Emangioma coroidale circoscritto

Punti chiave di questa malattia

• L’emangioma coroideale circoscritto è un tumore vascolare benigno sporadico della coroide, distinto dall’emangioma diffuso associato alla sindrome di Sturge-Weber.
• Si verifica preferenzialmente al polo posteriore (vicino alla macula) in adulti di mezza età o più anziani, presentandosi come un rilievo arrotondato ben delimitato di colore arancio-rossastro.
• Può essere asintomatico, ma un distacco sieroso retinico sopra o intorno al tumore causa calo visivo, difetti del campo visivo e metamorfopsia.
• L’angiografia con fluoresceina (FA/ICGA) mostra in fase arteriosa un’iperfluorescenza reticolare corrispondente al tumore, elemento chiave per la diagnosi.
• In assenza di sintomi o distacco retinico si procede con osservazione. In caso di ridotta funzione visiva da distacco sieroso, si utilizza principalmente la terapia fotodinamica (PDT) (off-label).
• È un tumore benigno senza metastasi, ma dopo il trattamento è necessario un monitoraggio regolare con esame del fondo oculare e OCT.

1. Cos’è l’emangioma coroideale circoscritto?

L’emangioma coroideale circoscritto (emangioma coroideale solitario) è un tumore vascolare benigno sporadico della coroide. Si presenta ben delimitato e solitario, e si distingue chiaramente dall’emangioma diffuso associato alla sindrome di Sturge-Weber. Può essere completamente asintomatico o causare calo visivo e disturbi del campo visivo.

Tumore benigno raro, che si verifica prevalentemente in adulti di mezza età e anziani. Il tumore si sviluppa spesso nel polo posteriore (centro del fondo dell’occhio), in particolare vicino alla macula. Non è ereditario e compare sporadicamente. A differenza dell’emangioma coroideale diffuso associato alla sindrome di Sturge-Weber, che è mal definito, l’emangioma coroideale circoscritto (solitario) si presenta come una lesione singola ben delimitata.

Diagnosi differenziale con i tre principali tumori coroideali

Tra i tumori della coroide, è importante la diagnosi differenziale con le seguenti tre malattie.

Malattia	Colore	Forma / Altezza	Caratteristiche
Emangioma coroideale circoscritto	Arancio-rossastro	Arrotondato, relativamente piatto	Benigno, può associarsi a distacco sieroso di retina
Melanoma maligno della coroide	Nero a marrone	A cupola o a fungo, alto	Maligno, possibili metastasi ematogene
Tumore metastatico della coroide	Giallo-biancastro	Piatto, a placca	Distacco di retina marcato, anamnesi di tumore maligno sistemico
Nevo coroidale	Grigio-nero a marrone	Piccolo, piatto	Nessun aumento, di solito asintomatico

Q L'emangioma coroidale circoscritto è un tumore maligno?

A

È un tumore vascolare benigno che non metastatizza. Tuttavia, l’aumento del tumore o il distacco sieroso di retina sopra o intorno al tumore può causare diminuzione dell’acuità visiva o difetti del campo visivo, pertanto è necessario un trattamento in caso di deterioramento della funzione visiva. Anche durante il follow-up, in caso di cambiamenti della vista, metamorfopsia o anomalie del campo visivo, è consigliabile consultare prontamente un oculista.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

L’emangioma coroidale circoscritto si verifica spesso al polo posteriore del fondo oculare. Quando si verifica un distacco sieroso di retina sopra o intorno al tumore, può causare disturbi del campo visivo e, se il distacco si estende alla macula, una diminuzione dell’acuità visiva. Inoltre, se il tumore si verifica nella macula, l’aumento del tumore può portare a un accorciamento dell’asse oculare e ipermetropia. I principali sintomi soggettivi sono i seguenti.

