Amblyopia anisometropica

Punti chiave in sintesi

L’ambliopia anisometropica è una malattia in cui la vista di un occhio non si sviluppa a causa di una differenza di rifrazione tra i due occhi. È la causa più comune di ambliopia.
In generale, una differenza di anisometropia di 2 diottrie o più può portare ad ambliopia.
Poiché l’occhio appare normale esternamente, viene spesso scoperta per la prima volta durante il controllo sanitario a 3 anni o prima dell’ingresso a scuola.
Il primo passo del trattamento è l’uso costante di occhiali correttivi completi basati su un esame refrattivo sotto cicloplegia.
Se i soli occhiali non sono sufficienti, si aggiunge l’occlusione dell’occhio sano (patching) o la penalizzazione con atropina.
Il trattamento di solito risponde bene e la vista migliora, ma una diagnosi tardiva o una grande differenza di anisometropia influenzano la prognosi.
L’efficacia del trattamento dell’ambliopia è massima durante il periodo di sensibilità visiva; sono importanti la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo.

1. Cos’è l’ambliopia anisometropica?

L’ambliopia anisometropica (anisometropic amblyopia) è un’ambliopia unilaterale che si verifica nell’occhio con il vizio di rifrazione più forte quando c’è una differenza di rifrazione tra i due occhi. È considerata la causa più comune di ambliopia. Poiché l’occhio con il vizio di rifrazione minore consente una visione chiara, l’altro occhio non cerca di vedere più chiaramente anche se l’immagine retinica è sfocata, portando allo sviluppo dell’ambliopia.

La prevalenza dell’ambliopia è riportata tra il 2 e il 4% in Nord America ¹⁾. L’ambliopia è la principale causa di deficit visivo unilaterale nei bambini. Si stima che circa un terzo delle ambliopie sia dovuto ad anisometropia, un terzo a strabismo e il restante terzo a una combinazione di entrambi, ma alcuni studi riportano che l’anisometropia rappresenta il 50% dei casi.

L’ambliopia è classificata in base alla causa nei seguenti quattro tipi:

Ambliopia refrattiva (ametropic amblyopia): ambliopia bilaterale dovuta a un vizio di rifrazione elevato e simile in entrambi gli occhi.
Ambliopia anisometropica (anisometropic amblyopia): ambliopia unilaterale dovuta a una differenza di rifrazione tra i due occhi.
Ambliopia strabica (strabismic amblyopia): ambliopia dovuta alla soppressione dell’occhio non dominante.
Amblyopia da deprivazione di forma (form deprivation amblyopia): ambliopia dovuta alla mancanza di stimolazione visiva

L’ambliopia monolaterale è associata a strabismo nel 19-50% dei casi e a errori refrattivi nel 46-79% dei casi¹⁾. Circa un terzo dei bambini con anisometropia di 2D presenta ambliopia, e anche un’anisometropia sferica equivalente di 1-2D aumenta le probabilità di ambliopia di 4,5 volte¹⁾.

A differenza dell’ambliopia strabica, l’ambliopia anisometropica è una malattia insidiosa poiché gli occhi appaiono normali all’esterno. Viene spesso scoperta durante i controlli sanitari a 3 anni o prima dell’ingresso a scuola.

Q Qual è la differenza tra ambliopia anisometropica e ambliopia strabica?

L’ambliopia anisometropica è causata dall’offuscamento dell’immagine retinica dovuto a una differenza di refrazione tra i due occhi, senza deviazione oculare apparente. L’ambliopia strabica è causata dalla soppressione dell’occhio non dominante a causa di una deviazione oculare. Entrambe possono coesistere. Per i dettagli, vedere la sezione «Cause e fattori di rischio».

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

L’ambliopia anisometropica è una malattia senza anomalie apparenti e con pochi sintomi soggettivi.

Riduzione dell’acuità visiva di un occhio: il bambino guarda con entrambi gli occhi, quindi spesso non se ne accorge.
Disturbo della visione stereoscopica (percezione della profondità): è stata riportata la scomparsa della visione stereoscopica anche con anisometropia di 1D o superiore²⁾. Nella vita quotidiana, può essere difficile valutare le distanze.
Fenomeno di affollamento: nell’occhio ambliopico, l’identificazione di lettere in fila è più difficile rispetto a lettere singole.

