Badan vitreus adalah jaringan transparan tanpa pembuluh darah, sehingga perdarahan dari jaringan sekitarnya dapat menyebar ke dalam gel vitreus, menyebabkan perdarahan vitreus. Perdarahan vitreus adalah kondisi di mana darah masuk ke dalam rongga vitreus melalui robekan membran vitreus. Ini juga mencakup perdarahan preretinal (antara membran limitans interna dan lapisan serabut saraf, atau antara membran limitans interna dan membran vitreus posterior) yang menyebar ke rongga vitreus.
Insiden perdarahan vitreus spontan dilaporkan sekitar 7 kasus per 100.000 orang per tahun, dan 4,8 kasus per 10.000 orang di Taiwan, bervariasi tergantung karakteristik populasi, geografi, dan faktor lainnya. Karena onsetnya yang mendadak dan menyebabkan penurunan visus signifikan tanpa nyeri, kondisi ini sering ditemui tidak hanya oleh dokter mata tetapi juga di unit gawat darurat. Berdasarkan penyebab, retinopati diabetik proliferatif adalah yang paling umum, diikuti oleh ablasi vitreus posterior, dan trauma okular. 12)
Kode ICD-10: H43.1
Terjadi sekitar 7 kasus per 100.000 orang per tahun, dan merupakan penyebab penurunan visus mendadak yang relatif umum di bidang oftalmologi. Insiden bervariasi tergantung penyebab dan latar belakang pasien.
Keluhan utama adalah penurunan visus mendadak tanpa nyeri atau penglihatan kabur.
Pada pemeriksaan slit-lamp (mikroskop celah), diidentifikasi sel darah merah di vitreus anterior, adanya sel epitel pigmen, dan adanya sel inflamasi di bilik mata depan atau vitreus. Seiring waktu dan hemolisis berlanjut, sel-sel yang tersisa menjadi keputihan. Jika perdarahan sedikit, warna merah mungkin tidak mencolok, dan mungkin perlu dibedakan dari uveitis.
Karena perdarahan vitreus menjadi putih (organisasi) dalam hitungan bulan, putih tidak selalu berarti inflamasi. Selain itu, distribusinya sering tidak merata, mengendap lebih padat di bagian bawah dan lebih tipis di bagian atas sehingga retina terlihat tembus.
Biasanya, perdarahan vitreus sendiri tidak menimbulkan nyeri. Penurunan penglihatan mendadak tanpa nyeri dan floaters adalah gejala khas. Jika disebabkan oleh trauma, mungkin ada nyeri akibat trauma.
Frekuensi penyebab perdarahan vitreus bervariasi tergantung karakteristik populasi yang diteliti. Pada perdarahan vitreus unilateral tanpa penyebab yang jelas, sering disebabkan oleh pecahnya neovaskular akibat oklusi vena retina, ablasi vitreus posterior, robekan retina, atau ablasi retina.
Tiga penyebab paling umum adalah sebagai berikut, mencakup 59-88,5% dari seluruh kasus.
Retinopati Diabetik Proliferatif
Pecahnya neovaskular: Iskemia retina menyebabkan produksi faktor angiogenik seperti VEGF, dan neovaskular yang rapuh berproliferasi. Gerakan mata normal, ablasi vitreus posterior akut, dan kontraksi fibrovaskular menyebabkan perdarahan.
Frekuensi: Penyebab utama dari tiga penyebab. Diabetes yang tidak terkontrol memiliki risiko tinggi.
Ablasi vitreus posterior
Ruptur pembuluh darah retina: Sekitar 8% pasien dengan ablasi vitreus posterior (PVD) mengalami perdarahan vitreus.
Komplikasi robekan retina: 70-95% perdarahan vitreus yang terkait dengan ablasi vitreus posterior akut disertai robekan atau ruptur retina. Terdapat korelasi langsung antara jumlah perdarahan dan kemungkinan robekan retina. 4)
Trauma okular
Trauma okular tertutup dan terbuka: Kompresi bola mata akibat trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah retina. Pada trauma tembus, perdarahan dapat terjadi di seluruh lapisan mata.
Karakteristik usia: Perdarahan vitreus pada pasien di bawah 40 tahun sering dikaitkan dengan riwayat trauma.