• Diminuzione dell’acuità visiva: si verifica quando il distacco sieroso di retina si estende alla macula o il tumore infiltra direttamente la macula
• Difetto del campo visivo: compare con l’estensione del distacco di retina sopra o intorno al tumore
• Metamorfopsia (visione distorta) : dovuta a distacco o edema retinico a livello maculare
• Ipermetropizzazione : se il tumore accorcia l’asse oculare, la correzione abituale potrebbe non essere più adeguata
• Asintomatico : piccole lesioni al di fuori del polo posteriore o nella media periferia possono non dare alcun sintomo

Reperti del fundus

All’esame del fundus si osserva una lesione localizzata, leggermente rilevata, di colore arancione-rossastro, dovuta a una proliferazione anomala dei vasi nella coroide. I reperti tipici del fundus sono mostrati di seguito.

• Colore : lesione ben delimitata di colore arancione-rossastro o rosso (il colore e l’aspetto variano a seconda del grado di atrofia dell’epitelio pigmentato retinico)
• Forma : lesione rilevata di forma rotondeggiante
• Ecografia (modalità B) : la sezione trasversale è fusiforme e l’altezza è spesso inferiore a un terzo del diametro massimo
• Distacco sieroso di retina : frequentemente osservato sopra o intorno al tumore
• Alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico : nelle lesioni croniche possono verificarsi atrofia e depositi di pigmento dell’EPR

3. Cause e fattori di rischio

Si ritiene che l’emangioma coroideale circoscritto sia dovuto a una proliferazione ectopica delle cellule della cresta neurale durante il periodo embrionale. Nella coroide si verifica una proliferazione anomala dei vasi, che forma un tumore benigno. L’accumulo di essudato dal tumore nello spazio sottoretinico porta a un distacco sieroso di retina.

Non sono stati stabiliti fattori di rischio chiari e non vi è ereditarietà. Il meccanismo di sviluppo è diverso da quello dell’emangioma diffuso associato alla sindrome di Sturge-Weber e non vi è alcuna correlazione con malattie sistemiche. Non è stata dimostrata alcuna associazione con raggi UV, stile di vita, alimentazione, ecc.

Prevenzione e cura quotidiana

Non esiste un metodo di prevenzione stabilito per l’emangioma coroideale circoscritto. Può essere scoperto incidentalmente durante esami periodici del fundus. In caso di comparsa di sintomi come cambiamenti della vista, anomalie del campo visivo o visione distorta (metamorfopsia), consultare tempestivamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

Immagine OCT di emangioma coroideale circoscritto: sollevamento a cupola dell'EPR e liquido sottoretinico

Chhablani J, Motulsky A, Calmettes C, et al. New insights on circumscribed choroidal hemangioma: “bench to bedside”. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(4):1093-1110. Figure 2. PMCID: PMC10995022. License: CC BY.

Tre sezioni OCT di emangioma coroideale circoscritto (CCH): A) Sezione orizzontale mostra distacco neurosensoriale retinico temporale alla macula e infiltrazione foveale, B) Sezione verticale mostra sollevamento «a cupola» dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) e accumulo di liquido sottoretinico perifoveale, C) All’apice del tumore si osservano estese anomalie dell’EPR, scomparsa dello strato dei fotorecettori e materiale sottoretinico iperriflettente. Corrisponde ai reperti diagnostici OCT dell’emangioma coroideale circoscritto e alla valutazione del liquido sottoretinico trattati nella sezione «Diagnosi e metodi di esame».

L’emangioma coroideale circoscritto può spesso essere diagnosticato con l’esame oftalmoscopico (esame del fondo oculare). Tuttavia, il colore e l’aspetto del tumore variano a seconda del grado di atrofia dell’epitelio pigmentato retinico, ed è importante combinare più esami per la diagnosi differenziale.

Principali esami

• Esame del fondo oculare : Conferma una lesione rilevata, di colore arancione-rosso, a bordi netti, di forma rotonda. Frequente al polo posteriore.
• Angiografia con fluoresceina (FA) / Angiografia con verde indocianina (ICGA) : Nella fase precoce dell’angiografia (fase arteriosa) si osserva una iperfluorescenza reticolare corrispondente al tumore. Questo è il dato diagnostico decisivo.
• Ecografia (modalità B) : La sezione è fusiforme, l’altezza è inferiore a un terzo del diametro massimo. Presenta ecogenicità elevata.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT) : Utilizzata per quantificare l’altezza e l’estensione del tumore, e per valutare il liquido sottoretinico. Utile anche per il monitoraggio dell’efficacia del trattamento.
• TC / RM : Non sempre necessaria per la diagnosi, ma con mezzo di contrasto si osserva un enhancement diffuso e omogeneo. Aiuta anche a escludere lesioni extraoculari.