Poiché i sintomi dell’ambliopia anisometropica non sono evidenti, viene spesso scoperta casualmente durante uno screening visivo.

Segni clinici

L’ambliopia è un disturbo dello sviluppo visivo senza anomalie strutturali e non si osservano segni organici specifici. I seguenti risultati degli esami costituiscono la base per la diagnosi.

Differenza di acuità visiva: con la migliore correzione si osserva una differenza tra i due occhi. L’acuità visiva corretta dell’occhio ambliopico non raggiunge il livello appropriato per l’età.
Anisometropia : Confermare la differenza di rifrazione sotto cicloplegia.
Difetto pupillare afferente relativo (RAPD) : Nell’ambliopia grave, si può osservare un RAPD nell’occhio ambliope²⁾.
Riduzione della sensibilità al contrasto : Nell’ambliopia anisometropica, la riduzione della sensibilità al contrasto è caratteristica nelle frequenze spaziali medio-alte, coinvolgendo l’intero campo visivo (centrale e periferico). Nell’ambliopia strabica, solo la visione centrale è ridotta, il che è diverso.
Scomparsa o riduzione della stereopsi : Valutazione con il test di Worth a 4 punti, il test stereoscopico di Titmus, il test stereoscopico di Lang, ecc.¹⁾.

I criteri diagnostici per l’ambliopia sono riportati di seguito¹⁾.

Età	Ambliopia monoculare	Ambliopia binoculare
3–4 anni	Differenza interoculare ≥2 righe	Binoculare ≤20/50
≥5 anni	Differenza interoculare ≥2 righe	Binoculare ≤20/40

3. Cause e fattori di rischio

Il meccanismo di sviluppo dell’ambliopia anisometropica comprende due elementi: l’effetto diretto della sfocatura dell’immagine retinica sullo sviluppo visivo e la competizione/soppressione interoculare ¹⁾. In caso di anisometropia, l’occhio più vicino all’emmetropia diventa l’occhio dominante, mentre l’occhio con l’ametropia più forte viene soppresso a livello della corteccia visiva.

Il grado di anisometropia che causa ambliopia varia a seconda del tipo di ametropia.

Anisometropia ipermetropica

Rischio di ambliopia: può insorgere con una differenza di 1-1,5 D o più.

Caratteristiche: L’occhio più ipermetrope non forma un’immagine nitida sulla fovea, rendendolo più soggetto ad ambliopia. È il tipo più frequente.

Anisometropia miopica

Rischio di ambliopia: può insorgere con una differenza di 3 D o più.

Caratteristiche: In visione da vicino, l’occhio più miope ottiene un’immagine più nitida, rendendolo meno soggetto ad ambliopia.

Anisometropia astigmatica

Rischio di ambliopia: può insorgere con una differenza di 2 D o più.

Caratteristiche: La direzione del meridiano influenza lo sviluppo visivo.

Di seguito sono riportate le indicazioni del grado di anisometropia che richiede correzione in base all’età.

Età	Miopia	Ipermetropia	Astigmatismo
0-1 anno	≥4,00 D	≥2,50 D	≥2,50 D
1-2 anni	≥3,00 D	≥2,00 D	≥2,00 D
2-3 anni	≥3,00 D	≥1,50 D	≥2,00 D

Si noti che anche un’anisometropia inferiore ai criteri AAO può causare ambliopia e che un’anisometropia di 0,5 D può già provocare ambliopia anisometropica. Maggiore è il grado di anisometropia o astigmatismo, maggiore è il rischio e la gravità dell’ambliopia ¹⁾.

Q Fino a quale età la scoperta consente un trattamento efficace?

Il periodo di sensibilità visiva è generalmente considerato fino a circa 8 anni. Se il trattamento viene iniziato in questo periodo, ci si può aspettare un buon recupero dell’acuità visiva. Tuttavia, anche se il trattamento inizia tardi, alcuni casi rispondono, quindi non bisogna rinunciare al trattamento a causa dell’età. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di ambliopia anisometropica è una «diagnosi di esclusione» dopo aver escluso malattie organiche e strabismo. La diagnosi viene posta quando sono soddisfatte le seguenti condizioni.

