เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์: ผลการตรวจ OCT Angiography

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (choroidal neovascularization) คือการเจริญเติบโตผิดปกติของหลอดเลือดจากคอรอยด์ผ่านเยื่อบรูค (Bruch’s membrane) เกิดในโรคต่างๆ เช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ, โรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง (polypoidal choroidal vasculopathy), และจอประสาทตาเสื่อมจากสายตาสั้น
OCT angiography (OCTA) แสดงภาพหลอดเลือดขนาดเล็กของจอประสาทตาและคอรอยด์โดยไม่ต้องใช้สารทึบรังสี มีประโยชน์ในการวินิจฉัยชนิดของเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์แบ่งตามเนื้อเยื่อวิทยาเป็น 3 ชนิด: ชนิดที่ 1 (ใต้ RPE), ชนิดที่ 2 (เหนือ RPE), และชนิดที่ 3 (ในจอประสาทตา, RAP)
ในโรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง (PCV) อัตราการตรวจพบเครือข่ายเส้นเลือดใหม่แบบแยกแขนง (BNN) ด้วย OCTA เกือบ 100% แต่อัตราการตรวจพบตัวโปลิปเองประมาณ 79% ⁷⁾
ต้องระวังสิ่งแปลกปลอม (artifacts) เช่น ข้อผิดพลาดจากการฉายภาพและการแบ่งชั้น และใช้ร่วมกับ B-scan OCT เสมอ
การรักษาด้วย anti-VEGF เป็นทางเลือกแรกสำหรับทุกชนิด ในโรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง อาจพิจารณา PDT เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับ anti-VEGF ขึ้นอยู่กับระดับการมองเห็น

1. เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์: ผลการตรวจ OCT angiography

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) คือการเจริญเติบโตผิดปกติของหลอดเลือดจากคอรอยด์ผ่านเยื่อบรูคไปยังจอประสาทตา ปัจจุบันเรียกอีกอย่างว่า “เส้นเลือดใหม่ในจุดรับภาพ (MNV)”

สาเหตุหลัก ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ, โรคหลอดเลือดคอรอยด์โป่งพอง, จอประสาทตาเสื่อมจากสายตาสั้น, จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลางเรื้อรัง, ม่านตาอักเสบ, และการบาดเจ็บ ทุกชนิดมีการเพิ่มการผลิต vascular endothelial growth factor (VEGF) เป็นวิถีทางสุดท้ายร่วมกัน

OCT angiography (OCTA) เป็นการตรวจแบบไม่รุกรานที่แสดงการไหลเวียนเลือดโดยใช้ความคมชัดจากการเคลื่อนที่ (motion contrast) จากการเปลี่ยนแปลงสัญญาณ (decorrelation) ระหว่างการสแกน B-scan ซ้ำๆ โดยไม่ต้องใช้สารทึบรังสี ด้วยการแบ่งชั้น (segmentation) สามารถแสดงโครงสร้างหลอดเลือดขนาดเล็กรอบคอรอยด์และ RPE ด้วยความละเอียดเชิงลึก การรวม OCT และ OCTA ทำให้สามารถอธิบายเส้นเลือดใหม่ในจุดรับภาพทั้งสามชนิดในสามมิติในระดับเนื้อเยื่อวิทยา ⁸⁾

Q OCTA มีหลักการอย่างไรในการแสดงภาพหลอดเลือด?

บริเวณเดียวกันถูกสแกนซ้ำๆ ในช่วงเวลาสั้นๆ เนื้อเยื่อที่อยู่นิ่ง (จอประสาทตาและคอรอยด์) ไม่เปลี่ยนแปลง ในขณะที่บริเวณที่มีการไหลเวียนเลือดจะมีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณ สัญญาณ “decorrelation” นี้ถูกใช้เป็นความคมชัดจากการเคลื่อนที่เพื่อสร้างภาพ โดยไม่ต้องใช้สารทึบรังสี ทำให้ภาระต่อผู้ป่วยน้อยลง และเหมาะสำหรับการตรวจซ้ำ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

เมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (choroidal neovascularization) จะมีอาการต่อไปนี้เกิดขึ้นแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน

การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว: เนื่องจากการสะสมของเลือดหรือน้ำในบริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง (macula)
ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia): เส้นตรงดูโค้งงอเนื่องจากจอประสาทตานูนหรือบวมน้ำ
จุดบอดกลาง (central scotoma): การสูญเสียหรือมืดลงของการมองเห็นส่วนกลาง

