Bong biểu mô sắc tố võng mạc (PED) là tình trạng lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) tách khỏi màng Bruch bên dưới, và giữa chúng tích tụ dịch, lipid, máu hoặc mô xơ mạch. Bản thân PED không phải là một bệnh độc lập, mà là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng đi kèm nhiều bệnh võng mạc như thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC), bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) và tân mạch hắc mạc.
Thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi là nguyên nhân phổ biến nhất của PED, và được coi là dấu ấn sinh học sớm của thoái hóa điểm vàng thể tân mạch (nAMD). 2) Ở các trường hợp nAMD không được điều trị, hơn 50% bị giảm thị lực từ 3 dòng trở lên trong vòng 1 năm. 2)
Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, tần suất PED cũng cao, được báo cáo xảy ra ở 9-100% các trường hợp CSC cấp tính. 1)
Đó là tình trạng RPE tách khỏi màng Bruch và nhô lên hình vòm. Nội dung (thanh dịch, máu, mô xơ mạch, v.v.) khác nhau tùy theo bệnh nguyên, và tiên lượng cũng như chiến lược điều trị thay đổi theo loại. Xem phần «Chẩn đoán và phương pháp kiểm tra» để biết chi tiết.
Bong biểu mô sắc tố đơn thuần thường không có triệu chứng. Các triệu chứng sau xuất hiện khi có tân mạch hắc mạc hoặc bong võng mạc thanh dịch.
Trong bong biểu mô sắc tố liên quan đến bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, đã có báo cáo về sự biến thiên trong ngày đặc trưng. Trong một số trường hợp, bong biểu mô sắc tố xuất hiện và mở rộng khi thức dậy khi nồng độ cortisol cao, và thu nhỏ vào buổi chiều. 1)
Bong biểu mô sắc tố được phân loại thành bốn loại chính dựa trên tính chất của chất chứa.
Thể Drusenoid
Hình thái: Khối nhô hình vòm do sự hợp nhất của drusen mềm.
Hình ảnh OCT: Khoang phản xạ thấp đến trung bình đồng nhất giữa RPE và màng Bruch.
Đặc điểm: Có nguy cơ tiến triển thành thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể teo. Thị lực thường được bảo tồn tương đối.
Thể thanh dịch
Hình thái: Khối nhô hình vòm với bờ dốc đứng. Chất chứa là thanh dịch.
Hình ảnh OCT: Khoang không phản xạ đồng nhất dưới RPE (khoang quang học).
Đặc điểm: Liên quan đến bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, bệnh lý mạch mạc dạng polyp, và tân mạch hắc mạc. Có thể tự thoái lui.
Xơ mạch
Hình thái: Gồ lên không đều, thoải. Thành phần là mô xơ mạch.
Hình ảnh OCT: Khoang không đồng nhất với phản xạ trung bình dưới RPE.
Đặc điểm: Phổ biến nhất trong tân mạch hắc mạc type 1. Đáp ứng điều trị là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Xuất huyết
Hình thái: Gồ lên dốc, màu đỏ sẫm. Tích tụ máu dưới RPE.
Hình ảnh OCT: Phản xạ cao dưới RPE che khuất các lớp sâu.
Đặc điểm: Nguy cơ tổn thương RPE do độc tính của sắt. Các trường hợp lớn có thể được chỉ định phẫu thuật. 3)
PED đa lớp (PED nhiều lớp) là một dạng đặc biệt với các lớp phản xạ cao và thấp xen kẽ, kèm theo khe trước hắc mạc trong 65% trường hợp. 5) SS-OCTA thường cho thấy tân mạch hắc mạc type 1 hình quạt, thị lực tương đối tốt và nguy cơ rách thấp. 5)
Định nghĩa PED lớn: ở những trường hợp đường kính PED >2500 μm, nguy cơ rách RPE đặc biệt cao, ảnh hưởng đến lựa chọn chiến lược điều trị. 4)
Bệnh lý nền của PED là rối loạn chức năng màng Bruch, trong đó sự lắng đọng lipid/cholesterol và tích tụ các sản phẩm chuyển hóa trong màng Bruch gây cản trở sự di chuyển của dịch. Khi tân mạch hắc mạc hình thành, nó tiến triển thành PED xơ mạch hoặc xuất huyết.
