Angiografi Tomografi Koherensi Optik (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) adalah teknik angiografi fundus non-invasif yang menambahkan fungsi deteksi aliran darah ke perangkat OCT yang menggunakan cahaya inframerah dekat. Pertama kali diterapkan secara klinis pada tahun 2014, dan dengan cepat menyebar sebagai teknik visualisasi pembuluh darah tanpa zat kontras.
OCTA memvisualisasikan struktur pembuluh darah dari aliran darah retina dan koroid secara non-invasif, dan berkontribusi pada diagnosis dan keputusan pengobatan untuk degenerasi makula terkait usia dan retinopati diabetik.
Prinsip dasar OCTA adalah kontras gerakan (aliran terbagi: sinyal OCTA). Area yang sama dipindai berulang kali, dan komponen sinyal yang bervariasi secara temporal (pergerakan sel darah) dipisahkan dari sinyal jaringan diam untuk mengekstrak informasi aliran darah. Secara spesifik, area yang sama dipindai berulang kali dengan OCT dalam waktu singkat, dan perubahan amplitudo/fase (decorrelation) antar pindaian A dihitung. Jaringan diam tidak berubah, area dengan aliran darah berubah. Dari perbedaan ini, struktur pembuluh darah divisualisasikan.
Terdapat dua jenis OCT berdasarkan sumber cahaya yang digunakan: SD-OCT (Spektral Domain) dan SS-OCT (Swept Source). SS-OCT memiliki panjang gelombang yang lebih panjang sehingga unggul dalam menggambarkan bagian dalam koroid.
FA memerlukan injeksi zat kontras intravena untuk merekam pola fluoresensi dua dimensi termasuk kebocoran. OCTA tidak memerlukan zat kontras dan hanya menggambarkan aliran pembuluh darah secara tiga dimensi, memungkinkan analisis lapisan dan kuantifikasi. Namun, tidak dapat mengevaluasi kebocoran, pewarnaan, atau pooling, sehingga digunakan secara komplementer dengan FA. Sangat berguna pada pasien alergi zat kontras atau gangguan fungsi ginjal. Lihat bagian “Karakteristik Utama dan Perbandingan dengan FA” untuk detail.
Non-invasif dan Cepat
Tanpa zat kontras: Tidak ada risiko efek samping zat kontras seperti anafilaksis.
Pemeriksaan singkat: Satu kali pemindaian selesai dalam beberapa detik hingga puluhan detik.
Dapat diulang: Pemindaian berulang untuk pemantauan dapat dilakukan tanpa membebani pasien.
Tiga Dimensi dan Kuantitatif
Analisis Berlapis: Retina dapat dibagi menjadi 4 lapisan dan pembuluh darah di setiap lapisan dapat divisualisasikan secara terpisah.
Evaluasi Kuantitatif: Kepadatan pembuluh darah (VD) dan kepadatan perfusi kapiler (MPD) dapat diukur secara numerik.
Evaluasi Morfologi dan Aliran Darah Secara Bersamaan: Gambar struktur OCT dan gambar pembuluh darah dapat ditumpuk untuk diperiksa.
Keunggulan yang Tidak Dimiliki FA
Visualisasi Flow Void: Area non-perfusi dan hilangnya kapiler dapat divisualisasikan secara detail.
Pemisahan Pleksus Kapiler: Pleksus kapiler superfisial dan dalam dapat dievaluasi secara terpisah.
Keunggulan Visualisasi NPA: Area non-perfusi (NPA) divisualisasikan lebih jelas dibandingkan FA.
Keterbatasan yang Tidak Dimiliki FA
Tidak Dapat Memvisualisasikan Kebocoran: Peningkatan permeabilitas pembuluh darah atau kebocoran dari neovaskularisasi tidak dapat dideteksi.
Sudut Pandang Sempit: Rentang standar sekitar 3×3 hingga 12×12 mm, lebih kecil dari FA sudut lebar.
Perbedaan Nilai Kuantitatif Antar Perangkat: Nilai seperti kepadatan pembuluh darah tidak dapat dibandingkan langsung antar perangkat.
Berikut adalah perbedaan utama antara FA dan OCTA.
| Karakteristik | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Agen kontras | Diperlukan | Tidak diperlukan |
| Evaluasi kebocoran | Dapat | Tidak dapat |
| Analisis berlapis | Tidak dapat | Dapat |
| Sudut pandang | Sudut lebar dapat | Biasanya 3-12 mm |
| Evaluasi kuantitatif | Sulit | Mungkin dengan VD, MPD, dll. |
| Risiko efek samping | Ada (alergi, dll.) | Tidak ada |
Untuk melakukan OCTA secara akurat, diperlukan persiapan yang tepat dan langkah-langkah pengambilan gambar yang benar.
