Detasemen epitel pigmen retina (PED) adalah kondisi di mana lapisan epitel pigmen retina (RPE) terlepas dari membran Bruch di bawahnya, dan di antara keduanya terakumulasi cairan, lipid, darah, atau jaringan fibrovaskular. PED sendiri bukanlah penyakit independen, melainkan temuan klinis penting yang menyertai banyak penyakit retina seperti degenerasi makula terkait usia, korioretinopati serosa sentral (CSC), polipoidal koroidal vaskulopati (PCV), dan neovaskularisasi koroid.
Degenerasi makula terkait usia adalah penyebab paling umum PED, dan dianggap sebagai biomarker awal degenerasi makula neovaskular terkait usia (nAMD). 2) Pada kasus nAMD yang tidak diobati, lebih dari 50% mengalami penurunan visus 3 baris atau lebih dalam 1 tahun. 2)
Pada korioretinopati serosa sentral, frekuensi PED juga tinggi, dilaporkan terjadi pada 9-100% kasus CSC akut. 1)
Kondisi di mana RPE terlepas dari membran Bruch dan menonjol seperti kubah. Isinya (serosa, darah, jaringan fibrovaskular, dll.) berbeda tergantung penyakit penyebab, dan prognosis serta strategi pengobatan berubah menurut tipe. Lihat bagian «Diagnosis dan Metode Pemeriksaan» untuk detail.
Pengelupasan epitel pigmen yang terisolasi seringkali tanpa gejala. Gejala berikut muncul ketika terjadi neovaskularisasi koroid atau ablasi retina serosa.
Pada pengelupasan epitel pigmen yang terkait dengan korioretinopati serosa sentral, dilaporkan variasi diurnal yang khas. Pada beberapa kasus, pengelupasan epitel pigmen muncul dan membesar saat bangun tidur ketika kadar kortisol tinggi, lalu mengecil pada sore hari. 1)
Pengelupasan epitel pigmen diklasifikasikan menjadi empat tipe utama berdasarkan sifat isinya.
Tipe Drusenoid
Morfologi: Tonjolan kubah akibat fusi drusen lunak.
Temuan OCT: Rongga reflektif rendah hingga sedang yang homogen antara RPE dan membran Bruch.
Karakteristik: Risiko progresi ke degenerasi makula terkait usia tipe atrofi. Penglihatan cenderung relatif terjaga.
Serosa
Morfologi: Tonjolan kubah dengan tepi curam. Isinya serosa.
Temuan OCT: Rongga tanpa refleks yang homogen di bawah RPE (rongga optik).
Karakteristik: Terkait dengan korioretinopati serosa sentral, koroidopati vaskular polipoidal, dan neovaskularisasi koroid. Dapat mengalami regresi spontan.
Fibrovaskular
Morfologi: Elevasi tidak beraturan yang landai. Isinya jaringan fibrovaskular.
Temuan OCT: Rongga heterogen dengan reflektivitas sedang di bawah RPE.
Karakteristik: Paling sering pada neovaskularisasi koroid tipe 1. Respons terhadap pengobatan merupakan faktor prognostik penting.
Hemoragik
Morfologi: Elevasi curam berwarna merah gelap. Akumulasi darah di bawah RPE.
Temuan OCT: Reflektivitas tinggi di bawah RPE menutupi bagian dalam.
Karakteristik: Risiko kerusakan RPE akibat toksisitas besi. Kasus besar mungkin memerlukan perawatan bedah. 3)
PED multilayered (PED multilapis) adalah bentuk khusus dengan lapisan bergantian reflektivitas tinggi dan rendah, disertai pre-choroidal cleft pada 65% kasus. 5) SS-OCTA sering menunjukkan neovaskularisasi koroid tipe 1 berbentuk kipas, dengan visus relatif baik dan risiko robekan rendah. 5)
Definisi PED besar: pada kasus dengan diameter PED >2500 μm, risiko robekan RPE sangat tinggi, mempengaruhi pemilihan strategi pengobatan. 4)
Patologi dasar PED adalah disfungsi membran Bruch, di mana deposisi lipid/kolesterol dan akumulasi produk metabolik pada membran Bruch menyebabkan gangguan pergerakan cairan. Ketika neovaskularisasi koroid terbentuk, berkembang menjadi PED fibrovaskular atau hemoragik.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
Pada korioretinopati serosa sentral, kortisol diduga menyebabkan ablasi epitel pigmen melalui peningkatan permeabilitas pembuluh darah koroid, kerusakan langsung pada RPE, regulasi saluran KCa2.3, dan penghambatan sintesis kolagen. 1)
Risiko robekan RPE berkorelasi dengan diameter ablasi epitel pigmen, di mana risiko robekan meningkat signifikan jika diameter ablasi >400 μm. 4) Robekan RPE dilaporkan terjadi pada 15-20% ablasi epitel pigmen fibrovaskular. 4)
OCT adalah yang terpenting dalam diagnosis ablasi epitel pigmen, sangat penting untuk membedakan tipe, menilai ukuran, dan memantau perkembangan. Beberapa modalitas digabungkan untuk mengevaluasi kondisi secara komprehensif.
