หลอดเลือดดำคอรอยด์ผิดปกติแบบกระจาย

Hemangioma คอรอยด์แบบกระจายเกิดขึ้นเกือบทุกครั้งร่วมกับกลุ่มอาการ Sturge-Weber (กลุ่มอาการหลอดเลือดสมองและใบหน้า) และเป็นภาวะที่แตกต่างอย่างชัดเจนจาก hemangioma คอรอยด์เฉพาะที่แบบประปราย
กลุ่มอาการ Sturge-Weber เกิดขึ้น 1 ใน 20,000 ถึง 50,000 คน และไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม การกลายพันธุ์แบบโมเสกในร่างกายของยีน GNAQ เป็นสาเหตุที่ทราบ
จอตามีลักษณะสีส้มแดงกระจายเป็นบริเวณกว้าง เรียกว่า “จอตาซอสมะเขือเทศ” โดยมีความหนาของคอรอยด์ที่ขอบเขตไม่ชัดเจน
มักเกิดร่วมกับจอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง นอกจากนี้ยังพบภาวะสายตายาว
โรคต้อหินเกิดขึ้นในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณี ครึ่งหนึ่งเริ่มในวัยทารกและอีกครึ่งในวัยเด็ก ดังนั้นการจัดการความดันลูกตาในระยะยาวจึงจำเป็น
สำหรับจอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา ใช้ PDT (การรักษาด้วยแสง) หรือการฉายรังสีปริมาณต่ำ (ประมาณ 20 Gy)
การทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชากับแพทย์ประสาทวิทยาเด็กเป็นสิ่งสำคัญ และการจัดการโรคลมชักและพัฒนาการล่าช้าทางจิตใจดำเนินไปพร้อมกัน

1. Hemangioma คอรอยด์แบบกระจายคืออะไร?

คำจำกัดความและแนวคิด

เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์มีสองประเภท: แบบจำกัดขอบเขต (เดี่ยว) และแบบกระจาย แบบจำกัดขอบเขตมีขอบเขตชัดเจนและเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว ในขณะที่แบบกระจายมีขอบเขตกว้างและมักไม่ชัดเจน เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์แบบกระจายเกือบทั้งหมดเกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ (โรคหลอดเลือดสมอง-ใบหน้า)

กลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์เป็นหนึ่งในโรคเนื้องอกผิวหนัง (กลุ่มอาการผิวหนัง-ประสาท) ซึ่งเกิดจากการเจริญเติบโตผิดตำแหน่งของเซลล์ประสาทคริสต้าในระยะตัวอ่อน มีลักษณะเฉพาะคือการเกิดเนื้องอกหลอดเลือดที่ใบหน้า ตา และเยื่อหุ้มสมองชั้นใน

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ประมาณ 1 ใน 20,000 ถึง 50,000 คน ไม่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม สาเหตุหลักคือการกลายพันธุ์แบบโมเสกในร่างกายของยีน GNAQ ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน เป็นโรคที่มีมาแต่กำเนิดตั้งแต่เกิด พบได้ในวัยทารกหรือเด็กเล็ก เกิดขึ้นที่จอตาด้านเดียวกับเนื้องอกหลอดเลือดที่ผิวหนัง (ปานสีไวน์) ในบริเวณที่เส้นประสาทไทรเจมินัลแขนงที่หนึ่งและสองเลี้ยง ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างทางเพศหรือเชื้อชาติ แต่ในฐานะโรคที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว สามารถเกิดได้ในทุกเชื้อชาติ

การเปรียบเทียบกับเนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์แบบจำกัดขอบเขต

