กระดูกในคอรอยด์ (Choroidal Osteoma)

กระดูกในคอรอยด์เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายที่พบได้ยาก ซึ่งมีการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกนอกตำแหน่งในคอรอยด์
มักเกิดที่ขั้วหลังของจอตา โดยเฉพาะรอบขั้วประสาทตา พบในหญิงสาวบ่อยกว่าเล็กน้อย
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกคือข้อบกพร่องของลานสายตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งของเนื้องอก และเมื่อลุกลามไปยังจุดรับภาพ จะทำให้การมองเห็นลดลงอย่างมาก
การแสดงความหนาแน่นสูงเทียบเท่ากระดูกใน CT เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยที่แน่นอน ในอัลตราซาวนด์จะพบเงาอะคูสติก
ไม่มีการรักษาที่หายขาด พื้นฐานคือการสังเกตอาการ เมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) จะทำการจี้ด้วยแสง, PDT หรือฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา (PDT และ anti-VEGF ไม่อยู่ในสิทธิ์ประกัน)
ตราบใดที่ไม่ลุกลามไปยังจุดรับภาพ ผลกระทบต่อการมองเห็นจะเล็กน้อย แต่เมื่อถึงจุดรับภาพแล้ว ไม่สามารถหวังให้การมองเห็นฟื้นคืนได้

1. กระดูกในคอรอยด์คืออะไร

กระดูกในคอรอยด์ (choroidal osteoma) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้าย ซึ่งมีการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกนอกตำแหน่งภายในคอรอยด์ มักเกิดที่ขั้วหลังของจอตาและปรากฏเป็นรอยโรคสีขาวเหลืองแบน สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด มีทฤษฎีเช่น การแยกตัวของกระดูก (เนื้อเยื่อกระดูกนอกตำแหน่ง) หรือการเกี่ยวข้องกับการอักเสบ

ในระหว่างการดำเนินโรค อาจเกิดการสะสมเม็ดสี, ฝ่อของเยื่อบุผิวรับแสง (RPE) หรือการสลายแคลเซียม ทำให้ลักษณะของจอตาเปลี่ยนไปตามระยะ มีแนวโน้มที่จะขยายขนาดช้าๆ แต่ในที่สุดจะหยุด

ระบาดวิทยา

เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้ค่อนข้างน้อย คิดเป็นสัดส่วนเล็กน้อยของเนื้องอกภายในลูกตาทั้งหมด
พบได้บ่อยในหญิงสาว สงสัยว่ามีความเกี่ยวข้องกับการหลั่งฮอร์โมน แต่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด
อาจเกิดขึ้นได้ทั้งสองตา
มักเกิดบริเวณขั้วหลัง (โดยเฉพาะรอบจานประสาทตา)

ระยะการดำเนินของรอยโรค

ไม่มีระบบการจำแนกที่ชัดเจน แต่สามารถแยกแยะระยะการดำเนินของรอยโรคดังต่อไปนี้

ระยะ	ลักษณะ
ระยะเริ่มต้น	รอยโรคแบบราบ สีขาว-เหลือง หรือเหลือง-ส้ม ที่ขั้วหลัง แทบไม่มีการยกตัว
ระยะลุกลาม	การสูญเสียแคลเซียม การเสื่อมและฝ่อของ RPE และชั้นนอกของจอประสาทตา ทำให้ลักษณะของจอประสาทตาเปลี่ยนแปลงไป
ระยะที่มี CNV	เกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ทำให้มีเลือดออกในจอประสาทตาและการมองเห็นลดลง

Q Osteoma คอรอยด์คือเนื้องอกชนิดใด?

