La neovascolarizzazione coroidale (CNV) è una proliferazione anomala di vasi sanguigni dalla coroide verso la retina attraverso la membrana di Bruch. Recentemente viene anche chiamata «neovascolarizzazione maculare (MNV)».
Le principali cause sono la degenerazione maculare essudativa legata all’età, la vasculopatia coroidale polipoide, la degenerazione maculare miopica, la corioretinopatia sierosa centrale cronica, l’uveite e i traumi. In tutti i casi, l’aumento della produzione del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è la via finale comune.
L’OCT-angiografia (OCTA) è un esame non invasivo che visualizza il flusso sanguigno mediante contrasto di movimento basato sulle variazioni del segnale (decorrelazione) tra B-scan ripetuti. Senza mezzo di contrasto, grazie alla segmentazione (estrazione per strati), è possibile visualizzare le microstrutture vascolari intorno alla coroide e all’EPR con risoluzione di profondità. La combinazione di OCT e OCTA consente di descrivere tridimensionalmente i tre tipi di neovascolarizzazione maculare a livello istologico 8).
La stessa area viene scansionata ripetutamente in breve tempo; i tessuti stazionari (retina, coroide) non cambiano, mentre le aree con flusso sanguigno mostrano fluttuazioni del segnale. Questo «segnale di decorrelazione» viene visualizzato come contrasto di movimento. Senza mezzo di contrasto, il carico per il paziente è minore e il metodo è adatto per esami ripetuti.
Quando si sviluppa una neovascolarizzazione coroidale, i seguenti sintomi si manifestano in modo acuto o subacuto.
La neovascolarizzazione coroidale si presenta in diversi tipi a seconda della localizzazione e del rapporto con gli strati retinici. La diagnosi si basa sull’OCT e sull’esame con lampada a fessura.
Lo sviluppo della neovascolarizzazione coroidale è multifattoriale.
La neovascolarizzazione coroidale può verificarsi in varie malattie come miopia elevata, PXE, PIC, coroidopatia sierosa centrale cronica, traumi, uveiti, PEHCR e SCC. In particolare nella PXE, si sviluppa frequentemente su uno sfondo di strie angioidi, con tendenza alla bilateralità e alla refrattarietà5). L’identificazione della malattia causale è importante per determinare la strategia terapeutica.
La valutazione dell’immagine multimodale è fondamentale per la diagnosi della neovascolarizzazione coroidale. L’OCTA svolge un ruolo centrale, ma da sola può essere insufficiente in alcune situazioni.
L’OCTA può essere utilizzata sia con SD-OCT (dominio spettrale) che con SS-OCT (sorgente a scansione). Dopo l’acquisizione, l’elaborazione di segmentazione visualizza il flusso sanguigno in ciascuno strato retinico, intorno all’EPR e nella coroide come immagine en face.
Neovascolarizzazione coroidale di tipo 1
Localizzazione: Tra EPR e membrana di Bruch (sotto l’EPR).
Morfologia OCTA: Rete vascolare a ventaglio marino (sea-fan) o coralliforme (coral-like). Visualizzata nello strato EPR-coricoapillare all’OCTA en face 8).
Neovascolarizzazione maculare di tipo 1 pachicoroideale: mostra una struttura vascolare matura e piatta, ben visualizzata all’OCTA. Il SIRE è un biomarcatore utile 6). Il segno del doppio strato può essere confermato all’OCT 8).
Neovascolarizzazione coroidale di tipo 2
Localizzazione: penetra l’EPR e si estende nello spazio sottoretinico.
Morfologia OCTA: visualizzata come una lesione iperriflettente sopra l’EPR. Può mostrare anse vascolari o un pattern a ruota.
Corrispondenza angiografica: corrisponde alla neovascolarizzazione coroidale classica, presentando iperfluorescenza precoce ben delimitata.
Neovascolarizzazione coroidale di tipo 3 (RAP)
Localizzazione: proliferazione angiomatosa retinica.
Morfologia OCTA: vasi anomali visualizzati negli strati retinici interni, con tendenza a essere particolarmente nitidi. Un segnale di flusso continuo fino al segno del bump è caratteristico 8).
Caratteristiche cliniche: spesso associato a emorragie retiniche puntiformi e edema maculare microcistico, con progressione rapida.
La vasculopatia coroidale polipoide è considerata un sottotipo di neovascolarizzazione maculare di tipo 1, composta da una rete neovascolare ramificata (BNN) e lesioni polipoidi periferiche.