Pada OCTA, batas setiap lapisan (segmentasi) diatur secara otomatis berdasarkan gambar OCT tomografi, tetapi pada mata patologis, segmentasi otomatis sering gagal. Setelah pemotretan, selalu periksa garis segmentasi dan perbaiki secara manual jika ada penyimpangan.
Pada OCTA, pleksus vaskular retina divisualisasikan dibagi menjadi empat lapisan berikut.
| Nama lapisan | Singkatan | Lokasi utama |
|---|---|---|
| Pleksus kapiler superfisial | SCP | Lapisan serabut saraf hingga lapisan sel ganglion |
| Pleksus kapiler dalam | DCP | Dari sisi dalam hingga luar lapisan nukleus dalam |
| Retina luar | — | Lapisan avaskular (tidak ada aliran darah normal) |
| Pleksus kapiler koroid | CC | Tepat di bawah membran Bruch |
Beberapa perangkat menggunakan klasifikasi yang juga mencakup pleksus kapiler lapisan serat saraf (RPCP).
OCTA memiliki artefak khas yang mempengaruhi penilaian klinis, sehingga pemahaman tentangnya sangat penting. Beberapa dapat dievaluasi setara dengan angiografi kontras, sementara yang lain sulit dinilai, sehingga interpretasi memerlukan kehati-hatian.
| Artefak | Penyebab | Dampak |
|---|---|---|
| Penurunan sinyal | Kekeruhan media atau pigmen | Void aliran palsu |
| Proyeksi | Bayangan pembuluh superfisial | Aliran palsu ke lapisan dalam |
| Kesalahan segmentasi | Perubahan morfologi patologis | Campuran sinyal antar lapisan |
| Gerakan mata | Fiksasi buruk | Pita putih linier / duplikasi |
Dasar yang harus dilakukan adalah midriasis, pemeriksaan fiksasi, dan evaluasi media sebelum pengambilan gambar, serta memeriksa skor kualitas gambar. Segmentasi harus selalu diperiksa secara visual setelah pengambilan gambar. Aktifkan fungsi penghilangan proyeksi pada perangkat yang memilikinya. Eksklusikan gambar dengan artefak gerakan, kesalahan segmentasi pembuluh, atau kekeruhan media refraktif.
OCTA digunakan dalam diagnosis dan manajemen berbagai penyakit retina dan saraf optik.
OCTA dapat menggambarkan kelainan kapiler pada DR secara detail. Dapat mendeteksi pembesaran dan ketidakteraturan FAZ, hilangnya kapiler (flow void), dan neovaskularisasi. Area non-perfusi (NPA) digambarkan lebih jelas dibandingkan FA. Karena bentuk NV dan IRMA mungkin mirip pada gambar en face, perlu diperiksa ada tidaknya sinyal aliran pada OCT B-scan. Dalam Pedoman Praktik Klinis AAO untuk Retinopati Diabetik (2024), OCTA diposisikan sebagai tes komplementer untuk FA, terutama berguna untuk evaluasi jaringan kapiler makula 4).
Kepadatan pembuluh darah (VD) berkorelasi dengan stadium DR, dan sedang diteliti sebagai indikator objektif iskemia retina. Srinivasan dkk. (2023) dalam studi longitudinal pada pasien DR melaporkan bahwa SCP-VD baseline yang lebih rendah dikaitkan dengan risiko lebih tinggi perkembangan keparahan DR dalam 1 tahun 2). Median SCP-VD pada kelompok progresi DR adalah 12,90%, pada kelompok non-progresi 14,90% dengan perbedaan signifikan (p=0,032), rasio hazard 0,825 (AUC=0,643).
Deteksi neovaskularisasi koroid (MNV) merupakan salah satu indikasi utama OCTA. Untuk evaluasi OCTA makula, sudut pandang halus 3×3 mm atau 6×6 mm lebih disukai. Dalam Pedoman Praktik Klinis AMD AAO (2024), sensitivitas deteksi neovaskularisasi makula dengan OCTA dilaporkan 0,87 dan spesifisitas 0,97, dengan akurasi diagnostik yang sebanding dengan FA 5).
Selain itu, OCTA dapat mendeteksi neovaskularisasi makula subklinis (MNV tipe 1 / MNV di bawah drusen) yang tidak terdeteksi oleh FA, yang menarik dari sudut pandang intervensi dini 5).
