Il distacco dell’epitelio pigmentato retinico (DEP) è una condizione in cui lo strato dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) si separa dalla sottostante membrana di Bruch, con accumulo tra i due di liquido, lipidi, sangue o tessuto fibrovascolare. Il DEP non è una malattia indipendente, ma un importante segno clinico associato a molte malattie retiniche come AMD, corioretinopatia sierosa centrale (CSC), vasculopatia coroidale polipoide (PCV) e neovascolarizzazione coroidale.
L’AMD è la causa più frequente di DEP ed è particolarmente importante come biomarcatore precoce di AMD neovascolare (nAMD). 2) Nei casi di nAMD non trattati, oltre il 50% dei pazienti perde almeno 3 linee di acuità visiva entro un anno. 2)
Anche nella CSC la frequenza di DEP è elevata, con un’incidenza riportata del 9-100% nella CSC acuta. 1)
Si tratta di un sollevamento a cupola dell’RPE che si stacca dalla membrana di Bruch. Il contenuto (sieroso, sangue, tessuto fibrovascolare, ecc.) varia a seconda della malattia causale, e il tipo determina prognosi e strategia terapeutica. Vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame» per i dettagli.
Il distacco isolato dell’epitelio pigmentato è spesso asintomatico. In caso di complicanze da neovascolarizzazione coroidale o distacco sieroso di retina compaiono i seguenti sintomi.
Nel distacco dell’epitelio pigmentato associato a corioretinopatia sierosa centrale sono state riportate caratteristiche variazioni diurne. In alcuni casi, il distacco compare o si ingrandisce al risveglio, quando il livello di cortisolo è alto, e si riduce nel pomeriggio. 1)
Il distacco dell’epitelio pigmentato è classificato in quattro tipi principali in base alla natura del contenuto.
Tipo drusenoide
Forma : sollevamento a cupola per confluenza di drusen molli.
Reperti OCT : cavità omogenea ipo- o mediamente riflettente tra RPE e membrana di Bruch.
Caratteristiche : rischio di progressione verso la degenerazione maculare atrofica legata all’età. La vista tende a essere relativamente preservata.
Sieroso
Forma : sollevamento a cupola con bordo ripido. Contenuto sieroso.
Riscontro OCT: cavità anecogena omogenea sotto l’EP (cavità ottica).
Caratteristiche: associata a corioretinopatia sierosa centrale, vasculopatia coroidale polipoide e neovascolarizzazione coroidale. Possibile regressione spontanea.
Fibrovascolare
Forma: sollevamento irregolare e dolce. Contenuto: tessuto fibrovascolare.
Riscontro OCT: cavità eterogenea con riflettività media sotto l’EP.
Caratteristiche: più frequente nella neovascolarizzazione coroidale di tipo 1. La risposta al trattamento è un importante fattore prognostico.
Emorragica
Forma: sollevamento brusco di colore rosso scuro. Accumulo di sangue sotto l’EP.
Riscontro OCT: gli strati profondi sono schermati da iperriflettività sotto l’EP.
Caratteristiche: rischio di danno all’EP per tossicità del ferro. I casi giganti possono richiedere un trattamento chirurgico. 3)
Il distacco dell’epitelio pigmentato multistrato (PED multilayered) è una forma speciale con strati alternati iper- e iporiflettenti, associato a fessura precoroidale nel 65% dei casi. 5) La SS-OCTA mostra spesso una neovascolarizzazione coroidale di tipo 1 a ventaglio, l’acuità visiva è relativamente buona e il rischio di rottura è basso. 5)
Definizione di grande distacco dell’epitelio pigmentato: nei casi con diametro del PED > 2500 μm, il rischio di rottura dell’EP è particolarmente elevato, influenzando la scelta della strategia terapeutica. 4)
La patologia di base del distacco dell’epitelio pigmentato è una disfunzione della membrana di Bruch, in cui i depositi di lipidi e colesterolo e l’accumulo di metaboliti nella membrana di Bruch causano un’alterazione del movimento dei liquidi. Quando si forma una neovascolarizzazione coroidale, evolve in PED fibrovascolare o emorragico.
