La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è una malattia caratterizzata da un distacco sieroso della retina (SRF) a livello della macula. L’angiografia con fluoresceina (FA) mostra una perdita di fluoresceina a livello dell’epitelio pigmentato retinico (RPE). È la quarta malattia retinica più comune dopo la degenerazione maculare legata all’età, la retinopatia diabetica e l’occlusione venosa retinica. Descritta per la prima volta da von Graefe nel 1866 come “retinite centrale ricorrente”, è stata così denominata da Gass et al. nel 1967. In precedenza, in Giappone, il termine si riferiva spesso solo ai casi tipici con distacco retinico limitato alla macula (cosiddetta retinite centrale), ma oggi è classificata in tre tipi. In molti casi la malattia guarisce spontaneamente, ma nei casi in cui il SRF persiste, la prognosi visiva può peggiorare.
Dal punto di vista epidemiologico, l’incidenza è di 9,9 per 100.000 uomini e 1,7 per 100.000 donne, con un rapporto maschi/femmine di circa 8:14). In uno studio su 250 occhi, l’età media era di 46,6 anni e l’88,4% erano uomini3).
Questa malattia comprende i seguenti tre tipi.
Tipo tipico
Gruppo di pazienti: principalmente uomini di età compresa tra 30 e 40 anni. Di solito unilaterale.
Patologia: distacco sieroso della retina limitato alla macula.
Decorso: nella maggior parte dei casi riassorbimento spontaneo entro 3-4 mesi. La prognosi visiva è generalmente buona.
Tipo cronico
Gruppo di pazienti: più comune negli anziani. Spesso bilaterale. Tendenza all’aumento negli ultimi tempi.
Patologia : Danno esteso dell’EPR. Le recidive sono frequenti.
Decorso : SRF persistente per oltre 6 mesi. Richiede trattamento attivo 5).
Distacco retinico bolloso
Popolazione di pazienti : Frequente in pazienti che usano alte dosi di steroidi. Corrisponde a quella che in Giappone veniva chiamata epiteliopatia pigmentaria retinica multifocale del polo posteriore.
Patologia : Forma grave con distacco retinico bolloso. Associato a grande distacco dell’EPR (PED) e multiple macchie bianche.
Decorso : L’estensione del SRF può raggiungere la parte inferiore del fondo oculare e la prognosi visiva può essere sfavorevole.
Il tasso di recidiva è elevato, fino al 50% entro un anno. Questa condizione è considerata parte dello spettro delle malattie pachicoroidee (gruppo di malattie caratterizzate da ispessimento coroideale) 3)9).
Nei casi tipici, la remissione spontanea si verifica spesso entro 3-4 mesi e la prognosi visiva è generalmente buona. Tuttavia, il tasso di recidiva raggiunge il 50% entro un anno. Se il SRF persiste per più di 6 mesi, viene considerato cronico e richiede un trattamento come la PDT. Nel gruppo pachicoroideo, il tasso di regressione spontanea è inferiore (28,8%) rispetto al gruppo non pachicoroideo (48%), e il tasso di recidiva è più alto (31,2% vs 10,4%), pertanto è necessaria cautela 3).
Quando il liquido sottoretinico viene riassorbito, lo scotoma centrale e la metamorfopsia migliorano relativamente presto. D’altra parte, la micropsia e la ridotta sensibilità al contrasto possono persistere. Nella forma cronica, le recidive sono frequenti e molti casi presentano una scarsa acuità visiva. Nei casi tipici, l’interessamento è spesso monolaterale, mentre nella forma cronica e nel distacco retinico bolloso è spesso bilaterale.
All’esame con lampada a fessura e con varie tecniche di imaging si osservano i seguenti reperti.
Nella forma cronica, il danno all’epitelio pigmentato è esteso, con bande atrofiche dell’epitelio pigmentato e distacco retinico che si estende verso il basso. Nel distacco retinico bolloso, il distacco è spesso grave e si estende fino al polo inferiore del fondo, accompagnato da grandi PED e multiple macchie bianche.