Các yếu tố nguy cơ chính như sau:
Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, cortisol được cho là gây bong biểu mô sắc tố thông qua tăng tính thấm mạch máu hắc mạc, tổn thương trực tiếp RPE, điều hòa tăng kênh KCa2.3 và ức chế tổng hợp collagen. 1)
Nguy cơ rách RPE tương quan với đường kính bong biểu mô sắc tố, nguy cơ rách tăng đáng kể khi đường kính bong >400 μm. 4) Rách RPE được cho là xảy ra ở 15-20% bong biểu mô sắc tố dạng sợi mạch. 4)
OCT là quan trọng nhất trong chẩn đoán bong biểu mô sắc tố, cần thiết để phân biệt loại, đánh giá kích thước và theo dõi. Nhiều phương thức được kết hợp để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh.
OCT
Công dụng: Đánh giá hình thái, loại và độ dày của bong biểu mô sắc tố. Công cụ tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả điều trị.
EDI-OCT: Hữu ích để đánh giá độ dày hắc mạc và cấu trúc mạch máu hắc mạc. Hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp.
ICGA và FA
ICGA (Chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine): Chẩn đoán xác định bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. Hiển thị trực tiếp các ổ polyp và mạng lưới mạch máu phân nhánh.
FA (Chụp mạch huỳnh quang): Đánh giá loại và hoạt động của tân mạch hắc mạc. Xác nhận kiểu rò rỉ.
SS-OCTA
Công dụng: Đánh giá không xâm lấn tân mạch hắc mạc và dòng chảy. Có thể thực hiện lặp lại.
Bong biểu mô sắc tố nhiều lớp: SS-OCTA có thể phát hiện tân mạch hắc mạc loại 1 hình quạt. 5)
Dưới đây là sự khác biệt trong sử dụng từng xét nghiệm.
| Xét nghiệm | Công dụng chính | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Phân biệt loại và độ dày | Lựa chọn đầu tiên |
| ICGA | Chẩn đoán xác định bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp | Quan trọng ở người châu Á |
| FA | Hoạt động của tân mạch hắc mạc | Đánh giá mô hình rò rỉ |
Trong chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tiêu chuẩn OCT (AUC 0,90) được báo cáo có sự tương đồng cao với ICGA và được kỳ vọng ứng dụng trong sàng lọc. 4)
Trong đánh giá SS-OCTA của bong biểu mô sắc tố nhiều lớp, khe hở trước hắc mạc (65%) và mô hình đặc trưng của tân mạch hắc mạc hình quạt là manh mối chẩn đoán. 5)
Không bắt buộc trong mọi trường hợp, nhưng khi nghi ngờ bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (đặc biệt ở người châu Á, bong biểu mô sắc tố thanh dịch lớn, độ cao hình thumbnail), ICGA là cần thiết để chẩn đoán xác định. Mặt khác, độ chính xác cao của tiêu chuẩn OCT (AUC 0,90) cũng đã được báo cáo, và việc lựa chọn tùy theo tình huống. 4)
Phác đồ điều trị bong biểu mô sắc tố được xác định dựa trên bệnh nguyên nhân, loại, sự hiện diện của tân mạch hắc mạc và kích thước tổn thương.
Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là lựa chọn đầu tay cho bong biểu mô sắc tố dạng xơ mạch hoặc thanh dịch kèm tân mạch hắc mạc.
Chakraborty S và cộng sự (2023) báo cáo dùng brolucizumab cho các trường hợp nAMD có bong biểu mô sắc tố cực lớn (>350 μm), và ghi nhận giảm rõ rệt dịch dưới biểu mô sắc tố võng mạc sau 4 tuần. Bệnh nhân 81 tuổi (thị lực cuối cùng 20/80) và 70 tuổi (thị lực cuối cùng 20/32) đều có diễn biến tốt 2). Tỷ lệ viêm nội nhãn (IOI) trong các thử nghiệm HAWK/HARRIER là 4,4% 2).