อาการแสดงทางคลินิก

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์มีชนิดแตกต่างกันตามตำแหน่งและความสัมพันธ์ของชั้นต่างๆ การวินิจฉัยทำโดยใช้ OCT และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp)

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิดที่ 1 (Type 1 MNV): อยู่ใต้ชั้น retinal pigment epithelium (RPE) ใน OCT พบ RPE ไม่สม่ำเสมอ นูนขึ้น และมีการสะท้อนแสงปานกลาง การตรวจ fluorescein angiography (FA) พบลักษณะแบบ occult (ซ่อนเร้น)
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิดที่ 2 (Type 2 MNV): ทะลุ RPE และขยายเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตา ใน OCT พบเป็นก้อนสะท้อนแสงปานกลางเหนือ RPE การตรวจ FA พบลักษณะแบบ classic (คลาสสิก)
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิดที่ 3 (Type 3 MNV / RAP): เส้นเลือดใหม่เกิดขึ้นภายในจอประสาทตา (retinal angiomatous proliferation) มักมีเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดเล็กๆ ร่วมด้วย
โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบ polyp (PCV): พบรอยโรคยกตัวสีส้มแดงที่จอตา ใน OCT พบ RPE ยกตัวอย่างรวดเร็วและ double layer sign (โครงสร้างสองชั้นของ RPE และเยื่อ Bruch) เป็นลักษณะเฉพาะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์มีหลายปัจจัย

อายุและพันธุกรรม: การสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึม (drusen) ในเยื่อ Bruch ความเครียดออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้นตามอายุ
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD): เกิดขึ้นจากพื้นหลังของ drusen และ geographic atrophy ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคืออายุ
สายตาสั้นมาก: การยืดของแกนลูกตาทำให้เยื่อ Bruch ยืดและฉีกขาด กระตุ้นให้เกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ ในโรค pseudoxanthoma elasticum (PXE) เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์จาก angioid streaks เกิดขึ้นมากกว่า 70% ของผู้ป่วย และการเป็นสองตาพบประมาณ 90%⁵⁾.
จอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบเรื้อรังชนิดเซรุ่มส่วนกลาง: บนพื้นหลังของ pachychoroid มักเกิดร่วมกับเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 1 นอกจากนี้ยังมีรายงาน pachychoroid CNVM ภายหลังจอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง²⁾.
โรคคอรอยด์อักเสบชนิดจุดภายใน (PIC): เส้นเลือดใหม่คอรอยด์เกิดตามมาจากแผลเป็นอักเสบ³⁾.
โรคจอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดมีน้ำและเลือดออกบริเวณรอบจุดรับภาพ (PEHCR): อาจมีเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ร่วมด้วย ซึ่งเป็นความท้าทายในการวินิจฉัยและรักษา¹⁾.
ภาวะหินปูนเกาะที่ตาขาวและคอรอยด์ (SCC): แม้พบได้น้อย แต่มีรายงานผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ร่วมกับรอยโรค SCC⁴⁾.

เพื่อลดความเสี่ยงของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา แนะนำให้เลิกสูบบุหรี่และรับประทานอาหารเสริมต้านอนุมูลอิสระ (ตามสูตร AREDS2) อย่างต่อเนื่อง
หากรู้สึกว่าภาพบิดเบี้ยวหรือมองเห็นจุดศูนย์กลางไม่ชัด ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที
ตาราง Amsler มีประโยชน์ในการตรวจด้วยตนเอง ควรใช้เป็นประจำ

Q เส้นเลือดใหม่คอรอยด์สามารถเกิดขึ้นในโรคอื่นนอกเหนือจากจอประสาทตาเสื่อมตามอายุได้หรือไม่?

เส้นเลือดใหม่คอรอยด์เกิดขึ้นในโรคต่างๆ เช่น สายตาสั้นมาก PXE PIC จอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบเรื้อรังชนิดเซรุ่มส่วนกลาง การบาดเจ็บ ม่านตาอักเสบ PEHCR SCC เป็นต้น โดยเฉพาะใน PXE เส้นเลือดใหม่คอรอยด์เกิดขึ้นในอัตราสูงบนพื้นหลังของ striae angioid มักเป็นทั้งสองตาและดื้อต่อการรักษา⁵⁾ การระบุโรคที่เป็นสาเหตุมีความสำคัญต่อการกำหนดแผนการรักษา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพผลการตรวจหลอดเลือดด้วย Optical Coherence Tomography Angiography ของเส้นเลือดใหม่คอรอยด์

Adnan Kilani; Denise Vogt; Armin Wolf; Efstathios Vounotrypidis. The role of multimodal imaging in characterization and monitoring of choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Eur J Ophthalmol. 2025 Jan 27; 35(1):306-313 Figure 3. PMCID: PMC11697489. License: CC BY.