La causa fondamentale di questa malattia non è chiara, ma si ritiene che un’aumentata permeabilità dei vasi coroideali ne sia il meccanismo essenziale. Lo stress e gli steroidi sono noti per essere coinvolti nell’insorgenza e nell’aggravamento della malattia. Sono stati riportati i seguenti fattori di rischio.
| Fattori di rischio | Forza dell’associazione | Note |
|---|---|---|
| Steroidi | OR 37,11) | Tutte le vie di somministrazione |
| Personalità di tipo A | Moderata | Correlata allo stress |
| Gravidanza | 0,008%/anno7) | Frequente remissione spontanea dopo il parto |
| OSA | 61% dei pazienti9) | Iperattività simpatica |
| Inibitori della PDE5 | Case report8) | Regressione alla sospensione |
L’insorgenza è spiegata dalla teoria del multi-hit (ipotesi multifattoriale)9). Si ritiene che avvenga in tre fasi: ① predisposizione anatomica (lunghezza assiale ridotta, ispessimento sclerale, asimmetria del drenaggio venoso vorticoso, ecc.), ② evento scatenante (steroidi, stress, OSA, ecc.), ③ scompenso.
Gli steroidi sono il principale fattore di rischio di questa malattia e tutte le vie di somministrazione (colliri, inalazione, iniezione, orale) aumentano il rischio. L’odds ratio è riportato come estremamente alto, pari a 37,1 1). Se viene diagnosticata questa malattia e il paziente sta usando steroidi, è necessario consultare il medico curante e considerare una riduzione o sospensione, se possibile. Se gli steroidi vengono somministrati per una malattia sistemica, è necessario collaborare con altri specialisti caso per caso.
La diagnosi di questa malattia si basa sulla combinazione di FA e OCT. Le principali caratteristiche degli esami sono riportate di seguito.
| Esame | Reperti caratteristici | Ruolo principale |
|---|---|---|
| FA | Perdita puntiforme di fluoresceina | Identificazione del punto di perdita e pianificazione del trattamento |
| IA (ICG) | Iperfluorescenza coroidale | Valutazione delle anomalie coroidali e diagnosi differenziale |
| OCT | Visualizzazione del liquido sottoretinico e del distacco dell’epitelio pigmentato | Follow-up e quantificazione |
I dettagli di ciascun esame sono i seguenti.
Non esiste una terapia farmacologica consolidata per questa malattia. La fotocoagulazione laser dei punti di fuga all’angiografia con fluoresceina è attualmente l’unico trattamento generalmente accettato, e la strategia terapeutica è determinata dal tipo, dallo stadio e dalla posizione del punto di fuga.
La forma acuta tipica tende alla remissione spontanea. Nella fase acuta del primo episodio, si attendono 4-6 mesi per il riassorbimento spontaneo del liquido sottoretinico. Nei casi tipici, il riassorbimento completo avviene spesso in 3-4 mesi e la prognosi visiva è buona. Il tasso di regressione spontanea nel gruppo non pachicoroideo è del 48%, mentre nel gruppo pachicoroideo è inferiore, pari al 28,8% 3).
Se i sintomi soggettivi sono gravi e il paziente desidera un miglioramento precoce, la fotocoagulazione è indicata anche nei casi acuti tipici. Se il paziente assume steroidi, ridurre o sospendere il più possibile. Se gli steroidi vengono somministrati per una malattia sistemica, gestire in collaborazione con altri specialisti caso per caso.
Nei casi in cui il distacco persiste per più di 4-6 mesi dall’esordio, nei casi ricorrenti, nei casi gravi, o quando l’altro occhio presenta già un deficit visivo a causa di questa malattia (forma cronica o distacco bolloso), è necessario un trattamento per favorire il precoce riassorbimento del liquido sottoretinico. Ciò perché la prognosi visiva è sfavorevole a causa del danno maculare.