I principali fattori di rischio sono i seguenti:
Nella corioretinopatia sierosa centrale, si ritiene che il cortisolo causi il distacco dell’epitelio pigmentato attraverso l’aumento della permeabilità vascolare coroidale, il danno diretto all’RPE, la regolazione positiva dei canali KCa2.3 e l’inibizione della sintesi del collagene. 1)
Il rischio di lacerazione dell’RPE è correlato al diametro del distacco dell’epitelio pigmentato; un diametro >400 μm aumenta significativamente il rischio di lacerazione. 4) Nel distacco fibrovascolare dell’epitelio pigmentato, si stima che il 15-20% sviluppi una lacerazione dell’RPE. 4)
Per la diagnosi del distacco dell’epitelio pigmentato, l’OCT è la più importante, indispensabile per la classificazione del tipo, la valutazione delle dimensioni e il follow-up. Diverse modalità vengono combinate per una valutazione completa della patologia.
OCT
Utilizzo: valutazione della morfologia, del tipo e dello spessore del distacco dell’epitelio pigmentato. Strumento standard per la valutazione dell’efficacia terapeutica.
EDI-OCT: utile per valutare lo spessore coroidale e la struttura vascolare coroidale. Ausilio nella diagnosi di corioretinopatia sierosa centrale e vasculopatia coroidale polipoide.
ICGA e FA
ICGA (angiografia con verde indocianina): diagnosi definitiva di vasculopatia coroidale polipoide. Visualizzazione diretta dei polipi e della rete vascolare ramificata.
FA (angiografia con fluoresceina): valutazione del tipo e dell’attività della neovascolarizzazione coroidale. Conferma del pattern di perdita.
SS-OCTA
Utilizzo: valutazione non invasiva della neovascolarizzazione coroidale e del flusso. Possibilità di esami ripetuti.
Distacco dell’epitelio pigmentato multistrato: la SS-OCTA può rilevare neovascolarizzazione coroidale di tipo 1 a ventaglio. 5)
L’uso differenziato di ciascun esame è mostrato di seguito.
| Esame | Utilizzo principale | Note |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Differenziazione del tipo e spessore | Prima scelta |
| ICGA | Diagnosi definitiva di vasculopatia coroidale polipoide | Importante negli asiatici |
| FA | Attività della neovascolarizzazione coroidale | Valutazione del pattern di perdita |
Nella diagnosi della vasculopatia coroidale polipoide, è stato riportato che i criteri OCT (AUC 0,90) mostrano un’elevata concordanza con l’ICGA e si prevede la loro applicazione nello screening. 4)
La valutazione SS-OCTA del distacco dell’epitelio pigmentato multistrato mostra che la fessura precoroideale (65%) e il pattern caratteristico della neovascolarizzazione coroidale a ventaglio forniscono indizi diagnostici. 5)
Non è obbligatoria in tutti i casi, ma quando si sospetta una vasculopatia coroidale polipoide (specialmente in asiatici, in caso di grande distacco sieroso dell’epitelio pigmentato o di sollevamento a forma di miniatura), l’ICGA è indispensabile per la diagnosi definitiva. D’altra parte, è stata riportata anche un’elevata accuratezza dei criteri OCT (AUC 0,90) e vengono utilizzati a seconda della situazione. 4)
La strategia terapeutica per il distacco dell’epitelio pigmentato è determinata dalla malattia causale, dal tipo, dalla presenza o assenza di neovascolarizzazione coroidale e dalle dimensioni della lesione.
Per il distacco dell’epitelio pigmentato fibrovascolare o sieroso associato a neovascolarizzazione coroidale, l’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF è la terapia di prima scelta.