Pada RVO, hilangnya kapiler dan area non-perfusi di area oklusi tergambar jelas dengan OCTA. Struktur pembuluh darah dapat dievaluasi per lapisan retina, dan mikroaneurisma (MA) di lapisan kapiler superfisial atau dalam juga dapat dikonfirmasi. Dalam Pedoman Praktik Klinis RVO AAO (2024), OCTA disebutkan berguna untuk mengevaluasi luas iskemia pada jaringan kapiler makula 6).
Pada RAO, area non-perfusi kapiler superfisial yang sesuai dengan daerah distribusi arteri yang tersumbat terlihat sejak fase akut. Dalam Pedoman Praktik Klinis RAO AAO (2024), evaluasi aliran darah dini dengan OCTA dianggap berguna dalam penatalaksanaan 7).
Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan ireversibel, dan OCTA dapat mendeteksi penurunan kepadatan pembuluh darah pada mata glaukoma, dan diharapkan dapat diterapkan dalam diagnosis dan evaluasi progresi. Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma (Edisi ke-5), disebutkan bahwa OCTA dapat mengevaluasi aliran darah retina superfisial dan dalam, dan diketahui bahwa semakin lanjut glaukoma, semakin menurun aliran darah retina superfisial 8).
Pada mata glaukoma, kepadatan pembuluh darah (VD) di sekitar diskus optikus dan makula menurun, dan berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. Penurunan VD lebih menonjol pada lapisan superfisial. Kurang rentan terhadap efek lantai pada OCT struktural, dan mungkin menguntungkan dalam penentuan progresi pada glaukoma lanjut 8). Seiring dengan progresi pembesaran cekungan, kapiler intra-diskus menghilang, dan kapiler peripapiler radial mengalami dropout sesuai dengan defek lapisan serat saraf retina.
Dropout mikrovaskular (Microvascular dropout: MvD) adalah hilangnya kapiler koroid di area atrofi peripapiler. Sering ditemukan di area temporal inferior dalam zona beta. MvD terkait dengan penipisan RNFL, defek lamina kribrosa, dan defek lapangan pandang, dan merupakan indikator yang memprediksi kecepatan progresi penipisan RNFL dan defek lapangan pandang yang lebih cepat.
VD peripapiler dan makula yang rendah pada awal terkait dengan kecepatan progresi RNFL yang cepat pada glaukoma awal hingga sedang. Hubungan ini independen terhadap ketebalan RNFL awal, menunjukkan bahwa OCTA dapat memberikan kontribusi tambahan dalam penilaian risiko progresi.
Peningkatan signifikan dalam VD mikrovaskular setelah operasi glaukoma telah dilaporkan dalam beberapa penelitian, dan diyakini bahwa aliran darah okular meningkat karena efek penurunan tekanan intraokular akibat operasi.
Teori Mekanis
Peningkatan Tekanan Intraokular dan Deformasi Lamina Kribrosa: Peningkatan tekanan intraokular relatif menyebabkan deformasi dan penipisan lamina kribrosa, mengganggu transport aksonal sel ganglion retina dan menyebabkan apoptosis.
Dasar Terapi Penurunan Tekanan Intraokular: Banyak penelitian besar menganggap tekanan intraokular sebagai faktor risiko terbesar untuk onset dan progresi glaukoma.
Keterbatasan: Tidak dapat menjelaskan secara memadai glaukoma tekanan normal atau kasus yang progresif meskipun tekanan intraokular diturunkan.
Teori vaskular
Penurunan aliran darah mata dan iskemia: Penurunan tekanan perfusi mata atau hilangnya autoregulasi vaskular menyebabkan saraf optik terpapar iskemia dan stres oksidatif.
Peran aterosklerosis: Aterosklerosis diduga menciptakan denyutan tinggi yang dapat menyebabkan kerusakan pada mikrovaskular mata9).
Signifikansi OCTA: Untuk memvalidasi teori vaskular, OCTA yang dapat mengevaluasi kepadatan vaskular secara kuantitatif menjadi alat yang kuat.
Dalam beberapa tahun terakhir, “teori mekanis” dan “teori vaskular” tidak lagi dianggap independen satu sama lain, dan pendekatan yang dominan adalah memandangnya secara terintegrasi sebagai teori biomekanik diskus optikus. Faktor-faktor yang bergantung pada tekanan intraokular dan faktor-faktor yang tidak bergantung pada tekanan intraokular (seperti gangguan sirkulasi, autoimun, stres oksidatif) dianggap saling terkait secara kompleks dalam membentuk neuropati optik glaukoma10).
