Osteoma coroideo

Punti chiave di questa malattia

• L’osteoma coroidale è un raro tumore benigno caratterizzato dalla formazione di tessuto osseo eterotopico nella coroide.
• Si verifica preferenzialmente al polo posteriore del fondo oculare, specialmente intorno alla papilla ottica. È leggermente più comune nelle giovani donne.
• Il sintomo soggettivo è un difetto del campo visivo corrispondente alla sede del tumore; l’estensione alla macula causa un grave calo dell’acuità visiva.
• La TC che mostra un’iperdensità equivalente all’osso è determinante per la diagnosi definitiva. L’ecografia rivela un’ombra acustica.
• Non esiste una terapia curativa; di base si effettua il monitoraggio. In caso di neovascolarizzazione coroidale (CNV), si esegue fotocoagulazione, PDT o iniezione intravitreale di anti-VEGF (PDT e anti-VEGF non sono coperti dall’assicurazione).
• Finché la macula non è coinvolta, l’impatto sulla funzione visiva è lieve, ma una volta che la macula è interessata, il recupero dal calo visivo è improbabile.

1. Cos’è l’osteoma coroidale?

L’osteoma coroidale (choroidal osteoma) è un tumore benigno in cui si forma tessuto osseo eterotopico all’interno della coroide. Si verifica preferenzialmente al polo posteriore del fondo oculare e si presenta come una lesione piatta giallo-biancastra. La causa è sconosciuta; esistono teorie di separazione ossea (tessuto osseo eterotopico) o di coinvolgimento infiammatorio.

Nel corso del tempo possono verificarsi pigmentazione, atrofia dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e decalcificazione, quindi l’aspetto del fondo oculare cambia a seconda dello stadio. La lesione tende ad aumentare lentamente ma alla fine si arresta.

Epidemiologia

• È un tumore benigno relativamente raro, che costituisce una piccolissima parte di tutti i tumori intraoculari.
• È più frequente nelle giovani donne e si sospetta un coinvolgimento della secrezione ormonale, ma la causa è sconosciuta.
• Può manifestarsi bilateralmente.
• Si sviluppa preferenzialmente al polo posteriore (specialmente intorno alla papilla ottica).

Stadi di progressione della lesione

Non esiste una classificazione chiara, ma si distinguono i seguenti stadi di progressione della lesione.

Stadio	Caratteristiche
Iniziale	Lesione maculata o piatta di colore giallo-biancastro o giallo-arancio al polo posteriore. Quasi nessun rilievo.
Avanzato	Decalcificazione, degenerazione e atrofia dell’EPR e degli strati esterni della retina, che modificano l’aspetto del fondo oculare.
Con CNV	Comparsa di neovascolarizzazione coroidale (CNV), che porta a emorragia retinica e riduzione dell’acuità visiva.

Q Cos'è un osteoma coroidale?

A

È un tumore benigno caratterizzato dalla formazione di tessuto osseo ectopico nella coroide. Si verifica preferenzialmente al polo posteriore ed è leggermente più frequente nelle giovani donne. Non sono stati riportati casi di malignizzazione o metastasi, ma l’estensione alla macula può causare una riduzione dell’acuità visiva. Non esiste una terapia curativa, la sorveglianza è la regola.

2. Principali sintomi e segni clinici

Olguin-Manríquez F, Enríquez AB, Crim N, et al. Multimodal imaging in choroidal osteoma. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMID: 30128167; PMCID: PMC6092861; DOI: 10.1186/s40942-018-0132-0. License: CC BY.

La fotografia del fondo oculare (a) mostra una lesione piatta arancione ben delimitata nella regione maculare. L’angiografia con fluoresceina (b, c) mostra iperfluorescenza precoce e colorazione tardiva. L’ecografia tomografica (i) conferma una placca iperecogena corrispondente all’osteoma coroideale. Queste immagini corrispondono ai segni del fondo oculare e ai reperti di imaging trattati nella sezione « 2. Principali sintomi e segni clinici ».