Osteoma คอรอยด์เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่มีการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกนอกตำแหน่งในคอรอยด์ มักเกิดที่ขั้วหลังของลูกตา พบได้บ่อยในหญิงสาวเล็กน้อย ไม่มีรายงานการกลายเป็นมะเร็งหรือการแพร่กระจาย แต่อาจทำให้การมองเห็นลดลงหากลุกลามไปยังจอประสาทตา ไม่มีการรักษาที่หายขาด การติดตามผลเป็นหลัก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพหลายรูปแบบของ osteoma คอรอยด์: ภาพถ่ายจอตา, การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน, การตรวจอัลตราซาวนด์

Shields CL, et al. Choroidal osteoma: multimodal imaging findings. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMCID: PMC6092861. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอตา (a) แสดงรอยโรคสีส้มแบนขอบเขตชัดเจนที่จอประสาทตา การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (b, c) แสดงการเรืองแสงสูงในระยะแรกและการย้อมสีในระยะหลัง การตรวจอัลตราซาวนด์ (i) แสดงแผ่นสะท้อนเสียงสูงที่สอดคล้องกับ osteoma คอรอยด์ ซึ่งสอดคล้องกับผลการตรวจจอตาและผลการตรวจภาพที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ข้อบกพร่องของลานสายตา: เกิดขึ้นตรงกับตำแหน่งของเนื้องอก มักไม่สังเกตเห็นในระยะแรก
การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงอย่างมีนัยสำคัญเกิดขึ้นเมื่อรอยโรคลุกลามไปยังจอประสาทตา
เลือดออกในจอตาและเลือดออกในน้ำวุ้นตา: เกิดขึ้นเมื่อมี CNV (เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์) ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน
หากเนื้องอกไม่ลุกลามไปยังจอประสาทตา อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้อาจมีน้อย

ผลการตรวจจอตา

ที่ขั้วหลัง โดยเฉพาะรอบขั้วประสาทตา จะพบผลการตรวจดังต่อไปนี้:

รอยโรคเป็นปื้นสีขาว-เหลืองถึงเหลือง-ส้ม แทบไม่นูน อาจมีความไม่สม่ำเสมอ
สังเกตเป็นรอยโรคนูนสีขาว-เหลืองแบนขอบเขตชัดเจน มักมีเส้นเลือดเล็กๆ บนผิวเนื้องอกร่วมด้วย
เมื่อดำเนินโรค จะเกิดการเสื่อมและฝ่อของ RPE และชั้นนอกของจอตาที่อยู่ติดกัน และผลการตรวจจอตาเปลี่ยนแปลงไป

ผลการตรวจภาพ

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA):

ตั้งแต่ระยะแรก จะเห็นการเรืองแสงมากเกินแบบจุดหรือเม็ดเล็กๆ ตรงกับตำแหน่งของเนื้องอก
ในระยะหลัง จะกลายเป็นการเรืองแสงมากเกินแบบกระจาย
เมื่อมี CNV จะพบการรั่วของฟลูออเรสซีน

การตรวจอัลตราซาวนด์ (โหมด B):

พบภาพสะท้อนเสียงสูงเป็นแผ่นที่ตำแหน่งของเนื้องอก และมีเงาเสียงด้านหลัง (การหายไปหรือลดลงของการสะท้อน)

การตรวจซีที (CT) (ปัจจัยชี้ขาดในการวินิจฉัย):

บริเวณเนื้องอกแสดงค่าความหนาแน่นสูงเทียบเท่ากระดูก (ค่า CT สูง)

การตรวจโอซีที (OCT):

มีประโยชน์ในการประเมินความสูงของเนื้องอก CNV และของเหลวใต้จอประสาทตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการเกิดกระดูกในคอรอยด์ยังไม่ทราบแน่ชัด ปัจจุบันมีสมมติฐานดังนี้:

ทฤษฎีคอริสโตมา (choristoma) ของกระดูก: สันนิษฐานว่ามีความผิดปกติแต่กำเนิดที่เนื้อเยื่อกระดูกนอกตำแหน่งปกติก่อตัวขึ้นในคอรอยด์
ทฤษฎีการอักเสบ: สันนิษฐานว่าการอักเสบกระตุ้นให้เกิดการสร้างกระดูก
สมมติฐานฮอร์โมน: เนื่องจากพบได้บ่อยในหญิงสาว จึงสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับการหลั่งฮอร์โมน แต่กลไกที่แน่ชัดยังไม่ได้รับการอธิบาย