ตาขวาที่มี angioid streaks (AS), CNV 2 ตำแหน่ง (จอตาและใกล้หัวประสาทตา) และ drusen หัวประสาทตา (ONHD) ของผู้ป่วยหมายเลข 3 (a) จอตาที่มี AS, ONHD, CNV จอตา และเลือดออกในจอตา (ลูกศรสีน้ำเงิน) (b) OCTA ของ CNV จอตาที่ตรวจพบในการแบ่งส่วนเรตินาชั้นนอก-คอริโอแคปิลลาริส (ORCC) (สี่เหลี่ยมสีน้ำเงิน) (c) B-scan ที่สอดคล้องของ CNV จอตาที่มีการลงทะเบียนการไหลเวียนเลือด (ลูกศรสีน้ำเงิน) (d) FA เผยให้เห็น CNV จอตา (กำหนดเป็น 1, ลูกศรสีน้ำเงิน) และ CNV ใกล้หัวประสาทตา (กำหนดเป็น 2, ลูกศรสีเหลือง) (e) การแสดง SD-OCTA ของ CNV ใกล้หัวประสาทตาที่ตรวจพบในการแบ่งส่วน ORCC (สี่เหลี่ยมสีเหลือง) (f) B-scan ที่สอดคล้องของ CNV ใกล้หัวประสาทตาที่มีการลงทะเบียนการไหลเวียนเลือด (ลูกศรสีเหลือง) และสารสะท้อนแสงสูงใต้จอตา (SHRM) (ลูกศรสีขาว)

การประเมินภาพหลายรูปแบบเป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ OCTA มีบทบาทสำคัญ แต่บางครั้งอาจไม่เพียงพอหากใช้เพียงอย่างเดียว

หลักการและลักษณะของ OCTA

OCTA สามารถใช้ได้ทั้งกับ SD-OCT (โดเมนสเปกตรัม) และ SS-OCT (แหล่งกำเนิดแสงแบบกวาด) หลังการถ่ายภาพ การประมวลผลการแบ่งส่วนจะแสดงการไหลเวียนเลือดในชั้นจอตาแต่ละชั้น รอบ RPE และคอรอยด์เป็นภาพ en face

ผล OCTA ตามชนิดของเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์

เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิดที่ 1

ตำแหน่ง: ระหว่าง RPE และเยื่อบรูค (ใต้ RPE)

ลักษณะ OCTA: เครือข่ายหลอดเลือดรูปพัดทะเล (sea-fan) หรือรูปปะการัง (coral-like) ใน en face OCTA จะเห็นที่ชั้น RPE ถึงคอริโอแคปิลลาริส ⁸⁾

หลอดเลือดใหม่ชนิดจอประสาทตาชนิดที่ 1 แบบพาคิคอรอยด์ (Pachychoroid type 1 MNV): แสดงโครงสร้างหลอดเลือดที่โตเต็มที่และแบนราบ โดยเห็นได้ชัดเจนบน OCTA SIRE เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีประโยชน์ ⁶⁾ สามารถตรวจพบสัญญาณชั้นคู่ (double layer sign) ได้จาก OCT ⁸⁾

หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 2

ตำแหน่ง: ทะลุผ่าน RPE และขยายเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตา

ลักษณะทาง OCTA: ปรากฏเป็นรอยโรคสะท้อนแสงสูงเหนือ RPE บางครั้งอาจแสดงห่วงหลอดเลือดหรือรูปแบบคล้ายล้อ

ผลการตรวจ FA ที่สอดคล้อง: สอดคล้องกับหลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดคลาสสิก (classic CNV) โดยแสดงการเรืองแสงเกินขอบเขตชัดเจนตั้งแต่ระยะแรก

หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 3 (RAP)

ตำแหน่ง: การเจริญของหลอดเลือดแบบแองจิโอมาโตซัสในจอประสาทตา (retinal angiomatous proliferation)

ลักษณะทาง OCTA: หลอดเลือดผิดปกติจะถูกแสดงในชั้นในของจอประสาทตา มักมองเห็นได้ชัดเจน สัญญาณการไหลเวียนเลือดต่อเนื่องจนถึงสัญญาณ bump (bump sign) เป็นลักษณะเฉพาะ ⁸⁾