Chakraborty S et al. (2023) hanno somministrato brolucizumab a pazienti con nAMD e distacco dell’epitelio pigmentato extra-large (>350 μm) e hanno osservato una marcata riduzione del liquido sub-RPE a 4 settimane. Un paziente di 81 anni (acuità visiva finale 20/80) e uno di 70 anni (acuità visiva finale 20/32) hanno entrambi avuto un decorso favorevole 2). L’incidenza di infiammazione intraoculare (IOI) negli studi HAWK/HARRIER è stata del 4,4% 2).
Nei casi di vasculopatia coroidale polipoide con diametro del distacco dell’epitelio pigmentato >2500 μm, il rischio di lacerazione dell’RPE è elevato. Una strategia di PDT a metà dose seguita da aflibercept si è dimostrata più efficace della sola terapia anti-VEGF.
In questo report, nei casi di vasculopatia coroidale polipoide con distacco dell’epitelio pigmentato >2500 μm, la PDT a metà dose seguita da aflibercept ha permesso di ottenere un’acuità visiva corretta finale di 20/20. L’AUC della diagnosi di vasculopatia coroidale polipoide basata su OCT era 0,90 4).
Nei casi giganti di distacco emorragico dell’epitelio pigmentato che superano le 50 aree papillari, si considera il trattamento chirurgico per prevenire la progressione del danno all’RPE.
Zheng F et al. (2023) hanno eseguito una combinazione di vitrectomia + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0,3 mL) + anti-VEGF per un distacco emorragico gigante dell’epitelio pigmentato (>50 aree papillari). Il sangue è scomparso 1-2 settimane dopo l’intervento e un paziente di 51 anni ha ottenuto un’acuità visiva finale di 20/25. È stato suggerito un meccanismo di drenaggio del sangue attraverso una lacerazione dell’RPE 3).
Per il foro maculare a tutto spessore (FTMH) associato a distacco dell’epitelio pigmentato, la vitrectomia (peeling della ILM + gas SF6) è efficace.
Meyer PS et al. (2021) hanno ottenuto la chiusura del foro maculare a tutto spessore in 8 occhi su 9 e non è stata osservata alcuna riapertura durante un follow-up a lungo termine di 10 anni 6).
Per un foro maculare a tutto spessore (diametro 480 μm) insorto su un distacco drusenoide dell’epitelio pigmentato, il tasso di chiusura è basso e può essere necessario un reintervento. Un report ha descritto la chiusura e un’acuità visiva finale di 20/40 dopo reintervento. 7) Negli occhi con drusen di categoria 3 AREDS2, il tasso di chiusura del foro maculare tende a essere basso, richiedendo modifiche tecniche. 7)
Dipende dal tipo e dalla malattia causale. I distacchi drusenoidi e i distacchi sierosi associati a corioretinopatia sierosa centrale acuta sono generalmente osservati. In caso di complicanza da neovascolarizzazione coroidale o distacco emorragico con tendenza all’espansione, si considera il trattamento. La scelta della terapia in base al rischio di lacerazione dell’RPE è importante; vedere anche la sezione «Fisiopatologia» per i dettagli.
Con l’età, colesterolo, lipidi ossidati e componenti del complemento si depositano sulla membrana di Bruch, compromettendo il trasporto di acqua e metaboliti. Il liquido dai capillari coroidali non riesce a passare attraverso la membrana di Bruch e si accumula sotto l’RPE, formando un distacco dell’epitelio pigmentato. La neovascolarizzazione coroidale di tipo 1, che cresce sotto l’RPE senza distruggere la membrana di Bruch, causa un distacco fibrovascolare.