Pada anak-anak, distribusi penyebab berbeda dengan orang dewasa. Penyebab utama termasuk penyakit Coats, retinopati prematuritas, trauma mata (termasuk sindrom bayi terguncang), penyakit darah (leukemia, trombositopenia), dan retinoblastoma. Pada perdarahan vitreus bilateral pada bayi, perlu dipertimbangkan sindrom bayi terguncang akibat kekerasan.
Perdarahan vitreus adalah suatu fenomena, sehingga penting untuk membedakan penyakit penyebabnya. Jika perdarahan ringan dan fundus dapat diamati, penyebabnya relatif mudah diidentifikasi.
Riwayat diabetes, hipertensi, anemia sel sabit, trauma, penyakit retina sebelumnya, atau operasi mata merupakan petunjuk penting untuk diagnosis. Adanya penyakit sistemik seperti hipertensi dan diabetes, atau kondisi mata kontralateral, kadang dapat membantu memperkirakan penyebab perdarahan.
Jika fundus tidak dapat terlihat sama sekali karena perdarahan vitreus, pemeriksaan ultrasonografi mode-B sangat penting. Dengan mode-B, evaluasi tingkat dan luas perdarahan serta konfirmasi adanya ablasi vitreus posterior. Pada perdarahan vitreus akibat degenerasi makula terkait usia, mungkin terdapat perdarahan subretina, sehingga perhatikan juga reflektivitas retina di dekat makula.
Pada perdarahan vitreus segar, tampak reflektivitas bergumpal atau seperti bulu dengan mobilitas. Ablasi vitreus posterior terlihat sebagai gema membran. Kontinuitas dengan diskus optikus menjadi titik pembeda dari ablasi retina. Jika perdarahan terkumpul pada membran vitreus posterior, mungkin sulit dibedakan dari retina yang terlepas.
Sensitivitas ultrasonografi mode-B untuk mendeteksi robekan retina pada perdarahan vitreus yang menutupi fundus terkait PVD dilaporkan 44-100%, 10) dan dapat terjadi negatif palsu jika hanya menggunakan ultrasonografi, sehingga pemeriksaan fundus detail setelah perdarahan mereda sangat penting.
Berikut adalah kondisi utama yang perlu dibedakan dari perdarahan vitreus.
Berikut adalah perbedaan penggunaan pemeriksaan utama:
| Pemeriksaan | Tujuan utama | Indikasi |
|---|---|---|
| Ultrasonografi B-mode | Mengeksklusi ablasi retina, konfirmasi pelepasan vitreus posterior | Saat fundus tidak dapat divisualisasikan |
| FA (Fluorescein Angiography) | Identifikasi neovaskularisasi | Perdarahan ringan hingga sedang |
| ERG (Elektroretinografi) | Evaluasi fungsi retina | Penyebab tidak jelas atau dicurigai penyakit retina |
| CT Orbita | Konfirmasi benda asing intraokular | Kasus trauma |
Pemeriksaan ultrasonografi mode-B menjadi wajib. Dibedakan dari ablasi retina berdasarkan status eko vitreus akibat perdarahan, adanya ablasi vitreus posterior, dan kontinuitas ke diskus optikus. Meskipun fundus sama sekali tidak dapat dilihat, oftalmoskopi tidak langsung dan penekanan sklera kadang memungkinkan pengamatan retina perifer.
Prinsip dasarnya adalah mengobati penyakit penyebab secepat mungkin.
Jika perdarahan ringan, observasi dilanjutkan sambil menunggu absorpsi alami. Darah menghilang dengan laju sekitar 1% per hari.
Jika perdarahan disebabkan oleh neovaskularisasi (misalnya retinopati diabetik proliferatif, oklusi vena retina) dan visus cukup, PRP dilakukan untuk meregresi neovaskularisasi dan mengurangi risiko perdarahan lebih lanjut. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa PRP mengurangi risiko penurunan visus berat pada retinopati diabetik proliferatif lebih dari 50%. 8)
Digunakan untuk meregresi neovaskularisasi pada retinopati proliferatif ketika visus tidak cukup untuk PRP. Pada perdarahan vitreus akibat degenerasi makula terkait usia, injeksi intravitreal anti-VEGF biasanya diindikasikan.