Diagnosi differenziale

Malattia	Reperti FA/ICGA	Reperti ecografici	Altre caratteristiche
Emangioma coroidale circoscritto	Iperfluorescenza reticolare in fase arteriosa	Fusiforme, altezza ≤ 1/3 del diametro	Arancio-rossastro, bordi netti
Melanoma maligno coroidale	Doppio circolo	A cupola o a fungo, altezza elevata	Nero o marrone, area acusticamente vuota
Tumore metastatico coroidale	Iperfluorescenza corrispondente al tumore	Piatto, basso	Giallo-biancastro, distacco di retina evidente, anamnesi di tumore maligno sistemico
Nevo coroidale	Ipofluorescenza (blocco)	Piatto, sottile	Grigio-nero, piccolo, senza crescita

Q Quali esami vengono eseguiti per diagnosticare un emangioma coroidale?

A

L’esame del fondo oculare mostra una lesione rilevata di colore arancione-rosso con margini netti, e l’angiografia con fluoresceina (FA/ICGA) mostra un’iperfluorescenza reticolare nella fase arteriosa, che è determinante per la diagnosi. L’ecografia mostra una forma fusiforme in sezione trasversale, con un’altezza non superiore a un terzo del diametro massimo. L’OCT viene utilizzata per valutare l’altezza del tumore e la presenza di liquido sottoretinico, nonché per monitorare l’effetto del trattamento.

5. Trattamento standard

La strategia terapeutica per l’emangioma coroidale circoscritto è determinata dalla presenza di sintomi e dal grado di compromissione visiva.

Casi asintomatici: osservazione

In assenza di distacco sieroso della retina e di sintomi, non è necessario alcun trattamento. Si prosegue con un monitoraggio regolare mediante esame del fondo oculare e OCT. In caso di aumento del tumore o comparsa di distacco sieroso della retina, si rivaluta l’indicazione al trattamento.

Casi con distacco sieroso della retina e riduzione della funzione visiva: trattamento attivo

In caso di riduzione della funzione visiva dovuta a distacco sieroso della retina, sono indicati i seguenti trattamenti.

Terapia fotodinamica (PDT) : Attualmente è il trattamento più utilizzato. La verteporfina (6 mg/m²) viene somministrata per via endovenosa e si applica un laser a 690 nm sul tumore. Tutti i trattamenti possono causare una forte cicatrizzazione dopo l’irradiazione, ma la PDT minimizza il danno al tessuto retinico adiacente, quindi è spesso utilizzata come prima scelta. Non coperto dall’assicurazione sanitaria.

Termoterapia transpupillare (TTT) : Termoterapia con laser a infrarossi da 810 nm. Ha lo scopo di coagulare e ridurre il tumore. Come la PDT, può causare una forte cicatrizzazione dopo l’irradiazione.

Fotocoagulazione : Utilizzo di un laser a lunghezza d’onda lunga (ad esempio 590 nm) assorbito dall’emoglobina. La potenza viene impostata per produrre macchie di coagulazione sulla superficie del tumore e la coagulazione viene eseguita in più sedute. A causa della formazione di cicatrici dopo l’irradiazione, recentemente si preferisce spesso la PDT.

Beta-bloccanti (propranololo orale) : È stata riportata una possibile riduzione del tumore, ma non è coperto dall’assicurazione sanitaria e le prove si limitano a segnalazioni di casi.

Decorso dopo il trattamento

Dopo PDT o fotocoagulazione può verificarsi una forte cicatrizzazione, e occorre prestare attenzione al danno del tessuto retinico. Dopo il trattamento, è importante continuare un monitoraggio regolare mediante esame del fondo oculare e OCT. In alcuni casi, il tumore può essere resistente al trattamento o può verificarsi una significativa riduzione della funzione visiva a causa del danno alla retina maculare.

Q Il trattamento è sempre necessario?

