La membrana pupillare persistente (persistent pupillary membrane, PPM) è un’anomalia congenita in cui la membrana vascolare del cristallino anteriore fetale non scompare, lasciando tessuto reticolare nell’area pupillare. La membrana pupillare persistente è un’anomalia congenita frequente, con grado e forma variabili.
La frequenza è alta: circa il 95% dei neonati e il 20% degli adulti presentano residui membranosi. È più comune nei prematuri, senza differenze di sesso. Può essere unilaterale o bilaterale. La maggior parte dei casi è lieve e raramente causa deficit visivi. Tuttavia, nei casi gravi può causare ambliopia da deprivazione di forma.
I residui della membrana pupillare sono un’anomalia congenita rara, quindi la maggior parte della letteratura precedente è basata su case report e fotografie. 1) Si sottolinea che la migliore acuità visiva si ottiene con la gestione medica mediante midriatici e l’uso di occhiali correttivi completi. 1)
Classificazione di Duke-Elder
Tipo I (tipo adesione all’iride) : membrana attaccata solo all’iride
Tipo II (tipo sinechia irido-capsulare) : adesione tra iride e capsula anteriore del cristallino. Include un sottotipo caratterizzato da depositi pigmentati stellati sulla capsula anteriore del cristallino, chiamati ‘impronte di gallina’.
Tipo III (tipo adesione corneale) : membrana attaccata alla cornea. Osservato nella sindrome di Axenfeld-Rieger.
Caratteristiche fondamentali della malattia
Frequenza : circa il 95% dei neonati e il 20% degli adulti
Simmetria : può essere unilaterale o bilaterale
Sesso : nessuna differenza
Ereditarietà : per lo più sporadica. Sono stati riportati anche casi familiari.
Regressione spontanea : atrofia considerevole entro il primo anno di vita.
I residui della membrana pupillare sono generalmente asintomatici. Tuttavia, i sintomi possono manifestarsi nelle seguenti situazioni:
I reperti alla lampada a fessura sono vari.
| Reperto | Caratteristica |
|---|---|
| Bande fibrose | Una o più bande fibrose a forma di pizzo che collegano parzialmente la pupilla. La periferia è sempre attaccata alla colleretta iridea. |
| Depositi pigmentati stellati | Depositi di melanociti dell’iride sulla capsula anteriore del cristallino, chiamati anche ‘impronte di gallina’. |
| Membrana estesa | Raramente si osserva una membrana iridea che ostruisce la pupilla. |
| Iphema | Rara complicanza delle bande fibrose. |
Sotto dilatazione, verificare l’estensibilità dei cordoni e la presenza di aderenze al cristallino.
Sì, circa il 95% dei neonati presenta residui della membrana pupillare, ma nella maggior parte dei casi sono lievi e regrediscono spontaneamente. Entro il primo anno di vita si atrofizzano considerevolmente e di solito non richiedono trattamento. Tuttavia, se una membrana spessa persiste oltre un anno, la probabilità di regressione spontanea è bassa e, a causa del rischio di ambliopia, è necessario un follow-up oftalmologico.
Durante il periodo embrionale, il cristallino è avvolto da una membrana vascolare. Intorno alla 9a settimana di gestazione, le cellule mesenchimali derivate dalle creste neurali si sviluppano lungo la superficie anteriore della coppa ottica e formano la tunica vasculosa lentis anteriore, in continuità con i vasi dello stroma irideo. A partire dalla 12a settimana circa, con l’inizio dello sviluppo dell’iride, la tunica vasculosa lentis anteriore si riduce e diventa la membrana pupillare. La membrana pupillare regredisce e scompare intorno all’8°-9° mese di gestazione per fagocitosi da parte dei macrofagi.
Ciò che persiste dopo la nascita è chiamato membrana pupillare persistente.
