Eine Pigmentepithelabhebung (PED) ist ein Zustand, bei dem sich die retinale Pigmentepithelschicht (RPE) von der darunterliegenden Bruch-Membran löst und sich zwischen beiden Flüssigkeit, Lipide, Blut oder fibrovaskuläres Gewebe ansammelt. Die PED selbst ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein wichtiger klinischer Befund, der mit vielen Netzhauterkrankungen wie AMD, zentraler seröser Chorioretinopathie (CSC), polypoidaler choroidaler Vaskulopathie (PCV) und choroidaler Neovaskularisation einhergeht.
Die AMD ist die häufigste Ursache einer PED und wird insbesondere als früher Biomarker der neovaskulären AMD (nAMD) angesehen. 2) Bei unbehandelter nAMD erleiden über 50 % der Patienten innerhalb eines Jahres einen Sehverlust von mindestens 3 Zeilen. 2)
Auch bei der CSC ist die Häufigkeit einer PED hoch, mit einer berichteten Inzidenz von 9–100 % bei akuter CSC. 1)
Es handelt sich um eine kuppelförmige Vorwölbung des RPE, das sich von der Bruch-Membran ablöst. Der Inhalt (serös, Blut, fibrovaskuläres Gewebe usw.) variiert je nach Grunderkrankung, und der Typ bestimmt Prognose und Therapiestrategie. Siehe Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“ für Details.
Eine isolierte Pigmentepithelabhebung ist oft asymptomatisch. Bei Komplikation durch choroidale Neovaskularisation oder seröse Netzhautablösung treten folgende Symptome auf.
Bei einer Pigmentepithelabhebung im Rahmen einer zentralen serösen Chorioretinopathie wurden charakteristische tageszeitliche Schwankungen berichtet. In einigen Fällen tritt die Abhebung beim Aufwachen bei hohem Cortisolspiegel auf oder vergrößert sich und nimmt am Nachmittag ab. 1)
Die Pigmentepithelabhebung wird je nach Art des Inhalts in vier Haupttypen eingeteilt.
Drusenoider Typ
Form : Kuppelförmige Vorwölbung durch Konfluenz weicher Drusen.
OCT-Befund : Homogener niedrig- bis mittelreflektiver Hohlraum zwischen RPE und Bruch-Membran.
Merkmale : Risiko des Fortschreitens zur atrophischen altersbedingten Makuladegeneration. Das Sehvermögen bleibt relativ gut erhalten.
Serös
Form : Kuppelförmige Vorwölbung mit steilem Anstieg. Inhalt serös.
OCT-Befund: gleichmäßige echofreie Höhle unter dem RPE (optische Kavität).
Merkmale: assoziiert mit zentraler seröser Chorioretinopathie, polypoidaler choroidaler Vaskulopathie und choroidaler Neovaskularisation. Spontane Rückbildung möglich.
Fibrovaskulär
Form: sanfte unregelmäßige Erhebung. Inhalt: fibrovaskuläres Gewebe.
OCT-Befund: inhomogene Höhle mit mittlerer Reflektivität unter dem RPE.
Merkmale: am häufigsten bei Typ-1-choroidaler Neovaskularisation. Therapieansprechen ist ein wichtiger prognostischer Faktor.
Hämorrhagisch
Form: steile, dunkelrote Erhebung. Blutansammlung unter dem RPE.
OCT-Befund: tiefe Schichten werden durch Hyperreflektivität unter dem RPE abgeschirmt.
