Остеома хориоидеи

Хориоидальная остеома — редкая доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием гетеротопической костной ткани в хориоидее.
Она возникает преимущественно в заднем полюсе глазного дна, особенно вокруг диска зрительного нерва. Несколько чаще встречается у молодых женщин.
Субъективный симптом — дефект поля зрения, соответствующий локализации опухоли; распространение на макулу приводит к значительному снижению остроты зрения.
КТ, показывающая высокую плотность, эквивалентную кости, является решающей для окончательного диагноза. УЗИ выявляет акустическую тень.
Радикального лечения не существует; в основном проводится наблюдение. При хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) проводят фотокоагуляцию, ФДТ или интравитреальное введение анти-VEGF (ФДТ и анти-VEGF не покрываются страховкой).
Пока макула не вовлечена, влияние на зрительную функцию незначительно, но после вовлечения макулы восстановление зрения маловероятно.

1. Что такое хориоидальная остеома?

Хориоидальная остеома (choroidal osteoma) — доброкачественная опухоль, при которой в хориоидее образуется гетеротопическая костная ткань. Она возникает преимущественно в заднем полюсе глазного дна и выглядит как плоское желтовато-белое образование. Причина неизвестна; существуют теории костной сепарации (гетеротопическая костная ткань) или воспалительного участия.

В течение заболевания могут возникать пигментация, атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и декальцификация, поэтому картина глазного дна меняется в зависимости от стадии. Образование имеет тенденцию к медленному росту, но в конечном итоге останавливается.

Эпидемиология

Это относительно редкая доброкачественная опухоль, составляющая очень небольшую часть всех внутриглазных опухолей.
Чаще встречается у молодых женщин, предполагается участие гормональной секреции, но причина неизвестна.
Может возникать двусторонне.
Чаще локализуется в заднем полюсе (особенно вокруг диска зрительного нерва).

Стадии прогрессирования поражения

Четкой классификации нет, но выделяют следующие стадии прогрессирования поражения.

Стадия	Характеристики
Начальная	Желтовато-белое или желто-оранжевое пятнистое/плоское поражение в заднем полюсе. Почти без возвышения.
Прогрессирующая	Деклаьцификация, дегенерация и атрофия ПЭС и наружных слоев сетчатки, изменяющие картину глазного дна.
Стадия с ХНВ	Возникает хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), приводящая к кровоизлиянию в сетчатку и снижению зрения.

Q Что такое остеома хориоидеи?

Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием эктопической костной ткани в сосудистой оболочке. Она возникает преимущественно в заднем полюсе и несколько чаще встречается у молодых женщин. Сообщений о малигнизации или метастазировании нет, но распространение на макулу может привести к снижению зрения. Радикального лечения не существует, основой является наблюдение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Мультимодальная визуализация хориоидальной остеомы: фотография глазного дна, флюоресцентная ангиография, ультразвуковая томография

Shields CL, et al. Choroidal osteoma: multimodal imaging findings. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMCID: PMC6092861. License: CC BY.

Фотография глазного дна (a) показывает четко очерченное оранжевое плоское образование в макулярной области. Флюоресцентная ангиография (b, c) демонстрирует раннюю гиперфлюоресценцию и позднее прокрашивание. Ультразвуковая томография (i) подтверждает гиперэхогенную бляшку, соответствующую хориоидальной остеоме. Эти изображения соответствуют находкам глазного дна и визуализации, обсуждаемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Дефект поля зрения : возникает соответственно расположению опухоли. Вначале часто малозаметен.
Снижение остроты зрения : значительное снижение происходит при поражении макулы.
Кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело : возникают при развитии ХНВ. Являются причиной внезапного снижения зрения.
Если опухоль не затрагивает макулу, субъективные симптомы могут отсутствовать.

Признаки глазного дна

В заднем полюсе, особенно вокруг диска зрительного нерва, наблюдаются следующие признаки:

Желтовато-белое или желто-оранжевое пятнистое образование, почти без возвышения. Может быть неровным.
Наблюдается как четко очерченное плоское желтовато-белое возвышающееся образование. Поверхность опухоли часто сопровождается мелкими сосудами.
С прогрессированием происходит дегенерация и атрофия прилегающего РПЭ и наружных слоев сетчатки, что изменяет вид глазного дна.