Nella corioretinopatia sierosa centrale, l’aumento del cortisolo dovuto a stress psicologico ed eccesso di steroidi è il principale fattore scatenante. Il cortisolo agisce direttamente sull’RPE e causa un distacco dell’epitelio pigmentato attraverso i seguenti meccanismi. 1)
Si osserva una variazione diurna in cui il distacco dell’epitelio pigmentato (PED) compare e si espande al mattino, quando il livello di cortisolo al risveglio è alto, e si riduce nel pomeriggio. 1) Con la cronicizzazione, l’atrofia dell’RPE progredisce, portando a una riduzione permanente dell’acuità visiva (equivalente a 20/200). 1)
Nel distacco emorragico dell’epitelio pigmentato, gli ioni ferro prodotti dalla degradazione dell’emoglobina nel sangue mostrano una tossicità diretta sull’RPE. 3) Il danno ai fotorecettori causato dalla tossicità del ferro è irreversibile e un rapido drenaggio del sangue è fondamentale per proteggere la funzione visiva. Nei grandi distacchi emorragici dell’RPE, la trombolisi con tPA + tamponamento gassoso con drenaggio attraverso una rottura dell’RPE è efficace. 3)
Nel foro maculare a tutto spessore su distacco dell’epitelio pigmentato, l’adesione del vitreo al PED e la forza di trazione che agisce in direzione opposta sono fattori scatenanti la formazione del foro. 6) La presenza di liquido sub-RPE e l’indebolimento dell’RPE e della membrana di Bruch spiegano il tasso di chiusura inferiore rispetto ai fori maculari idiopatici a tutto spessore. 7)
Il distacco multistrato dell’epitelio pigmentato è formato dalla stratificazione alternata di più strati di fibre, matrice e componenti liquidi prodotti dalla neovascolarizzazione coroidale di tipo 1. 5) All’SS-OCT si osservano strati alternati iper- e iporiflettenti e una caratteristica fessura precoroideale (65%). 5) Questa morfologia potrebbe funzionare come un tampone strutturale a protezione dell’RPE.
Grazie alla sua piccola molecola (26 kDa) e all’elevata affinità di legame per VEGF-A (legame 2:1), il brolucizumab potrebbe essere superiore ai farmaci anti-VEGF esistenti nella scomparsa del liquido sottoretinico e sub-RPE. 2) L’arricchimento di studi comparativi mirati a PED extra-grandi (>350 μm) è una sfida futura. È in corso anche l’ottimizzazione del protocollo di somministrazione per ridurre l’incidenza di IOI (4,4%). 2)
La combinazione di vitrectomia + tPA + tamponamento gassoso + anti-VEGF ha mostrato efficacia a livello di case report, ma il numero di casi è limitato. 3) È necessario accumulare evidenze sull’ottimizzazione dei tempi di drenaggio del sangue, della concentrazione di tPA e del tipo di gas.
Per i grandi distacchi dell’epitelio pigmentato (>2500 μm) associati a vasculopatia coroidale polipoide, una strategia di PDT a metà dose seguita da terapia anti-VEGF continua può ridurre il rischio di lacerazione dell’EPR e migliorare la prognosi visiva. 4) L’implementazione clinica dei criteri diagnostici OCT per la vasculopatia coroidale polipoide (AUC 0,90) dovrebbe migliorare l’accesso per i casi senza ICGA. 4)
Il distacco dell’epitelio pigmentato multistrato è considerato una forma progressiva di neovascolarizzazione coroidale di tipo 1, ma la prognosi visiva è relativamente buona e il rischio di lacerazione è basso. 5) I dati sull’indicazione e l’efficacia del trattamento anti-VEGF per questa forma speciale sono insufficienti e sono necessari studi prospettici.
La normalizzazione del livello di cortisolo (gestione dello stress, somministrazione di eplerenone, antagonista del recettore mineralcorticoide) viene esplorata per migliorare il distacco dell’epitelio pigmentato associato alla corioretinopatia sierosa centrale. 1) L’istituzione di un metodo di valutazione del distacco dell’epitelio pigmentato come biomarcatore utilizzando le variazioni circadiane è anche una sfida futura.
La ricerca sta progredendo su nuovi trattamenti che mirano alla via del cortisolo, al sistema del complemento, ai canali KCa2.3, ecc. Attualmente, tutti sono ancora in fase di ricerca e non sono stati stabiliti come trattamento standard.