Sintomi soggettivi

• Difetto del campo visivo : si verifica in corrispondenza del tumore. Spesso poco percepibile all’inizio.
• Riduzione dell’acuità visiva : una riduzione significativa si verifica quando la lesione raggiunge la macula.
• Emorragia retinica e emorragia vitreale : si verificano in caso di sviluppo di CNV. Sono causa di improvvisa riduzione della vista.
• Se il tumore non si estende alla macula, i sintomi soggettivi possono essere assenti.

Segni del fondo oculare

Al polo posteriore, specialmente intorno alla papilla ottica, si osservano i seguenti segni:

• Lesione maculata di colore bianco-giallastro o giallo-arancio, quasi senza rilievo. Può essere irregolare.
• Osservata come una lesione rilevata piatta, ben delimitata, di colore bianco-giallastro. La superficie del tumore è spesso accompagnata da vasi sottili.
• Con la progressione, si verificano degenerazione e atrofia dell’RPE adiacente e degli strati esterni della retina, modificando l’aspetto del fondo.

Reperti di imaging

Angiografia con fluoresceina (FA) :

• Precocemente si osserva una iperfluorescenza a chiazze e granulare corrispondente al tumore.
• Nella fase tardiva diventa una iperfluorescenza diffusa.
• In caso di complicanza da CNV si nota una perdita di fluoresceina.

Ecografia in modalità B :

• Si osserva un’ecogenicità elevata a forma di placca nella sede del tumore e un’ombra acustica posteriore (scomparsa o attenuazione dell’eco).

TC (elemento decisivo per la diagnosi definitiva) :

• La sede tumorale mostra un valore di assorbimento elevato (alto valore TC), paragonabile all’osso.

OCT :

• Utile per valutare l’altezza del tumore, la CNV e il liquido sottoretinico.

3. Cause e fattori di rischio

Il meccanismo di insorgenza dell’osteoma coroideale è sconosciuto. Attualmente sono proposte le seguenti ipotesi.

• Teoria del coristoma osseo : presuppone un’anomalia congenita in cui tessuto osseo ectopico si forma nella coroide.
• Teoria del coinvolgimento infiammatorio : l’ossificazione si verifica in seguito a un’infiammazione.
• Ipotesi ormonale : essendo più frequente nelle giovani donne, si sospetta un’associazione con la secrezione ormonale, ma il meccanismo specifico non è chiarito.

Non sono stati riportati casi di malignità o metastasi, e il tumore stesso ha un decorso benigno.

Importanza dei controlli regolari

L’osteoma coroideale può aumentare lentamente e nel corso del tempo può complicarsi con neovascolarizzazione coroideale (CNV). Anche in presenza di sintomi lievi, la malattia può progredire, pertanto è importante un monitoraggio regolare mediante esame del fondo oculare e OCT. In caso di comparsa di alterazioni visive, difetti del campo visivo o metamorfopsia, consultare immediatamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

Yao B, Wang F, Zhao X, Wang B, Liu G, Ding Y. Optical coherence tomography angiography findings of choroidal neovascularization secondary to decalcified choroidal osteoma treated with intravitreal aflibercept: A case report. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. doi:10.1097/MD.0000000000021472. PMID:32791764. PMCID:PMC7386993. Figure 2. License: CC BY.

La SD-OCT (A) mostra una neovascolarizzazione coroideale (CNV) complicante un osteoma coroideale, rilevata come una massa iperriflettente, con liquido sottoretinico (SRF) e anomalie strutturali della retina esterna e della membrana di Bruch. L’OCTA (B) conferma l’infiltrazione della CNV nello strato retinico esterno oltre lo strato coriocapillare. Queste immagini corrispondono ai reperti OCT e OCTA discussi nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».

Punti chiave della diagnosi

All’esame del fondo oculare si osserva una lesione piatta giallo-biancastra al polo posteriore (specialmente intorno alla papilla ottica), e la diagnosi viene confermata mediante TC ed ecografia.