Данные визуализации

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) :

На ранних стадиях наблюдается пятнистая, зернистая гиперфлюоресценция, соответствующая опухоли.
На поздних стадиях она становится диффузной гиперфлюоресценцией.
При осложнении ХНВ отмечается просачивание флюоресцеина.

Ультразвуковая томография (В-режим) :

Наблюдается пластинчатое гиперэхогенное образование в области опухоли и акустическая тень позади него (исчезновение или ослабление эха).

КТ (решающий метод для окончательного диагноза) :

Участок опухоли демонстрирует высокий коэффициент ослабления (высокое значение КТ), comparable с костью.

ОКТ :

Полезна для оценки высоты опухоли, ХНВ и субретинальной жидкости.

3. Причины и факторы риска

Механизм развития хориоидальной остеомы неизвестен. В настоящее время предложены следующие гипотезы.

Теория костной хористомы : предполагает врожденную аномалию, при которой эктопическая костная ткань формируется в сосудистой оболочке.
Теория воспалительного участия : окостенение происходит вследствие воспаления.
Гормональная гипотеза : поскольку заболевание чаще встречается у молодых женщин, предполагается связь с гормональной секрецией, однако конкретный механизм не выяснен.

Сообщений о злокачественности или метастазировании нет, сама опухоль имеет доброкачественное течение.

4. Диагностика и методы обследования

Изображения SD-OCT и OCTA хориоидальной неоваскуляризации при остеоме хориоидеи

Rui X, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. Figure 2. PMCID: PMC7386993. License: CC BY.

На SD-OCT (A) видна хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) при остеоме хориоидеи в виде гиперрефлективного образования, с субретинальной жидкостью (СРЖ) и структурными аномалиями наружной сетчатки и мембраны Бруха. На OCTA (B) подтверждается инфильтрация ХНВ в наружный слой сетчатки за пределы хориокапилляров. Эти изображения соответствуют данным ОКТ и OCTA, рассматриваемым в разделе «4. Диагностика и методы обследования».

Ключевые моменты диагностики

При осмотре глазного дна обнаруживается желтовато-белое плоское образование в заднем полюсе (особенно вокруг диска зрительного нерва), а окончательный диагноз устанавливается с помощью КТ и ультразвукового исследования.

Осмотр глазного дна: желтовато-белое или желтовато-оранжевое плоское образование в заднем полюсе. Оцениваются размеры образования, изменения ПЭС и наличие ХНВ.
КТ (окончательный диагноз): высокое поглощение (высокая плотность) в области опухоли, comparable с костью, является решающим фактором для подтверждения диагноза.
Ультразвуковое исследование: характерна пластинчатая гиперэхогенная структура с акустической тенью позади, что подтверждает диагноз.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ): ранняя пятнистая/гранулярная гиперфлюоресценция и поздняя диффузная гиперфлюоресценция. При наличии ХНВ добавляется просачивание флюоресцеина.
ОКТ: позволяет детально оценить изменения ПЭС и нейросенсорной сетчатки, субретинальную жидкость и наличие ХНВ.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать остеому хориоидеи от заболеваний, сопровождающихся кальцификацией.

Заболевание	Дифференциально-диагностические признаки
Ретинобластома	Часто у детей. Белая опухоль с кальцификатами. Оценка с помощью КТ и УЗИ.
Астроцитарная гамартома (связанная с туберозным склерозом)	Белое поражение перипапиллярно или в заднем полюсе. Кальцификаты присутствуют.
Злокачественная меланома хориоидеи	Куполообразное возвышение, пигментированное. Двойной рисунок кровообращения на ФАГ. Низкая внутренняя эхогенность на УЗИ.
Метастатическая опухоль хориоидеи	Анамнез системного злокачественного новообразования. Плоские, множественные поражения. Ранняя гиперфлюоресценция на ФАГ.
Гемангиома хориоидеи	Оранжево-красный цвет. Характерный рисунок на ФАГ и ИКЗА. Высокая эхогенность на УЗИ.

Q Как подтвердить диагноз?

Решающим фактором для окончательного диагноза является выявление на КТ высокой плотности, эквивалентной кости. Диагноз ставится в сочетании с акустической тенью на УЗИ. При обнаружении при офтальмоскопии желтовато-белого плоского поражения в заднем полюсе следует заподозрить данное заболевание и провести углубленное обследование с помощью КТ и УЗИ.

