Amblyopie anisométropique

Points clés en un coup d’œil

L’amblyopie anisométropique est une maladie dans laquelle la vision d’un œil ne se développe pas en raison d’une différence de réfraction entre les deux yeux. C’est la cause la plus fréquente d’amblyopie.
En général, une différence de réfraction de 2 dioptries ou plus peut entraîner une amblyopie.
Comme l’œil semble normal extérieurement, elle est souvent découverte pour la première fois lors du bilan de santé à 3 ans ou avant l’entrée à l’école.
La première étape du traitement est le port constant de lunettes correctrices complètes basées sur un examen de réfraction sous cycloplégie.
Si les lunettes seules ne suffisent pas, on ajoute l’occlusion de l’œil sain (patch) ou la pénalisation à l’atropine.
La réponse au traitement est généralement bonne et la vision s’améliore, mais un diagnostic tardif ou une grande différence de réfraction influencent le pronostic.
L’efficacité du traitement de l’amblyopie est maximale pendant la période de sensibilité visuelle ; un dépistage et un traitement précoces sont importants.

1. Qu’est-ce que l’amblyopie anisométropique ?

L’amblyopie anisométropique (anisometropic amblyopia) est une amblyopie unilatérale qui survient dans l’œil présentant la plus forte anomalie de réfraction lorsqu’il existe une différence de réfraction entre les deux yeux. Elle est considérée comme la cause la plus fréquente d’amblyopie. Comme l’œil avec la plus faible anomalie de réfraction permet une vision claire, l’autre œil ne cherche pas à voir plus clairement même si l’image rétinienne est floue, ce qui conduit à l’apparition de l’amblyopie.

La prévalence de l’amblyopie est rapportée entre 2 et 4 % en Amérique du Nord ¹⁾. L’amblyopie est la principale cause de déficience visuelle unilatérale chez l’enfant. On estime qu’environ un tiers des amblyopies sont dues à une anisométropie, un tiers à un strabisme, et le tiers restant à une combinaison des deux, mais certaines études rapportent que l’anisométropie représente 50 % des cas.

L’amblyopie est classée en quatre types selon la cause :

Amblyopie réfractive (ametropic amblyopia) : amblyopie bilatérale due à une anomalie de réfraction élevée et similaire dans les deux yeux.
Amblyopie anisométropique (anisometropic amblyopia) : amblyopie unilatérale due à une différence de réfraction entre les deux yeux.
Amblyopie strabique (strabismic amblyopia) : amblyopie due à la suppression de l’œil non dominant.
Amblyopie par privation de forme (form deprivation amblyopia) : amblyopie due à la privation de stimulation visuelle

L’amblyopie unilatérale est associée à un strabisme dans 19 à 50 % des cas et à une erreur de réfraction dans 46 à 79 % des cas¹⁾. Environ un tiers des enfants présentant une anisométropie de 2D ont une amblyopie, et même une anisométropie sphérique équivalente de 1 à 2D multiplie par 4,5 le risque d’amblyopie¹⁾.

Contrairement à l’amblyopie strabique, l’amblyopie anisométropique est une maladie insidieuse car les yeux semblent normaux en apparence. Elle est souvent découverte lors des examens de santé à 3 ans ou avant l’entrée à l’école.

Q Quelle est la différence entre l'amblyopie anisométropique et l'amblyopie strabique ?

L’amblyopie anisométropique est causée par un flou de l’image rétinienne dû à une différence de réfraction entre les deux yeux, sans déviation oculaire apparente. L’amblyopie strabique est causée par la suppression de l’œil non dominant due à une déviation oculaire. Les deux peuvent coexister. Voir la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’amblyopie anisométropique est une maladie qui ne présente aucune anomalie apparente et peu de symptômes subjectifs.

Baisse de l’acuité visuelle d’un œil : l’enfant regardant avec les deux yeux, il ne s’en rend souvent pas compte.
Trouble de la vision stéréoscopique (perception de la profondeur) : une disparition de la vision stéréoscopique a été rapportée même avec une anisométropie de 1D ou plus²⁾. Dans la vie quotidienne, il peut être difficile d’évaluer les distances.
Phénomène d’encombrement : dans l’œil amblyope, l’identification de lettres alignées est plus difficile que celle de lettres isolées.