OCT
ICGA dan FA
SS-OCTA
Berikut adalah perbedaan penggunaan setiap pemeriksaan.
| Pemeriksaan | Kegunaan utama | Catatan khusus |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Diferensiasi tipe dan ketebalan | Pilihan pertama |
| ICGA | Diagnosis pasti polipoidal koroidopati | Penting pada orang Asia |
| FA | Aktivitas neovaskular koroid | Evaluasi pola kebocoran |
Dalam diagnosis polipoidal koroidopati, kriteria OCT (AUC 0.90) dilaporkan menunjukkan kesesuaian tinggi dengan ICGA, dan diharapkan dapat diterapkan untuk skrining. 4)
Pada evaluasi SS-OCTA dari pelepasan epitel pigmen multilayered, celah pre-koroid (65%) dan pola khas neovaskular koroid berbentuk kipas menjadi petunjuk diagnostik. 5)
Tidak wajib pada semua kasus, tetapi jika dicurigai polipoidal koroidopati (terutama pada orang Asia, pelepasan epitel pigmen serosa besar, elevasi thumbnail), ICGA sangat penting untuk diagnosis pasti. Di sisi lain, akurasi tinggi kriteria OCT (AUC 0.90) juga telah dilaporkan, sehingga digunakan sesuai situasi. 4)
Rencana pengobatan pelepasan epitel pigmen ditentukan berdasarkan penyakit penyebab, tipe, adanya neovaskular koroid, dan ukuran lesi.
Injeksi intravitreal obat anti-VEGF adalah pilihan pertama untuk ablasi epitel pigmen fibrovaskular atau serosa yang disertai neovaskularisasi koroid.
Chakraborty S dkk. (2023) melaporkan pemberian brolucizumab pada kasus nAMD dengan ablasi epitel pigmen ekstra-besar (>350 μm), dan ditemukan penurunan cairan sub-RPE yang signifikan pada minggu ke-4. Pasien berusia 81 tahun (visus akhir 20/80) dan 70 tahun (visus akhir 20/32) keduanya menunjukkan perbaikan yang baik 2). Insiden inflamasi intraokular (IOI) pada uji HAWK/HARRIER adalah 4,4% 2).
Pada kasus polipoidal koroidal vaskulopati dengan diameter ablasi epitel pigmen >2500 μm, risiko robekan RPE tinggi. Terdapat laporan bahwa strategi PDT setengah dosis diikuti aflibercept lebih efektif daripada anti-VEGF saja.
Dalam laporan ini, pada kasus polipoidal koroidal vaskulopati dengan ablasi epitel pigmen >2500 μm, PDT setengah dosis diikuti aflibercept menghasilkan visus akhir terkoreksi 20/20. AUC diagnostik polipoidal koroidal vaskulopati berdasarkan OCT adalah 0,90 4).
Pada kasus raksasa dengan ablasi epitel pigmen hemoragik >50 luas diskus optikus, terapi bedah dipertimbangkan untuk mencegah kerusakan RPE lebih lanjut.
Zheng F dkk. (2023) melaporkan kombinasi vitrektomi + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0,3 mL) + anti-VEGF untuk ablasi epitel pigmen hemoragik raksasa (>50 luas diskus optikus), darah menghilang 1-2 minggu pasca operasi, dan visus akhir 20/25 diperoleh pada pasien berusia 51 tahun. Mekanisme drainase darah melalui robekan RPE diduga terjadi 3).
Untuk lubang makula full-thickness (FTMH) yang menyertai ablasi epitel pigmen, vitrektomi (pengelupasan ILM + gas SF6) efektif.
Meyer PS dkk. (2021) mencapai penutupan FTMH pada 8 dari 9 mata, dan tidak ada rekurensi lubang selama follow-up 10 tahun 6).
Pada FTMH di atas ablasi epitel pigmen drusenoid (diameter lubang 480 μm), tingkat penutupan rendah dan mungkin memerlukan operasi ulang. Terdapat laporan penutupan setelah operasi ulang dengan visus akhir 20/40. 7) Pada mata drusen kategori 3 AREDS2, tingkat penutupan lubang makula cenderung rendah, sehingga diperlukan modifikasi teknik bedah. 7)
Tergantung pada tipe dan penyakit penyebab. PED drusenoid dan PED serosa yang terkait dengan korioretinopati serosa sentral akut pada prinsipnya diobservasi. Kasus dengan neovaskularisasi koroidal atau PED hemoragik yang cenderung membesar dipertimbangkan untuk intervensi. Pemilihan terapi berdasarkan risiko robekan RPE penting, lihat juga bagian Fisiopatologi.
