การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) เป็นการรักษาที่ให้สารไวแสง (โฟโตเซนซิไทเซอร์) ทางหลอดเลือดดำ และฉายเลเซอร์ความยาวคลื่นเฉพาะไปยังรอยโรคเป้าหมายเพื่ออุดหลอดเลือดแบบเลือกสรร
ในสาขาจักษุวิทยา PDT เริ่มนำมาใช้ในทศวรรษ 1990 และ PDT ด้วยเวอร์เทพออร์ฟิน (ชื่อการค้า: Visudyne®) ได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกาสำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุในปี 2000 ในญี่ปุ่น ประกันเริ่มครอบคลุมในปี 2004
แต่เดิม PDT ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นการรักษาหลักสำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ แต่ด้วยการถือกำเนิดของยาต้าน VEGF ตำแหน่งของ PDT ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุจึงเปลี่ยนไปเป็นทางเลือกที่สองหรือการรักษาร่วมกับยาต้าน VEGF ในทางกลับกัน PDT ยังคงเป็นหนึ่งในทางเลือกการรักษาหลักสำหรับจอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง แต่ไม่ครอบคลุมโดยประกันในญี่ปุ่น
PDT ยังประยุกต์ใช้กับเนื้องอกคอรอยด์ทางจักษุ (เช่น หลอดเลือดคอรอยด์ผิดปกติและมะเร็งผิวหนังคอรอยด์) โดยใช้โปรโตคอลที่มีพลังงานการฉายรังสีเพิ่มขึ้นสำหรับเนื้องอก 1)
ในประเทศญี่ปุ่น การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) สำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุอยู่ในความคุ้มครองของประกัน ในทางกลับกัน PDT สำหรับโรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลางไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกัน และอาจเป็นภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย สิ่งสำคัญคือต้องยืนยันกับแพทย์ผู้รักษาก่อนการรักษา
แสดงภาพทางคลินิกของโรคหลักที่บ่งชี้สำหรับ PDT
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ซึ่งพบร่วมกันในโรคที่บ่งชี้สำหรับ PDT มีดังนี้
ในโรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง ระยะเวลาของอาการสัมพันธ์โดยตรงกับการพยากรณ์การมองเห็น เชื่อว่าความเป็นไปได้ในการฟื้นฟูการมองเห็นลดลงประมาณ 4% ทุกสัปดาห์ที่อาการยังคงอยู่ 3)
แสดงผลการตรวจที่สำคัญสำหรับการประเมินข้อบ่งชี้ของ PDT แยกตามโรค
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (ชนิด渗出)
เส้นเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดคลาสสิก: แสดงการเรืองแสงเร็วขอบเขตชัดเจนในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) เป็นพื้นฐานสำหรับการวัด GLD ตามโปรโตคอล TAP
เส้นเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดซ่อนเร้น: การรั่วของฟลูออเรสซีนช่วงปลายขอบเขตไม่ชัดเจนใน FA คิดเป็นรอยโรคส่วนใหญ่ของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
ผล OCT: พบของเหลวใต้จอประสาทตา ของเหลวในจอประสาทตา และการหลุดลอกของเยื่อบุผิวสี (PED)
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มกลางจอตา
ของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF): การหลุดลอกแบบเซรุ่มเฉพาะที่บริเวณจอตาใน OCT
ความหนาของคอรอยด์: ลักษณะเฉพาะของ pachychoroid OCT-A แสดงการขยายของชั้นหลอดเลือดใหญ่คอรอยด์
ผล ICGA: บริเวณที่มีการซึมผ่านมากเกินไปของหลอดเลือดคอรอยด์ใช้กำหนดพื้นที่ฉายแสง PDT 3)
โรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิปอยด์
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มกลางจอตาเกิดในผู้ชายวัยกลางคนเป็นหลัก มีลักษณะเฉพาะคือจอประสาทตาหลุดลอกแบบเซรุ่มร่วมกับการซึมผ่านมากเกินและความหนาของคอรอยด์ (pachychoroid) ส่วนจอประสาทตาเสื่อมตามอายุพบมากในผู้สูงอายุ มีลักษณะเฉพาะคือดรูเซน ความผิดปกติของ RPE และการสร้างเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ ทั้งสองโรคตอบสนองต่อ PDT แต่ข้อบ่งชี้และโปรโตคอลแตกต่างกัน ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”
โรคจอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มกลางจุดและโรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิปอยด์ ปัจจุบันเข้าใจว่าเป็นกลุ่มโรค (สเปกตรัมคอรอยด์หนา) ที่มีพื้นฐานร่วมกันคือคอรอยด์หนาตัว 2) สเปกตรัมนี้ยังรวมถึงโรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิปอยด์, หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดคอรอยด์หนา, และการสร้างหลอดเลือดใหม่แบบคอรอยด์หนา
เป็นที่ทราบกันว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างโรคจอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มกลางจุดและการใช้ยาสเตียรอยด์ ทั้งการให้ทางระบบและเฉพาะที่ (ยาหยอดตา, พ่นจมูก, ฉีดเข้าข้อ) อาจเป็นความเสี่ยงต่อการเกิดหรือการกำเริบ หากมีอาการที่สงสัยว่าเป็นโรคจอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มกลางจุดขณะใช้ยาสเตียรอยด์ ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที
เพื่อพิจารณาความเหมาะสมของ PDT จำเป็นต้องมีการตรวจที่รวมหลายวิธีเข้าด้วยกัน
ในการคำนวณเส้นผ่านศูนย์กลางการฉายรังสีตามโปรโตคอล TAP ให้วัด GLD ของเยื่อคอรอยด์ใหม่ทั้งหมดที่ยืนยันโดย FA เส้นผ่านศูนย์กลางจุดฉายรังสีพื้นฐานคือ “GLD + 1000 μm” เส้นผ่านศูนย์กลางการฉายรังสีสูงสุดจำกัดที่ 6000 μm
ใน PDT สำหรับจอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง บริเวณที่มีการซึมผ่านมากเกินไปของคอรอยด์ที่ระบุโดย ICGA เป็นเป้าหมายการฉายรังสี 3) การออกแบบการฉายรังสีที่ครอบคลุมบริเวณที่มีการซึมผ่านมากเกินไปทั้งหมดช่วยเพิ่มอัตราการหายไปของ SRF
พารามิเตอร์หลักของโปรโตคอล PDT มาตรฐานแสดงไว้ด้านล่าง 1)
| พารามิเตอร์ | ค่ามาตรฐาน |
|---|---|
| ขนาดยา Verteporfin | 6 มก./ตร.ม. (ต่อพื้นที่ผิวกาย) |
| ระยะเวลาการให้ยาทางหลอดเลือดดำ | 10 นาที |
| ความยาวคลื่นเลเซอร์ | 689 นาโนเมตร |
| อัตราฟลูเอนซ์การฉายรังสี | 600 มิลลิวัตต์/ซม.² |
| ระยะเวลาฉายแสง | 83 วินาที |
| พลังงานรวมที่ฉาย | 50 จูล/ซม.² |
| พลังงานสำหรับเนื้องอก | 100 จูล/ซม.² (เนื้องอกตา) |
ในเนื้องอกตา (เช่น hemangioma คอรอยด์ และ melanoma คอรอยด์) จะใช้โปรโตคอลที่เพิ่มพลังงานฉายแสงเป็น 100 จูล/ซม.² 1)
เพื่อลดความเสี่ยงของการมองเห็นลดลงที่เกี่ยวข้องกับโปรโตคอลมาตรฐาน จึงได้พัฒนาโปรโตคอลที่ปรับเปลี่ยนดังต่อไปนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีการศึกษาอย่างกว้างขวางในการประยุกต์ใช้กับจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (ชนิดเปียก)
การทดลอง TAP และ VIP: แสดงประสิทธิผลในเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดคลาสสิกเด่นชัด 4)
การทดลอง ANCHOR: Ranibizumab แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าเมื่อเทียบกับ PDT เพียงอย่างเดียว 4)
สถานะปัจจุบัน: ยาต้าน VEGF เป็นทางเลือกแรก PDT เป็นทางเลือกที่สองหรือการรักษาร่วมในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้าน VEGF หรือในบางกรณีของเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ 5)
จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง
การทดลองแบบสุ่ม PLACE: อัตราการหายไปของของเหลวใต้จอประสาทตาในกลุ่ม PDT ครึ่งขนาดคือ 67.2% เทียบกับ 28.8% ในกลุ่มเลเซอร์ HSML (p<0.001) 3)
การทดลอง SPECTRA: การหายไปของของเหลวใต้จอประสาทตาในกลุ่ม PDT ครึ่งขนาดคือ 78% เทียบกับ 17% ในกลุ่ม eplerenone 3)
การทดลอง REPLACE/SPECS: สนับสนุนประสิทธิภาพสูงของ PDT ครึ่งขนาด 3)
โรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์
การทดลอง EVEREST: PDT ที่นำทางด้วย ICGA เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับ ranibizumab มีประสิทธิภาพในการทำให้โรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ยุบตัว 2)
สถานะปัจจุบัน: แนะนำให้ใช้ PDT ร่วมกับยาต้าน VEGF 5)
ข้อมูลในคนเอเชีย: มีหลักฐานเฉพาะสำหรับโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ซึ่งแตกต่างจากจอประสาทตาเสื่อมตามอายุในชาวตะวันตกสะสมมากขึ้น 2)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นสำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุกำหนดดังนี้: 5)