Merkmale: Risiko einer RPE-Schädigung durch Eisentoxizität. Riesige Fälle können eine chirurgische Behandlung erfordern. 3)
Das mehrschichtige Pigmentepithelabhebung (multilayered PED) ist eine spezielle Form mit abwechselnd hyper- und hyporeflektiven Schichten, die in 65 % der Fälle mit einer prächoroidalen Spalte einhergeht. 5) Die SS-OCTA zeigt häufig eine fächerförmige Typ-1-choroidale Neovaskularisation, die Sehschärfe ist relativ gut und das Risiko eines Risses gering. 5)
Definition der großen Pigmentepithelabhebung: Bei Fällen mit einem PED-Durchmesser > 2500 μm ist das Risiko eines RPE-Risses besonders hoch, was die Wahl der Behandlungsstrategie beeinflusst. 4)
Die zugrunde liegende Pathologie der Pigmentepithelabhebung ist eine Funktionsstörung der Bruch-Membran, bei der Lipid- und Cholesterinablagerungen sowie die Ansammlung von Stoffwechselprodukten in der Bruch-Membran zu einer Beeinträchtigung des Flüssigkeitstransports führen. Wenn sich eine choroidale Neovaskularisation bildet, entwickelt sie sich zu einer fibrovaskulären oder hämorrhagischen PED.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
Bei der zentralen serösen Chorioretinopathie wird angenommen, dass Cortisol über eine erhöhte choroidale Gefäßpermeabilität, direkte RPE-Schädigung, Hochregulation von KCa2.3-Kanälen und Hemmung der Kollagensynthese zu einer Pigmentepithelabhebung führt. 1)
Das Risiko eines RPE-Risses korreliert mit dem Durchmesser der Pigmentepithelabhebung; bei einem Durchmesser >400 μm steigt das Rissrisiko signifikant. 4) Bei fibrovaskulärer Pigmentepithelabhebung wird angenommen, dass bei 15–20 % ein RPE-Riss auftritt. 4)
Für die Diagnose einer Pigmentepithelabhebung ist die OCT am wichtigsten, unverzichtbar für die Typklassifikation, Größenbeurteilung und Verlaufskontrolle. Mehrere Modalitäten werden kombiniert, um den Zustand umfassend zu beurteilen.
OCT
Anwendung: Beurteilung der Morphologie, des Typs und der Dicke der Pigmentepithelabhebung. Standardinstrument zur Beurteilung des Behandlungserfolgs.
EDI-OCT: Nützlich zur Beurteilung der Aderhautdicke und der Aderhautgefäßstruktur. Hilfreich bei der Diagnose der zentralen serösen Chorioretinopathie und der polypoidalen Aderhautvaskulopathie.
ICGA und FA
ICGA (Indocyaningrün-Angiographie): definitive Diagnose der polypoidalen Aderhautvaskulopathie. Direkte Darstellung von Polypenherden und verzweigten Gefäßnetzen.
FA (Fluoreszenzangiographie): Beurteilung der Art und Aktivität der choroidalen Neovaskularisation. Bestätigung des Leckagemusters.
SS-OCTA
Anwendung: Nicht-invasive Beurteilung der choroidalen Neovaskularisation und des Blutflusses. Wiederholte Untersuchungen möglich.
Mehrschichtige Pigmentepithelabhebung: SS-OCTA kann fächerförmige Typ-1-choroidale Neovaskularisation nachweisen. 5)
Die differenzierte Anwendung der einzelnen Untersuchungen ist unten dargestellt.
| Untersuchung | Hauptanwendung | Besonderheiten |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Typunterscheidung und Dicke | Erste Wahl |
| ICGA | Gesicherte Diagnose der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie | Wichtig bei Asiaten |
| FA | Aktivität der choroidalen Neovaskularisation | Beurteilung des Leckmusters |
Bei der Diagnose der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie wurde berichtet, dass OCT-Kriterien (AUC 0,90) eine hohe Übereinstimmung mit der ICGA zeigen, und ihre Anwendung im Screening wird erwartet. 4)
Die SS-OCTA-Beurteilung einer mehrschichtigen Pigmentepithelabhebung zeigt, dass eine prächoroidale Spalte (65 %) und das charakteristische Muster einer fächerförmigen choroidalen Neovaskularisation diagnostische Hinweise liefern. 5)
Nicht in allen Fällen zwingend erforderlich, aber bei Verdacht auf polypoidale choroidale Vaskulopathie (insbesondere bei Asiaten, großer seröser Pigmentepithelabhebung oder daumennagelförmiger Vorwölbung) ist die ICGA für die endgültige Diagnose unerlässlich. Andererseits wurde auch eine hohe Genauigkeit der OCT-Kriterien (AUC 0,90) berichtet, und sie werden je nach Situation eingesetzt. 4)
Die Behandlungsstrategie für eine Pigmentepithelabhebung wird durch die zugrunde liegende Erkrankung, den Typ, das Vorhandensein oder Fehlen einer choroidalen Neovaskularisation und die Läsionsgröße bestimmt.
Bei fibrovaskulärer oder seröser Pigmentepithelabhebung mit choroidaler Neovaskularisation ist die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten die erste Wahl.
