遠視性不等視
不等視弱視
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是不等視弱視？
Section titled “1. 什麼是不等視弱視？”不等視弱視（anisometropic amblyopia）是指雙眼屈光狀態有差異時，屈光異常較重的眼睛發生的單眼弱視。被認為是弱視最常見的原因。由於屈光異常較輕的眼睛能清晰視物，另一眼的視網膜影像即使模糊，也不會進一步努力看清，因而發病。
弱視的盛行率在北美報告為2-4% 1)。弱視是兒童單眼視力障礙的主要原因。約三分之一的弱視由不等視引起，三分之一由斜視引起，其餘三分之一由兩者共同引起，但也有報告指出不等視佔50%。
弱視依原因大致分為以下四類：
- 屈光不正性弱視（ametropic amblyopia）：雙眼同等程度的高度屈光不正導致的雙眼弱視
- 不等視弱視（anisometropic amblyopia）：屈光左右差異導致的單眼弱視
- 斜視性弱視（strabismic amblyopia）：非優勢眼受到抑制導致的弱視
- 形覺剝奪性弱視：因視覺刺激被剝奪導致的弱視
單眼性弱視中，19%～50%伴有斜視，46%～79%伴有屈光不正1)。在2D屈光參差的兒童中，約三分之一患有弱視，即使1～2D的等效球鏡屈光參差，弱視的機率也會增加4.5倍1)。
與斜視性弱視不同，屈光參差性弱視在外觀上眼睛看起來正常，因此是一種隱匿性疾病。常在3歲兒童健康檢查或學前體檢中被發現。
Q
屈光參差性弱視和斜視性弱視有何不同？
A
屈光參差性弱視是由於雙眼屈光不正的差異導致視網膜像模糊所致，外觀上無眼位偏斜。斜視性弱視是由於眼位偏斜導致非優勢眼被抑制所致。兩者也可能合併發生。詳情請參閱「原因與風險因素」一節。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”屈光參差性弱視是一種外觀無異常、自覺症狀少的疾病。
- 單眼視力下降：患童因雙眼視物，常未察覺。
- 立體視覺（深度感）障礙：即使屈光參差達1D以上，也有報告稱立體視覺消失2)。日常生活中可能難以把握距離感。
- 擁擠現象：弱視眼識別成排字母比識別單個字母更困難。
屈光參差性弱視症狀不明顯，多在視力篩檢中偶然發現。
弱視是一種無結構性異常的視力發育障礙，無特異性器質性所見。以下檢查所見為診斷依據。
- 視力差：矯正視力存在左右眼差異。弱視眼的矯正視力未達到年齡相應水平。
- 屈光差：在睫狀肌麻痺下屈光檢查中確認不等視。
- 相對傳入性瞳孔反射異常（RAPD）：在重度弱視中，弱視眼可能出現RAPD 2)。
- 對比敏感度下降：在不等視性弱視中，中高空間頻率範圍的對比敏感度下降是特徵性的，影響整個視野（中心和周邊）。斜視性弱視僅中心視野下降，這是不同之處。
- 立體視消失或下降：使用Worth四點試驗、Titmus立體試驗、Lang立體試驗等評估 1)。
弱視的診斷標準如下所示 1)。
| 年齡 | 單眼弱視 | 雙眼弱視 |
|---|---|---|
| 3～4歲 | 雙眼差 ≥2行 | 雙眼 ≤20/50 |
| ≥5歲 | 雙眼差 ≥2行 | 雙眼 ≤20/40 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”不等視弱視的發病機轉包括兩個因素：視網膜影像模糊對視力發育的直接影響，以及眼間競爭與抑制1)。存在不等視時，較接近正視的眼睛成為優勢眼，屈光異常較強的眼睛在視覺中樞受到抑制。
引起弱視的不等視程度因屈光異常類型而異。
以下按年齡列出需要矯正的不等視度數參考。
| 年齡 | 近視 | 遠視 | 散光 |
|---|---|---|---|