ไม่มีรายงานการกลายเป็นมะเร็งหรือการแพร่กระจาย และตัวเนื้องอกเองก็มีแนวทางที่ไม่ร้ายแรง

Osteoma คอรอยด์อาจขยายขนาดอย่างช้าๆ และในระหว่างการดำเนินโรคอาจเกิดภาวะหลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ร่วมด้วย แม้ในระยะที่มีอาการเล็กน้อย โรคอาจดำเนินไปแล้ว ดังนั้นการติดตามอย่างสม่ำเสมอด้วยการตรวจอวัยวะรับภาพและ OCT จึงมีความสำคัญ หากมีการเปลี่ยนแปลงการมองเห็น จุดบอดในลานสายตา หรือภาพบิดเบี้ยว ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพ SD-OCT และ OCTA ของ osteoma คอรอยด์ที่มี CNV ร่วม

Rui X, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. Figure 2. PMCID: PMC7386993. License: CC BY.

ใน SD-OCT (A) ตรวจพบ CNV ที่เกิดร่วมกับ osteoma คอรอยด์เป็นก้อนสะท้อนแสงสูง โดยมีของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF) และความผิดปกติของโครงสร้างจอประสาทตาชั้นนอกและเยื่อบรูค ใน OCTA (B) สามารถยืนยันการแทรกซึมของ CNV เข้าสู่ชั้นจอประสาทตาชั้นนอกเกินกว่าชั้นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ ซึ่งสอดคล้องกับผล OCT และ OCTA ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

พบรอยโรคแบนสีขาว-เหลืองที่ขั้วหลัง (โดยเฉพาะรอบขั้วประสาทตา) ในการตรวจอวัยวะรับภาพ และการวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดย CT และอัลตราซาวนด์

การตรวจอวัยวะรับภาพ: รอยโรคแบนสีขาว-เหลืองถึงเหลือง-ส้มที่ขั้วหลัง ประเมินการขยายของรอยโรค การเปลี่ยนแปลงของ RPE และการมีอยู่ของ CNV
CT (การวินิจฉัยที่แน่นอน): การแสดงค่าความหนาแน่นสูง (ค่า CT สูง) เทียบเท่ากระดูกที่ตำแหน่งเนื้องอกเป็นปัจจัยชี้ขาดในการวินิจฉัยที่แน่นอน
อัลตราซาวนด์: ภาพสะท้อนสูงเป็นแผ่นบางและมีเงาเสียงด้านหลังเป็นลักษณะเฉพาะและสนับสนุนการวินิจฉัย
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): การเรืองแสงมากเกินแบบจุดหรือเม็ดเล็กในระยะแรก และการเรืองแสงมากเกินแบบกระจายในระยะหลัง เมื่อมี CNV จะมีการรั่วของฟลูออเรสซีนเพิ่มเติม
OCT: สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของ RPE และจอประสาทตาชั้นประสาท ของเหลวใต้จอประสาทตา และการมีอยู่ของ CNV ได้อย่างละเอียด

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากโรคที่มีการกลายเป็นปูน

โรค	จุดที่ใช้แยกโรค
เรติโนบลาสโตมา	พบบ่อยในเด็ก ก้อนสีขาวมีหินปูน ประเมินด้วย CT และอัลตราซาวด์
แฮมมาโทมาของเซลล์ดาว (เกี่ยวข้องกับทูเบอรัสสเกลอโรซิส)	รอยโรคสีขาวรอบจานประสาทตาและขั้วหลัง มีหินปูน
มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของคอรอยด์	นูนรูปโดม มีสี การไหลเวียนสองแบบใน FA สะท้อนภายในต่ำในอัลตราซาวด์
เนื้องอกแพร่กระจายไปคอรอยด์	ประวัติมะเร็งร้ายทั่วร่างกาย รอยโรคแบนและหลายตำแหน่ง เรืองแสงเร็วใน FA
ฮีแมงจิโอมาของคอรอยด์	สีส้มแดง ลักษณะเฉพาะใน FA และ ICGA สะท้อนสูงในอัลตราซาวด์

Q จะยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างไร?