Chakraborty S et al. (2023) verabreichten Brolucizumab an nAMD-Patienten mit extra-großer Pigmentepithelabhebung (>350 μm) und beobachteten eine deutliche Reduktion der sub-RPE-Flüssigkeit nach 4 Wochen. Ein 81-jähriger Patient (endgültige Sehschärfe 20/80) und ein 70-jähriger Patient (endgültige Sehschärfe 20/32) zeigten beide einen guten Verlauf 2). Die Inzidenz intraokularer Entzündungen (IOI) in den HAWK/HARRIER-Studien betrug 4,4 % 2).
Bei polypoidaler choroidaler Vaskulopathie mit einem Pigmentepithelabhebungsdurchmesser >2500 μm ist das Risiko eines RPE-Risses hoch. Eine Strategie mit halber PDT-Dosis vor Aflibercept hat sich als wirksamer erwiesen als Anti-VEGF allein.
In diesem Bericht wurde bei Fällen von polypoidaler choroidaler Vaskulopathie mit Pigmentepithelabhebung >2500 μm durch eine halbe PDT-Dosis gefolgt von Aflibercept eine endgültige korrigierte Sehschärfe von 20/20 erreicht. Der AUC für die OCT-basierte Diagnose der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie betrug 0,90 4).
Bei riesigen hämorrhagischen Pigmentepithelabhebungen, die >50 Papillenflächen erreichen, wird eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen, um das Fortschreiten der RPE-Schädigung zu verhindern.
Zheng F et al. (2023) führten eine Kombination aus Vitrektomie + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0,3 mL) + Anti-VEGF bei einer riesigen hämorrhagischen Pigmentepithelabhebung (>50 Papillenflächen) durch. Das Blut verschwand 1–2 Wochen nach der Operation, und ein 51-jähriger Patient erreichte eine endgültige Sehschärfe von 20/25. Ein Mechanismus der Blutausscheidung über einen RPE-Riss wurde vermutet 3).
Bei einem mit einer Pigmentepithelabhebung assoziierten vollschichtigen Makulaforamen (FTMH) ist die Vitrektomie (ILM-Peeling + SF6-Gas) wirksam.
Meyer PS et al. (2021) erreichten bei 8 von 9 Augen einen Verschluss des vollschichtigen Makulaforamens, und auch bei einer 10-jährigen Langzeitnachbeobachtung wurde keine Wiedereröffnung des Foramens festgestellt 6).
Bei einem vollschichtigen Makulaforamen (Durchmesser 480 μm) auf einer drusenoiden Pigmentepithelabhebung ist die Verschlussrate niedrig, und eine erneute Operation kann erforderlich sein. Ein Bericht beschrieb einen Verschluss und eine endgültige Sehschärfe von 20/40 nach erneuter Operation. 7) In Augen mit Drusen der AREDS2-Kategorie 3 ist die Verschlussrate des Makulaforamens tendenziell niedrig, was technische Anpassungen erfordert. 7)
Das hängt vom Typ und der Grunderkrankung ab. Drusenoide Pigmentepithelabhebungen und seröse Pigmentepithelabhebungen im Rahmen einer akuten zentralen serösen Chorioretinopathie werden in der Regel beobachtet. Bei Komplikation durch choroidale Neovaskularisation oder hämorrhagische Pigmentepithelabhebung mit Expansionstendenz wird eine Behandlung erwogen. Die Therapiewahl nach RPE-Riss-Risiko ist wichtig; siehe auch Abschnitt „Pathophysiologie“ für Details.
Mit zunehmendem Alter lagern sich Cholesterin, oxidierte Lipide und Komplementfaktoren in der Bruch-Membran ab, was den Transport von Wasser und Stoffwechselprodukten behindert. Flüssigkeit aus den Choroidealkapillaren kann die Bruch-Membran nicht passieren und sammelt sich unter dem RPE, was eine Pigmentepithelabhebung bildet. Eine choroidale Neovaskularisation Typ 1, die unter dem RPE wächst, ohne die Bruch-Membran zu zerstören, verursacht eine fibrovaskuläre Pigmentepithelabhebung.