Una differenza di rifrazione di 2 D o più all’esame in cicloplegia
L’acuità visiva corretta dell’occhio con il maggiore errore refrattivo non raggiunge il livello appropriato per l’età
Malattie organiche (cataratta congenita, opacità corneale, ecc.) e strabismo sono esclusi

Esame della rifrazione

L’esame della rifrazione in cicloplegia è indispensabile. Nei bambini, il potere accomodativo è elevato e l’esame soggettivo o l’autorefrattometro standard non possono misurare con precisione il grado di anisometropia. Dopo instillazione di un farmaco cicloplegico (atropina o ciclopentolato), si esegue un esame obiettivo della rifrazione.

Esame dell’acuità visiva

Utilizzare un metodo di esame dell’acuità visiva adatto all’età. Per la rilevazione dell’ambliopia, l’acuità visiva ottotipica è la più comune. Nell’occhio ambliope, l’acuità visiva di riga (misurazione con una riga di lettere) è più ridotta rispetto a quella con lettere singole (fenomeno di affollamento).

Esame della visione binoculare

Test di Worth a 4 punti: utilizzato per valutare la fusione sensoriale¹⁾
Randot Stereo Test / Titmus test: utilizzato per valutare la stereopsi¹⁾
Barra di prismi: utilizzata per valutare la vergenza fusionale

Esame del segmento anteriore e del fondo oculare

Questo esame è indispensabile per escludere cause organiche di ambliopia. Si esegue un esame con lampada a fessura e un esame del fondo oculare in midriasi.

Q Come si scopre l'ambliopia durante la visita di controllo a 3 anni?

In Giappone, lo screening visivo per i bambini di tre anni si svolge in tre fasi: un primo screening a casa dai genitori, un secondo screening presso un centro sanitario da un medico, un infermiere di sanità pubblica o un ortottista, e un esame approfondito presso un oculista. I bambini con bassa acuità visiva in un occhio o con un vizio di rifrazione elevato vengono inviati per un esame approfondito. Poiché la misurazione dell’acuità visiva a casa è spesso difficile, è importante una valutazione oggettiva il giorno dell’esame. È stato riportato che il tasso di successo dell’esame dell’acuità visiva a 5 metri con l’optotipo ad anello di Landolt è del 73,3% a 3 anni e 0 mesi e di circa il 95% a 3 anni e 6 mesi.

5. Trattamento standard

L’obiettivo del trattamento dell’ambliopia anisometropica è rendere l’acuità visiva dei due occhi il più possibile uguale¹⁾. La scelta del trattamento si basa sull’età del bambino, sull’acuità visiva e sulla compliance al trattamento.

Correzione refrattiva (occhiali a correzione totale)

Il primo passo del trattamento è l’uso continuo di occhiali a correzione totale basato su un esame refrattivo in cicloplegia. Il semplice uso continuo degli occhiali migliora in una certa misura l’acuità visiva dell’occhio ambliope.

In uno studio prospettico del PEDIG, il 27% dei bambini di età compresa tra 3 e 6 anni con ambliopia anisometropica è guarito con la sola correzione ottica. È stato ottenuto un miglioramento medio di 0,29 logMAR e il 77% ha mostrato un miglioramento di almeno 0,2 logMAR. Il miglioramento a volte è durato più di 30 settimane³⁾.

Quando l’anisometropia è lieve (circa 2 D), spesso è sufficiente il solo uso degli occhiali. D’altra parte, quando l’anisometropia è elevata (3 D o più), i soli occhiali spesso non sono sufficienti per ottenere un adeguato miglioramento dell’acuità visiva.

Dopo la prescrizione degli occhiali, l’attuale strategia standard è quella di osservare l’evoluzione con la sola correzione refrattiva fino a quando l’acuità visiva si stabilizza³⁾. Soprattutto nei bambini piccoli, è necessaria molta attenzione perché una prescrizione di occhiali con potenza ipermetrope ridotta non solo porta a uno scarso miglioramento dell’acuità visiva, ma può anche causare un’esotropia. Nell’anisometropia astigmatica con una differenza di 1,5 D o più tra i due occhi, si raccomanda di aggiungere precocemente l’occlusione dell’occhio sano.

Terapia occlusiva (patch)

Se l’acuità visiva non migliora sufficientemente con il solo uso degli occhiali, si aggiunge l’occlusione dell’occhio sano (patch). Un cerotto adesivo viene applicato direttamente sull’occhio sano per forzare l’uso dell’occhio ambliope.