• Esame del fondo oculare: lesione piatta di colore giallo-biancastro o giallo-arancio al polo posteriore. Valutare l’estensione della lesione, le alterazioni dell’EPR e la presenza di CNV.
• TC (diagnosi di conferma): un valore di assorbimento elevato (alta densità) simile all’osso nella sede del tumore è l’elemento decisivo per la diagnosi.
• Ecografia: un’immagine iperecogena a placca con cono d’ombra posteriore è caratteristica e supporta la diagnosi.
• Angiografia con fluoresceina (FA): iperfluorescenza precoce a chiazze/granulare e iperfluorescenza diffusa tardiva. In caso di CNV si aggiunge una perdita di fluoresceina.
• OCT: consente di valutare in dettaglio le alterazioni dell’EPR e della retina neurosensoriale, il liquido sottoretinico e la presenza di CNV.

Diagnosi differenziale

È importante differenziare l’osteoma coroideale dalle malattie associate a calcificazione.

Malattia	Punti chiave per la diagnosi differenziale
Retinoblastoma	Frequente nei bambini. Tumore bianco con calcificazioni. Valutazione con TC ed ecografia.
Amartoma astrocitico (associato a sclerosi tuberosa)	Lesione bianca peripapillare o al polo posteriore. Calcificazioni presenti.
Melanoma coroidale maligno	Rialzo a cupola, pigmentato. Doppio pattern circolatorio alla fluorangiografia. Bassa ecogenicità interna all’ecografia.
Metastasi coroidale	Anamnesi di tumore maligno sistemico. Lesioni piatte e multiple. Iperfluorescenza precoce alla fluorangiografia.
Emangioma coroidale	Colore arancione-rosso. Pattern caratteristico alla fluorangiografia e all’ICGA. Alta ecogenicità all’ecografia.

Q Come confermare la diagnosi?

A

L’elemento decisivo per la diagnosi definitiva è la dimostrazione alla TC di un’alta densità equivalente all’osso. La diagnosi viene posta insieme all’ombra acustica all’ecografia. Se all’esame del fondo oculare si osserva una lesione piatta giallo-biancastra al polo posteriore, sospettare questa malattia ed eseguire un approfondimento con TC ed ecografia.

5. Trattamento standard

Principio di base: osservazione

Non essendo stabilito un trattamento curativo, la base è l’osservazione. È importante valutare regolarmente l’estensione del tumore e la presenza di neovascolarizzazione. Finché la macula non è coinvolta, l’impatto sulla funzione visiva è spesso lieve.

Trattamento in caso di sviluppo di CNV

In caso di conferma di neovascolarizzazione coroidale (CNV), vengono presi in considerazione i seguenti trattamenti sintomatici per preservare la vista.

• Fotocoagulazione (laser) : eseguita per la CNV. Le lesioni extrafoveali sono più adatte.
• Terapia fotodinamica (PDT) : con verteporfina. Sebbene non coperta da assicurazione, è stata riportata una certa efficacia.
• Iniezioni intravitreali di anti-VEGF : ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, ecc. Non coperte da assicurazione, ma ci si aspetta una regressione della CNV.

L’indicazione e la scelta del trattamento sono determinate individualmente in base alla posizione della CNV, all’acuità visiva e al contesto del paziente.

Attenzione alla complicanza della CNV

La neovascolarizzazione coroidale è una complicanza grave che può insorgere nel corso della malattia. In caso di improvvisa riduzione della vista, metamorfopsia o scotoma centrale, è necessario consultare immediatamente un oculista. La PDT e la terapia anti-VEGF per la CNV non sono coperte da assicurazione, ma è stata riportata una certa efficacia per preservare la vista. È importante discutere a fondo la strategia terapeutica con il medico curante.

Q Il trattamento è necessario?