ลักษณะ	เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์แบบกระจาย	เนื้องอกหลอดเลือดคอรอยด์แบบจำกัดขอบเขต (เดี่ยว)
กลุ่มอาการร่วม	ร่วมกับกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์เสมอ	ไม่มีโรคทางระบบ (เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว)
การกระจายในจอตา	กว้าง ขอบเขตไม่ชัดเจน	จำกัดขอบเขต ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน
สี	จอตาสีซอสมะเขือเทศ	รอยโรคยกตัวสีส้ม
การเกิดร่วมกับต้อหิน	มากกว่าครึ่ง	พบได้น้อย
ช่วงเวลาที่เกิด	แต่กำเนิด / วัยทารก	มักเกิดในวัยผู้ใหญ่

Q ความสัมพันธ์ระหว่าง hemangioma คอรอยด์แบบกระจายกับกลุ่มอาการ Sturge-Weber คืออะไร?

Hemangioma คอรอยด์แบบกระจายมักเกิดร่วมกับกลุ่มอาการ Sturge-Weber (hemangiomatosis สมองและใบหน้า) เกือบทุกครั้ง กลุ่มอาการ Sturge-Weber มีสามลักษณะสำคัญ: ปานสีแดงไวน์บนใบหน้า, hemangioma ของเยื่อหุ้มสมองชั้นเลปโตเมนิงซ์, และอาการทางตา (hemangioma คอรอยด์แบบกระจาย, ต้อหิน) ความถี่ในการเกิดคือ 1 ใน 20,000–50,000 คน และไม่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม Hemangioma เกิดขึ้นที่จอตาด้านเดียวกับปานสีแดงไวน์บนใบหน้า

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Hemangioma คอรอยด์แบบกระจายในกลุ่มอาการ Sturge-Weber: ความหนาของคอรอยด์แบบกระจายทั้งสองข้างใน EDI-OCT

Sacconi R, Corbelli E, Carnevali A, et al. Multimodal imaging of diffuse choroidal hemangioma in Sturge-Weber syndrome. Vision (Basel). 2023;7(4):64. Figure 3. PMCID: PMC10594527. License: CC BY.

ภาพ OCT แบบสเปกตรัมโดเมนด้วย enhanced depth imaging (EDI) ของผู้ป่วยกลุ่มอาการ Sturge-Weber: การเปรียบเทียบตาขวา (RE) และตาซ้าย (LE) แสดงความหนาของคอรอยด์แบบกระจายทั้งสองข้างที่ชัดเจนกว่าในตาซ้าย โดยมีโปรไฟล์จอประสาทตารูปโดม ไม่พบการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในชั้นจอประสาทตา ซึ่งสอดคล้องกับผลการวินิจฉัย OCT ของ hemangioma คอรอยด์แบบกระจาย (คอรอยด์หนา, การยกตัวรูปโดม) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

ผลการตรวจจอตา

ลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาที่พบได้บ่อยที่สุดใน hemangioma คอรอยด์ชนิดแพร่กระจายคือ จอประสาทตาทั้งหมดมีสีส้มแดงเป็นบริเวณกว้าง เรียกว่า “จอประสาทตาสีซอสมะเขือเทศ” เนื้องอกครอบครองคอรอยด์เป็นบริเวณกว้าง ขอบเขตไม่ชัดเจน ในภาพถ่ายจอประสาทตาทั่วไป จะเห็นความแตกต่างของสีแดงอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับจอประสาทตาปกติ

ผลการตรวจจอประสาทตาและทางจักษุวิทยาที่สำคัญแสดงไว้ด้านล่าง

คอรอยด์หนาตัวแบบแพร่กระจาย: คอรอยด์หนาตัวเป็นบริเวณกว้างตั้งแต่ขั้วหลังไปจนถึงส่วนรอบนอก
ขอบเขตไม่ชัดเจน: แตกต่างจาก hemangioma ชนิดเฉพาะที่ ขอบของเนื้องอกไม่ชัดเจน
จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา: สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง ทำให้เกิดความบกพร่องของลานสายตาและภาพบิดเบือน
การเปลี่ยนแปลงไปทางสายตายาว: เกิดการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาตามแนวแกนลูกตาเนื่องจากคอรอยด์นูนขึ้น
รอยโรคสีส้มนูน: เห็นเป็นรอยนูนสีส้มที่ขั้วหลัง

การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟฟีและผลการตรวจภาพ

ลักษณะเฉพาะในการตรวจภาพต่างๆ แสดงไว้ด้านล่าง

FA (ฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟฟี): พบการเรืองแสงมากเกินแบบร่างแหภายในเนื้องอกตั้งแต่ระยะแรก และการสะสมของสีเพิ่มขึ้นในระยะหลัง (แบบแพร่กระจาย)
ICGA (อินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟฟี): เหนือกว่า FA ในการแสดงภาพหลอดเลือดคอรอยด์ ทำให้เห็นโครงสร้างหลอดเลือดภายในเนื้องอกได้ชัดเจน
OCT: สังเกตเห็นเป็นรอยนูนเฉพาะที่กว้างของคอรอยด์ที่ขั้วหลัง มีประโยชน์ในการประเมินจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา
การตรวจอัลตราซาวนด์: แสดงเป็นรอยโรคตันนูนขึ้น สามารถยืนยันคอรอยด์หนาตัวแบบแพร่กระจายได้ด้วย B-scan
CT: แสดงเป็นรอยโรคตัน คล้ายกับอัลตราซาวนด์

ภาวะแทรกซ้อนของต้อหิน

ในกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ โรคต้อหินเกิดร่วมในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณี ตามช่วงเวลาที่เกิด พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งเกิดในวัยทารก (ชนิดแต่กำเนิด) และอีกครึ่งหนึ่งเกิดในวัยเด็ก (ชนิดที่ได้มา)

ชนิดเกิดในวัยทารก: แสดงลักษณะของต้อหินแต่กำเนิด เช่น เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาใหญ่ ตาวัว (กระจกตาใหญ่) และรอยแฮบส์ มักต้องผ่าตัด
ชนิดเกิดในวัยเด็ก: ความดันลูกตาอาจคงที่ในระดับปกติชั่วคราว แล้วเกิดความดันลูกตาสูงขึ้นระหว่างการติดตามผล
หลอดเลือดแดงโป่งพองที่เยื่อบุตาชั้นนอก: บางกรณีมีหลอดเลือดแดงโป่งพองที่เยื่อบุตาชั้นนอกด้านที่ได้รับผลกระทบร่วมด้วย

Q ทำไมต้องระวังโรคต้อหิน?

โรคต้อหินเกิดร่วมในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ การเกิดในวัยทารกและวัยเด็กมีสัดส่วนครึ่งหนึ่ง และอาจเกิดความดันลูกตาสูงขึ้นภายหลังระหว่างการติดตามผล หากไม่จัดการต้อหินอย่างเหมาะสม อาจนำไปสู่ความเสียหายของลานสายตาและการมองเห็นลดลง ดังนั้นการวัดความดันลูกตาเป็นประจำและการสังเกตอวัยวะภายในตาในระยะยาวจึงจำเป็น โดยเฉพาะในวัยทารก ตาวัวและกระจกตาขุ่นต้องได้รับการแทรกแซงอย่างเร่งด่วน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการเกิด

กลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์และหลอดเลือดแดงโป่งพองที่คอรอยด์แบบกระจายเกิดจากการเจริญเติบโตผิดตำแหน่งของเซลล์ประสาทคริสต้าในระยะตัวอ่อน เกิด hamartoma ของหลอดเลือดที่คอรอยด์ ซึ่งแทนที่โครงสร้างคอรอยด์ปกติอย่างกว้างขวางด้วยเนื้อเยื่อหลอดเลือด