Il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) e il fattore di crescita basico dei fibroblasti nell’umore acqueo diminuiscono con la degenerazione della membrana pupillare. Si suggerisce che questi fattori siano coinvolti nello sviluppo oculare, incluso il mantenimento della membrana pupillare persistente. Un’anomalia del processo di morte cellulare apoptotica selettiva delle cellule endoteliali vascolari potrebbe essere alla base della persistenza del sistema vascolare fetale. 1)
La diagnosi è principalmente clinica. Senza dilatazione pupillare si valuta l’estensione e la trasparenza della membrana che copre l’area pupillare. Con dilatazione pupillare si esamina l’estensibilità dei filamenti e la presenza di aderenze al cristallino.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) del segmento anteriore consente di ottenere immagini in sezione non invasive ed è utile per visualizzare la profondità della camera anteriore, l’ampiezza dell’angolo, le anomalie strutturali di cornea e iride, e la persistenza della membrana pupillare. 1) In un caso dell’Università di Okayama, l’OCT ha visualizzato proiezioni iridee aderenti alla superficie interna della cornea, supportando la diagnosi di anomalia di Peters. 1)
| Esame | Scopo |
|---|---|
| Esame con lampada a fessura | Valutazione della distribuzione, delle caratteristiche e dei siti di aderenza dei filamenti |
| Retinoscopia (schiascopia) | Valutazione dell’astigmatismo lenticolare in caso di opacità lenticolare localizzata |
| Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore | Valutazione del rapporto tra membrana, capsula del cristallino e iride. Visualizzazione del rapporto con lo strato limite anteriore dell’iride mediante OCT ad alta risoluzione 1) |
| Ecografia ad alta frequenza | Valutazione del rapporto tra membrana e capsula del cristallino in caso di membrana estesa |
| Angiografia dell’iride | Perfusione vascolare solo allo 0,3%. Nella maggior parte delle membrane non vi è indicazione all’angiografia con fluoresceina. |
| Esame dell’acuità visiva e refrazione | Valutazione di ambliopia e difetti refrattivi |
| Esame del fondo oculare | Controllo delle complicanze del segmento posteriore |
Entrambe possono presentarsi come disgenesia del segmento anteriore, ma hanno origini embriologiche diverse. L’anomalia di Peters è una disgenesia del segmento anteriore caratterizzata da opacità corneale centrale, aderenze irido-corneali e assenza della membrana di Descemet e dello stroma posteriore, derivante dal mesenchima di origine dalle creste neurali. La membrana pupillare persistente, invece, deriva dall’involuzione incompleta della membrana vascolare anteriore del cristallino di origine mesodermica. In un caso dell’Università di Okayama, l’anomalia di Peters e la membrana pupillare persistente coesistevano nello stesso occhio, ma l’OCT ha confermato l’adesione delle proiezioni iridee alla superficie interna della cornea, supportando la diagnosi di anomalia di Peters.
Se l’acuità visiva è buona, non è necessario alcun trattamento. Tuttavia, il trattamento viene preso in considerazione nei seguenti casi:
Entro il primo anno di vita, molti residui di membrana pupillare si atrofizzano spontaneamente, quindi inizialmente è indicata l’osservazione. Le membrane persistenti dopo un anno hanno una bassa probabilità di regressione spontanea, quindi si valuta l’indicazione al trattamento.
Midriatici:
Correzione refrattiva e trattamento dell’ambliopia:
I pazienti anziani con una membrana sottile e rada possono essere candidati alla capsulotomia laser Nd:YAG. In assenza di aderenze tra il residuo di membrana pupillare e la superficie anteriore del cristallino, è possibile eseguire un’iridotomia con laser argon o YAG. Raramente comporta rischi di emorragia in camera anteriore, formazione di cataratta, irite o dispersione di pigmento.
Indicazioni:
Tecnica chirurgica (Università di Okayama) :1) Riempire la camera anteriore con acido ialuronico (1%) per mantenere lo spazio. Introdurre le forbici attraverso un port laterale al limbus corneale e tagliare la radice della membrana pupillare sull’iride. Estrarre la membrana pupillare tagliata con una pinza 25G attraverso il port laterale. Successivamente, lavare la camera anteriore con un vitrectomo 25G in modalità aspirazione.
