Retinopati sel sabit (Sickle Cell Retinopathy) adalah manifestasi okular dari penyakit sel sabit (SCD), sekelompok kelainan hemoglobin herediter. Diidentifikasi dengan kode diagnosis ICD-10-CM H36.
Perdarahan retina terkait SCD pertama kali dilaporkan oleh Cook pada tahun 1930. Pada tahun 1937, Harden menunjukkan dilatasi dan tortuositas pembuluh darah retina, dan pada tahun 1942, Ray dan Cecil mengusulkan patofisiologi dasar oklusi mikrovaskuler oleh sel sabit.
Hemoglobin terdiri dari dua rantai α dan dua rantai β. Substitusi basa tunggal (GAG→GTG) pada kodon ke-6 rantai β menyebabkan substitusi glutamat menjadi valin. Homozigot untuk mutasi ini menghasilkan HbSS (penyakit sel sabit), heterozigot menghasilkan HbAS (sifat sel sabit). Kombinasi dengan mutasi lain pada rantai β menghasilkan penyakit HbSC dan HbS talasemia (HbSThal).
Insiden genotipe di antara orang Afrika-Amerika di Amerika Utara adalah sebagai berikut:
| Genotipe | Insiden | Frekuensi PSR |
|---|---|---|
| HbAS (trait) | Sekitar 8% | Rendah |
| HbSS | 0.4% | Sekitar 3% |
| HbSC | 0.2% | Sekitar 33% |
Dalam studi kohort di Jamaika, prevalensi PSR hingga usia 20,5 tahun adalah 43% untuk HbSC dan 14% untuk HbSS. Insiden tahunan adalah 2,5% untuk HbSC dan 0,5% untuk HbSS, dan usia, luasnya retinopati, serta status mata kontralateral berhubungan dengan perkembangan.
Pada HbSS, anemia sistemik dan krisis oklusi vaskular sangat berat, sehingga pasien dikelola lebih awal karena gejala sistemik. Sementara itu, pasien HbSC memiliki kondisi umum yang relatif baik dan berumur lebih panjang, sehingga perubahan iskemik pada mata cenderung menumpuk. Selain itu, eritrosit HbSC memiliki viskositas tinggi dan mudah menyebabkan oklusi pembuluh darah kecil di retina perifer.
Sebagian besar pasien mempertahankan ketajaman penglihatan untuk waktu yang lama, tetapi munculnya gejala berikut dapat menandakan traksi vitreoretinal atau ablasi retina.
Ditandai dengan oklusi vaskular dan perubahan iskemik yang terutama terjadi di retina perifer.
Salmon Patch
Karakteristik: Perdarahan retina superfisial berbentuk bulat hingga oval. Meninggi atau datar.
Perubahan warna: Awalnya merah. Berubah menjadi warna salmon (merah muda) akibat hemolisis eritrosit.
Luaran: Setelah absorpsi dapat tampak normal, atau meninggalkan bercak iris.
Bercak iris
Penyebab: Setelah penyerapan bercak salmon, hemosiderin dan makrofag mengendap tepat di bawah membran limitans interna.
Penampilan: Diamati sebagai endapan dengan kilau refraktif.
Sunburst hitam
Penyebab: Akibat migrasi dan proliferasi epitel pigmen retina sebagai respons terhadap perdarahan.
Penampilan: Bercak pigmen hitam yang menyebar secara radial. Sering terjadi di retina perifer.
Temuan NPSR lainnya:
PSR diklasifikasikan oleh Goldberg menjadi 5 tahap berikut1).
| Tahap | Temuan | Catatan khusus |
|---|---|---|
| I | Oklusi arteri perifer | Perubahan paling awal |
| II | Anastomosis arteriovenosa perifer | Dilatasi kapiler yang ada dan loop jepit rambut |
| III | Neovaskularisasi dan proliferasi fibrosa (kipas laut) | Terjadi di batas posterior area non-perfusi |
| IV | Perdarahan vitreus | Akibat pecahnya kipas laut |
| V | Ablasi retina traksional | Tahap paling parah |
Pada stadium III, “kipas laut” diamati sebagai “kipas laut putih” ketika neovaskularisasi mengalami auto-infark. Berbeda dengan retinopati diabetik, neovaskularisasi pada PSR muncul dari perifer, bukan dari pusat.