A

In assenza di sintomi e di distacco sieroso della retina, è sufficiente l’osservazione. In caso di riduzione della funzione visiva (acuità visiva, campo visivo) dovuta a distacco sieroso della retina, sono indicati PDT o trattamento laser. La risposta al trattamento laser è spesso buona, con cicatrizzazione del tumore e riassorbimento del liquido sottoretinico. Tuttavia, nei casi resistenti al trattamento o con danno maculare, può persistere una riduzione della funzione visiva.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Formazione del tumore

L’emangioma coroideale circoscritto deriva da una proliferazione ectopica delle cellule della cresta neurale durante il periodo embrionale. La proliferazione anomala dei vasi sanguigni nella coroide forma un tumore benigno, che appare come una lesione rilevata arancione-rossa al fondo dell’occhio. Il meccanismo è diverso da quello dell’emangioma diffuso associato alla sindrome di Sturge-Weber e non vi è alcuna relazione con una sindrome neurocutanea sistemica.

Meccanismo del distacco sieroso della retina

Il liquido essudativo dal tumore si accumula nello spazio sottoretinico, causando un distacco sieroso della retina. Si ritiene che l’aumento della permeabilità della parete vascolare del tumore sia coinvolto nella produzione del liquido. Quando il distacco raggiunge la macula, si verifica una riduzione dell’acuità visiva e, se diventa cronico, la degenerazione dei fotorecettori può portare a un danno irreversibile della funzione visiva.

Decorso del tumore

L’aumento rapido del tumore stesso è raro; di solito segue un decorso lento. Con l’aumento del tumore, l’asse oculare può accorciarsi, causando ipermetropia. Se si accumulano danni cronici all’epitelio pigmentato retinico, il recupero della funzione visiva può essere incompleto anche dopo il riassorbimento del distacco sieroso.

Meccanismo d’azione del trattamento

PDT: Il fotosensibilizzatore (verteporfina) si accumula selettivamente nei vasi tumorali e l’irradiazione laser genera specie reattive dell’ossigeno nei vasi tumorali, causando occlusione vascolare e regressione del tumore. Il vantaggio è di minimizzare il danno alla retina normale circostante.

TTT / fotocoagulazione: L’energia termica del laser coagula e cicatrizza direttamente il tessuto tumorale. A causa della forte formazione di cicatrice, è necessario prestare attenzione all’impatto sui tessuti normali circostanti.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Le seguenti informazioni riguardano trattamenti attualmente in fase di ricerca o non coperti dall’assicurazione sanitaria, e non sono trattamenti standard disponibili negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per gli specialisti sugli sviluppi medici futuri.

Risultati a lungo termine della PDT

La PDT è attualmente considerata il trattamento principale per l’emangioma coroidale circoscritto con distacco sieroso della retina. La regressione tumorale e il riassorbimento del liquido sottoretinico dopo il trattamento sono generalmente buoni in molti casi, ma sono stati riportati anche recidive e casi che richiedono un ritrattamento. La standardizzazione delle condizioni di irradiazione ottimali (dose di luce, dimensione dello spot, durata dell’irradiazione) è ancora in discussione.

Iniezione intravitreale di anti-VEGF

Data la possibile partecipazione del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) nella produzione di essudato tumorale, ci sono segnalazioni di casi in cui l’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF è efficace nel controllo del distacco sieroso della retina. Tuttavia, le evidenze della terapia anti-VEGF per l’emangioma coroidale circoscritto sono limitate a segnalazioni di casi e non sono coperte dall’assicurazione sanitaria.

Somministrazione orale di propranololo

È stato riportato che il propranololo, un beta-bloccante, può contribuire alla riduzione dei vasi tumorali. Questo trattamento è ispirato dall’efficacia del propranololo nell’emangioma fragola (emangioma superficiale) in oftalmologia pediatrica, e si stanno accumulando segnalazioni di casi di effetto di riduzione tumorale anche nell’emangioma coroidale. Sono necessarie ulteriori ricerche riguardo al dosaggio specifico, alla durata della somministrazione e all’efficacia a lungo termine.

8. Riferimenti bibliografici

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