megaloftalmi nedeniyle yüksek dereceli anizometropik ambliyopi (-17.50 D) olan 6 yaşında bir kız çocuğu vakası bildirmiştir 2). Aksiyel uzunluklar sağda 22 mm ve solda 27 mm olarak belirgin fark göstermiş olup, 1 mm aksiyel uzama -2 ila -2.5 D miyopiye neden olmaktadır. Erken göz doktoru sevki yapılmadığından, tanı anında ambliyop gözde ışık hissine kadar düşüş ve stereopsis tamamen kaybolmuştu.
Gözler Arası Baskılama ve Binoküler Görme Bozukluğu
Section titled “Gözler Arası Baskılama ve Binoküler Görme Bozukluğu”Anizometropik ambliyopinin patofizyolojisinde, retina görüntüsünün bulanıklaşmasının doğrudan etkisine ek olarak, sağlıklı gözden gelen gözler arası baskılama (interocular suppression) da rol oynar 1). Şaşılık ambliyopisindeki gözler arası baskılamaya benzer, ancak tamamen aynı mekanizma olmadığı düşünülmektedir.
Kontrast duyarlılığı orta-yüksek uzaysal frekans aralığında azalır ve bu azalma hem merkezi hem de çevresel görme alanını etkiler. Bu nokta, yalnızca merkezi görme alanında defekt gösteren şaşılık ambliyopisinden farkıdır.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Dikoptik (Dichoptic) Dijital Tedavi
Section titled “Dikoptik (Dichoptic) Dijital Tedavi”Bu tedavi yöntemi, iki göze farklı kontrast veya içerikte görüntüler sunarak ambliyopik gözün kullanımını teşvik eder 3). VR başlıkları veya tabletler kullanılarak oyunlar ve video izleme denenmektedir.
Halicka ve ark. (2021), 22 yaşında anizometropik ambliyopili bir yetişkinde VR ortamında 44 saatlik dikoptik eğitim sonrası ambliyopik gözün düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.05’ten 0.5’e iyileştiğini bildirmiştir 4). Ayrıca eğitim boyunca kademeli olarak stereopsis kazanılmış ve fMRI’da görsel korteks aktivite paterninde değişiklikler gözlenmiştir. Eğitimin bitiminden 1 yıl sonra görme keskinliği 0.4 olarak korunmuştur.
Xiao (Luminopia) ve ark.‘nın raporunda, çocuklarda 72 saatlik başlık kullanımı ile 0.15 logMAR görme iyileşmesi elde edilmiştir 3). Yetişkin anizometropik ambliyopisinde de dikoptik tedavi grubunda 0.15 logMAR (27 saatte yaklaşık 1 satır iyileşme) görme iyileşmesi bildirilmiştir 3).
Dikoptik tedavinin geleneksel kapama tedavisinden üstün olup olmadığı henüz net değildir 3).
Yetişkin Ambliyopisinde Tedavi Olasılığı
Section titled “Yetişkin Ambliyopisinde Tedavi Olasılığı”Geleneksel olarak, görsel hassas dönemi geçmiş yetişkinlerde ambliyopinin tedavi edilemez olduğu düşünülüyordu. Ancak hayvan deneyleri ve insan çalışmaları, hassas dönem sonrasında da görsel yolakta bir miktar plastisitenin kaldığını göstermiştir 4).
Algısal öğrenme (perceptual learning), anti-süpresyon eğitimi ve VR ortamında dikoptik eğitim gibi yöntemler yetişkin ambliyopisinde denenmiş ve görme keskinliği ile stereopsiste iyileşmeler bildirilmiştir 3)4). Ancak bu yöntemlerin uzun vadeli etki stabilitesi ve mevcut tedavilerle karşılaştırılması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Farmakolojik Yardımcı Tedaviler
Section titled “Farmakolojik Yardımcı Tedaviler”Levodopa (dopamin öncüsü) ile bantlama tedavisinin birlikte kullanımının ambliyopi tedavisinin etkinliğini artırdığına dair raporlar bulunmaktadır. PEDIG tarafından çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yürütülmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
- Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.