A

Non esiste un trattamento curativo; di base si effettua l’osservazione. In caso di sviluppo di CNV con riduzione della vista, si può ricorrere a un trattamento sintomatico con PDT o iniezioni intravitreali di anti-VEGF. Poiché nessuno di questi è coperto da assicurazione, la decisione deve essere presa dopo un’approfondita discussione con il medico curante.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Meccanismo della formazione ossea eterotopica

L’osteoma coroidale è una formazione ossea eterotopica all’interno della coroide. Il meccanismo con cui il tessuto osseo si forma nel tessuto coroidale normale non è chiaro, ma sono noti i seguenti punti.

• La lesione si espande gradualmente ma tende a fermarsi.
• Essendo più frequente nelle giovani donne, si sospetta un coinvolgimento ormonale, ma il meccanismo molecolare è sconosciuto.
• La teoria del coristoma osseo presuppone un’anomala migrazione embrionale di tessuto osseo.
• La teoria infiammatoria presuppone un’induzione di ossificazione dopo infiammazione, ma spesso non si conferma una chiara storia infiammatoria.

Decalcificazione

Nel corso dell’evoluzione può verificarsi decalcificazione del tumore. Quando si verifica, i confini dell’osteoma al fondo oculare diventano sfumati e il colore cambia. È stato riportato che dopo la decalcificazione la CNV è più frequente. La frequenza della decalcificazione e il suo impatto quantitativo sulla prognosi visiva sono ancora oggetto di raccolta di casi.

Meccanismo del deficit visivo

• L’EPR e i fotorecettori situati direttamente sopra il tumore degenerano e si atrofizzano nel tempo.
• Quando si sviluppa la CNV, le perdite vascolari causano liquido sottoretinico ed emorragia retinica, portando a un improvviso calo visivo.
• Se la macula è coinvolta, i fotorecettori della fovea vengono danneggiati, causando un grave calo visivo. Una volta verificatosi, il recupero è difficile.

Prognosi

• Finché la macula non è coinvolta, non vi è un danno significativo alla funzione visiva.
• Se la lesione si estende alla macula, si verifica un grave calo visivo e il recupero è improbabile.
• Nei casi bilaterali, anche se un occhio progredisce prima, è necessario monitorare il decorso dell’altro occhio.
• Non sono state riportate trasformazioni maligne o metastasi.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti includono informazioni che sono ancora in fase di ricerca o non stabilite come trattamento standard generale. Sono informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Applicazione della terapia anti-VEGF alla CNV

Sebbene non coperto dall’assicurazione sanitaria, l’iniezione intravitreale di anti-VEGF con ranibizumab o aflibercept viene applicata ai casi complicati da CNV. Rapporti di casi e piccole serie hanno riportato regressione della CNV e miglioramento dell’acuità visiva, ma attualmente non esistono studi randomizzati controllati riguardanti il protocollo di somministrazione (intervallo, numero, combinazione con altri trattamenti). Ci si aspetta un accumulo di evidenze in futuro.

Valutazione dettagliata mediante OCT e OCT-A

I progressi nell’angiografia OCT (OCT-A) stanno consentendo una valutazione non invasiva dettagliata della struttura vascolare della CNV. La valutazione quantitativa della CNV mediante OCT-A nell’osteoma coroideale e la sua applicazione nel follow-up sono sfide future.

Chiarimento del meccanismo di decalcificazione

Il meccanismo molecolare del perché si verifichi la decalcificazione e se dopo la decalcificazione la CNV sia più probabile che si sviluppi è sconosciuto. Sono in corso ricerche per studiare la relazione con fattori correlati al metabolismo osseo (come RANKL e OPG).

8. Riferimenti

1. Shields CL, Sun H, Demirci H, Shields JA.. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666. doi:10.1001/archopht.123.12.1658. PMID:16344436.
2. Zhang L, Ran QB, Lei CY, Zhang MX. Clinical features and therapeutic management of choroidal osteoma: A systematic review. Surv Ophthalmol. 2023 Nov-Dec;68(6):1084-1092. doi:10.1016/j.survophthal.2023.06.002. PMID:37321477.
3. Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
4. Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.