Complicanze chirurgiche:
Opzioni di trattamento
Osservazione : in caso di buona acuità visiva e sintomi lievi
Midriatici : per mantenere l’area pupillare e prevenire l’ambliopia. Possono essere continuati a lungo termine a partire dai 6 mesi di età 1)
Correzione refrattiva e occlusione : gestione dei vizi refrattivi e dell’ambliopia
Laser Nd:YAG : membrane sottili, pazienti anziani, senza aderenza al cristallino
Asportazione chirurgica : membrane spesse, casi con aderenza al cristallino, neonati
Punti chiave dei casi dell'Università di Okayama
Caso 1 : fotofobia come sintomo principale, buona acuità visiva. Asportazione chirurgica a 6 anni → mantenimento dell’acuità visiva 1,2 a 17 anni 1)
Caso 2 : con anomalia di Peters. Giudicato non idoneo all’intervento chirurgico → solo midriatici, acuità visiva dell’occhio destro 0,7 a 12 anni 1)
Caso 3 : primi sintomi a 49 anni in occasione di cataratta. A 56 anni, intervento di cataratta e asportazione della membrana pupillare contemporanei 1)
Durante il periodo embrionale, la tunica vascolosa del cristallino (tunica vasculosa lentis) avvolge e nutre il cristallino. È costituita da arterie ciliari anteriori e vasi di origine mesenchimale, e si anastomizza con i vasi ialoidei posteriori dorsali per formare la membrana vascolare del cristallino.
La regressione inizia intorno al sesto mese di gestazione tramite fagocitosi da parte dei macrofagi e si completa entro l’ottavo mese. Durante la regressione:
Si ritiene che un’alterazione del processo di morte selettiva delle cellule endoteliali vascolari per apoptosi sia un fattore di persistenza. 1)
L’esame patologico delle membrane pupillari resecate nei casi 1 e 3 dell’Università di Okayama ha rivelato strutture vascolari contenenti globuli rossi nel lume. 1) Questo è un reperto istopatologico che supporta il fatto che la persistenza della membrana pupillare sia un residuo del sistema vascolare fetale. 1)
L’immunocolorazione (dopo rimozione della melanina) ha mostrato:
Le cellule CD31 ed elettroretinogramma positive sono disposte in fasci, probabilmente rappresentanti sezioni longitudinali di vasi. 1) È stato confermato che non ci sono vasi linfatici nei tessuti intraoculari (cristallino, iride, corpo ciliare, retina, coroide), e la persistenza della membrana pupillare non è associata ai vasi linfatici. 1)
La membrana pupillare origina da elementi vascolari di origine mesodermica, mentre lo stroma irideo e lo strato limite anteriore originano dal mesenchima derivato dalla cresta neurale. Sebbene abbiano origini embrionali diverse, la loro vicinanza anatomica durante lo sviluppo embrionale determina una relazione strutturale. 1)
La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore sta diventando sempre più utile per la valutazione non invasiva della persistenza della membrana pupillare. 1) La tomografia a coerenza ottica ad alta risoluzione può rilevare anomalie degli strati dell’iride, in particolare un’attenuazione del segnale dello strato limite anteriore dell’iride. 1) In futuro, la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore ad alta risoluzione con mappatura dell’intensità potrebbe chiarire meglio la correlazione con le caratteristiche istologiche della persistenza della membrana pupillare. 1)
Il case report dell’Università di Okayama ha dimostrato che un approccio personalizzato è essenziale per la gestione della persistenza della membrana pupillare, una rara anomalia congenita. 1) La scelta tra chirurgia, colliri midriatici e osservazione dipende dall’età del paziente, dall’acuità visiva, dalle complicanze e dall’estensione della membrana. Per decidere l’indicazione chirurgica è necessaria una rigorosa valutazione rischio-beneficio. 1)
I risultati dell’immunocolorazione con marcatori CD31 ed elettroretinografici hanno confermato che la persistenza della membrana pupillare possiede una vera struttura vascolare. 1) Una migliore comprensione dei meccanismi di regressione regolati dal fattore di crescita endoteliale vascolare e dal fattore di crescita dei fibroblasti basico potrebbe, in futuro, portare all’esplorazione di una promozione farmacologica della regressione.
Il principale rischio dell’escissione chirurgica è la formazione di cataratta dovuta a danno alla capsula anteriore del cristallino. Soprattutto nei bambini, il cristallino è morbido e durante la manipolazione con le forbici è necessaria estrema attenzione per non danneggiare la capsula del cristallino. Altri rischi includono infiammazione della camera anteriore, aumento della pressione intraoculare e infezione post-operatoria. Nel caso dell’Università di Okayama, un’escissione sicura è stata possibile riempiendo la camera anteriore con acido ialuronico per mantenere lo spazio durante l’intervento. Quando l’acuità visiva è buona, è necessario valutare attentamente la necessità dell’intervento e i rischi di complicanze.