Bei der zentralen serösen Chorioretinopathie ist ein erhöhter Cortisolspiegel durch psychischen Stress und Steroidüberschuss der Hauptauslöser. Cortisol wirkt direkt auf das RPE und verursacht über folgende Mechanismen eine Pigmentepithelabhebung. 1)
Es wird eine tageszeitliche Schwankung beobachtet, bei der eine Pigmentepithelabhebung (PED) am Morgen, wenn der Cortisolspiegel nach dem Aufwachen hoch ist, auftritt und sich vergrößert und am Nachmittag wieder zurückbildet. 1) Bei Chronifizierung schreitet die RPE-Atrophie voran und führt zu einem dauerhaften Sehverlust (entsprechend 20/200). 1)
Bei der hämorrhagischen Pigmentepithelabhebung zeigen die aus dem Abbau von Hämoglobin im Blut entstehenden Eisenionen eine direkte Toxizität auf das RPE. 3) Die durch Eisentoxizität verursachte Schädigung der Photorezeptoren ist irreversibel, und eine schnelle Blutentleerung ist der Schlüssel zum Schutz der Sehfunktion. Bei riesigen hämorrhagischen PEDs ist die Thrombolyse mit tPA + Gastamponade mit Entleerung über einen RPE-Riss wirksam. 3)
Bei einem Vollschicht-Makulaforamen über einer Pigmentepithelabhebung sind die Anhaftung des Glaskörpers an der PED und die in entgegengesetzter Richtung wirkende Zugkraft Auslöser für die Foramenbildung. 6) Als Gründe für die im Vergleich zu idiopathischen Vollschicht-Makulaforamina niedrigere Verschlussrate werden das Vorhandensein von sub-RPE-Flüssigkeit und die Schwächung von RPE und Bruch-Membran angeführt. 7)
Die mehrschichtige Pigmentepithelabhebung entsteht durch abwechselnde Schichtung mehrerer Lagen von Fasern, Matrix und Flüssigkeitsbestandteilen, die durch eine Typ-1-choroidale Neovaskularisation produziert werden. 5) Im SS-OCT werden abwechselnd hyper- und hyporeflektive Schichten und eine charakteristische prächoroidale Spalte (65%) beobachtet. 5) Diese Morphologie könnte als struktureller Puffer zum Schutz des RPE fungieren.
Aufgrund seines kleinen Moleküls (26 kDa) und seiner hohen VEGF-A-Bindungsaffinität (2:1-Bindung) könnte Brolucizumab bei der Beseitigung von subretinaler und sub-RPE-Flüssigkeit den bestehenden Anti-VEGF-Medikamenten überlegen sein. 2) Die Anreicherung von Vergleichsstudien, die auf extra-große PEDs (>350 μm) abzielen, ist eine zukünftige Herausforderung. Die Optimierung des Dosierungsprotokolls zur Reduzierung der IOI-Inzidenz (4,4%) ist ebenfalls im Gange. 2)
Die Kombination aus Vitrektomie + tPA + Gastamponade + Anti-VEGF hat auf Fallberichtsebene Wirksamkeit gezeigt, aber die Fallzahlen sind begrenzt. 3) Es besteht ein Bedarf an Evidenz zur Optimierung des Zeitpunkts der Blutentleerung, der tPA-Konzentration und der Gasart.
Bei großen Pigmentepithelabhebungen (>2500 μm) im Zusammenhang mit polypoidaler choroidaler Vaskulopathie kann eine Strategie mit halber Dosis PDT gefolgt von fortgesetzter Anti-VEGF-Therapie das Risiko von RPE-Rissen verringern und die Sehprognose verbessern. 4) Die klinische Implementierung der OCT-Diagnosekriterien für polypoidale choroidale Vaskulopathie (AUC 0,90) wird voraussichtlich den Zugang für Fälle ohne ICGA verbessern. 4)
Die mehrschichtige Pigmentepithelabhebung wird als eine fortschreitende Form der choroidalen Neovaskularisation Typ 1 angesehen, aber die Sehprognose ist relativ gut und das Risiko von Rissen gering. 5) Daten zur Indikation und Wirksamkeit der Anti-VEGF-Therapie für diese spezielle Form sind unzureichend, und prospektive Studien sind erforderlich.
Die Normalisierung des Cortisolspiegels (Stressmanagement, Gabe des Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten Eplerenon) zur Verbesserung der mit zentraler seröser Chorioretinopathie assoziierten Pigmentepithelabhebung wird untersucht. 1) Die Etablierung einer Bewertungsmethode der Pigmentepithelabhebung als Biomarker unter Nutzung zirkadianer Schwankungen ist ebenfalls eine zukünftige Herausforderung.
Die Forschung zu neuen Behandlungen, die auf den Cortisol-Weg, das Komplementsystem, KCa2.3-Kanäle usw. abzielen, schreitet voran. Derzeit befinden sich alle noch im Forschungsstadium und haben sich nicht als Standardbehandlung etabliert.