Comme les symptômes de l’amblyopie anisométropique ne sont pas évidents, elle est souvent découverte fortuitement lors d’un dépistage visuel.

Signes cliniques

L’amblyopie est un trouble du développement visuel sans anomalie structurelle, et aucun signe organique spécifique n’est observé. Les résultats d’examens suivants constituent la base du diagnostic.

Différence d’acuité visuelle : une différence entre les deux yeux est observée avec la meilleure correction. L’acuité visuelle corrigée de l’œil amblyope n’atteint pas le niveau attendu pour l’âge.
Anisométropie : Confirmer la différence de réfraction sous cycloplégie.
Déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) : Dans les amblyopies sévères, un DPAR peut être observé dans l’œil amblyope²⁾.
Baisse de sensibilité au contraste : Dans l’amblyopie anisométropique, la baisse de sensibilité au contraste est caractéristique dans les fréquences spatiales moyennes à élevées, touchant tout le champ visuel (central et périphérique). Dans l’amblyopie strabique, seule la vision centrale est diminuée.
Disparition ou diminution de la vision stéréoscopique : Évaluation par le test de Worth 4 points, le test stéréoscopique de Titmus, le test stéréoscopique de Lang, etc.¹⁾.

Les critères diagnostiques de l’amblyopie sont présentés ci-dessous¹⁾.

Âge	Amblyopie monoculaire	Amblyopie binoculaire
3 à 4 ans	Différence interoculaire ≥2 lignes	Acuité binoculaire ≤20/50
≥5 ans	Différence interoculaire ≥2 lignes	Acuité binoculaire ≤20/40

3. Causes et facteurs de risque

Le mécanisme de développement de l’amblyopie anisométropique comprend deux éléments : l’effet direct du flou de l’image rétinienne sur le développement visuel et la compétition/suppression interoculaire ¹⁾. En cas d’anisométropie, l’œil le plus proche de l’emmétropie devient l’œil dominant, tandis que l’œil présentant une amétropie plus forte est supprimé au niveau du cortex visuel.

Le degré d’anisométropie provoquant une amblyopie varie selon le type d’amétropie.

Anisométropie hypermétropique

Risque d’amblyopie : peut survenir avec une différence de 1 à 1,5 D ou plus entre les deux yeux.

Caractéristiques : L’œil le plus hypermétrope ne forme pas une image nette sur la fovéa, ce qui le rend plus sujet à l’amblyopie. C’est le type le plus fréquent.

Anisométropie myopique

Risque d’amblyopie : peut survenir avec une différence de 3 D ou plus entre les deux yeux.

Caractéristiques : En vision de près, l’œil le plus myope obtient une image plus nette, ce qui le rend moins sujet à l’amblyopie.

Anisométropie astigmatique

Risque d’amblyopie : peut survenir avec une différence de 2 D ou plus entre les deux yeux.

Caractéristiques : L’axe du cylindre influence le développement visuel.

Voici les indications du degré d’anisométropie nécessitant une correction selon l’âge.

Âge	Myopie	Hypermétropie	Astigmatisme
0-1 an	≥4.00 D	≥2.50 D	≥2.50 D
1-2 ans	≥3.00 D	≥2.00 D	≥2.00 D
2-3 ans	≥3.00 D	≥1.50 D	≥2.00 D

Notez que même une anisométropie inférieure aux critères de l’AAO peut provoquer une amblyopie, et qu’une anisométropie de 0,5 D peut déjà entraîner une amblyopie anisométropique. Plus le degré d’anisométropie ou d’astigmatisme est élevé, plus le risque et la sévérité de l’amblyopie augmentent ¹⁾.

Q Jusqu'à quel âge la découverte permet-elle un traitement efficace ?

La période de sensibilité visuelle est généralement jusqu’à environ 8 ans. Un traitement commencé dans cette période permet une bonne récupération de l’acuité visuelle. Cependant, même si le traitement commence tard, certains cas répondent, donc il ne faut pas abandonner le traitement en raison de l’âge. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’amblyopie anisométropique est un « diagnostic d’exclusion » après avoir exclu les maladies organiques et le strabisme. Le diagnostic est posé lorsque les conditions suivantes sont remplies.