ในระดับยีน พบการกลายพันธุ์ของยีน GNAQ (โปรตีนจับนิวคลีโอไทด์กัวนีน Gqα) (c.548G>A, p.Arg183Gln) ในหลายกรณี การกลายพันธุ์นี้เกิดขึ้นเป็นการกลายพันธุ์แบบโมเสกในเซลล์ร่างกาย จึงไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และโดยหลักการแล้วไม่ถ่ายทอดจากพ่อแม่สู่ลูก เชื่อว่าการกลายพันธุ์ GNAQ ลดการทำงานของ GTPase และกระตุ้นสัญญาณการสร้างหลอดเลือดอย่างต่อเนื่อง

ปัจจัยเสี่ยงและลักษณะสำคัญ

การกลายพันธุ์แบบโมเสกในเซลล์ร่างกายของ GNAQ: สำคัญที่สุดในฐานะการกลายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุ ไม่ใช่การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์ ไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
โรคแต่กำเนิด: มีอยู่ตั้งแต่เกิด ดังนั้นการกลายพันธุ์โดยบังเอิญในระยะตัวอ่อนเป็นสาเหตุหลัก ไม่ใช่ภูมิหลังทางพันธุกรรม
ปัจจัยสิ่งแวดล้อม: ไม่มีปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมที่ชัดเจน
ประวัติครอบครัว: โดยหลักการแล้วไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ดังนั้นจึงมักไม่พบการสะสมในครอบครัว

หากสงสัยกลุ่มอาการ Sturge-Weber แนะนำให้ปรึกษาจักษุแพทย์เด็กผู้เชี่ยวชาญ อาจจำเป็นต้องจัดการโรคลมชักและพัฒนาการทางจิตใจอย่างเป็นระบบ สิ่งสำคัญคือต้องทำ MRI สมองเพื่อประเมินหลอดเลือดผิดปกติที่เยื่อหุ้มสมองและการกลายเป็นปูน และจัดการผู้ป่วยในระยะยาวผ่านการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ

กลไกการเกิดต้อหิน

กลไกหลักสองประการเกี่ยวข้องกับการเกิดต้อหินในกลุ่มอาการ Sturge-Weber

ความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลราสูงขึ้น: หลอดเลือดผิดปกติที่เอพิสเกลราทำให้ความดันหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความต้านทานการไหลออกของอารมณ์ขันในลูกตาเพิ่มขึ้น กลไกนี้พบได้บ่อยในต้อหินที่เกิดขึ้นหลังวัยเด็ก
ความผิดปกติของการสร้างมุม: ความผิดปกติของพัฒนาการของมุมช่องหน้าม่านตาทำให้การไหลออกของอารมณ์ขันในลูกตาถูกขัดขวาง มักเกี่ยวข้องกับต้อหินที่เกิดขึ้นในวัยทารก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

แนวทางการวินิจฉัย

การรวมกันของปานสีแดงไวน์ (หลอดเลือดผิดปกติที่ผิวหนังในบริเวณที่เส้นประสาทไทรเจมินัลบนใบหน้าควบคุม) และการเปลี่ยนแปลงของจอตาข้างเดียวกันสนับสนุนการวินิจฉัยหลอดเลือดผิดปกติของคอรอยด์แบบกระจายอย่างมาก การตรวจทางจักษุวิทยาต่อไปนี้ใช้สำหรับการวินิจฉัย

การตรวจจอตาและการถ่ายภาพ:

ภาพถ่ายจอตา (รวมถึงการถ่ายภาพมุมกว้าง): เพื่อบันทึกและติดตามจอตาที่มีลักษณะคล้ายซอสมะเขือเทศ
FA/ICGA: เพื่อยืนยันการเรืองแสงมากเกินไปแบบร่างแหในระยะแรก (รูปแบบกระจาย)
OCT: เพื่อประเมินความหนาของคอรอยด์อย่างกว้างขวางและจอตาลอกแบบเซรุ่ม
อัลตราซาวนด์ (A-scan และ B-scan): เพื่อยืนยันรอยโรคตันและวัดความหนา

การค้นหาทั่วร่างกาย:

MRI ศีรษะ: angioma เยื่อหุ้มสมองและหินปูน (ประเมินโดยกุมารแพทย์ระบบประสาทร่วมกับผลตรวจทางจักษุ)
วัดความดันลูกตา: คัดกรองต้อหิน (ภายใต้การดมยาสลบหากจำเป็น)
ตรวจมุมตา: ประเมินความผิดปกติของมุมตา

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยกจาก hemangioma คอรอยด์แบบกระจายมีดังนี้

โรคที่ต้องแยก	ข้อแตกต่างหลัก
Hemangioma คอรอยด์เฉพาะที่	ขอบเขตชัดเจน เฉพาะที่ ไม่มีกลุ่มอาการทางระบบ
มะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ (ชนิดกระจาย)	ลักษณะร้าย การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสี เสี่ยงต่อการแพร่กระจาย
ม่านตาอักเสบส่วนหลัง	อาการอักเสบ ขุ่นของวุ้นตา
การเปลี่ยนแปลงสีของจอตาปกติ	ไม่มีอาการทางระบบของกลุ่มอาการ Sturge-Weber

ข้อควรระวังในการวินิจฉัย

เมื่อรู้สึกว่าจอประสาทตา “แดงเล็กน้อย” โดยเฉพาะในทารกที่มีปานสีแดงไวน์ ควรสงสัยโรคนี้อย่างมาก ในทารก การตรวจอาจต้องใช้การดมยาสลบ และความร่วมมือกับแผนกวิสัญญีและกุมารเวชศาสตร์เป็นสิ่งสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

สรุปแนวทางการรักษา

การรักษา hemangioma คอรอยด์แบบกระจายจะดำเนินการเป็นขั้นตอนตามอาการและชนิดของภาวะแทรกซ้อน โดยปกติแล้วจะไม่ผ่าตัดเอา hemangioma คอรอยด์ออก เป้าหมายหลักของการรักษาคือ จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา (สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง) และต้อหิน

1. การสังเกตอาการ

หากไม่มีอาการและการมองเห็นและความดันลูกตาปกติ ให้ติดตามสังเกตเป็นระยะดังนี้:

วัดความดันลูกตา (เพื่อตรวจหาต้อหินตั้งแต่แรก)
ถ่ายภาพจอประสาทตาและ OCT เพื่อตรวจสอบว่ามีจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาหรือไม่
ตรวจการมองเห็นและการหักเหของแสง (ประเมินสายตายาวและตาขี้เกียจ)
ติดตามเป็นระยะด้วย FA/OCT ตามความจำเป็น

2. การรักษาจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาและการทำงานของการมองเห็นที่ลดลง

หากมีการมองเห็นลดลงหรือจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา ให้ทำการรักษาอย่างจริงจัง

PDT (การรักษาด้วยแสงไดนามิก):

ฉีดเวอร์เทพออร์ฟิน (สารไวแสง) ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วยการฉายเลเซอร์ความยาวคลื่น 689 นาโนเมตร
มีรายงานประสิทธิภาพของ PDT ต่อ hemangioma คอรอยด์
ไม่ครอบคลุมโดยประกัน (สำหรับ hemangioma คอรอยด์ชนิดกระจาย)
คาดหวังให้จอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มยุบลงและการมองเห็นดีขึ้น
ประสิทธิภาพใน hemangioma คอรอยด์ชนิดเฉพาะที่ได้รับการยืนยันแล้ว แต่การประยุกต์ใช้กับชนิดกระจายมีข้อจำกัดทางเทคนิคเนื่องจากพื้นที่ฉายรังสีกว้าง

การฉายรังสีปริมาณต่ำ:

ให้การฉายรังสีปริมาณต่ำประมาณ 20 เกรย์
บางครั้งได้ผล คาดหวังให้จอประสาทตาลอกยุบลงและการมองเห็นดีขึ้น
มักใช้การฉายรังสีจากภายนอก (teletherapy)

Q สามารถผ่าตัดเอา hemangioma คอรอยด์ออกได้หรือไม่?

