L’esame ecografico in modalità B (eco oculare B) è un esame di diagnostica per immagini che visualizza l’intensità di riflessione degli ultrasuoni come immagine bidimensionale. Gli ultrasuoni emessi dalla sonda vengono riflessi alle interfacce tissutali e l’intensità di riflessione (luminosità) e il tempo di riflessione (profondità tissutale) vengono mappati in due dimensioni per ottenere un’immagine trasversale dell’interno dell’occhio e dell’orbita.
In campo oftalmologico, questo esame è consolidato per quando l’interno dell’occhio non può essere osservato a causa di opacità dei mezzi trasparenti e per la diagnosi di lesioni orbitarie. In presenza di opacità corneali, cataratta avanzata o grave emorragia vitreale, l’osservazione intraoculare con lampada a fessura o oftalmoscopio diventa impossibile. In tali situazioni, l’eco B è l’unico esame di imaging in grado di fornire informazioni strutturali intraoculari.
Nel 1956, Mundt & Hughes riportarono l’applicazione degli ultrasuoni in oftalmologia, che successivamente si sviluppò nelle modalità A e B. Oggi è ampiamente utilizzata per la valutazione del vitreo, della retina, della coroide e delle strutture orbitarie ed è diventata uno strumento di esame indispensabile nella gestione ambulatoriale e perioperatoria in oftalmologia.
È necessaria principalmente quando i mezzi trasparenti (cornea, cristallino, vitreo) sono opachi e l’interno dell’occhio non può essere visualizzato direttamente, o quando sono presenti lesioni valutabili solo con l’ecografia B. Le indicazioni tipiche includono la conferma dell’assenza di distacco di retina o tumore in caso di grave emorragia vitreale, cataratta matura o opacità corneale, la localizzazione di corpi estranei intraoculari e la diagnosi di tumori orbitali. Anche quando l’interno dell’occhio è visibile direttamente, è utile per la valutazione precisa delle lesioni orbitali.
L’esame viene eseguito secondo i seguenti passaggi.
L’approccio transpalpebrale è standard, poco invasivo per il paziente e la prima scelta nella maggior parte delle situazioni. È fondamentale non comprimere il bulbo oculare con la sonda e la fissazione della testa è importante. In posizione supina, è desiderabile stabilizzare la testa con un cuscino; in posizione seduta, è indispensabile la fissazione della testa da parte di un assistente da dietro.
| Modalità di scansione | Caratteristiche | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|
| Scansione lineare (scansione elettronica) | Commutazione elettronica di numerosi trasduttori per spostare il fascio ultrasonoro | Si ottiene un’immagine uniforme senza difetti | Sonda larga e costosa |
| Scansione settoriale (scansione meccanica) | Scansione meccanica rapida del trasduttore | Punta della sonda piccola, buona manovrabilità e basso costo | Si verifica una perdita di immagine ai bordi del segmento anteriore |
Per la valutazione del polo posteriore e dell’orbita, la scansione settoriale è comunemente utilizzata, mentre la scansione lineare è adatta per la valutazione dettagliata del segmento anteriore.
Con l’approccio transpalpebrale standard (applicazione della sonda sulla palpebra chiusa), non è necessaria l’anestesia topica e il dolore è quasi assente. Solo se si sceglie di applicare la sonda direttamente sulla cornea, si somministra un’anestesia topica con ossibuprocaina 0,4%. L’esame dura pochi minuti. Viene utilizzato un gel di accoppiamento, che può essere rimosso dopo l’esame.
Nell’occhio normale, cristallino, retina, coroide e sclera vengono visualizzati come un unico strato tissutale. All’esterno dell’occhio si osserva un’immagine tissutale relativamente omogenea, e il nervo ottico viene identificato come una struttura tubulare ipoecogena.
L’ecogenicità riflette la differenza di impedenza acustica dei tessuti. Gli echi iperecogeni provengono da interfacce con grande differenza di impedenza acustica (sclera, calcificazioni, corpi estranei intraoculari, ecc.), mentre gli echi ipoecogeni provengono da liquidi (vitreo normale, umore acqueo, liquido cistico, ecc.).
Nell’interpretazione di un’ecografia B dell’occhio, è necessario concentrarsi sui seguenti 5 punti:
Negli occhi con emorragia vitreale, all’ecografia B appare un eco membranoso iperecogeno. Distinguere se si tratta di retina distaccata o di membrana vitreale (ad esempio, membrana fibrosa associata a distacco posteriore del vitreo) influenza notevolmente la strategia terapeutica. La scansione B dinamica è stata riportata con una sensibilità di circa il 96% e una specificità di circa il 98% per il rilevamento di lacerazioni retiniche nei casi di distacco posteriore acuto del vitreo 2). La valutazione combina i seguenti tre metodi diagnostici.
Diagnosi morfologica
Contenuto della valutazione: Verificare se l’eco membranoso è collegato alla papilla ottica.
Caratteristiche della retina distaccata: Continua con la papilla ottica. L’eco membranoso è continuo, liscio e curvo. Lo spessore della membrana è costante.
Caratteristiche della membrana vitreale: La connessione con la papilla ottica è poco chiara. La morfologia può essere intermittente e irregolare.
Diagnosi quantitativa (metodo di attenuazione del guadagno)
Valutazione: Osservare l’ordine di scomparsa degli echi membranosi riducendo gradualmente il guadagno.