Trong các trường hợp bệnh mạch hắc mạc dạng polyp có đường kính bong biểu mô sắc tố >2500 μm, nguy cơ rách biểu mô sắc tố võng mạc cao. Có báo cáo cho thấy chiến lược PDT nửa liều trước, sau đó aflibercept hiệu quả hơn đơn trị kháng VEGF.
Trong báo cáo này, ở các trường hợp bệnh mạch hắc mạc dạng polyp có bong biểu mô sắc tố >2500 μm, PDT nửa liều trước rồi aflibercept đạt thị lực chỉnh kính cuối cùng 20/20. AUC chẩn đoán bệnh mạch hắc mạc dạng polyp theo tiêu chuẩn OCT là 0,90 4).
Trong các trường hợp khổng lồ khi bong biểu mô sắc tố xuất huyết đạt >50 diện tích đĩa thị, phẫu thuật được xem xét để ngăn tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc tiến triển.
Zheng F và cộng sự (2023) báo cáo kết hợp cắt dịch kính + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0,3 mL) + kháng VEGF cho bong biểu mô sắc tố xuất huyết khổng lồ (>50 diện tích đĩa thị), máu biến mất sau phẫu thuật 1-2 tuần, và đạt thị lực cuối cùng 20/25 ở bệnh nhân 51 tuổi. Cơ chế thoát máu qua rách biểu mô sắc tố võng mạc đã được đề xuất 3).
Đối với lỗ hoàng điểm toàn bề dày (FTMH) kèm bong biểu mô sắc tố, cắt dịch kính (bóc màng giới hạn trong + khí SF6) có hiệu quả.
Meyer PS và cộng sự (2021) đạt đóng lỗ hoàng điểm toàn bề dày ở 8/9 mắt, và không ghi nhận tái thông lỗ trong theo dõi dài hạn 10 năm 6).
Trong FTMH trên bong biểu mô sắc tố dạng drusen (đường kính lỗ 480 μm), tỷ lệ đóng thấp và có thể cần phẫu thuật lại. Có báo cáo đóng lỗ sau phẫu thuật lại với thị lực cuối cùng 20/40. 7) Ở mắt drusen phân loại 3 AREDS2, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm có xu hướng thấp, đòi hỏi cải tiến kỹ thuật phẫu thuật. 7)
Tùy thuộc vào loại và bệnh nguyên nhân. Bong biểu mô sắc tố dạng drusen và bong biểu mô sắc tố thanh dịch liên quan đến bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cấp tính về nguyên tắc được theo dõi. Các trường hợp có tân mạch hắc mạc hoặc bong biểu mô sắc tố xuất huyết có xu hướng lan rộng được xem xét can thiệp. Việc lựa chọn điều trị dựa trên nguy cơ rách RPE là quan trọng, xem thêm phần Sinh lý bệnh.
Theo tuổi tác, cholesterol, lipid oxy hóa và các thành phần bổ thể lắng đọng trên màng Bruch, gây rối loạn vận chuyển nước và chất chuyển hóa. Dịch từ mao mạch hắc mạc không thể đi qua màng Bruch, ứ đọng dưới RPE và hình thành bong biểu mô sắc tố. Tân mạch hắc mạc loại 1 phát triển dưới RPE mà không phá hủy màng Bruch gây ra bong biểu mô sắc tố dạng sợi mạch.
Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, căng thẳng tâm lý và dư thừa steroid dẫn đến tăng cortisol là yếu tố kích hoạt chính. Cortisol tác động trực tiếp lên RPE và gây bong biểu mô sắc tố qua các cơ chế sau: 1)
Đã quan sát thấy sự biến thiên trong ngày, trong đó bong biểu mô sắc tố xuất hiện và mở rộng vào buổi sáng khi nồng độ cortisol lúc thức dậy cao, và thu nhỏ lại vào buổi chiều. 1) Khi trở thành mãn tính, teo RPE tiến triển, dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn (tương đương 20/200). 1)
Trong bong biểu mô sắc tố xuất huyết, các ion sắt được tạo ra từ sự phân hủy hemoglobin trong máu thể hiện độc tính trực tiếp lên RPE. 3) Tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng do độc tính sắt là không thể phục hồi, và việc loại bỏ máu nhanh chóng là chìa khóa để bảo vệ chức năng thị giác. Trong bong biểu mô sắc tố xuất huyết khổng lồ, tiêu sợi huyết bằng tPA kết hợp với chèn ép khí và loại bỏ qua vết rách RPE là hiệu quả. 3)
Trong lỗ hoàng điểm toàn bề dày trên bong biểu mô sắc tố, sự bám dính của dịch kính vào bong biểu mô sắc tố và lực kéo tác động theo hướng ngược lại là yếu tố kích thích hình thành lỗ. 6) Các lý do cho tỷ lệ đóng thấp hơn so với lỗ hoàng điểm toàn bề dày vô căn bao gồm sự hiện diện của dịch dưới RPE và sự yếu đi của RPE và màng Bruch. 7)
Bong biểu mô sắc tố nhiều lớp được hình thành do sự tích tụ xen kẽ của nhiều lớp sợi, chất nền và thành phần dịch do tân mạch hắc mạc loại 1 tạo ra. 5) Các lớp xen kẽ tăng phản xạ và giảm phản xạ, cùng với khe trước hắc mạc đặc trưng (65%) được quan sát trên SS-OCT. 5) Hình thái này có thể hoạt động như một vùng đệm cấu trúc bảo vệ RPE.
Brolucizumab, do kích thước phân tử nhỏ (26 kDa) và ái lực liên kết VEGF-A cao (liên kết 2:1), được cho là có khả năng vượt trội hơn các thuốc kháng VEGF hiện có trong việc làm biến mất dịch dưới võng mạc và dưới RPE. 2) Tăng cường các thử nghiệm so sánh nhắm vào bong biểu mô sắc tố cực lớn (>350 μm) là một thách thức trong tương lai. Việc tối ưu hóa phác đồ liều để giảm tỷ lệ IOI (4,4%) cũng đang được tiến hành. 2)
Sự kết hợp cắt dịch kính + tPA + chèn ép khí + kháng VEGF đã cho thấy hiệu quả ở mức báo cáo ca bệnh, nhưng số ca còn hạn chế. 3) Cần tích lũy bằng chứng về thời điểm loại bỏ máu, nồng độ tPA và tối ưu hóa loại khí.
Đối với bong biểu mô sắc tố lớn (>2500 μm) liên quan đến bệnh mạch mạc dạng polyp, chiến lược PDT liều một nửa trước, sau đó tiếp tục kháng VEGF có thể cải thiện tiên lượng thị lực đồng thời giảm nguy cơ rách RPE. 4) Việc triển khai lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch mạc dạng polyp dựa trên OCT (AUC 0,90) dự kiến sẽ cải thiện khả năng tiếp cận cho các trường hợp không chụp ICGA. 4)
Bong biểu mô sắc tố nhiều lớp được coi là dạng tiến triển của tân mạch hắc mạc type 1, nhưng tiên lượng thị lực tương đối tốt và nguy cơ rách thấp. 5) Dữ liệu về chỉ định và hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF cho dạng đặc biệt này còn hạn chế, cần có các nghiên cứu tiến cứu.
Việc cải thiện bong biểu mô sắc tố liên quan đến bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thông qua bình thường hóa nồng độ cortisol (quản lý căng thẳng, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid eplerenone) đang được khám phá. 1) Thiết lập phương pháp đánh giá bong biểu mô sắc tố như một dấu ấn sinh học tận dụng biến thiên trong ngày cũng là một thách thức trong tương lai.
Nghiên cứu đang được tiến hành về các liệu pháp mới nhắm vào con đường cortisol, hệ thống bổ thể và kênh KCa2.3. Hiện tại, tất cả đều đang trong giai đoạn nghiên cứu và chưa được thiết lập như điều trị tiêu chuẩn.