Dalam uji acak terkontrol pada perdarahan vitreus terkait retinopati diabetik proliferatif, injeksi ranibizumab intravitreal dibandingkan dengan injeksi saline, tidak ada perbedaan dalam tingkat vitrektomi pada minggu ke-16 antara kedua kelompok. Data DRCR.net Protocol S membandingkan PRP dengan injeksi ranibizumab intravitreal untuk retinopati diabetik proliferatif, dan insidensi perdarahan vitreus pada 5 tahun serupa pada kedua kelompok (sekitar 50%). 5)
Karena keterlambatan pengobatan dapat menyebabkan kerusakan retina permanen atau perkembangan glaukoma neovaskular akibat iskemia, perlu dipertimbangkan secara hati-hati apakah akan melanjutkan observasi konservatif atau melakukan perawatan bedah. Jika terdapat ablasi retina pada USG B-scan, operasi dini harus dilakukan untuk mengembalikan posisi retina.
Vitrektomi diindikasikan dalam kasus berikut: 5)
Pada retinopati proliferatif diabetik, jika perdarahan vitreus baru tidak mereda dalam satu bulan, sebagian besar ahli bedah melakukan vitrektomi. Namun, pada pasien yang diketahui menderita retinopati proliferatif diabetik dengan riwayat PRP sebelumnya, mungkin wajar untuk menetapkan periode observasi yang lebih lama (3-6 bulan). Penggunaan endolaser (fotokoagulasi intraokular) atau obat anti-VEGF preoperatif dapat dipertimbangkan selama operasi.
Hasil awal DRCR.net Protocol AB pada pasien dengan perdarahan vitreus akibat retinopati proliferatif diabetik membandingkan kelompok terapi awal aflibercept (100 pasien) dengan kelompok terapi awal vitrektomi + laser (105 pasien). Tidak ada perbedaan statistik dalam skor ketajaman visual rata-rata pada minggu ke-24, namun kelompok bedah menunjukkan pemulihan penglihatan yang lebih cepat, dan sekitar sepertiga dari kelompok aflibercept memerlukan vitrektomi selama masa tindak lanjut (dibandingkan 8% pada kelompok bedah). 5)
Sel darah merah menghilang sekitar 1% per hari, dan penyerapan total dapat memakan waktu beberapa bulan. Jika ringan, observasi dan tunggu penyerapan alami, tetapi jika tidak terserap atau disertai ablasi retina, operasi vitrektomi diindikasikan.
Tergantung pada penyakit penyebab dan tingkat keparahan perdarahan. Jika disertai ablasi retina, operasi dilakukan lebih awal. Pada retinopati diabetik proliferatif, jika perdarahan vitreus baru tidak mereda dalam 1 bulan, pertimbangkan vitrektomi. Pada pasien yang sudah pernah menjalani PRP, periode observasi 3-6 bulan mungkin tepat. Pada perdarahan vitreus berat pada diabetes tipe 1, vitrektomi dini lebih menguntungkan untuk pemulihan penglihatan. 9) Perdarahan vitreus yang tidak memungkinkan fotokoagulasi panretinal lengkap juga merupakan indikasi vitrektomi. 6)
Vitreus adalah jaringan transparan tanpa pembuluh darah, sehingga perdarahan dari jaringan sekitarnya menyebar ke dalam gel vitreus menyebabkan perdarahan vitreus. Kebocoran darah ke dalam rongga vitreus terutama disebabkan oleh dua mekanisme dasar.
Ketika tekanan intrakranial meningkat tajam pada kondisi seperti hipertensi intrakranial idiopatik (IIH) atau perdarahan subaraknoid, tekanan CSF di dalam selubung saraf optik menekan vena sentral retina dan anastomosis koroidoretina. Hal ini menyebabkan stasis vena, sehingga darah tidak dapat dikeluarkan melalui anastomosis dan menyebabkan pecahnya, mengakibatkan perdarahan berat yang menembus membran limitans interna dan meluas ke vitreus.