Indicata quando il punto di fuga si trova ad almeno 500 μm dalla fovea e al di fuori della zona avascolare foveale. Coagulare direttamente il punto di fuga identificato all’angiografia con fluoresceina (diametro 200 μm, 0,2 s, 70-120 mW). L’intensità della coagulazione deve essere debole, in modo da ottenere un coagulo grigio-biancastro pallido negli strati profondi della retina. Anche per le fughe tra papilla e macula, una coagulazione debole non è problematica. In caso di fuga all’interno di un distacco dell’epitelio pigmentato, coagulare solo il punto di fuga.
Se la fotocoagulazione è efficace, il distacco di retina si risolve in poche settimane. Tuttavia, il miglioramento dei sintomi soggettivi richiede spesso più tempo. Le complicanze includono l’irradiazione accidentale della fovea e la comparsa post-operatoria di neovascolarizzazione coroidale (più frequente con coagulazioni a lunghezza d’onda lunga, durata breve e spot piccolo).
Utilizzo di un laser giallo a 577 nm. Impostazioni: 240 mW, diametro spot 200 μm, 200 ms, duty cycle 5% 4). L’energia viene erogata selettivamente solo all’EPR, senza formazione di cicatrici. Può essere applicato direttamente sotto la fovea.
Bodea F et al. (2024) hanno riportato una riduzione del liquido sottoretinico a 2 settimane dal MPLT in pazienti con corioretinopatia sierosa centrale, e la risoluzione a 6 settimane 4).
Durante la gravidanza, il laser a micropulsi è considerata l’unica opzione terapeutica sicura per questa malattia 7).
Osservazione
Indicazioni : trattamento di prima linea per i casi acuti tipici.
Durata : 4-6 mesi. Attendere il riassorbimento spontaneo.
Attenzione : durante l’uso di steroidi, valutare la riduzione o la sospensione in collaborazione con altri reparti.
PDT (terapia fotodinamica)
Indicazioni : trattamento di prima linea per la corioretinopatia sierosa centrale cronica.
Metodo : si raccomanda PDT a metà dose (metà fluenza).
Evidenze : gli studi PLACE e SPECTRA (tasso di risoluzione del liquido sottoretinico a 12 settimane 78% vs 17% con eplerenone) ne hanno dimostrato l’efficacia9).
Laser a micropulsi
Caratteristiche : senza cicatrici, applicabile anche direttamente sotto la fovea.
Vantaggio : unico trattamento utilizzabile anche in gravidanza7).
Effetto : riduzione del liquido sottoretinico in 2 settimane, risoluzione in 6 settimane4).
Utilizzata quando il punto di perdita si trova nella zona avascolare foveale o nei casi cronici in cui la fotocoagulazione laser non è possibile. La PDT a metà dose (metà della dose standard) o a metà fluenza (metà della potenza laser) con verteporfina (Visudyne) è raccomandata come trattamento di prima linea per la corioretinopatia sierosa centrale cronica9).
I risultati dei principali studi clinici sono i seguenti9).
Antagonista del recettore mineralcorticoide. Utilizzato a 50 mg/die. Nello studio VICI (studio multicentrico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo), l’eplerenone non ha mostrato una differenza significativa rispetto al placebo nel miglioramento della BCVA dopo 12 mesi di trattamento 9). È considerato meno efficace della PDT e sono stati riportati casi di inefficacia anche dopo 10 mesi di trattamento 5).
Si tratta di una nuova terapia che prevede l’irradiazione con LED giallo da 590 nm e LED rosso da 625 nm per 6 minuti ciascuno 5). È stato riportato un caso di distacco sieroso dell’epitelio pigmentato associato a corioretinopatia sierosa centrale cronica refrattaria all’eplerenone, con miglioramento della migliore acuità visiva corretta da 20/80 a 20/25 e riduzione dello spessore retinico centrale da 752 μm a 296 μm (a 1 mese) 5).
L’incidenza di questa malattia durante la gravidanza è riportata come 0,008% all’anno 7). Nella maggior parte dei casi si verifica una remissione spontanea entro 3 mesi dal parto. Se è necessario un trattamento, il laser a micropulsi (MPLT) è considerata l’unica opzione sicura durante la gravidanza e può essere applicato senza cicatrice anche direttamente sotto la fovea 7).