Le caratteristiche di ciascun metodo di esame sono mostrate di seguito.
| Esame | Vantaggi | Limiti |
|---|---|---|
| FA | Rilevamento di perdite, classificazione classic/occult | Richiede mezzo di contrasto (invasivo) |
| ICGA | Eccellente visualizzazione dei polipi | Richiede mezzo di contrasto (invasivo) |
| OCTA | Non invasivo, risoluzione in profondità | Tasso di rilevamento dei polipi circa 79% |
L’OCTA presenta artefatti intrinseci che possono causare falsi positivi e falsi negativi. I principali sono elencati di seguito.
| Artefatto | Causa | Rimedio |
|---|---|---|
| Proiezione | Falso segnale del flusso sanguigno superficiale proiettato sugli strati profondi | Verifica sulle scansioni tomografiche B-scan |
| Segmentazione | Distorsione dei confini degli strati dovuta alla protrusione della neovascolarizzazione coroidale | Regolazione manuale della segmentazione |
| Movimento | Disallineamento posizionale dovuto a movimenti oculari o corporei | Garantire la fissazione guidata e l’immobilizzazione della testa |
Anche nella neovascolarizzazione coroidale complicante la calcificazione sclero-coroidale, l’OCTA consente di visualizzare la rete neovascolare 4). Sebbene sia una malattia rara, la conferma tramite imaging è direttamente collegata alla decisione terapeutica.
Falsi negativi possono verificarsi a causa di artefatti di proiezione o errori di segmentazione. Inoltre, il tasso di rilevamento dei polipi nella vasculopatia coroidale polipoide è solo di circa il 79% 7) e la visualizzazione diventa difficile in presenza di abbondante emorragia sottoretinica. L’OCTA deve sempre essere interpretato in combinazione con l’OCT in B-scan.
Per la rilevazione della neovascolarizzazione coroidale di tipo 2, l’OCTA mostra una sensibilità uguale o superiore all’ICGA 6), ma la FA e l’ICGA rimangono utili in alcune situazioni per valutare la perdita e confermare i polipi. In particolare per la vasculopatia coroidale polipoide e la valutazione della risposta al trattamento, si raccomanda un approccio di imaging multimodale.
Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF sono il trattamento di prima linea per tutti i tipi di neovascolarizzazione coroidale.
La PDT è considerata nei casi di vasculopatia coroidale polipoide di tipo verticale (con scarsa acuità visiva) o in caso di fallimento degli anti-VEGF. Dopo somministrazione endovenosa di verteporfina, viene applicato un laser a 689 nm.
Esistono casi resistenti ai normali anti-VEGF, come la neovascolarizzazione coroidale associata a PIC. Un rapporto ha mostrato che in pazienti con risposta incompleta ad aflibercept, la somministrazione di faricimab (doppio inibitore di VEGF-A e Ang-2) 6 mg × 6 iniezioni ha controllato le lesioni 3).
Gli anti-VEGF sono il trattamento di base per tutti i tipi, ma la risposta è diversa. La neovascolarizzazione maculare di tipo 1 (inclusa la forma pachicoroide) è relativamente controllabile, mentre per la vasculopatia coroidale polipoide si considera la PDT combinata in base all’acuità visiva. Il tipo 3 (RAP) progredisce rapidamente e spesso richiede un trattamento intensivo. I casi con malattie di base come PXE o PIC possono essere ancora più refrattari 5).
La via comune della neovascolarizzazione coroidale è la disfunzione della membrana di Bruch e l’aumento della produzione di VEGF.
Con l’invecchiamento o la predisposizione genetica, l’accumulo di prodotti metabolici (drusen) sulla membrana di Bruch altera il trasporto di sostanze tra l’EPR e la coriocapillare. Ciò porta a ipossia locale, stimolando la produzione di VEGF da parte dell’EPR. Il VEGF promuove la migrazione e la proliferazione delle cellule endoteliali vascolari, innescando la cascata di formazione di nuovi vasi.
Le neovascolarizzazioni coroidali associate a malattie ereditarie hanno meccanismi specifici.
Nel concetto di neovasculopatia pachicoroidea, si ritiene che una coroide anormalmente spessa comprima e ischemizzi la coriocapillare, causando stress ossidativo cronico sull’EPR, che costituisce un terreno fertile per la neovascolarizzazione maculare di tipo 1.
La segmentazione automatica tramite deep learning è studiata per migliorare l’accuratezza e la riproducibilità della rilevazione della neovascolarizzazione coroidale. Sono in corso anche miglioramenti delle tecniche di rimozione degli artefatti di proiezione (PR-OCTA).
Con la diffusione dell’OCTA, si sta affermando un concetto patologico indipendente di neovascolarizzazione maculare di tipo 1 su sfondo di pachicoroide6). Continua la validazione clinica di nuovi biomarcatori come SIRE.
Il dibattito sulla natura dei polipi nella vasculopatia coroidale polipoide, se siano veri aneurismi, continua6). La standardizzazione internazionale della nomenclatura e della classificazione rimane un problema irrisolto, che influisce sull’uniformità delle strategie terapeutiche.
Il Faricimab, che inibisce simultaneamente VEGF-A e Ang-2 (angiopoietina-2), è studiato per l’applicazione nella neovascolarizzazione coroidale refrattaria resistente alla monoterapia anti-VEGF esistente3). Grazie a un nuovo meccanismo d’azione di stabilizzazione vascolare, si prevede un prolungamento degli intervalli di iniezione e un’efficacia nei casi resistenti al trattamento.