Une différence de réfraction de 2 D ou plus à l’examen sous cycloplégie
L’acuité visuelle corrigée de l’œil avec la plus grande erreur de réfraction n’atteint pas le niveau attendu pour l’âge
Les maladies organiques (cataracte congénitale, opacité cornéenne, etc.) et le strabisme sont exclus

Examen de la réfraction

L’examen de la réfraction sous cycloplégie est indispensable. Chez l’enfant, le pouvoir d’accommodation est fort, et l’examen subjectif ou l’autoréfractomètre standard ne peut pas mesurer précisément le degré d’anisométropie. Après instillation d’un cycloplégique (atropine ou cyclopentolate), un examen objectif de la réfraction est réalisé.

Examen de l’acuité visuelle

Utiliser une méthode d’examen de l’acuité visuelle adaptée à l’âge. Pour la détection de l’amblyopie, l’acuité visuelle optotypique est la plus courante. Dans l’œil amblyope, l’acuité visuelle en ligne (mesure avec une ligne de lettres) est plus réduite que celle avec des lettres isolées (phénomène d’encombrement).

Examen de la vision binoculaire

Test de Worth à 4 points : utilisé pour évaluer la fusion sensorielle¹⁾
Randot Stereo Test / Titmus test : utilisé pour évaluer la vision stéréoscopique¹⁾
Barre de prismes : utilisée pour évaluer la convergence fusionnelle

Examen du segment antérieur et du fond d’œil

Cet examen est indispensable pour exclure une cause organique à l’amblyopie. Il comprend un examen à la lampe à fente et un examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire.

Q Comment détecter l'amblyopie lors du bilan de santé à 3 ans ?

Au Japon, le dépistage visuel à 3 ans se déroule en trois étapes : un premier dépistage à domicile par les parents, un deuxième dépistage dans un centre de santé par un médecin, une infirmière de santé publique ou un orthoptiste, et un examen approfondi chez un ophtalmologiste. Les enfants présentant une faible acuité visuelle d’un œil ou une anomalie de réfraction importante sont référés pour un examen approfondi. Comme la mesure de l’acuité visuelle à domicile est souvent difficile, une évaluation objective le jour de l’examen est importante. Il a été rapporté que le taux de réussite de l’examen de l’acuité visuelle à 5 mètres avec l’optotype en anneau de Landolt est de 73,3 % à 3 ans 0 mois et d’environ 95 % à 3 ans 6 mois.

5. Traitement standard

L’objectif du traitement de l’amblyopie anisométropique est d’égaliser autant que possible l’acuité visuelle des deux yeux¹⁾. Le choix du traitement repose sur l’âge de l’enfant, son acuité visuelle et l’observance thérapeutique.

Correction de la réfraction (lunettes de correction complète)

La première étape du traitement est le port permanent de lunettes de correction complète basé sur un examen de la réfraction sous cycloplégie. Le simple port permanent de lunettes permet une certaine amélioration de l’acuité visuelle de l’œil amblyope.

Dans une étude prospective du PEDIG, 27 % des enfants âgés de 3 à 6 ans atteints d’amblyopie anisométropique ont été guéris par la seule correction optique. Une amélioration moyenne de 0,29 logMAR a été obtenue, et 77 % ont présenté une amélioration d’au moins 0,2 logMAR. L’amélioration a parfois duré plus de 30 semaines³⁾.

Lorsque l’anisométropie est faible (environ 2 D), le traitement par le seul port de lunettes est souvent suffisant. En revanche, lorsque l’anisométropie est importante (3 D ou plus), le port de lunettes seul ne permet souvent pas d’obtenir une amélioration suffisante de l’acuité visuelle.

Après la prescription de lunettes, la stratégie standard actuelle consiste à surveiller l’évolution sous la seule correction optique jusqu’à ce que l’acuité visuelle se stabilise³⁾. Chez les jeunes enfants en particulier, il faut être très prudent car une prescription de lunettes avec une réduction de la puissance hypermétrope peut non seulement entraîner une mauvaise amélioration de l’acuité visuelle, mais aussi provoquer une ésotropie. En cas d’anisométropie astigmate avec une différence de 1,5 D ou plus entre les deux yeux, il est recommandé d’ajouter précocement une occlusion de l’œil sain.