Ambliopia moderata (20/40–20/80): 2 ore di occlusione al giorno sono efficaci, con risultati equivalenti all’occlusione totale riportati¹⁾
Ambliopia grave (20/100–20/400): si raccomandano 6 ore di occlusione al giorno¹⁾

Durante l’occlusione, è importante far utilizzare attivamente l’occhio ambliope, concentrandosi su attività da vicino come la lettura o il colorare.

Iniziare contemporaneamente l’uso di occhiali correttivi e l’occlusione dell’occhio sano può causare molto stress al bambino, quindi è meglio iniziare prima con gli occhiali e, una volta che il bambino si è abituato, prescrivere l’occlusione.

Penalizzazione atropinica

Si tratta di instillare atropina all’1% nell’occhio sano per provocare una paralisi dell’accomodazione, offuscando la visione da vicino dell’occhio sano e incoraggiando così l’uso dell’occhio ambliope¹⁾.

Nell’ambliopia moderata, la somministrazione di atropina solo nei fine settimana è efficace¹⁾
È stato riportato che l’accettabilità è leggermente superiore rispetto all’occlusione¹⁾
Se l’occhio sano è ipermetrope, un’ulteriore riduzione della correzione (prescrizione di lenti piano) può potenziare l’effetto

Filtro di Bangerter

Questo metodo consiste nell’applicare un filtro di Bangerter (traslucido) sulla lente degli occhiali dell’occhio sano. Nello studio PEDIG, la differenza nel miglioramento dell’acuità visiva dopo 24 settimane di trattamento era inferiore a 0,5 linee rispetto all’occlusione¹⁾. È un’alternativa utile in caso di scarsa compliance all’occlusione.

Chirurgia refrattiva

Nei bambini che non rispondono ai trattamenti convenzionali, è stato riportato l’uso della PRK (cheratectomia fotorefrattiva) per l’ambliopia anisometropica¹⁾. Sono stati osservati miglioramenti dell’acuità visiva corretta e della stereopsi, ma l’evidenza per l’uso nei bambini non è ancora sufficientemente consolidata.

Durante l’occlusione dell’occhio sano, è necessario monitorare la possibile riduzione dell’acuità visiva dell’occhio sano o l’inversione dell’occhio fissatore. Eseguire regolari controlli dell’acuità visiva.
Esiste un rischio di recidiva dopo la sospensione del trattamento dell’ambliopia. La correzione refrattiva deve essere continuata fino alla maturità visiva (di solito nella prima adolescenza) ¹⁾.
In caso di recidiva, la ripresa dell’occlusione o dell’atropina spesso consente di recuperare la precedente migliore acuità visiva corretta ¹⁾.
In caso di anisometropia elevata, è necessario prestare attenzione all’aniseiconia causata dagli occhiali. Un’aniseiconia superiore al 5% può causare affaticamento oculare, e oltre il 7% la fusione diventa difficile. Può essere necessario prendere in considerazione le lenti a contatto.

Q Quante ore al giorno si deve eseguire la terapia occlusiva?

Per l’ambliopia moderata (20/40–20/80) si raccomandano 2 ore al giorno. Per l’ambliopia grave (20/100 o inferiore) si raccomandano 6 ore al giorno ¹⁾. Un’occlusione eccessiva può causare una riduzione dell’acuità visiva dell’occhio sano, pertanto è importante seguire le indicazioni dell’oculista per quanto riguarda la durata.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

La fisiopatologia dell’ambliopia anisometropica deriva da un’alterazione della normale visione binoculare durante il periodo di sensibilità dello sviluppo visivo.

Sviluppo visivo e periodo di sensibilità

Il sistema visivo umano si sviluppa rapidamente dopo la nascita e la sinaptogenesi nella corteccia visiva cerebrale si completa durante il periodo di sensibilità, generalmente intorno agli 8 anni. Se l’immagine retinica di un occhio è sfocata durante questo periodo, lo sviluppo dei neuroni della corteccia visiva corrispondenti a quell’occhio viene compromesso.

Modificazioni neuropatologiche

Le modificazioni dovute all’ambliopia si verificano principalmente nella corteccia visiva primaria (V1) e nel corpo genicolato laterale (CGL).