ลักษณะทางคลินิก: มักมีเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดและจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำเล็กๆ ร่วมด้วย และดำเนินโรคเร็ว

ผลการตรวจ OCTA ในโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป (PCV)

โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป (PCV) ถือเป็นชนิดย่อยของหลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 1 ประกอบด้วยเครือข่ายหลอดเลือดใหม่แบบแตกแขนง (BNN) และรอยโรคโพลิปที่ส่วนปลาย

อัตราการตรวจพบ BNN: ตรวจพบได้เกือบ 100% โดย OCTA ⁷⁾
อัตราการตรวจพบโพลิป: ประมาณ 79% เท่านั้นใน OCTA ⁷⁾ การไม่เห็นภาพเกิดจากความสูงของโพลิปที่เพิ่มขึ้น การเต้นเป็นจังหวะ และการบดบังจากเลือดออกใต้จอประสาทตา ⁷⁾
การจำแนกทางสัณฐานวิทยาของ BNN: แบ่งเป็น 4 ชนิด: ชนิดต้นไม้ตาย (dead-tree), ชนิดพุ่มปะการัง (coral-bush), ชนิดต่อเชื่อม (anastomosis) และชนิดคล้ายเทียม (pseudopod-like) ⁷⁾
การจำแนกโครงสร้างของ BNN (การจำแนกของ Huang): 3 ชนิด: ชนิดลำต้น (trunk), ชนิดโกลเมอรูลัส (glomeruli) และชนิดแท่ง (stick) ⁷⁾
การเปรียบเทียบกับ ICGA: มีรายงานว่า OCTA มีความไว 97% เทียบกับ ICGA 66% ในการตรวจหาเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิด pachychoroid ⁶⁾

ลักษณะของวิธีการตรวจแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

การตรวจ	ข้อดี	ข้อจำกัด
FA	ตรวจจับการรั่วซึม, การจำแนกแบบคลาสสิก/ซ่อนเร้น	ต้องใช้สารทึบรังสี (รุกล้ำ)
ICGA	ดีเยี่ยมในการแสดงภาพโพลิป	ต้องใช้สารทึบรังสี (รุกล้ำ)
OCTA	ไม่รุกล้ำ, ความละเอียดเชิงลึก	อัตราการตรวจพบโพลิปประมาณ 79%

สิ่งแปลกปลอมของ OCTA

OCTA มีสิ่งแปลกปลอม (artifact) เฉพาะที่อาจทำให้เกิดผลบวกลวงและผลลบลวงได้ สิ่งสำคัญแสดงไว้ด้านล่าง

สิ่งแปลกปลอม	สาเหตุ	การจัดการ
การฉายภาพ	สัญญาณเท็จจากการไหลเวียนเลือดชั้นตื้นถูกฉายลงสู่ชั้นลึก	ยืนยันด้วยภาพตัดขวาง B-scan
การแบ่งชั้น	การบิดเบือนขอบเขตชั้นเนื่องจากการยื่นออกมาของเส้นเลือดใหม่คอรอยด์	ปรับการแบ่งชั้นด้วยตนเอง
การเคลื่อนไหว	การเคลื่อนตำแหน่งเนื่องจากการเคลื่อนไหวของลูกตาหรือร่างกาย	การแนะนำให้จ้องและยึดศีรษะอย่างเคร่งครัด

ลักษณะ OCTA ของเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับ SCC

แม้ในเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ที่เกิดร่วมกับการกลายเป็นปูนของตาขาวและคอรอยด์ OCTA ก็สามารถแสดงโครงข่ายเส้นเลือดใหม่ได้ ⁴⁾ แม้จะเป็นโรคที่พบได้ยาก แต่การยืนยันด้วยภาพมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการตัดสินใจแผนการรักษา

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์จะไม่เห็นใน OCTA?

ผลลบลวงอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากสิ่งรบกวนจากการฉายภาพและข้อผิดพลาดในการแบ่งส่วน นอกจากนี้ อัตราการตรวจพบติ่งเนื้อในโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาทีอยู่ที่ประมาณ 79% เท่านั้น ⁷⁾ และการถ่ายภาพทำได้ยากหากมีเลือดออกใต้จอประสาทตาจำนวนมาก ต้องตีความ OCTA ร่วมกับการตรวจ OCT แบบ B-scan เสมอ

Q OCTA สามารถแทนที่การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) หรืออินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟี (ICGA) ได้หรือไม่?

