Neonati e bambini piccoli sono in fase di sviluppo visivo, ma anche in presenza di problemi di sviluppo, non ne sono consapevoli, e la famiglia spesso non se ne accorge se non in caso di grave deficit visivo. Ad esempio, per lo strabismo infantile esiste la credenza popolare che “guarirà da solo”, ritardando la visita. Per prevenire questo ritardo, i controlli sanitari dei neonati e dei bambini piccoli sono molto importanti.
La funzione visiva raggiunge un livello quasi adulto entro i 3-4 anni. L’ambliopia scoperta in questo periodo (in particolare l’ambliopia refrattiva o anisometropica, non visibile esternamente) risponde bene al trattamento e ha un’alta probabilità di raggiungere un’acuità visiva normale prima dell’ingresso a scuola.
La prevalenza dell’ambliopia è riportata tra l’1 e il 5% 1). Poiché la diagnosi e il trattamento precoci influenzano notevolmente la prognosi visiva, è importante che genitori, tutori e personale scolastico comprendano i segni di problemi visivi.
La proporzione di persone con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 è in aumento. Nelle scuole medie e superiori, la proporzione di persone con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 è la più alta (Statistiche sanitarie scolastiche, anno fiscale 2014).
Tipo di scuola
Acuità visiva non corretta < 1,0
Acuità visiva non corretta < 0,3
Scuola dell’infanzia
26,53%
0,97%
Scuola primaria
30,16%
8,14%
Scuola secondaria di primo grado
53,04%
24,97%
Scuola secondaria di secondo grado
62,89%
35,84%
Il tasso di esecuzione dei test della vista nella scuola dell’infanzia è solo del 48,3%, inferiore al 50% (indagine dell’Associazione Oftalmologica Giapponese, 2008), e ciò indica che l’individuazione di anomalie visive a livello di scuola dell’infanzia non è sufficiente.
QQuanto è comune la riduzione della vista nei bambini?
A
Circa il 30% degli alunni della scuola primaria e il 53% degli alunni della scuola secondaria di primo grado hanno un’acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 (statistiche sanitarie scolastiche). L’ambliopia si riscontra in circa l’1-5% dei bambini 1) e, come cattiva visione non migliorabile con la correzione, la diagnosi precoce è particolarmente importante. Aumentare il tasso di partecipazione ai controlli dei bambini di tre anni e ai controlli sanitari scolastici porta a una diagnosi precoce dei problemi visivi.
Immagine del fondo oculare di un retinoblastoma. Tumore del fondo oculare che causa leucocoria (riflesso pupillare bianco).
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Fotografia del fondo oculare di un retinoblastoma che mostra tessuto tumorale biancastro sulla retina. Corrisponde alla leucocoria (pupilla bianca) trattata nella sezione «2. Segnali d’allarme per età e situazione».
Prima infanzia (0-3 anni)
Non guarda negli occhi né segue con lo sguardo: Se a 2-3 mesi non compare la fissazione e l’inseguimento del volto, occorre prestare attenzione.
Socchiude un occhio o inclina la testa: Possibile calo visivo monolaterale o strabismo (posizione anomala del capo).
Sembra infastidito dalla luce (fotofobia): Si verifica in caso di glaucoma, malattie corneali o errori refrattivi elevati.
Guarda la televisione molto da vicino: Possibile miopia o ipermetropia.
Avvicina libri o schermi al viso: Segno di calo visivo dovuto a errore refrattivo.
Copre un occhio con la mano per guardare: Possibile anisometropia (differenza di vista tra i due occhi) o strabismo.
Inclina la testa per guardare (posizione anomala del capo): Possibile strabismo, eteroforia o nistagmo. Importante un esame approfondito alla visita dei 3 anni.
Età scolare (da 6 anni)
Dice di non vedere la lavagna: Corrisponde a un visus di grado C-D (0,6-0,3 o inferiore) ai controlli scolastici.