Nei casi acuti tipici, l’osservazione per 4-6 mesi è la regola. Per le forme croniche con SRF persistente per più di 6 mesi, la PDT a metà dose è la prima scelta 9). Lo studio SPECTRA ha mostrato un tasso di risoluzione completa della SRF a 12 settimane del 78% nel gruppo PDT contro il 17% nel gruppo eplerenone, differenza significativa. Se il punto di perdita è al di fuori della zona avascolare foveale, si sceglie la fotocoagulazione laser (coagulazione debole); direttamente sotto la fovea o durante la gravidanza si sceglie il laser a micropulsi. L’eplerenone non ha mostrato una differenza significativa nel miglioramento della BCVA rispetto al placebo nello studio VICI 9).
Il meccanismo di questa malattia è spiegato da un meccanismo complesso incentrato sull’«aumento della permeabilità dei vasi coroideali». Gli studi con IA hanno portato a ritenere che la lesione primaria sia nella coroide e che il danno all’RPE sia secondario. Il motivo per cui la lesione si verifica nella coroide è ancora in gran parte sconosciuto. Lo stress e gli steroidi sono noti per essere coinvolti nell’insorgenza e nell’aggravamento di questa malattia.
All’angiografia con fluoresceina, ciò si manifesta come perdita di fluoresceina dall’epitelio pigmentato e accumulo di colorante sottoretinico. Gli studi OCT hanno dimostrato che in questa malattia la coroide è ispessita rispetto agli occhi normali, confermando morfologicamente l’anomalia coroideale.
Cheung CMG e collaboratori (2025) spiegano lo sviluppo di questa malattia con la teoria del multi-hit 9).
Gli occhi con CSC hanno una sclera anteriore e posteriore significativamente più spessa rispetto agli occhi normali 9). Le vene vorticose attraversano la sclera obliquamente (decorso intrasclerale di circa 4 mm), quindi l’ispessimento sclerale può aumentare la resistenza al deflusso venoso e provocare congestione coroidale 9). Il 62% degli occhi con CSC presenta accumulo di liquido nello spazio sopracoroideale (loculazione di fluido) e il 19% presenta versamento ciliocoroideale 9). Nella CSC indotta da steroidi, la sclera è più sottile rispetto alla CSC idiopatica, suggerendo un diverso ruolo della sclera nella patologia 9).
È stata proposta una nuova classificazione basata sull’imaging multimodale 9).
All’interno di ciascuna categoria esistono sottoclassificazioni: primario (primo episodio) / ricorrente (recidiva) / risolto (riassorbimento). La CSC complessa presenta un rischio maggiore di sviluppare neovascolarizzazione coroidale (MNV) rispetto alla CSC semplice. Il grado di concordanza tra 10 specialisti della retina era κ = 0,57 (moderato) e la classificazione è in continuo miglioramento9).
Oltre il 40% dei pazienti con CSC presenta pachidrusen9). Gli occhi con CSC e pachidrusen hanno anomalie dell’EPR più estese e la loro morfologia e distribuzione differiscono dalle drusen molli tradizionali. È stato dimostrato un ispessimento dello strato di Haller e un assottigliamento dei capillari coroidali9).
La PBM è una nuova terapia promettente che non utilizza verteporfina. Combina un LED giallo da 590 nm e un LED rosso da 625 nm per l’irradiazione5). È considerata un trattamento alternativo in caso di carenza di verteporfina.
La presenza di reperti di pachicoroide sta diventando un importante fattore prognostico in questa malattia. Il gruppo pachicoroide presenta un tasso di recidiva più elevato (31,2% vs 10,4%) e un tasso di risoluzione spontanea più basso (28,8% vs 48%) rispetto al gruppo non pachicoroide3). La presenza di reperti di pachicoroide è un indicatore chiave per la decisione terapeutica.
Si stanno accumulando segnalazioni di insorgenza o recidiva di questa malattia dopo vaccinazione anti-COVID-196). È stato suggerito che l’attivazione dell’asse HPA da parte del vaccino e un effetto simile agli ormoni steroidei potrebbero essere coinvolti.