Caratteristiche del distacco di retina: Riflessione forte, l’eco persiste anche quando il guadagno è ridotto.
Caratteristiche della membrana vitreale: Riflessione debole, scompare prima dell’eco retinico quando il guadagno è ridotto.
Diagnosi dinamica (movimenti oculari)
Valutazione: Osservare il movimento degli echi membranosi mentre il paziente esegue movimenti oculari.
Caratteristiche del distacco di retina: Movimenti regolari, lisci e continui che accompagnano i movimenti oculari. Il movimento si ferma con l’arresto dei movimenti oculari.
Caratteristiche della membrana vitreale: Movimenti irregolari, grossolani e discontinui che accompagnano i movimenti oculari. Dopo l’arresto dei movimenti oculari persiste un movimento ondulatorio lento (after-motion).
La differenziazione si effettua combinando tre metodi. ① Diagnosi morfologica: La retina distaccata appare come una membrana continua, liscia e di spessore uniforme, collegata al disco ottico. ② Metodo di attenuazione del guadagno: Riducendo gradualmente il guadagno, la membrana vitreale scompare per prima, l’eco che persiste corrisponde alla retina. ③ Movimenti oculari: La retina distaccata si muove in modo regolare e liscio, e si ferma con l’immobilizzazione oculare. La membrana vitreale presenta un movimento residuo ondulatorio (after-motion) dopo l’arresto dei movimenti oculari.
L’ecografia B è un importante metodo di esame che fornisce informazioni strutturali intraoculari e orbitarie non solo in caso di opacità dei mezzi trasparenti, ma anche in situazioni in cui l’oftalmoscopia è difficile. Viene utilizzata nei seguenti contesti clinici.
In base ai reperti dell’ecografia B, si selezionano i seguenti trattamenti o esami.
| Reperto ecografico B | Trattamento o esame corrispondente |
|---|---|
| Distacco di retina regmatogeno | Vitrectomia (vitrectomia, laser, tamponamento gassoso con SF6) o cerchiaggio |
| Distacco di retina tractionale (diabetico) | Vitrectomia (rimozione di membrane di trazione, tamponamento con olio di silicone, ecc.) |
| Tumore intraoculare (sospetto melanoma coroidale) | Esame approfondito (angiografia con fluoresceina, RM, ecografia dettagliata) → radioterapia (protonterapia, brachiterapia) o enucleazione |
| Sospetto di tumore orbitario | RM/TC di dettaglio, valutare la necessità di biopsia |
| Corpo estraneo intraoculare | Dopo aver confermato posizione e materiale del corpo estraneo, considerare l’estrazione (la tecnica chirurgica differisce se magnetico o non magnetico) |
| Solo emorragia vitreale (senza distacco di retina) | Ricerca della causa e osservazione; vitrectomia se l’emorragia non si riassorbe |
Il principio dell’esame ecografico in modalità B è il seguente.
| Banda di frequenza | Risoluzione | Profondità di penetrazione | Utilizzo principale |
|---|---|---|---|
| 30 MHz e oltre | Alta | Bassa | Osservazione dettagliata del segmento anteriore (cornea, iride, cristallino) |
| 10–20 MHz | Media | Media | Osservazione standard del segmento posteriore (vitreo, retina, coroide) |
| 5–10 MHz | Abbastanza bassa | Profonda | Valutazione delle lesioni orbitarie |
Maggiore è la frequenza, minore è la lunghezza d’onda, migliorando la risoluzione, ma l’attenuazione nei tessuti aumenta e la penetrazione degli ultrasuoni in profondità diminuisce. Con una sonda da 10 MHz, la risoluzione è teoricamente di circa 0,2 mm. Per la valutazione standard del segmento posteriore, sono ampiamente utilizzate sonde intorno a 10 MHz, mentre per la biomicroscopia ultrasonica del segmento anteriore (UBM) vengono impiegate sonde ad alta frequenza nella banda 50–80 MHz.
L’ecografia Color Doppler è una tecnica che sovrappone informazioni sulla velocità del flusso sanguigno, codificate a colori, all’immagine ecografica in modalità B standard. Consente di valutare quantitativamente la velocità del flusso sanguigno e l’indice di resistenza (RI) nei vasi orbitari (arteria oftalmica, arteria centrale della retina, arterie ciliari posteriori brevi, vena oftalmica). Nel glaucoma, sono state riportate correlazioni tra le alterazioni dei parametri dell’onda Doppler dell’arteria oftalmica e la gravità della neuropatia ottica glaucomatosa, e si sta studiando la sua applicazione nella valutazione della neuropatia ottica ischemica e delle patologie vascolari orbitarie.
L’uso in tempo reale dell’ecografia in modalità B durante la vitrectomia consente di visualizzare lo stato di distacco delle membrane trazionanti, lo stato di riempimento con olio di silicone e il tracciamento di corpi estranei intraoculari. È considerato uno strumento ausiliario nei casi di trauma oculare aperto in cui l’osservazione del fondo oculare al microscopio è difficile.
L’applicazione del deep learning all’analisi automatica delle immagini ecografiche in modalità B sta progredendo. Un modello di fusione InceptionV3-Xception ha riportato una precisione di 0,97 e un AUC di 0,999 per la classificazione di distacco di retina, emorragia vitreale e tumori intraoculari 5). In futuro, si prevede una riduzione della dipendenza dall’operatore e un’omogeneizzazione diagnostica.