การแสดงความหนาแน่นสูงเทียบเท่ากระดูกใน CT เป็นปัจจัยชี้ขาดในการวินิจฉัยที่แน่นอน ร่วมกับการพบเงาอะคูสติกในอัลตราซาวด์ หากตรวจพบรอยโรคแบนสีขาวเหลืองที่ขั้วหลังในการตรวจอวัยวะภายในตา ให้สงสัยโรคนี้และทำการตรวจละเอียดด้วย CT และอัลตราซาวด์

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน: การสังเกตอาการ

เนื่องจากยังไม่มีการรักษาที่เป็นสาเหตุโดยตรง หลักการพื้นฐานคือการสังเกตอาการ การประเมินการขยายตัวของเนื้องอกและการมีหลอดเลือดใหม่เป็นระยะเป็นสิ่งสำคัญ ตราบใดที่ไม่ลุกลามไปยังจอประสาทตาส่วนกลาง ผลกระทบต่อการมองเห็นมักจะเล็กน้อย

การรักษาเมื่อเกิด CNV

เมื่อยืนยันว่ามีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) จะพิจารณาการรักษาตามอาการต่อไปนี้เพื่อรักษาการมองเห็น

การจี้ด้วยแสง (เลเซอร์จี้): ทำสำหรับ CNV รอยโรคที่อยู่นอกจอประสาทตาส่วนกลางมักจะเหมาะสม
การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT): การรักษาด้วยแสงไดนามิกโดยใช้เวอร์เทพออร์ฟิน แม้ว่าจะไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่มีรายงานประสิทธิภาพบางประการ
การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา: เช่น รานิบิซูแมบ, แอฟลิเบอร์เซปต์, เบวาซิซูแมบ ไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่คาดว่าจะมีผลทำให้ CNV ยุบตัว

ข้อบ่งชี้และการเลือกการรักษาจะพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงตำแหน่งของ CNV ระดับการมองเห็น และประวัติผู้ป่วย

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการดำเนินโรค หากมีการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน ภาพบิดเบี้ยว หรือจุดบอดกลาง ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที แม้ว่า PDT และการรักษาด้วย anti-VEGF สำหรับ CNV จะไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่มีรายงานประสิทธิภาพบางประการในการรักษาการมองเห็น สิ่งสำคัญคือต้องปรึกษาแผนการรักษากับแพทย์ผู้รักษาอย่างเพียงพอ

Q จำเป็นต้องรักษาหรือไม่?

ไม่มีการรักษาที่เป็นสาเหตุโดยตรง และโดยพื้นฐานแล้วจะสังเกตอาการ หากเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ทำให้การมองเห็นลดลง จะทำการรักษาตามอาการด้วย PDT หรือการฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา เนื่องจากทั้งสองวิธีไม่ครอบคลุมโดยประกัน แผนการรักษาจะถูกตัดสินใจหลังจากปรึกษากับแพทย์ผู้รักษาอย่างเพียงพอ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการสร้างกระดูกนอกตำแหน่ง

สาระสำคัญของกระดูกคอรอยด์คือการสร้างกระดูกนอกตำแหน่งภายในคอรอยด์ กลไกที่เนื้อเยื่อกระดูกเกิดขึ้นในเนื้อเยื่อคอรอยด์ปกติยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ทราบประเด็นต่อไปนี้

รอยโรคจะค่อยๆ ขยายใหญ่ขึ้น แต่มีแนวโน้มที่จะหยุดในที่สุด
เนื่องจากพบได้บ่อยในหญิงสาว จึงสันนิษฐานว่ามีการหลั่งฮอร์โมนเกี่ยวข้อง แต่กลไกระดับโมเลกุลยังไม่ทราบแน่ชัด
ทฤษฎีคอริสโตมา (choristoma) สันนิษฐานว่ามีการเคลื่อนย้ายของเนื้อเยื่อกระดูกเนื่องจากความผิดปกติของตัวอ่อน
ทฤษฎีการอักเสบสันนิษฐานว่ามีการเหนี่ยวนำให้เกิดการสร้างกระดูกหลังการอักเสบ แต่มักไม่สามารถยืนยันประวัติการอักเสบที่ชัดเจนได้