Traitement par occlusion (patch)

Si l’acuité visuelle ne s’améliore pas suffisamment avec le seul port de lunettes, on ajoute une occlusion de l’œil sain (patch). Un patch adhésif est appliqué directement sur l’œil sain pour forcer l’utilisation de l’œil amblyope.

Ambliopie modérée (20/40 à 20/80) : 2 heures d’occlusion par jour sont efficaces, avec des résultats équivalents à l’occlusion complète rapportés¹⁾
Ambliopie sévère (20/100 à 20/400) : 6 heures d’occlusion par jour sont recommandées¹⁾

Pendant l’occlusion, il est important d’encourager l’utilisation active de l’œil amblyope, en privilégiant des activités de près comme la lecture ou le coloriage.

Commencer simultanément le port de lunettes correctrices et l’occlusion de l’œil sain peut être très stressant pour l’enfant. Il est préférable de commencer par le port de lunettes, puis d’instaurer l’occlusion une fois que l’enfant s’est habitué aux lunettes.

Pénalisation atropinique

Il s’agit d’instiller de l’atropine à 1% dans l’œil sain pour provoquer une paralysie de l’accommodation, rendant la vision de près floue et encourageant ainsi l’utilisation de l’œil amblyope¹⁾.

Dans l’ambliopie modérée, l’administration d’atropine uniquement le week-end est efficace¹⁾
Des études rapportent une acceptabilité légèrement supérieure par rapport à l’occlusion¹⁾
Si l’œil sain est hypermétrope, une réduction supplémentaire de la correction (prescription de verres plan) peut renforcer l’effet

Filtre de Bangerter

Cette méthode consiste à placer un filtre de Bangerter (translucide) sur le verre de lunettes de l’œil sain. Dans l’étude PEDIG, la différence d’amélioration de l’acuité visuelle après 24 semaines de traitement était inférieure à 0,5 ligne par rapport à l’occlusion¹⁾. C’est une alternative utile en cas de mauvaise observance de l’occlusion.

Chirurgie réfractive

Chez les enfants ne répondant pas aux traitements conventionnels, la PRK (kératectomie photoréfractive) a été rapportée pour l’ambliopie anisométropique¹⁾. Une amélioration de l’acuité visuelle corrigée et de la vision stéréoscopique a été observée, mais les preuves pour son utilisation chez l’enfant ne sont pas encore suffisamment établies.

Pendant l’occlusion de l’œil sain, il faut surveiller une éventuelle baisse d’acuité visuelle de l’œil sain ou une inversion de l’œil de fixation. Un contrôle régulier de l’acuité visuelle est nécessaire.
Il existe un risque de récidive après l’arrêt du traitement de l’amblyopie. La correction réfractive doit être poursuivie jusqu’à la maturité visuelle (généralement au début de l’adolescence) ¹⁾.
En cas de récidive, la reprise du patch ou de l’atropine permet souvent de retrouver la meilleure acuité visuelle corrigée antérieure ¹⁾.
En cas d’anisométropie importante, il faut prêter attention à l’aniséiconie due aux lunettes. Une aniséiconie supérieure à 5 % peut provoquer une fatigue oculaire, et au-delà de 7 %, la fusion devient difficile. Le port de lentilles de contact peut être envisagé.

Q Combien d'heures par jour faut-il pratiquer l'occlusion ?

Pour une amblyopie modérée (20/40 à 20/80), 2 heures par jour sont recommandées. Pour une amblyopie sévère (20/100 ou moins), 6 heures par jour sont recommandées ¹⁾. Une occlusion excessive peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle de l’œil sain, il est donc important de suivre les instructions de l’ophtalmologiste concernant la durée.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La physiopathologie de l’amblyopie anisométropique résulte d’une altération de la vision binoculaire normale pendant la période de sensibilité du développement visuel.

Développement visuel et période de sensibilité

Le système visuel humain se développe rapidement après la naissance, et la synaptogenèse dans le cortex visuel cérébral s’achève pendant la période de sensibilité, généralement vers l’âge de 8 ans. Si l’image rétinienne d’un œil est floue pendant cette période, le développement des neurones du cortex visuel correspondant à cet œil est altéré.

Modifications neuropathologiques

Les modifications dues à l’amblyopie surviennent principalement dans le cortex visuel primaire (V1) et le corps genouillé latéral (CGL).