Avvicina il viso a quaderni o libri : segno di progressione della miopia.
Valuta male la palla nello sport / fa fatica a seguire in classe : possibile problema di visione binoculare o calo visivo.
Si lamenta di mal di testa o affaticamento oculare : comune in caso di errori refrattivi non corretti (specialmente ipermetropia e astigmatismo).
QCome accorgersi di un calo visivo nei bambini?
A
Osservare quotidianamente segni comportamentali come avvicinarsi alla TV, strizzare un occhio o inclinare la testa. Prestare attenzione anche ai risultati dei controlli a 3 anni e degli screening scolastici (valutazione da A a D); in caso di valutazione B-D, consultare precocemente un oculista. In particolare, sbiancamento della pupilla, calo visivo improvviso o deviazione oculare possono essere urgenti, quindi è consigliabile una visita il giorno stesso. L’ambliopia anisometropica non è visibile esternamente e può sfuggire ai controlli, pertanto è importante verificare la vista di ciascun occhio separatamente.
3. Conoscenze di base sull’ambliopia e importanza della diagnosi precoce
L’ambliopia (amblyopia) è una condizione in cui l’acuità visiva corretta è scarsa nonostante l’assenza di malattie organiche dell’occhio. Lo sviluppo della corteccia visiva è compromesso dalla mancanza di stimoli visivi adeguati durante il periodo di sensibilità visiva.
Se il trattamento non viene iniziato durante il periodo di sensibilità visiva (dalla nascita a circa 6-8 anni), l’ambliopia si fissa e il recupero diventa difficile. La diagnosi e il trattamento a 3-4 anni offrono un’alta probabilità di raggiungere una visione normale prima dell’età scolare. D’altra parte, l’ambliopia anisometropica non è visibile esternamente e può essere trascurata negli screening scolastici se non si esamina ciascun occhio separatamente.
Diagnosi differenziale con il disturbo visivo psicogeno
Lo stress psicologico può causare una temporanea riduzione della vista (disturbo visivo psicogeno). L’acuità visiva è spesso moderatamente ridotta, i pazienti lamentano di non vedere la lavagna o di non riuscire a leggere il libro di testo, ma non si riscontrano anomalie organiche all’occhio. La perimetria cinetica di Goldmann mostra un campo visivo a spirale o tubulare, caratteristica importante per la diagnosi differenziale con l’ambliopia.
QFino a che età si può curare l'ambliopia?
A
Se il trattamento viene iniziato durante il periodo di sensibilità visiva (fino ai primi anni della scuola primaria), è molto probabile raggiungere una visione normale. La diagnosi a 3-4 anni è ideale e la prognosi è migliore quando il trattamento inizia prima dell’età scolare. Superato il periodo di sensibilità, il recupero diventa difficile. Pertanto, sono fondamentali la diagnosi precoce durante i bilanci di salute a 3 anni e gli screening scolastici, e una tempestiva visita oculistica in caso di risultati B-D.
Immagini dei riflessi pupillari di 7 tipi di anomalie refrattive catturate con fotoscreening (fotorifrazione). I riflessi luminosi a forma di mezzaluna indicano i valori di rifrazione.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Immagine che mostra sette tipi di pattern di riflesso a mezzaluna nella pupilla ottenuti con lo screening fotografico, corrispondenti a sette classi di anomalie refrattive. Questa immagine si riferisce alla rilevazione di anomalie refrattive tramite fotoscreener trattata nella sezione «4. Sistema di screening e meccanismo d’esame».
Dal 1991, il programma di screening visivo e uditivo è stato aggiunto alla visita di controllo dei bambini di tre anni. I bambini di tre anni sono in grado di comunicare verbalmente e di rispondere consapevolmente ai test visivi. Ciò ha un’importanza enorme per la scoperta di anomalie della funzione visiva.