โดยปกติไม่ทำการผ่าตัดเอาออก hemangioma คอรอยด์ชนิดกระจายแผ่กว้างไปทั่วคอรอยด์ ดังนั้นการผ่าตัดเอาออกจึงยากทั้งทางเทคนิคและหน้าที่ สำหรับจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มที่ทำให้การมองเห็นลดลง จะทำ PDT หรือการฉายรังสีปริมาณต่ำ (ประมาณ 20 เกรย์) และมักได้ผล สำหรับต้อหิน จะควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาหรือการผ่าตัด

3. การรักษาต้อหิน

เนื่องจากมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีต้อหินร่วมด้วย การจัดการจึงเป็นความท้าทายในการรักษาที่สำคัญ

การรักษาด้วยยา (ยาหยอดตา):

ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำและเพิ่มการไหลออก)
ยาปิดกั้นเบตา (ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ)
ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (ใช้เฉพาะที่หรือรับประทาน)
อย่างไรก็ตาม ในโรคต้อหินที่เกิดจากความดันหลอดเลือดดำอีพิสเคลาสูง ผลของยาหยอดตาอาจมีจำกัด

การรักษาโดยการผ่าตัด:

ในกรณีที่เริ่มมีอาการในวัยทารก (ชนิดพิการแต่กำเนิด) อาจลองทำการผ่าตัดโกนิโอโตมีหรือทราเบคิวโลโตมี
ในชนิดผู้ใหญ่ พิจารณาการผ่าตัดกรอง (ทราเบคิวเลกโตมีหรือการผ่าตัดใส่ท่อระบาย)
หากความดันหลอดเลือดดำอีพิสเคลาสูง ต้องระมัดระวังในการดูแลหลังการผ่าตัดทราเบคิวเลกโตมี

4. การจัดการทั่วร่างกาย

การจัดการโรคลมชัก: ควบคุมอาการชักด้วยยาต้านโรคลมชัก (ประสาทวิทยาเด็ก)
การจัดการกับพัฒนาการทางจิตที่ล่าช้า: การแทรกแซง早期และการจัดระบบสนับสนุน
อาการปวดศีรษะและอัมพาตครึ่งซีก: การสังเกตอาการทางระบบประสาทและการรักษาตามอาการ
ความร่วมมือแบบสหสาขาวิชา: การประสานงานระหว่างจักษุวิทยา ประสาทวิทยาเด็ก ผิวหนัง ผู้เชี่ยวชาญโรคลมชัก และทีมแทรกแซง早期

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะพื้นฐานเป็น hamartoma ของหลอดเลือด

hemangioma คอรอยด์ชนิดแพร่กระจาย (diffuse choroidal hemangioma) ถูกจัดประเภททางเอ็มบริโอวิทยาว่าเป็น hamartoma ของหลอดเลือด Hamartoma คือรอยโรคคล้ายเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่เกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของส่วนประกอบเนื้อเยื่อที่ปกติมีอยู่บริเวณนั้น และแตกต่างจากเนื้องอกแท้จริง (neoplasm) ในโรคนี้ องค์ประกอบของหลอดเลือดที่เจริญเต็มที่จะเพิ่มจำนวนมากเกินไปภายในคอรอยด์ แทนที่โครงสร้างของเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ปกติและหลอดเลือดขนาดกลางและใหญ่

การกลายพันธุ์ของยีน GNAQ และกลไกระดับโมเลกุล

ในฐานะพื้นฐานระดับโมเลกุลของกลุ่มอาการ Sturge-Weber การกลายพันธุ์แบบโมเสกในเซลล์ร่างกายของยีน GNAQ (c.548G>A, p.Arg183Gln) ถูกระบุในหลายกรณี