PDT สำหรับจอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มกลางไม่ครอบคลุมโดยประกันในญี่ปุ่น แต่ประสิทธิภาพในกรณีเรื้อรังได้รับการยืนยันจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมคุณภาพสูงหลายรายการ 3) โปรโตคอล PDT ขนาดครึ่งหนึ่ง (3 มก./ตร.ม.) ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นมาตรฐาน
สามเดือนหลังการทำ PDT ครั้งแรก จะประเมินผลด้วย OCT และอื่นๆ และทำการรักษาซ้ำหากจำเป็น ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ มักประเมินทุก 3 เดือน ในจอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มกลาง SRF จะหายไปในกรณีส่วนใหญ่หลังการทำ PDT ขนาดครึ่งหนึ่งเพียงครั้งเดียว ดังนั้นกรณีที่ต้องรักษาซ้ำจึงค่อนข้างน้อย 3)
PDT ทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดผ่านปฏิกิริยาโฟโตเคมี ไม่ใช่ผลจากความร้อน นี่คือความแตกต่างพื้นฐานจากการจี้ด้วยเลเซอร์ความร้อนแบบดั้งเดิม 1)
ลำดับการออกฤทธิ์มีดังนี้:
ในขณะที่เลเซอร์ความร้อนจับตัวเป็นก้อนทุกชั้นของจอประสาทตารวมถึงเซลล์รับแสง PDT จะออกฤทธิ์เฉพาะต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่สร้างใหม่ ดังนั้นจึงทำให้เกิดความเสียหายจากความร้อนต่อจอประสาทตาชั้นประสาทโดยรอบน้อยกว่า 1)
เป้าหมายหลักของ PDT ในจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลางคือหลอดเลือดคอรอยด์ 3)
โรคหลอดเลือดคอรอยด์ชนิดโพลิปอยด์ เช่นเดียวกับจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง เกิดขึ้นบนพื้นฐานของคอรอยด์หนา (คอรอยด์หนาและหลอดเลือดขนาดใหญ่ขยาย) 2) รอยโรคแบบโพลิปอยด์ที่ยืนยันโดย ICGA เป็นแหล่งของเลือดออกและการรั่วซึมจากหลอดเลือดคอรอยด์ที่ผิดปกติ PDT มีฤทธิ์อุดตันโดยตรงต่อรอยโรคโพลิปอยด์เหล่านี้
Verteporfin (Visudyne®) ประสบปัญหาการขาดแคลนทั่วโลกตั้งแต่ประมาณปี 2021 ซึ่งจำกัดโอกาสในการรักษาด้วย PDT ส่งผลต่อโอกาสในการรักษาจอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลางและโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ ทำให้บทบาทของการรักษาทางเลือก (เช่น ยาต้าน VEGF และยาต้านมิเนอรัลโลคอร์ติคอยด์) เพิ่มขึ้นตามสัดส่วน
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นสำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุแนะนำให้ใช้ PDT ร่วมกับยาต้าน VEGF ในบางกรณี 5) โดยเฉพาะในโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ การรักษาแบบผสมผสานแสดงให้เห็นว่าช่วยเพิ่มอัตราการหายของติ่งเนื้อเมื่อเทียบกับยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียว
ในการทบทวนอย่างครอบคลุมเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ปี 2023 Sen P และคณะรายงานว่าการแพร่หลายของวิธีการวินิจฉัยโดยใช้ OCT (รวมถึง OCT-A) ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ พวกเขายังเน้นย้ำถึงหลักฐานที่สะสมว่าการรวมยาต้าน VEGF และ PDT ให้ผลดีกว่าทั้งในด้านการหายของติ่งเนื้อและการรักษาความคมชัดของภาพ 2)
ในโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์และโรคในกลุ่มสเปกตรัมพาคิคอรอยด์ การวินิจฉัยแบบไม่รุกรานโดยใช้ OCT และ OCT-A โดยไม่ต้องใช้ ICGA กำลังก้าวหน้า 2) ซึ่งทำให้สามารถวางแผนการวินิจฉัยและการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการแพ้สารทึบรังสีได้
การวิจัยเกี่ยวกับสารไวแสงชนิดใหม่โดยใช้เทคโนโลยีนาโนคอมเพล็กซ์เพื่อการส่งยาเป้าหมายที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นและความเป็นพิษต่ำกำลังดำเนินอยู่ 1) นอกจากนี้ยังกำลังพิจารณาการขยายการประยุกต์ใช้ PDT ในด้านมะเร็งจักษุวิทยา โดยมีการประเมินประสิทธิภาพของ PDT พลังงานสูง (100 J/cm²) สำหรับมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ 1)
ในการทบทวนปี 2025 โดย Cheung CMG และคณะ สรุปว่าการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมสี่รายการ (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอถึงความเหนือกว่าของ PDT ขนาดครึ่งหนึ่งสำหรับจอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง การค้นพบว่าทุกสัปดาห์ที่อาการยังคงอยู่จะลดโอกาสในการฟื้นฟูความคมชัดของภาพลงประมาณ 4% ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ 3)
