Opacizzazione del cristallino causata da un trauma, più frequente nei giovani rispetto alla cataratta senile. In presenza di cataratta unilaterale in un giovane senza malattie di base, si deve sospettare prima una cataratta traumatica. La prevalenza lifetime dei traumi oculari nella popolazione generale è circa il 14%, con una maggiore incidenza nei bambini e nei giovani maschi. Il 27-65% dei traumi oculari porta a cataratta, e la maggior parte richiede un intervento chirurgico a causa del significativo impatto sulla funzione visiva 3).
La cataratta traumatica è spesso associata a lesioni di altri tessuti oculari e si verifica frequentemente nei giovani, rappresentando un notevole onere per la salute pubblica. Anche in assenza di cataratta che comprometta gravemente la funzione visiva, può verificarsi una sublussazione del cristallino dovuta a danno zonulare, che richiede un intervento chirurgico.
Meccanismo di formazione della cataratta
Opacità rapida: A causa della rottura della capsula del cristallino, l’umore acqueo penetra nelle fibre del cristallino
Opacità tardiva: Anche senza rottura capsulare, la forza del trauma danneggia le fibre del cristallino, portando alla formazione dopo mesi o anni
Aspetto tipico: Opacità a rosetta o stellata
Caratteristiche della cataratta traumatica
Fascia d’età preferenziale: Bambini e giovani uomini
Altre lesioni oculari associate: Lesione dell’iride, lesione della zonula, prolasso del vitreo, ecc.
Urgenza: In caso di rottura capsulare o aumento della pressione intraoculare, è necessaria un’estrazione d’urgenza
Traumi meccanici:
Traumi non meccanici:
Acuità visiva e pressione intraoculare
L’acuità visiva preoperatoria è utile per prevedere la migliore acuità visiva corretta postoperatoria. Per quanto riguarda la pressione intraoculare, una pressione asimmetricamente bassa suggerisce una ferita oculare aperta o una fessura del corpo ciliare. Un aumento della pressione può riflettere un glaucoma facogeno, un’ipema o un glaucoma da recessione angolare.
Esame pupillare
Il difetto pupillare afferente relativo (DPAR) si osserva nella neuropatia ottica traumatica ed è un indicatore della prognosi visiva postoperatoria. La cataratta da sola non causa DPAR.
Esame del segmento anteriore
| Sede dell’esame | Punti di valutazione |
|---|---|
| Cornea | Grado di opacità e impatto sul calcolo dell’IOL |
| Camera anteriore | Emorragia, materiale lenticolare, prolasso vitreale |
| Iride | Difetto di transilluminazione, iridodialisi, disturbo della dilatazione pupillare |
| Cristallino | Sede di opacità, rottura capsulare anteriore, sublussazione, anello di Vossius |
Anello di Vossius: In seguito a trauma contusivo, l’iride viene premuta contro il cristallino e si forma un deposito anulare di pigmento irideo sulla superficie capsulare anteriore, corrispondente al margine pupillare. È un reperto caratteristico del trauma contusivo e una prova di trauma capsulare.
Dimensione dell’oggetto traumatico e pattern di opacità:
Sistema diagnostico
Per la registrazione dei traumi si utilizza il sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Esami di imaging
Sì. Nelle ferite perforanti, la capsula del cristallino viene danneggiata e l’umore acqueo penetra, causando una rapida diffusione dell’opacità subito dopo il trauma. Per le piccole ferite (ago, ecc.), l’opacità rimane limitata alla regione sottocapsulare anteriore, ma per le ferite grandi (taglierino, ecc.), l’opacità si diffonde rapidamente. D’altra parte, nei traumi contundenti, anche senza rottura capsulare, possono verificarsi disturbi metabolici e cambiamenti della pressione osmotica dovuti alla forza esterna, portando a una progressiva opacità diversi mesi o anni dopo la lesione.
La diagnosi di cataratta traumatica è semplice, ma è importante identificare il fattore traumatico. L’intervento di cataratta traumatica ha maggiori probabilità di essere un caso difficile rispetto alla chirurgia della cataratta ordinaria, pertanto è necessaria una valutazione preoperatoria approfondita.
In diagnosi differenziale, in caso di sinechia posteriore monolaterale, opacità capsulare anteriore o opacità corticale localizzata, sospettare una causa traumatica.
L’estrazione della cataratta traumatica si distingue in estrazione «primaria» immediatamente dopo la ferita oculare aperta ed estrazione «secondaria» da alcune settimane ad alcuni mesi dopo il trauma.