ในการตรวจหาเส้นเลือดใหม่ชนิดที่ 2 (BNN) OCTA มีความไวเท่ากับหรือสูงกว่า ICGA ⁶⁾ แต่ FA และ ICGA ยังคงมีประโยชน์ในบางสถานการณ์เพื่อประเมินการรั่วซึมและยืนยันติ่งเนื้อ โดยเฉพาะในโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาทีและการประเมินผลการรักษา แนะนำให้ใช้การถ่ายภาพหลายรูปแบบร่วมกัน

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF (ทางเลือกแรก)

การฉีดยาต้าน VEGF เข้าแก้วตาเป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ทุกชนิด

จอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดเปียกทั่วไป (เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ใต้รอยบุ๋ม): แนะนำให้ใช้ยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียว ⁸⁾
โรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาที: หากสายตาดี ≥ 0.6 ให้ใช้ยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียว หากสายตาดี ≤ 0.5 การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาต้าน VEGF เป็นทางเลือก ⁸⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แนวโน้มการรักษาโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาทีเปลี่ยนจากการใช้ PDT ไปสู่การใช้ยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียว ⁶⁾
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับ PXE: ยาต้าน VEGF ช่วยให้สายตาดีขึ้นในระยะสั้น แต่ความถี่ในการฉีดมักสูง (ระยะห่างเฉลี่ย 4.4 เดือน เทียบกับ 7.2 เดือนในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุทั่วไป) ⁵⁾ ทำให้การจัดการระยะยาวเป็นความท้าทาย
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับ SCC: การให้รานิบิซูแมบแบบ PRN (3-9 ครั้งใน 6 ปี) มีรายงานว่าทำให้สายตาดีถึง 20/25 ⁴⁾
PEHCR: ยาต้าน VEGF มีประโยชน์ โดยมีการฉีดเฉลี่ย 7.7 ครั้ง ¹⁾

การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT)

พิจารณาในโรคโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาทีชนิดแนวตั้ง (กรณีสายตาไม่ดี) หรือกรณีที่ดื้อต่อยาต้าน VEGF ฉีดเวอร์เทพออร์ฟินทางหลอดเลือดดำ จากนั้นฉายเลเซอร์ความยาวคลื่น 689 นาโนเมตร

การจัดการกรณีดื้อต่อการรักษา

มีบางกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF มาตรฐาน เช่น หลอดเลือดคอรอยด์ใหม่ที่เกี่ยวข้องกับ PIC มีรายงานผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองอย่างสมบูรณ์ต่อ Aflibercept แต่รอยโรคถูกควบคุมได้หลังจากให้ Faricimab (ยาที่ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 แบบคู่) ขนาด 6 มก. จำนวน 6 ครั้ง ³⁾

การตอบสนองต่อการรักษาแตกต่างกันตามชนิดของหลอดเลือดคอรอยด์ใหม่ ชนิดที่ 3 (RAP) ดำเนินโรคเร็วและต้องได้รับการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ
การฉีด anti-VEGF จำเป็นต้องมีการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอและการให้ยาต่อเนื่อง การหยุดยาเองอาจทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำหรืออาการแย่ลง
หลังการรักษาด้วย PDT สำหรับโรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์ อาจเกิดการมองเห็นลดลงชั่วคราวหรือไวต่อแสงมากขึ้น
หลอดเลือดคอรอยด์ใหม่ที่เกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม เช่น PXE มักดื้อต่อการรักษาและอาจต้องให้ยาความถี่สูงในระยะยาว ⁵⁾

Q การตอบสนองต่อการรักษาแตกต่างกันตามชนิดของหลอดเลือดคอรอยด์ใหม่หรือไม่?