Vosoughi & Micieli (2022) melaporkan seorang wanita obesitas (BMI 54,9 kg/m²) berusia 32 tahun yang tidak menyadari sakit kepala, tinnitus berdenyut, atau kehilangan penglihatan sementara, tetapi datang hanya dengan kilatan dan floaters, dan ditemukan menderita perdarahan vitreus dan edema papil akibat hipertensi intrakranial idiopatik. Tekanan pembukaan lumbal adalah 34 cmH₂O. Edema papil membaik setelah 3 bulan pemberian asetazolamid 500 mg dua kali sehari, dan perdarahan vitreus serta penglihatan pulih sepenuhnya setelah 6 bulan. 3)
Hanai dkk. (2022) melaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 12 tahun dengan kista apeks piramidalis dilatans unilateral (PAC) dan perdarahan vitreus pada mata kontralateral sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan pembukaan lumbal adalah 250 mmH₂O. Pemberian asetazolamid 250 mg dua kali sehari menyebabkan perdarahan vitreus dan edema papil berangsur-angsur mereda. 1)
Darah yang dilepaskan ke dalam rongga vitreus dengan cepat membentuk trombus dan menghilang dengan laju sekitar 1% per hari. Eritrosit dikeluarkan melalui trabekular meshwork, mengalami hemolisis dan fagositosis, atau menetap di vitreus selama beberapa bulan. Respons imun di dalam vitreus bersifat unik, mirip dengan granuloma tipe pergantian rendah, dan tidak ada reaksi sel polimorfonuklear awal. Peradangan yang ditekan ini mengurangi kerusakan jaringan mata dan berkontribusi pada pemeliharaan transparansi sumbu visual.
Uji Coba Vitrektomi Diabetes (DRVS) adalah studi perintis yang pertama kali menunjukkan efektivitas vitrektomi dini untuk perdarahan vitreus berat pada diabetes tipe 1. Analisis pada 2 tahun menunjukkan bahwa kelompok vitrektomi dini memiliki pemulihan penglihatan yang signifikan lebih baik dibandingkan kelompok observasi. 9) Studi ini, bersama dengan perkembangan teknik vitrektomi sayatan kecil, membentuk dasar kriteria indikasi vitrektomi saat ini.
Tan dkk. (2010) melakukan uji coba acak terkontrol yang membandingkan vitrektomi dini dengan observasi pada perdarahan vitreus yang disertai robekan retina. Tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman penglihatan akhir, namun angka kejadian ablasi retina secara signifikan lebih rendah pada kelompok operasi dini dibandingkan kelompok observasi. 11) Ini merupakan bukti yang mendukung intervensi aktif dini pada perdarahan vitreus yang dicurigai adanya robekan retina.
Matsuo & Noda (2022) melaporkan kasus seorang dokter mata berusia 60 tahun dengan pemeriksaan tahunan normal yang mengalami perdarahan vitreus berulang sekitar 2,5 bulan setelah dosis kedua dan ketiga vaksin mRNA COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Teramati peningkatan tekanan darah diastolik 10-20 mmHg selama periode 2-3 bulan setelah setiap vaksinasi, yang terkait secara temporal dengan kekambuhan perdarahan vitreus. Meskipun ini laporan kasus tunggal dan tidak cukup untuk membuktikan hubungan kausal, pemeriksaan riwayat vaksinasi direkomendasikan pada pasien dengan perdarahan vitreus berulang dan peningkatan tekanan darah pasca vaksinasi COVID-19. 2)
Protokol AB dari DRCR.net adalah uji coba acak terkontrol yang membandingkan terapi anti-VEGF saja dengan vitrektomi plus terapi laser untuk perdarahan vitreus akibat retinopati diabetik proliferatif. Data mengenai prognosis visual jangka panjang dan angka konversi ke operasi diharapkan akan terkumpul di masa depan.
Karena perdarahan vitreus terkait dengan berbagai penyakit penyebab, prognosis tergantung pada penyakit penyebab. Secara umum, jika fungsi makula dipertahankan, prognosis ketajaman penglihatan baik.
Pada kasus dengan ablasi retina yang terjadi sebelum atau sesudah operasi, dapat menyebabkan vitreoretinopati proliferatif dan prognosis buruk, sehingga diperlukan perhatian. Risiko vitreoretinopati proliferatif meningkat terutama ketika perubahan traksi menjadi kronis atau ketika operasi tertunda.
Jika penyakit penyebab dikelola dengan tepat, risiko perdarahan ulang dapat dikurangi. Pada retinopati diabetik, fotokoagulasi panretinal dan terapi anti-VEGF untuk regresi neovaskular penting untuk mencegah perdarahan ulang.