การสลายแคลเซียม (Decalcification)

ในระหว่างดำเนินโรค อาจเกิดการสลายแคลเซียมของเนื้องอกได้ เมื่อเกิดการสลายแคลเซียม ขอบของกระดูกในจอตาจะไม่ชัดเจนและสีเปลี่ยนไป มีรายงานว่า CNV เกิดขึ้นได้ง่ายหลังการสลายแคลเซียม เกี่ยวกับความถี่ของการสลายแคลเซียมและผลกระทบเชิงปริมาณต่อพยากรณ์โรคทางสายตา ยังคงมีการรวบรวมผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

กลไกการสูญเสียการมองเห็น

RPE และเซลล์รับแสงที่อยู่เหนือเนื้องอกโดยตรงจะเสื่อมและฝ่อลงตามกาลเวลา
เมื่อเกิด CNV การรั่วจากหลอดเลือดทำให้เกิดของเหลวใต้จอประสาทตาและเลือดออกในจอประสาทตา ส่งผลให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว
เมื่อลุกลามไปยังจุดรับภาพ เซลล์รับแสงในรอยบุ๋มจอตาจะถูกทำลาย ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง การมองเห็นที่ลดลงแล้วนั้นยากที่จะฟื้นคืน

พยากรณ์โรค

ตราบใดที่ไม่ลุกลามไปยังจุดรับภาพ ก็ไม่มีความเสียหายรุนแรงต่อการทำงานของการมองเห็น
เมื่อรอยโรคถึงจุดรับภาพ จะทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงและไม่สามารถฟื้นคืนได้
ในกรณีที่เป็นสองตา แม้ตาข้างหนึ่งจะดำเนินไปก่อน ก็ต้องระวังการดำเนินโรคของตาอีกข้างหนึ่ง
ไม่มีรายงานการกลายเป็นมะเร็งหรือการแพร่กระจาย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประยุกต์ใช้การรักษาด้วย Anti-VEGF สำหรับ CNV

แม้ว่าจะไม่ครอบคลุมโดยประกัน การฉีดยาเข้าจอตาแบบ Anti-VEGF ด้วย ranibizumab หรือ aflibercept ได้ถูกนำมาใช้ในกรณีที่มี CNV ร่วมด้วย รายงานผู้ป่วยและชุดข้อมูลขนาดเล็กรายงานการถดถอยของ CNV และการมองเห็นที่ดีขึ้น แต่ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับโปรโตคอลการให้ยา (ช่วงเวลา จำนวนครั้ง การใช้ร่วมกับการรักษาอื่น) ในปัจจุบัน คาดว่าจะมีการสะสมหลักฐานในอนาคต

การประเมินโดยละเอียดด้วย OCT และ OCT-A

ด้วยความก้าวหน้าของการตรวจหลอดเลือดด้วยแสง (OCT-A) ทำให้สามารถประเมินโครงสร้างหลอดเลือดของ CNV ได้อย่างละเอียดและไม่รุกราน การประเมินปริมาณ CNV ด้วย OCT-A ใน osteoma คอรอยด์และการประยุกต์ใช้ในการติดตามผลเป็นความท้าทายในอนาคต

การอธิบายกลไกการสลายแคลเซียม

กลไกระดับโมเลกุลว่าทำไมการสลายแคลเซียมจึงเกิดขึ้น และทำไม CNV จึงมีแนวโน้มเกิดขึ้นหลังการสลายแคลเซียมยังไม่เป็นที่ทราบ กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญกระดูก (เช่น RANKL และ OPG)

8. เอกสารอ้างอิง

Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.