Corpo genicolato laterale: È stata riportata una riduzione delle dimensioni dei corpi cellulari dei neuroni del CGL corrispondenti all’occhio ambliopico.
Corteccia visiva primaria (V1): Modificazioni neurologiche nello strato IVc di V1 sono state dimostrate in studi animali. Tuttavia, nell’ambliopia anisometropica non è evidente una riduzione delle dimensioni delle colonne di dominanza oculare.
Ridotta attività della corteccia visiva: Studi con PET, fMRI e VEP hanno confermato una significativa riduzione dell’attività della corteccia visiva durante la stimolazione dell’occhio ambliopico.

Mukit et al. (2023) hanno riportato il caso di una bambina di 6 anni con elevata anisometropia (-17,50 D) dovuta a megaloftalmo unilaterale associato a NF1 (neurofibromatosi tipo 1) ²⁾. La lunghezza assiale presentava una differenza marcata di 22 mm e 27 mm tra i due occhi, e si stima che un allungamento assiale di 1 mm porti a una miopia di -2–-2,5 D. A causa della mancata consultazione oculistica precoce, al momento della diagnosi l’acuità visiva dell’occhio ambliopico era ridotta alla percezione luminosa e la stereopsi era completamente assente.

Soppressione interoculare e disturbi della visione binoculare

Nella patogenesi dell’ambliopia anisometropica, oltre all’effetto diretto dell’offuscamento dell’immagine retinica, è coinvolta la soppressione interoculare dall’occhio sano ¹⁾. Sebbene simile alla soppressione interoculare nell’ambliopia strabica, si ritiene che il meccanismo non sia completamente identico.

La sensibilità al contrasto è ridotta nelle frequenze spaziali medio-alte, e questa riduzione si estende sia al campo visivo centrale che a quello periferico. Questo punto differisce dall’ambliopia strabica, che mostra un deficit solo nel campo visivo centrale.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Trattamento digitale dicottico

È un metodo di trattamento che presenta immagini con contrasto o contenuto diverso ai due occhi, incoraggiando l’uso dell’occhio ambliope ³⁾. Si stanno sperimentando giochi e visione di video tramite visori VR o tablet.

Halicka et al. (2021) hanno riportato che dopo 44 ore di addestramento dicottico in ambiente VR in un adulto di 22 anni con ambliopia anisometropica, l’acuità visiva corretta dell’occhio ambliope è migliorata da 0,05 a 0,5 ⁴⁾. Inoltre, attraverso l’addestramento è stata gradualmente acquisita la stereopsi, e la fMRI ha mostrato cambiamenti nei pattern di attività della corteccia visiva. Un anno dopo la fine dell’addestramento, l’acuità visiva di 0,4 è stata mantenuta.

Xiao (Luminopia) et al. hanno riportato un miglioramento dell’acuità visiva di 0,15 logMAR dopo 72 ore di utilizzo del visore nei bambini ³⁾. Anche negli adulti con ambliopia anisometropica è stato riportato un miglioramento dell’acuità visiva di 0,15 logMAR (miglioramento di 1 riga ogni 27 ore) nel gruppo di trattamento dicottico ³⁾.

Non è ancora chiaro se il trattamento dicottico sia superiore alla terapia occlusiva convenzionale ³⁾.

Possibilità di trattamento per l’ambliopia adulta

Tradizionalmente, l’ambliopia negli adulti dopo il periodo di sensibilità visiva era considerata difficile da trattare. Tuttavia, studi su animali e umani hanno dimostrato che dopo il periodo di sensibilità rimane una certa plasticità delle vie visive ⁴⁾.

L’apprendimento percettivo, l’addestramento anti-soppressione e l’addestramento dicottico in ambiente VR sono stati tentati per l’ambliopia adulta, e sono stati riportati miglioramenti dell’acuità visiva e della stereopsi ³⁾⁴⁾. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sulla stabilità degli effetti a lungo termine di questi metodi e sul loro confronto con i trattamenti esistenti.

Terapia adiuvante farmacologica

Sono stati riportati tentativi di potenziare l’efficacia del trattamento dell’ambliopia combinando la levodopa (precursore della dopamina) con l’occlusione. È in corso uno studio randomizzato controllato multicentrico del PEDIG.

8. Riferimenti bibliografici

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.