5. Стандартное лечение

Основной принцип: наблюдение

Поскольку радикального лечения не существует, основой является наблюдение. Важно регулярно оценивать размер опухоли и наличие новообразованных сосудов. Пока макула не затронута, влияние на зрительные функции часто незначительно.

Лечение при развитии ХНВ

При подтверждении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) рассматриваются следующие симптоматические методы лечения для сохранения зрения.

Фотокоагуляция (лазерная коагуляция) : проводится при ХНВ. Наиболее подходят экстрафовеолярные поражения.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) : с использованием вертепорфина. Хотя не входит в страховое покрытие, сообщается об определенной эффективности.
Интравитреальные инъекции анти-VEGF : ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб и др. Не входят в страховое покрытие, но ожидается регресс ХНВ.

Показания и выбор лечения определяются индивидуально с учетом локализации ХНВ, остроты зрения и анамнеза пациента.

Q Нужно ли лечение?

Радикального лечения нет; в основном проводится наблюдение. При развитии ХНВ, приводящей к снижению зрения, проводится симптоматическое лечение с помощью ФДТ или интравитреальных инъекций анти-VEGF. Все эти методы не входят в страховое покрытие, поэтому решение должно приниматься после тщательного обсуждения с лечащим врачом.

6. Патофизиология и подробный механизм

Механизм эктопического костеобразования

Хориоидальная остеома представляет собой эктопическое костеобразование в сосудистой оболочке. Механизм, по которому костная ткань возникает в нормальной ткани сосудистой оболочки, не выяснен, но известны следующие моменты.

Поражение постепенно расширяется, но имеет тенденцию к остановке.
Поскольку чаще встречается у молодых женщин, предполагается гормональное влияние, но молекулярный механизм неизвестен.
Теория костной хористомы предполагает эмбриональную аномалию с заносом костной ткани.
Воспалительная теория предполагает индукцию окостенения после воспаления, но четкий анамнез воспаления часто отсутствует.

Декльцификация (Decalcification)

В ходе течения может произойти декальцификация опухоли. При декальцификации границы остеомы на глазном дне становятся нечеткими, а цвет меняется. Сообщается, что после декальцификации чаще развивается ХНВ. Частота декальцификации и ее количественное влияние на зрительный прогноз в настоящее время изучаются путем накопления случаев.

Механизм нарушения зрения

ПЭС и фоторецепторы, расположенные непосредственно над опухолью, со временем дегенерируют и атрофируются.
При развитии ХНВ сосудистая проницаемость приводит к субретинальной жидкости и ретинальному кровоизлиянию, вызывая резкое снижение зрения.
При вовлечении макулы повреждаются фоторецепторы фовеа, что приводит к значительному снижению зрения. После возникновения восстановление затруднено.

Прогноз

Если макула не вовлечена, значительного нарушения зрительных функций нет.
Если поражение распространяется на макулу, происходит значительное снижение зрения, и восстановление маловероятно.
При двусторонних случаях, даже если один глаз прогрессирует раньше, необходимо следить за течением другого глаза.
Сообщений о малигнизации или метастазировании нет.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Применение анти-VEGF терапии при CNV

Хотя это не покрывается страховкой, интравитреальное введение анти-VEGF с ранибизумабом или афлиберцептом применяется в случаях, осложненных CNV. В отдельных сообщениях и небольших сериях сообщалось о регрессе CNV и улучшении остроты зрения, однако в настоящее время не существует рандомизированных контролируемых исследований относительно протокола введения (интервал, количество, комбинация с другими методами лечения). Ожидается накопление доказательств в будущем.

Детальная оценка с помощью ОКТ и ОКТ-А

Благодаря прогрессу в ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) становится возможной неинвазивная детальная оценка сосудистой структуры CNV. Количественная оценка CNV с помощью ОКТ-А при хориоидальной остеоме и ее применение в наблюдении являются задачами на будущее.

Выяснение механизма декальцификации

Молекулярный механизм того, почему происходит декальцификация и почему после декальцификации CNV развивается легче, остается неизвестным. Проводятся исследования связи с факторами, связанными с костным метаболизмом (такими как RANKL и OPG).

8. Ссылки

Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.