Kapiler di konjungtiva bola mata (permukaan bagian putih mata) menunjukkan bentuk koma yang khas akibat akumulasi sel sabit. Dapat diamati dengan slit-lamp, dan merupakan temuan yang menunjukkan adanya penyakit sel sabit.
Mutasi GAG→GTG pada posisi ke-6 rantai β menghasilkan HbS (hemoglobin sabit), yang berpolimerisasi dalam kondisi hipoksia dan mengubah bentuk sel darah merah menjadi sabit. Sel yang berubah bentuk tidak dapat melewati pembuluh darah kecil, menyebabkan oklusi vaskular.
Frekuensi terjadinya PSR jauh lebih tinggi pada pasien HbSC dan HbSThal (masing-masing 33% dan 14%) dibandingkan pasien HbSS (3%). Penting untuk dicatat bahwa tingkat keparahan komplikasi sistemik tidak selalu berkorelasi dengan risiko komplikasi mata2).
Langkah pertama adalah konfirmasi riwayat penyakit sel sabit. Pembuluh darah berbentuk koma di konjungtiva bola mata merupakan petunjuk diagnostik.
Perlu dibedakan dari 12 penyakit berikut. Riwayat penyakit sel sabit berguna untuk diagnosis banding, namun penyakit-penyakit ini juga dapat terjadi bersamaan dengan SCR.
OCTA dapat menggambarkan kapiler retina secara non-invasif, dan juga dapat mengidentifikasi perubahan iskemik retina awal yang sulit dideteksi dengan FA. Karena menunjukkan perubahan signifikan bahkan pada anak-anak tanpa kerusakan struktural yang jelas, diharapkan dapat digunakan untuk skrining dini.
Saat ini tidak ada terapi spesifik untuk NPSR. Observasi rutin adalah dasar, dan pemeriksaan mata lengkap setidaknya setahun sekali direkomendasikan untuk pasien anemia sel sabit.
Terapi standar untuk Sea fan stadium PSR III adalah fotokoagulasi laser menyebar. Prosedur standar saat ini adalah melakukan fotokoagulasi menyebar di sekitar Sea fan 3).
Dalam uji klinis acak di Jamaika, kelompok yang menjalani fotokoagulasi menyebar menunjukkan penurunan signifikan dalam kehilangan penglihatan jangka panjang dan perdarahan vitreus dibandingkan kelompok kontrol. Hasil terapi laser ditunjukkan di bawah ini 3).
| Item Evaluasi | Kelompok Terapi | Kelompok Kontrol |
|---|---|---|
| Insiden Sea fan baru | 34.4% | 41.3% |
| Kehilangan penglihatan jangka panjang akibat perdarahan vitreus | 1% | 6.7% |
Namun, karena neovaskularisasi dapat mengalami regresi spontan (infark diri), keputusan indikasi terapi dilakukan secara individual. Fotokoagulasi pembuluh darah suplai (feeder vessel photocoagulation) saat ini sebagian besar hanya memiliki signifikansi historis.
Untuk komplikasi PSR (risiko perdarahan vitreus dan ablasi retina traksional), injeksi intravitreal obat anti-VEGF dapat menyebabkan regresi neovaskularisasi. Kadang digunakan bersamaan dengan terapi laser.
Hidroksiurea
Mekanisme kerja: Meningkatkan produksi hemoglobin fetal (HbF) dan menurunkan proporsi HbS.
Sasaran: Telah terbukti efektif dalam pencegahan retinopati sel sabit pada anak-anak.
Status saat ini: Terapi obat sistemik yang banyak digunakan.
Casgevy (disetujui tahun 2023)
Teknologi: Menggunakan CRISPR-Cas9 untuk mengedit sel punca hematopoietik pasien guna meningkatkan produksi HbF.
Persetujuan: Disetujui FDA pada Desember 2023.
Persiapan: Memerlukan terapi mieloablasi.
Lyfgenia (disetujui tahun 2023)
Teknik: Memodifikasi sel punca hematopoietik dengan vektor lentivirus untuk menghasilkan molekul mirip hemoglobin A.