Seiring bertambahnya usia, kolesterol, lipid teroksidasi, dan komponen komplemen mengendap di membran Bruch, menyebabkan gangguan transportasi air dan metabolit. Cairan dari kapiler koroid tidak dapat melewati membran Bruch, sehingga terkumpul di bawah RPE dan membentuk PED. Neovaskularisasi koroidal tipe 1 yang berproliferasi di bawah RPE tanpa merusak membran Bruch menyebabkan PED fibrovaskular.
Pada korioretinopati serosa sentral, stres psikologis dan kelebihan steroid yang menyebabkan peningkatan kortisol merupakan pemicu utama. Kortisol bekerja langsung pada RPE dan menyebabkan PED melalui mekanisme berikut: 1)
Fluktuasi diurnal telah diamati di mana ablasi epitel pigmen muncul dan membesar di pagi hari saat kadar kortisol saat bangun tinggi, dan mengecil di sore hari. 1) Jika menjadi kronis, atrofi RPE berlanjut, menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan permanen (setara 20/200). 1)
Pada ablasi epitel pigmen hemoragik, ion besi yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin dalam darah menunjukkan toksisitas langsung pada RPE. 3) Kerusakan fotoreseptor akibat toksisitas besi bersifat ireversibel, dan evakuasi darah yang cepat adalah kunci untuk melindungi fungsi visual. Pada ablasi epitel pigmen hemoragik raksasa, trombolisis dengan tPA ditambah tamponade gas dan evakuasi melalui robekan RPE efektif. 3)
Pada lubang makula full-thickness di atas ablasi epitel pigmen, adhesi vitreus ke ablasi epitel pigmen dan gaya traksi yang bekerja ke arah berlawanan menjadi pemicu pembentukan lubang. 6) Alasan rendahnya tingkat penutupan dibandingkan dengan lubang makula full-thickness idiopatik termasuk adanya cairan sub-RPE dan kelemahan RPE serta membran Bruch. 7)
Ablasi epitel pigmen multilayered terbentuk oleh akumulasi bergantian beberapa lapisan serat, matriks, dan komponen cair yang diproduksi oleh neovaskularisasi koroidal tipe 1. 5) Lapisan bergantian hiperreflektif dan hiporeflektif serta celah pre-koroidal yang khas (65%) diamati pada SS-OCT. 5) Bentuk ini mungkin berfungsi sebagai zona penyangga struktural yang melindungi RPE.
Brolucizumab, karena molekulnya yang kecil (26 kDa) dan afinitas pengikatan VEGF-A yang tinggi (pengikatan 2:1), diusulkan dapat mengungguli obat anti-VEGF yang ada dalam menghilangkan cairan subretina dan sub-RPE. 2) Memperkuat uji coba komparatif yang menargetkan ablasi epitel pigmen ekstra besar (>350 μm) merupakan tantangan di masa depan. Optimalisasi protokol dosis untuk mengurangi insiden IOI (4,4%) juga sedang berlangsung. 2)
Kombinasi vitrektomi + tPA + tamponade gas + anti-VEGF telah menunjukkan efektivitas pada tingkat laporan kasus, tetapi jumlah kasus terbatas. 3) Diperlukan akumulasi bukti mengenai waktu evakuasi darah, konsentrasi tPA, dan optimalisasi jenis gas.
Untuk ablasi epitel pigmen besar (>2500 μm) terkait polipoidal koroidal vaskulopati, strategi PDT setengah dosis terlebih dahulu diikuti anti-VEGF berkelanjutan dapat meningkatkan prognosis visual sambil mengurangi risiko robekan RPE. 4) Implementasi klinis kriteria diagnosis polipoidal koroidal vaskulopati berbasis OCT (AUC 0.90) diharapkan meningkatkan akses pada kasus tanpa ICGA. 4)
Ablasi epitel pigmen multilayered dianggap sebagai bentuk lanjut dari neovaskularisasi koroidal tipe 1, namun prognosis visual relatif baik dan risiko robekan rendah. 5) Data mengenai indikasi dan efektivitas terapi anti-VEGF untuk bentuk khusus ini masih terbatas, dan diperlukan studi prospektif.
Perbaikan ablasi epitel pigmen terkait sentral serosa korioretinopati melalui normalisasi kadar kortisol (manajemen stres, antagonis reseptor mineralokortikoid eplerenone) sedang dieksplorasi. 1) Penetapan metode penilaian ablasi epitel pigmen sebagai biomarker yang memanfaatkan variasi diurnal juga merupakan tantangan masa depan.
Penelitian sedang berlangsung untuk terapi baru yang menargetkan jalur kortisol, sistem komplemen, dan saluran KCa2.3. Saat ini, semuanya masih dalam tahap penelitian dan belum ditetapkan sebagai terapi standar.