หน้าที่ของ GNAQ (Gqα): หน่วยย่อย Gα ที่เกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณต่อเนื่องจากตัวรับที่จับกับโปรตีน G (GPCR)
ผลของการกลายพันธุ์: การกลายพันธุ์ Arg183Gln ลดการทำงานของ GTPase ทำให้ GNAQ อยู่ในสถานะถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง
สัญญาณต่อเนื่อง: การกระตุ้น PLC-β ผ่าน Gq → การผลิต IP3/DAG → การกระตุ้น PKC → การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องของ cascade MAPK (MEK/ERK)
ผลต่อการสร้างหลอดเลือด: การผลิตปัจจัยสร้างหลอดเลือด เช่น VEGF มากเกินไป被认为ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดผิดปกติ
ความสำคัญของการกลายพันธุ์แบบโมเสกในเซลล์ร่างกาย: เนื่องจากการกลายพันธุ์เกิดขึ้นเฉพาะในเซลล์บางส่วนในช่วงต้นของการพัฒนาเอ็มบริโอ รูปแบบการแสดงออกจึงแตกต่างกันระหว่างบุคคล ทำให้เกิดความหลากหลายของอาการ

กลไกโดยละเอียดของการเกิดต้อหิน

ในกลุ่มอาการ Sturge-Weber มีการสันนิษฐานกลไกอย่างน้อยสองกลไกที่ทำให้เกิดต้อหิน

กลไกที่ 1: ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลราสูงขึ้น hemangioma ใต้เยื่อหุ้มตาชั้นนอก (ใต้แคปซูลเทนอน) ทำให้ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลราสูงขึ้น ขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันจากคลองชเลมม์และ trabecular meshwork เมื่อความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลราเกินค่าปกติ (ประมาณ 10 มิลลิเมตรปรอท) ความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้นตามส่วนที่เพิ่มขึ้น กลไกนี้พบบ่อยในต้อหินที่เกิดขึ้นภายหลังวัยเด็ก

กลไกที่ 2: ความผิดปกติของการสร้างมุม ความผิดปกติในการพัฒนามุมของช่องหน้าม่านตา (angle dysgenesis) ทำให้ trabecular meshwork พัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ทางเดินของอารมณ์ขันไม่ทำงานทางกายวิภาค กลไกนี้มักเกี่ยวข้องกับต้อหินแต่กำเนิดที่ปรากฏในวัยทารก

กลไกการเกิดจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา

การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือดใน hemangioma คอรอยด์ชนิดแพร่กระจายทำให้ส่วนประกอบภายในหลอดเลือดรั่วออกนอกหลอดเลือด และของเหลวสะสมในช่องใต้จอประสาทตา สิ่งนี้ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลงและข้อบกพร่องของลานสายตา การรักษาด้วยการส่องไฟแบบไดนามิก (PDT) หรือการฉายรังสีจะลดหลอดเลือดของเนื้องอก ทำให้สารคัดหลั่งลดลงและจอประสาทตากลับเข้าที่

พยาธิสรีรวิทยานอกตา

หลอดเลือดผิดปกติในเยื่อหุ้มสมองชั้นเลปโตเมนิงซ์: หลอดเลือดผิดปกติในคอร์เทกซ์สมองทำให้เกิดภาวะขาดเลือดเฉพาะที่และการกลายเป็นปูน นำไปสู่อาการชัก พัฒนาการทางจิตช้า และอัมพาตครึ่งซีก
ปานแดงพอร์ตไวน์บนใบหน้า: ปรากฏตั้งแต่แรกเกิดเป็นเส้นเลือดฝอยขยายตัวบนผิวหนัง
การกลายเป็นปูน: การกลายเป็นปูนรูป “รางรถไฟ” ในคอร์เทกซ์สมองใต้หลอดเลือดผิดปกติในเยื่อหุ้มสมองชั้นเลปโตเมนิงซ์เป็นลักษณะเฉพาะทางภาพของกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่กำหนดเป้าหมายปลายน้ำของ GNAQ