Flusso dell’esame visivo nella visita di controllo dei bambini di tre anni:
Primo esame (a casa): utilizzo di un kit per il test della vista come una tavola optometrica illustrata. Eseguito dai genitori a casa.
Secondo esame (presso il centro di controllo): anamnesi ed esame approfondito (acuità visiva, posizione degli occhi, fondo oculare).
Negli ultimi anni, l’introduzione di fotoscreener (come lo Spot Vision Screener) è progredita, migliorando la precisione nella rilevazione di anomalie refrattive e strabismo2). Il grado di adozione varia a seconda dei comuni, ma ci si aspetta una loro diffusione negli screening per neonati e bambini piccoli.
Valutazione dell’acuità visiva negli screening scolastici (metodo 3·7·0)
Negli screening scolastici, l’acuità visiva viene misurata con il metodo 3·7·0 (tre ottotipi: 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 è considerato «l’acuità visiva minima per vedere approssimativamente i caratteri alla lavagna da qualsiasi punto dell’aula», e 0,3 come «al di sotto della quale è difficile vedere i caratteri alla lavagna anche dalla prima fila».
Giudizio
Categoria di acuità visiva
Significato / Azione
A
1,0 o superiore
Acuità visiva normale
B
0,9–0,7
Si consiglia visita oculistica
C
0,6–0,3
Visita oculistica e seguire le indicazioni
D
Meno di 0,3
Come sopra (visita urgente necessaria)
Durante le visite scolastiche vengono effettuati anche test di posizione e movimento oculare. Il test di copertura, il test di copertura-scopertura e il test di convergenza valutano il sospetto di strabismo o foria e raccomandano una visita. Il test della visione dei colori non è obbligatorio, ma può essere eseguito con il consenso dello studente e dei genitori.
QCosa fare se si riceve un giudizio da B a D alla visita scolastica?
A
Se si riceve un giudizio da B a D, consultare tempestivamente un oculista. Anche con B può essere nascosto un vizio di refrazione (ipermetropia, miopia, astigmatismo). Con C e D è necessario un esame approfondito poiché potrebbe trattarsi di ambliopia o malattie organiche. In particolare, l’ambliopia anisometropica è difficile da rilevare con la visione binoculare e può essere trascurata durante le visite, quindi è importante che l’oculista valuti ciascun occhio separatamente.
Presso l’oculista vengono eseguiti i seguenti esami:
Misurazione dell’acuità visiva senza correzione e con correzione (un occhio alla volta)
Esame della rifrazione (rifrazione oggettiva)
Esame della posizione degli occhi (test di copertura, ecc.)
Esame del fondo oculare
In caso di sospetta ambliopia, è obbligatorio un esame della rifrazione in cicloplegia con atropina o ciclopentolato. La cicloplegia elimina l’influenza dell’eccessiva accomodazione (pseudomiopia, ipermetropia accomodativa) nei bambini e consente di misurare il vero valore refrattivo.
L’uso costante di occhiali con correzione totale è la base di ogni trattamento dell’ambliopia. L’ambliopia refrattiva spesso migliora con la sola correzione con occhiali.
L’occlusione dell’occhio sano (cerotto oculare) è un trattamento che costringe l’occhio ambliope all’uso. La durata dell’occlusione è stabilita in base alla gravità dell’ambliopia e all’età:
Ambliopia lieve: ci sono prove che un’occlusione di 2 ore al giorno ha un effetto terapeutico equivalente a 6 ore al giorno3)
Ambliopia moderata: si raccomanda un’occlusione di 6 ore al giorno3)
Le gocce di atropina (penalizzazione) consistono nell’instillare atropina allo 0,5-1% nell’occhio sano per ridurre l’acuità visiva da vicino, con un effetto simile all’occlusione.
Nei bambini, la correzione della rifrazione è principalmente con occhiali come prima scelta. L’uso di lenti a contatto è in aumento (0,2% degli studenti delle elementari, 6,4% delle medie, 26,6% delle superiori secondo un’indagine del 2009), ma per sicurezza si raccomandano lenti rigide permeabili all’ossigeno o lenti morbide monouso giornaliere.