Pada mata glaukoma, penipisan lapisan serabut saraf dan penurunan kepadatan vaskular peripapiler dapat terjadi sebelum defek lapang pandang, dan penelitian tentang deteksi dini menggunakan OCTA sedang berlangsung. Kemampuan diagnostik OCTA secara umum setara dengan OCT (ketebalan RNFL, ketebalan GCC), namun ada laporan bahwa ketebalan RNFL oleh OCT memiliki sensitivitas lebih baik pada glaukoma awal. Pada glaukoma lanjut, OCTA mungkin lebih menguntungkan karena kurang rentan terhadap efek lantai8). Saat ini, peran utama dalam diagnosis dan manajemen tetap pada pencitraan struktural OCT dan tes lapang pandang, sedangkan OCTA berperan sebagai pelengkap.
OCTA didasarkan pada SD-OCT atau SS-OCT. B-scan berulang diperoleh pada posisi retina yang sama, dan dekorelasi (perubahan sinyal) antara gambar berurutan dideteksi. Sel darah merah yang mengalir di dalam pembuluh mengubah sinyal pantulan, sedangkan jaringan statis di sekitarnya tidak berubah. Perbedaan ini divisualisasikan sebagai peta aliran darah.
Algoritma utama
SSADA: Metode dekorelasi amplitudo pembagian spektrum. Dipasang pada AngioVue® (Optovue®).
OMAG: Angiografi mikro berbasis OCT. Dipasang pada Angioplex® (Zeiss®).
OCTARA: Metode analisis rasio OCTA. Dipasang pada SS-OCTA Triton® (TopCon®).
Lainnya: Metode penggabungan dekorelasi intensitas dan fase AngioScan® (NIDEK®), dll.
Catatan Pemilihan Perangkat
Ketidakcocokan antar perangkat: Karena perbedaan algoritma dan kedalaman slab default, perbandingan langsung antar perangkat tidak mungkin dilakukan bahkan pada pasien yang sama.
SS-OCTA: TopCon®, Canon®, dan Zeiss® menyediakan OCTA swept-source, yang meningkatkan kecepatan dan resolusi dalam evaluasi lapisan koroid.
Standar kualitas gambar: Gambar dengan indeks kekuatan sinyal (SSI) kurang dari 40 (kurang dari 6 pada Zeiss) dieksklusikan.
| Istilah | Definisi |
|---|---|
| Kepadatan pembuluh darah (VD) | Persentase area yang ditempati pembuluh darah (%) |
| VD peripapiler | VD di area annular 750 µm di luar batas diskus optikus |
| VD parafoveal | VD antara diameter 1-3 mm dari pusat fovea |
| Flow void | Area kehilangan kapiler/tidak ada perfusi |
| FAZ | Zona avaskular foveal (foveal avascular zone) |
Penelitian sedang berlangsung untuk menggunakan indikator kuantitatif OCTA sebagai biomarker prediksi perkembangan DR. Srinivasan dkk. (2023) secara longitudinal menunjukkan bahwa kepadatan pembuluh darah di pleksus kapiler superfisial (SCP-VD) awal berhubungan signifikan dengan risiko perkembangan DR 2). VD 12,90% (kelompok progresi) vs 14,90% (kelompok non-progresi) dengan p=0,032, rasio hazard 0,825, AUC=0,643.
Pengembangan dan penyebaran OCTA ultra-wide-field yang melebihi 12×12 mm diharapkan dapat meningkatkan sensitivitas deteksi lesi pembuluh darah retina perifer dan neovaskularisasi pada retinopati preproliferatif 3).
Studi klinis sedang berlangsung untuk menyelidiki apakah terapi anti-VEGF pada neovaskularisasi makula subklinis yang terdeteksi oleh OCTA dapat menghambat konversi menjadi AMD eksudatif 5).
Beros dkk. (2024) menunjukkan dalam kohort besar bahwa kecepatan gelombang nadi arteri (aPWV) berhubungan dengan peningkatan risiko glaukoma sudut terbuka primer 9). Aterosklerosis tinggi mungkin berkontribusi pada perkembangan glaukoma melalui gangguan mikrovaskular okular, menunjukkan bahwa penilaian kepadatan pembuluh darah dengan OCTA dapat berperan sebagai biomarker di masa depan 10).
Topik penelitian utama adalah analisis otomatis gambar OCTA oleh AI, standardisasi nilai kuantitatif antar perangkat, dan pengembangan model prediksi perkembangan penyakit. Jika standardisasi nilai kuantitatif tercapai, studi komparatif longitudinal antar pusat akan menjadi mungkin.
Arah utamanya adalah sudut pandang yang lebih lebar, kecepatan lebih tinggi, analisis otomatis oleh AI, dan standardisasi biomarker kuantitatif. Penetapan standar standardisasi untuk mengatasi perbedaan nilai kuantitatif antar perangkat juga merupakan topik penelitian penting. Aplikasi untuk pemantauan penyakit sistemik melalui OCTA konjungtiva juga diharapkan 3).