ทุกชนิดรักษาด้วย anti-VEGF เป็นการรักษาพื้นฐาน แต่มีการตอบสนองที่แตกต่างกัน หลอดเลือดใหม่จอประสาทตาชนิดที่ 1 (รวมถึงชนิด pachychoroid) ค่อนข้างควบคุมได้ง่ายกว่า ในขณะที่โรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์จะพิจารณาใช้ PDT ร่วมด้วยตามระดับการมองเห็น ชนิดที่ 3 (RAP) ดำเนินโรคเร็วและมักต้องได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น กรณีที่มีโรคพื้นฐานเช่น PXE หรือ PIC อาจดื้อต่อการรักษามากขึ้น ⁵⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

วิถีทางร่วมของหลอดเลือดคอรอยด์ใหม่คือความผิดปกติของเยื่อบรูชและการผลิต VEGF ที่เพิ่มขึ้น

เมื่ออายุมากขึ้นหรือมีความโน้มเอียงทางพันธุกรรม การสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึม (ดรูเซน) บนเยื่อบรูชจะขัดขวางการขนส่งสารระหว่าง RPE และชั้นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนเฉพาะที่ กระตุ้นให้ RPE ผลิต VEGF ซึ่งส่งเสริมการเคลื่อนที่และการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด เริ่มต้นกระบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่

หลอดเลือดคอรอยด์ใหม่ที่เกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรมมีกลไกเฉพาะ

กลุ่มอาการ Cowden (การกลายพันธุ์ PTEN): การสูญเสียการทำงานของ PTEN ทำให้สัญญาณ PI3K/Akt/VEGF ถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง ⁵⁾ ซึ่งอาจเป็นกลไกระดับโมเลกุลของการดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF
PXE (การกลายพันธุ์ ABCC6): ความหลากหลายของ VEGFA แสดงให้เห็นความสัมพันธ์กับจอประสาทตาเสื่อมรุนแรง ⁵⁾ ซึ่งส่งผลต่อความรุนแรงของหลอดเลือดคอรอยด์ใหม่

ในแนวคิดของ pachychoroid neovasculopathy คอรอยด์ที่หนาผิดปกติจะกดทับและทำให้ชั้นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ขาดเลือด ทำให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชันเรื้อรังต่อ RPE และเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ของหลอดเลือดใหม่จอประสาทตาชนิดที่ 1

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การวิเคราะห์ภาพ OCTA อัตโนมัติ

การแบ่งส่วนอัตโนมัติโดยใช้การเรียนรู้เชิงลึกกำลังถูกวิจัยเพื่อปรับปรุงความแม่นยำและความสามารถในการทำซ้ำของการตรวจหาเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ การปรับปรุงเทคนิคการกำจัดสิ่งรบกวนจากการฉายภาพ (PR-OCTA) ก็กำลังดำเนินไป

วิวัฒนาการแนวคิดของ Pachychoroid Neovasculopathy

ด้วยการแพร่หลายของ OCTA แนวคิดทางพยาธิวิทยาอิสระของเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาชนิดที่ 1 บนพื้นหลังคอรอยด์หนากำลังถูกสร้างขึ้น ⁶⁾ การตรวจสอบความสำคัญทางคลินิกของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพใหม่ เช่น SIRE ยังคงดำเนินต่อไป

การกำหนดมาตรฐานทางพยาธิวิทยาและการจำแนกของ Polypoidal Choroidal Vasculopathy

การถกเถียงยังคงดำเนินต่อไปว่าติ่งเนื้อใน Polypoidal Choroidal Vasculopathy เป็นโป่งพองที่แท้จริงหรือไม่ ⁶⁾ การกำหนดมาตรฐานสากลของระบบการตั้งชื่อและการจำแนกเป็นปัญหาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข ซึ่งสำคัญต่อการรวมกลยุทธ์การรักษา

ยาที่ยับยั้งสองทาง (Faricimab)

Faricimab ซึ่งยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 พร้อมกัน กำลังถูกศึกษาเพื่อประยุกต์ใช้กับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้าน VEGF ชนิดเดี่ยวที่มีอยู่ ³⁾ ผ่านกลไกการออกฤทธิ์ใหม่ในการทำให้หลอดเลือดคงตัว คาดว่าจะยืดระยะเวลาการฉีดและประสิทธิภาพในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Elwood KF, et al. PEHCR: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Medicina. 2023;59(9):1507.
Garg A, Khaleel H, Wahab C, Yan P. Acquired Focal Choroidal Excavation Secondary to Pachychoroid Choroidal Neovascular Membrane After Central Serous Chorioretinopathy. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):340-343. doi:10.1177/24741264231163395. PMID:37927310; PMCID:PMC10621713.
Rezaei K, et al. Atypical choroidal neovascular membrane. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102191.
Battaglia Parodi M, et al. CNV complicating sclerochoroidal calcifications. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101235.
Wu F, Mukai S. Refractory CNV in PXE and Cowden Syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(1):70-73.
Cheung CMG, et al. Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Eye. 2024;38:S1-S22.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
AAO. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.