QL'ambliopia può essere curata solo con gli occhiali?
A
L’ambliopia refrattiva spesso migliora con la sola correzione con occhiali. Nell’ambliopia anisometropica e nell’ambliopia strabica, agli occhiali si associa un cerotto oculare (occlusione dell’occhio sano). A seconda della gravità, l’occlusione viene eseguita per 2-6 ore al giorno e il miglioramento dell’acuità visiva viene verificato regolarmente. È importante continuare il trattamento durante il periodo di sensibilità (fino ai primi anni della scuola elementare circa), e anche dopo il miglioramento della vista può essere necessario un follow-up per prevenire le recidive.
Le funzioni visive si sviluppano rapidamente dopo la nascita e raggiungono un livello quasi adulto entro i 3-4 anni. Questo periodo di marcato sviluppo è chiamato periodo di sensibilità (periodo critico: dalla nascita a circa 6-8 anni). Se durante questo periodo non vengono forniti adeguati stimoli visivi, lo sviluppo della corteccia visiva (V1) viene compromesso e una scarsa acuità visiva corretta (ambliopia) si stabilizza.
Meccanismo dell’ambliopia: input visivo insufficiente o diseguale → alterazione della formazione sinaptica e della plasticità della corteccia visiva (V1) → scarsa acuità visiva corretta (ambliopia)
I neonati normali presentano ipermetropia da +2 a +3 D (ipermetropia fisiologica). Con la crescita, l’allungamento dell’asse oculare riduce l’ipermetropia (emmetropizzazione). Se questa emmetropizzazione progredisce eccessivamente, si instaura la miopia. L’aumento del lavoro da vicino e la mancanza di attività all’aperto sono noti per accelerare la progressione della miopia4).
Dall’età scolare in poi, la miopia tende a progredire rapidamente. È importante sottoporsi a regolari visite oculistiche per monitorare i cambiamenti refrattivi e, se necessario, aggiornare la prescrizione degli occhiali o prendere in considerazione un trattamento per il controllo della progressione miopica.
7. Controllo della progressione miopica e conoscenze recenti
La miopia è in rapido aumento in tutto il mondo e si prevede che entro il 2050 circa il 50% della popolazione mondiale sarà miope5). La miopia elevata (≥ -6 D) aumenta il rischio di degenerazione retinica, glaucoma e distacco di retina, pertanto il controllo della progressione fin dall’infanzia è una questione importante.
Raccomandazione di attività all’aperto: Dati RCT mostrano che 2 ore o più di attività all’aperto al giorno inibiscono l’insorgenza e la progressione della miopia4). Si ritiene che la stimolazione luminosa ad alta intensità e alta temperatura di colore contenuta nella luce naturale favorisca la secrezione di dopamina e inibisca l’allungamento dell’asse oculare.
Collirio di atropina a bassa concentrazione: Dati RCT mostrano che l’instillazione di atropina allo 0,01-0,05% inibisce la progressione miopica di circa il 50-60%. Lo studio LAMP ha dimostrato che l’atropina allo 0,05% è più efficace dello 0,025% o dello 0,01%6). Gli effetti collaterali come midriasi e fotofobia sono lievi a basse concentrazioni.
Ortocheratologia: È un trattamento che prevede l’uso di lenti a contatto rigide appositamente progettate durante il sonno notturno per correggere la forma della cornea e garantire una visione diurna senza correzione. Lo studio ROMIO ha confermato un effetto di controllo della progressione miopica su due anni7). Esiste un rischio di cheratite microbica, pertanto sono obbligatori controlli oculistici regolari.
Lenti a contatto morbide multifocali : Le prove sull’inibizione della progressione della miopia si accumulano e uno studio randomizzato controllato di 3 anni ha riportato un effetto inibitorio significativo 8).
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He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
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