La riparazione primaria di una ferita oculare aperta è preferibile entro 24 ore; nel gruppo riparato entro 24 ore il rischio di endoftalmite è significativamente più basso (OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79)1).
Indicazioni per l’estrazione d’urgenza (primaria):
Vantaggi dell’estrazione secondaria:
| Tempo di estrazione | Vantaggi |
|---|---|
| Primaria | Intervento singolo, riduzione dei costi, riduzione del rischio di ambliopia (bambini) |
| Secondaria | Precisione del calcolo IOL, visibilità, controllo dell’infiammazione |
Valutazione dell’integrità capsulare anteriore: l’uso intraoperatorio di blu tripano consente di identificare lacerazioni capsulari anteriori e visualizzare il sacco anche in caso di cataratta bianca. In caso di sospetta lacerazione capsulare, eseguire l’idrodissezione con cautela e in modo limitato.
Chirurgia in base al tipo di cataratta:
Scelta dell’IOL:
Visite di controllo regolari vengono effettuate al 1° giorno, a 1 settimana e a 1 mese dall’intervento. I colliri antibiotici e steroidei topici vengono somministrati per l’intera durata. In caso di complicanze, si effettuano controlli più frequenti, con aggiustamento degli steroidi e somministrazione di farmaci ipotensivi oculari.
L’intervento di cataratta traumatica è più difficile dell’intervento di cataratta usuale. Sono previste molte difficoltà intraoperatorie: possibile rottura della capsula anteriore, instabilità del cristallino dovuta a lesione della zonula, difficoltà di dilatazione pupillare per sinechie posteriori dell’iride, fibrosi capsulare anteriore, alto rischio di rottura capsulare posteriore. È importante utilizzare strumenti ausiliari come blu tripano, CTR (anello di tensione capsulare) e anello di Malyugin, e pianificare attentamente l’intervento in base alla morfologia della cataratta e alle lesioni associate. Anche un’adeguata preparazione degli strumenti prima dell’intervento è essenziale.
I bambini sono sproporzionatamente suscettibili agli effetti dei traumi oculari e necessitano di una gestione speciale.
Considerazioni preoperatorie
Nei bambini, la soglia per considerare un’opacità come significativamente influente sulla funzione visiva è più bassa rispetto agli adulti. In caso di opacità superiore a 3 mm sull’asse visivo, si deve considerare l’estrazione; il ritardo aumenta il rischio di ambliopia, pertanto si raccomanda un’estrazione primaria in urgenza.
In caso di trauma perforante, il cristallino deve essere rimosso prontamente e, se possibile, impiantato un IOL. In caso di trauma contusivo, l’intervento viene eseguito in base alla progressione della cataratta.
Considerazioni intraoperatorie
Nei bambini di età inferiore a 2 anni, spesso si esegue una vitrectomia pars plana contemporaneamente all’estrazione della cataratta. In questa fascia d’età, l’impianto di IOL viene rimandato ed eseguito come procedura secondaria.
Considerazioni postoperatorie
Nei bambini, a causa del rischio di ambliopia, è necessario un intervento precoce più aggressivo rispetto agli adulti. Un’opacità superiore a 3 mm sull’asse visivo centrale è indicazione per l’estrazione, e si raccomanda un’estrazione primaria d’urgenza. Il ritardo dell’intervento aumenta il rischio di ambliopia e può portare a una riduzione permanente della vista. Anche dopo l’operazione è necessario un trattamento attivo dell’ambliopia, come l’occlusione dell’occhio sano.
Per la previsione della prognosi visiva della cataratta traumatica, viene ampiamente utilizzato l’Ocular Trauma Score (OTS). L’OTS calcola la prognosi da sei fattori: acuità visiva iniziale, presenza di rottura del bulbo, endoftalmite, trauma penetrante, distacco di retina e difetto pupillare afferente relativo2). Uno studio retrospettivo su oltre 300 bambini ha mostrato che l’OTS predice in modo affidabile la prognosi visiva della cataratta traumatica nei bambini5).
Riguardo alla superiorità dell’estrazione primaria rispetto a quella secondaria, i dati sono ancora contrastanti e non è stato raggiunto un consenso4). La riparazione primaria di un trauma oculare aperto entro 24 ore è associata a una riduzione del rischio di endoftalmite (OR 0,39), supportando un intervento precoce1).
Per gli IOL con fissazione sclerale, anche la fissazione senza sutura come il metodo Yamane è un’opzione. In assenza di supporto capsulare, il metodo di fissazione viene scelto in base alle lesioni associate e all’esperienza del chirurgo6).
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