| 0～1歲 | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1～2歲 | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2～3歲 | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
即使低於AAO標準的屈光參差也可能導致弱視，0.5D的屈光參差也可能引起屈光參差性弱視。屈光參差或散光的程度越大，弱視的風險和嚴重程度就越高1)。
Q
應該在幾歲之前發現才能來得及治療？
A
視覺敏感期一般被認為持續到8歲左右，在此期間開始治療有望獲得良好的視力恢復。但即使治療開始較晚，也有部分病例有反應，因此不應僅因年齡而放棄治療。詳情請參閱「標準治療方法」一節。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”屈光參差性弱視的診斷是在排除器質性疾病和斜視後的「排除性診斷」。滿足以下條件時即可診斷。
- 睫狀肌麻痺下屈光檢查顯示屈光差≥2D
- 屈光不正較大的眼睛的矯正視力未達到年齡相應水平
- 排除器質性疾病（如先天性白內障、角膜混濁等）和斜視
睫狀肌麻痺下屈光檢查是必不可少的。兒童調節力強，主觀檢查或常規自動驗光儀無法準確測量屈光參差的程度。在使用睫狀肌麻痺劑（阿托品或環戊通）點眼後進行客觀屈光檢查。
使用適合年齡的視力檢查方法。視標視力是檢測弱視最常用的方法。弱視眼通常單字視力比行列視力（用一行字檢查）更好（擁擠現象）。
雙眼視功能檢查
Section titled “雙眼視功能檢查”- Worth四點試驗：用於評估感覺性融合1)
- Randot立體視測試/Titmus測試：用於評估立體視覺1)
- 稜鏡棒：用於評估融合性輻輳
眼前段與眼底檢查
Section titled “眼前段與眼底檢查”這是排除弱視器質性病因所必需的。需進行裂隙燈顯微鏡檢查和散瞳眼底檢查。
Q
如何在3歲兒童健康檢查中發現弱視？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”屈光參差性弱視的治療目標是盡可能使雙眼視力相等1)。治療方案的選擇基於患兒的年齡、視力和治療遵從性。
屈光矯正（完全矯正眼鏡）
Section titled “屈光矯正（完全矯正眼鏡）”治療的第一步是基於睫狀肌麻痺驗光的完全矯正眼鏡的持續佩戴。僅持續佩戴眼鏡即可在一定程度上提高弱視眼的視力。
PEDIG的一項前瞻性研究顯示，27%的3-6歲屈光參差性弱視兒童僅通過佩戴眼鏡就治癒了弱視。平均改善0.29 logMAR，77%的兒童改善達0.2 logMAR或以上。改善有時可持續30週或更長時間3)。
當屈光參差較小時（約2D），通常僅佩戴眼鏡即可治療。相反，當屈光參差較大時（3D或以上），僅佩戴眼鏡往往無法獲得足夠的視力改善。
配鏡後，目前的標準做法是僅透過屈光矯正觀察，直至視力穩定3)。尤其在年幼兒童中，減少遠視度數配鏡不僅會導致視力改善不佳，還可能引發內斜視，因此需充分注意。在散光性屈光參差中，若雙眼散光度數差異達1.5D或以上，建議早期聯合健眼遮蓋。
遮蓋療法（眼罩）
Section titled “遮蓋療法（眼罩）”如果僅佩戴眼鏡視力改善不充分，則增加健眼遮蓋（眼罩）。將黏性眼罩直接貼在健眼上，強制使用弱視眼。
遮蓋期間，應重點進行閱讀、塗色等近距離活動，積極使用弱視眼。
同時開始佩戴完全矯正眼鏡和遮蓋健眼會給兒童帶來較大壓力，因此建議先開始佩戴眼鏡，待兒童適應後再進行遮蓋。
阿托品壓抑療法
Section titled “阿托品壓抑療法”該方法是在健眼滴用1%阿托品眼藥水，通過調節麻痺使健眼近視力模糊，從而促使使用弱視眼1)。
Bangerter濾光片
Section titled “Bangerter濾光片”該方法是在健眼鏡片上安裝Bangerter（半透明）濾光片。PEDIG研究顯示，治療24週後，與遮蓋相比，視力改善差異在0.5行以內1)。當遮蓋順從性差時，這是一種有用的替代方法。