Persetujuan: Disetujui FDA pada Desember 2023.
Persiapan: Memerlukan terapi ablasi sumsum tulang.
Indikasi operasi:
Manajemen intraoperatif meliputi optimalisasi pemberian oksigen dan cairan, serta pemantauan ketat tekanan intraokular. Penggunaan buckle sklera harus hati-hati untuk mengurangi risiko iskemia segmen anterior. Kolaborasi dengan ahli hematologi harus dipertimbangkan sebelum operasi.
Pada perdarahan bilik mata depan traumatik pada orang Afrika-Amerika, diperlukan pemeriksaan untuk kelainan hemoglobin sel sabit. Dalam manajemen tekanan intraokular, asetazolamid merupakan kontraindikasi, dan metazolamid digunakan sebagai gantinya. Asetazolamid dapat menginduksi asidosis sistemik dan mempercepat pembentukan sel sabit, yang dapat menyebabkan komplikasi serius.
Sel darah merah normal bersifat fleksibel dan berbentuk bulat hingga oval, sehingga mudah melewati pembuluh darah kecil. Pada pasien SCD, hipoksia lokal menyebabkan HbS yang larut berubah secara ireversibel menjadi hemoglobin kristal, menghasilkan sel sabit yang kaku. Perubahan sifat adhesi sel endotel akibat hipoksia menyebabkan penurunan aliran darah dan oklusi vaskular.
Penjebakan sel sabit di pembuluh darah kecil segmen anterior dan posterior mata menyebabkan kerusakan khas.
Neovaskular PSR berbeda dengan retinopati diabetik karena timbul dari perifer, karena oklusi oleh sel sabit dimulai dari kapiler perifer.
Pada Desember 2023, FDA menyetujui dua jenis terapi gen untuk penyakit sel sabit. Keduanya melibatkan pengambilan, modifikasi, dan transplantasi sel punca hematopoietik pasien sendiri setelah kondisioning mieloablasi.
Casgevy (exagamglogene autotemcel): Menggunakan teknologi CRISPR-Cas9 untuk mengedit gen BCL11A pada sel punca hematopoietik, sehingga mengaktifkan kembali produksi hemoglobin janin (HbF). Disetujui sebagai obat terapi gen CRISPR pertama di dunia. Dalam uji fase 3 CLIMB SCD-121, 97% peserta dengan masa observasi yang cukup mencapai kebebasan dari krisis vaso-oklusif berat selama 12 bulan atau lebih4).
Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel): Menggunakan vektor lentiviral untuk menyisipkan gen βT87Q-globin, yang menghasilkan molekul mirip hemoglobin A (HbAT87Q).
Terapi ini bertujuan untuk menyelesaikan masalah mendasar penyakit sel sabit, dan diharapkan dalam jangka panjang dapat mencegah komplikasi mata termasuk retinopati. Namun, masih ada tantangan seperti risiko kemoterapi mieloablasi yang diperlukan untuk kondisioning, biaya medis yang sangat tinggi, dan terbatasnya data efektivitas jangka panjang.
Selain Casgevy, penelitian sedang berlangsung untuk meningkatkan produksi HbF melalui beberapa pendekatan seperti pengeditan target pada enhancer BCL11A. Strategi yang menggabungkan peningkatan HbF secara farmakologis dengan hidroksiurea dan peningkatan genetik dengan CRISPR juga sedang dipertimbangkan.
OCTA dapat menangkap perubahan pada tingkat kapiler secara non-invasif dibandingkan FA. Karena dapat mendeteksi perubahan signifikan bahkan pada anak-anak tanpa kerusakan struktural, penggunaannya sebagai indikator intervensi dini sedang diteliti.
Meskipun telah disetujui FDA pada tahun 2023, kedua terapi ini memerlukan fasilitas canggih dan tim spesialis. Kondisioning mieloablasi wajib dilakukan, dan biaya pengobatan sangat tinggi. Saat ini, hanya dapat dilakukan di pusat penyakit darah khusus, dan bukan terapi standar yang tersedia di rumah sakit atau klinik mata umum.