แกนสัญญาณ MAPK (วิถี MEK/ERK) ที่ถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่องเนื่องจากการกลายพันธุ์ของ GNAQ ได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางในฐานะเป้าหมายการรักษาในการวิจัยมะเร็งผิวหนังชนิดยูเวียล เนื่องจากความผิดปกติระดับโมเลกุลเดียวกันนี้มีอยู่ในกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์/หลอดเลือดผิดปกติในคอรอยด์แบบกระจาย การประยุกต์ใช้สารยับยั้ง MEK (trametinib, binimetinib ฯลฯ) และสารยับยั้ง GNAQ โดยตรง (YM-254890 ฯลฯ) จึงอยู่ระหว่างการพิจารณาในระดับการวิจัยพื้นฐาน

ในความเป็นจริง การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลสำหรับกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ทั้งหมดด้วยสารยับยั้ง mTOR (sirolimus) และการรักษาที่กำหนดเป้าหมายวิถี PI3K-AKT-mTOR ได้ดำเนินการในเชิงทดลอง โดยมีรายงานการปรับปรุงอาการในผู้ป่วยบางราย อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่ที่ประเมินประสิทธิผลโดยตรงต่อหลอดเลือดผิดปกติในคอรอยด์แบบกระจายนั้นยังมีจำกัดในปัจจุบัน

การปรับปรุงการรักษาด้วย PDT

PDT ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสำหรับจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาจากหลอดเลือดผิดปกติในคอรอยด์แบบกระจายในรายงานผู้ป่วยหลายฉบับ แต่ยังไม่มีมาตรฐานสำหรับระเบียบวิธี (พื้นที่ฉายรังสี พลังงาน จำนวนครั้ง) สำหรับรอยโรคแบบกระจายกว้าง เมื่อเทียบกับหลอดเลือดผิดปกติในคอรอยด์แบบเฉพาะที่ พื้นที่ฉายรังสีจะใหญ่กว่าในชนิดกระจาย ซึ่งก่อให้เกิดความท้าทายทางเทคนิค คาดว่าจะมีการกำหนดระเบียบวิธีผ่านการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์ในอนาคต

ความก้าวหน้าใหม่ในการจัดการโรคต้อหิน

การผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิมสำหรับโรคต้อหินจากความดันเลือดดำในชั้นเอพิสเกลราสูงมีความเสี่ยงต่อการมีน้ำใต้คอรอยด์และต้อหินชนิดร้ายแรงในภาวะความดันเลือดดำในชั้นเอพิสเกลราสูง กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิผลของการผ่าตัดใส่ท่อระบาย (ลิ้นอาห์เม็ด, ท่อแบร์เวลต์) นอกจากนี้ยังกำลังศึกษาความเป็นไปได้ของการใช้เลเซอร์ trabeculoplasty แบบเลือกสรร (SLT)

แนวโน้มการวินิจฉัยทางพันธุกรรมของ GNAQ

การตรวจหาการกลายพันธุ์ของ GNAQ ในชิ้นเนื้อผิวหนังและตัวอย่างเลือดกำลังถูกนำมาใช้เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนของกลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ ในอนาคต คาดว่าการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกผ่านการตรวจชิ้นเนื้อของเหลว (ctDNA) และการปรับปรุงอัตราการตรวจพบการกลายพันธุ์จะช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำยิ่งขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368(21):1971-1979.
Baselga E, Torrelo A, Mediero IG, et al. Sturge-Weber syndrome: report of 3 cases. Pediatr Dermatol. 2019;36(6):932-934.
Bhatt A, Bhatt N. Sturge-Weber syndrome: a rare neurocutaneous disorder. J Pediatr Neurosci. 2021;16(1):1-6.
Zreik O, Elabassy HM, Bakhurji E, Al-Johani SM. Sturge-Weber syndrome: an updated review. Clin Ophthalmol. 2023;17:2369-2381.
Nassiri N, Rootman DB, Rootman J, Goldberg RA. Orbital and adnexal lymphangiomas: a review of management. Surv Ophthalmol. 2015;60(3):245-257.