Corps genouillé latéral : Une réduction de la taille des corps cellulaires des neurones du CGL correspondant à l’œil amblyope a été rapportée.
Cortex visuel primaire (V1) : Des modifications neurologiques dans la couche IVc de V1 ont été démontrées dans des études animales. Cependant, dans l’amblyopie anisométropique, une réduction de la taille des colonnes de dominance oculaire n’est pas évidente.
Diminution de l’activité du cortex visuel : Des études utilisant la TEP, l’IRMf et les PEV ont confirmé une diminution significative de l’activité du cortex visuel lors de la stimulation de l’œil amblyope.

Mukit et al. (2023) ont rapporté le cas d’une fillette de 6 ans présentant une anisométropie élevée (-17,50 D) due à un mégalophtalmie unilatérale associée à la NF1 (neurofibromatose de type 1) ²⁾. La longueur axiale présentait une différence marquée de 22 mm et 27 mm entre les deux yeux, et on estime qu’un allongement axial de 1 mm entraîne une myopie de -2 à -2,5 D. En l’absence de consultation ophtalmologique précoce, l’acuité visuelle de l’œil amblyope était réduite à la perception lumineuse au moment du diagnostic, et la vision stéréoscopique avait complètement disparu.

Suppression interoculaire et troubles de la vision binoculaire

Dans la pathogénie de l’amblyopie anisométropique, en plus de l’effet direct du flou de l’image rétinienne, la suppression interoculaire provenant de l’œil sain est impliquée ¹⁾. Bien que similaire à la suppression interoculaire dans l’amblyopie strabique, on pense que le mécanisme n’est pas complètement identique.

La sensibilité au contraste est réduite dans les fréquences spatiales moyennes à élevées, et cette réduction s’étend à la fois au champ visuel central et périphérique. Ce point diffère de l’amblyopie strabique, qui présente un déficit uniquement dans le champ visuel central.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Traitement numérique dichoptique

Il s’agit d’une méthode de traitement qui présente des images de contraste ou de contenu différents à chaque œil, encourageant l’utilisation de l’œil amblyope ³⁾. Des jeux et des visionnages de vidéos utilisant des casques VR ou des tablettes sont en cours d’essai.

Halicka et al. (2021) ont rapporté qu’après 44 heures d’entraînement dichoptique en environnement VR chez un adulte de 22 ans atteint d’amblyopie anisométropique, l’acuité visuelle corrigée de l’œil amblyope s’est améliorée de 0,05 à 0,5 ⁴⁾. De plus, la vision stéréoscopique a été progressivement acquise grâce à l’entraînement, et l’IRMf a montré des changements dans les schémas d’activité du cortex visuel. L’acuité visuelle de 0,4 a été maintenue un an après la fin de l’entraînement.

Xiao (Luminopia) et al. ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle de 0,15 logMAR après 72 heures d’utilisation du casque chez des enfants ³⁾. Chez les adultes atteints d’amblyopie anisométropique, une amélioration de l’acuité visuelle de 0,15 logMAR (amélioration d’une ligne par 27 heures) a également été rapportée dans le groupe de traitement dichoptique ³⁾.

Il n’est pas encore clair si le traitement dichoptique est supérieur à l’occlusion conventionnelle ³⁾.

Possibilité de traitement de l’amblyopie chez l’adulte

Traditionnellement, l’amblyopie chez l’adulte après la période de sensibilité visuelle était considérée comme difficile à traiter. Cependant, des études animales et humaines ont montré qu’une certaine plasticité des voies visuelles subsiste après la période de sensibilité ⁴⁾.

L’apprentissage perceptif, l’entraînement anti-suppression et l’entraînement dichoptique en environnement VR ont été essayés pour l’amblyopie adulte, et des améliorations de l’acuité visuelle et de la vision stéréoscopique ont été rapportées ³⁾⁴⁾. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant la stabilité des effets à long terme de ces méthodes et leur comparaison avec les traitements existants.

Traitement adjuvant pharmacologique

Des tentatives ont été rapportées pour améliorer l’efficacité du traitement de l’amblyopie en combinant la lévodopa (précurseur de la dopamine) avec l’occlusion. Un essai randomisé multicentrique du PEDIG est en cours.

8. Références

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.