對於傳統治療無效的兒童，有報導對屈光參差性弱視進行PRK（雷射角膜切削術）1)。據報導可改善矯正視力和立體視，但兒童適應症尚未有充分證據。
Q
遮蓋療法每天應進行幾小時？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”屈光參差性弱視的病理生理源於視覺發育敏感期正常雙眼視覺的障礙。
視覺發育與敏感期
Section titled “視覺發育與敏感期”人類視覺系統在出生後迅速發育，大腦視覺皮層的突觸形成在約8歲前的敏感期內完成。在此期間，如果一隻眼睛的視網膜影像模糊，則該眼對應的視覺皮層神經元發育將受到阻礙。
神經病理學變化
Section titled “神經病理學變化”弱視引起的變化主要發生在初級視覺皮層（V1）和外側膝狀體（LGN）。
- 外側膝狀體：已有報導弱視眼對應的LGN神經元胞體縮小。
- 初級視覺皮層（V1）：動物實驗顯示V1第IVc層存在神經學變化。但在屈光參差性弱視中，眼優勢柱的大小縮小並不明顯。
- 視覺皮層活動降低：使用PET、fMRI和VEP的研究證實，刺激弱視眼時視覺皮層活動顯著降低。
Mukit等人（2023）報告了一例6歲女童，因NF1（神經纖維瘤病1型）伴單側巨眼導致高度屈光參差性弱視（-17.50D）2)。雙眼眼軸長度分別為22毫米和27毫米，差異顯著，已知眼軸每延長1毫米會導致-2至-2.5D的近視。由於未及早轉診眼科，發現時弱視眼已降至光感，立體視覺完全喪失。
眼間抑制與雙眼視覺障礙
Section titled “眼間抑制與雙眼視覺障礙”屈光參差性弱視的病理生理不僅涉及視網膜像模糊的直接影響，還包括來自健眼的眼間抑制1)。這與斜視性弱視中的眼間抑制相似，但被認為機制不完全相同。
對比敏感度在中高空間頻率範圍內降低，這種降低波及中心視野和周邊視野。這與僅在中心視野出現缺損的斜視性弱視不同。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”雙眼分視（dichoptic）數位治療
Section titled “雙眼分視（dichoptic）數位治療”這是一種向雙眼呈現不同對比度或內容的影像，以促進弱視眼使用的治療方法3)。已嘗試使用VR頭戴式顯示器或平板電腦進行遊戲和影片觀看。
Halicka等人（2021）報告，一名22歲屈光參差性弱視成人在VR環境下接受44小時雙眼分視訓練，弱視眼矯正視力從0.05提高到0.54)。此外，透過訓練逐漸獲得了立體視覺，fMRI顯示視覺皮層活動模式發生變化。訓練結束一年後視力仍維持在0.4。
Xiao（Luminopia）等人報告，兒童使用頭戴式顯示器72小時後視力改善0.15 logMAR3)。在成人屈光參差性弱視中，雙眼分視治療組也報告了0.15 logMAR（每27小時改善一行）的視力改善3)。
雙眼分視治療是否優於傳統遮蓋療法尚不明確3)。
成人弱視的治療可能性
Section titled “成人弱視的治療可能性”傳統上，超過視覺敏感期的成人弱視被認為難以治療。然而，動物實驗和人類研究表明，敏感期後視覺通路仍保留一定程度的可塑性4)。
知覺學習、抗抑制訓練和VR環境下的雙眼分視訓練等已在成人弱視中嘗試，並報告了視力和立體視覺的改善3)4)。然而，這些方法的長期效果穩定性以及與現有治療的比較仍需進一步研究。
藥理學輔助治療
Section titled “藥理學輔助治療”有報告嘗試將左旋多巴（多巴胺前驅物）與遮蓋療法合併使用，以增強弱視的治療效果。PEDIG正在進行一項多中心隨機對照試驗。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
- Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.