Makroaneurisma Arteri Retina Didapat (Retinal Arterial Macroaneurysm; RAM) adalah pelebaran lokal berbentuk kantung atau gelendong pada arteri retina dalam cabang ketiga. Sering terlihat menonjol dari titik percabangan arteri retina atau persilangan arteri-vena. Eksudasi atau perdarahan dari RAM menyebabkan perubahan morfologi dan gangguan fungsi. Pertama kali dilaporkan oleh Robertson pada tahun 1973.
Ukuran tipikal adalah 100-250 μm1, 3). Sekitar 50% terjadi pada arteri temporal superior, 45% pada arteri temporal inferior, dan jarang di sisi nasal3). Lebih sering di sisi temporal tetapi juga terjadi di nasal. Sering unilateral dan soliter, namun ada kasus bilateral dan multipel. Sering terjadi pada lansia dengan riwayat hipertensi dan arteriosklerosis.
RAM yang terjadi di kepala saraf optik merupakan 3,7-8% dari total kasus dan jarang7, 10). RAM diketahui cenderung mengalami regresi spontan, yang mempengaruhi keputusan terapi.
Penyakit yang relatif jarang, namun kesempatan untuk menemukannya meningkat seiring bertambahnya usia. Aneurisma arteriol retina pada diskus optikus bahkan lebih jarang, dilaporkan terjadi pada 3,7-8% dari seluruh kasus 7, 10). Pada tipe hemoragik, jika perdarahan atau eksudat meluas ke makula, dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang serius, sehingga diagnosis dan penanganan dini penting.
Jemelian A, et al. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12034429. License: CC BY.
Gambar tomografi OCT. Sesuai dengan lesi hiperreflektif berbentuk kubah yang dibahas pada bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
Ketika eksudat atau perdarahan meluas ke makula, terjadi penurunan penglihatan dan distorsi penglihatan. Jika tidak ada perdarahan atau eksudat, mungkin tidak ada gejala subjektif dan sulit dideteksi.
Ketika perdarahan atau eksudat meluas ke makula, timbul gejala berikut:
Penurunan penglihatan: Penurunan penglihatan akibat perdarahan atau eksudat di makula. Dapat bertahap atau mendadak.
Distorsi penglihatan (metamorfopsia): Terjadi akibat edema atau eksudat di makula.
Skotoma sentral: Cacat lapang pandang akibat kerusakan fovea sentral.
Penurunan penglihatan mendadak: Onset akut saat terjadi perdarahan vitreus.
Aneurisma arteriol retina secara klinis diklasifikasikan menjadi tiga tipe berikut 3, 9).
Tipe
Gejala utama
Temuan khas
Tipe asimtomatik
Tidak ada
Ditemukan secara tidak sengaja
Tipe perdarahan
Penurunan penglihatan akut
Perdarahan multilapis
Tipe eksudatif
Penurunan penglihatan perlahan
Eksudat keras putih dan edema
Perdarahan yang khas pada RAM adalah multilapis, melibatkan beberapa lapisan seperti subretina, intraretina, di bawah membran limitans interna (ILM), preretina, dan vitreus 9). Pola perdarahan multilapis ini merupakan salah satu temuan khas RAM.
Pada pemeriksaan fundus, RAM tampak berwarna merah di sepanjang arteriol retina, berwarna putih jika disertai fibrin, dan abu-abu keputihan jika mengalami fibrosis. Terkadang aneurisma tidak dapat diidentifikasi karena perdarahan atau eksudasi. Pada tipe eksudatif, ditemukan eksudat keras putih melingkar (retinopati sirkinat), edema retina, dan ablasi retina serosa, dan dapat disertai eksudat keras putih melingkar di sekitar aneurisma (retinopati sirkinat).
QApakah perdarahan multilapis merupakan temuan spesifik untuk RAM?
A
Perdarahan multilapis (perdarahan yang melibatkan beberapa lapisan seperti subretina, intraretina, dan vitreus) merupakan temuan khas RAM dan menjadi petunjuk diagnostik penting 9). Di sisi lain, jika perdarahan luas, aneurisma itu sendiri mungkin sulit terlihat, sehingga evaluasi tambahan dengan IA, OCT, dan OCTA sangat penting untuk diagnosis 3).
Beberapa faktor risiko yang memperlemah dinding pembuluh darah terlibat dalam terjadinya RAM. Sering terjadi pada lansia dengan riwayat hipertensi dan arteriosklerosis. Diperkirakan bahwa hilangnya lapisan otot dinding pembuluh darah dan fibrosis kolagen pada tunika media menyebabkan penurunan elastisitas dan dilatasi akibat tekanan lumen 1, 9).
Faktor Risiko Utama
Hipertensi: Faktor risiko terbesar, ditemukan pada 51–75% pasien. Hipertensi persisten mempercepat degenerasi hialin dan arteriosklerosis dinding pembuluh darah 9).
Arteriosklerosis: Pelemahan dinding pembuluh darah akibat degenerasi hialin dan kolagenisasi. Kerusakan dinding pembuluh darah jangka panjang menjadi dasar dilatasi 1, 9).
Usia lanjut: Sering terjadi pada usia di atas 60 tahun. Pelemahan dinding pembuluh darah terkait usia menjadi latar belakang.
Jenis kelamin perempuan: Perempuan mencakup 70–78% pasien. Mekanisme rinci perbedaan jenis kelamin tidak diketahui 9).
Faktor Risiko Lainnya
Dislipidemia: Mempercepat perkembangan arteriosklerosis dan memperburuk kerusakan dinding pembuluh darah 1, 3).
Penyakit kardiovaskular: Telah dilaporkan hubungan dengan penyakit arteri koroner dan aneurisma aorta. RAM dapat terjadi sebagai bagian dari penyakit pembuluh darah sistemik 9).
Sindrom Lynch: Kemungkinan kompleksitas jaringan pembuluh darah akibat mutasi gen perbaikan DNA telah disarankan. Ini adalah laporan pertama yang terkait dengan RAM1).
Manuver Valsalva: Perubahan tekanan darah mendadak dapat memicu ruptur RAM. Kerja berat, batuk, dan mengejan saat buang air besar telah dilaporkan sebagai pemicu 9).
Pencitraan multimodal sangat penting untuk diagnosis RAM yang akurat 3). Terutama pada perdarahan berat, identifikasi aneurisma itu sendiri mungkin sulit hanya dengan FA, sehingga perlu menggabungkan beberapa pemeriksaan.
Diagnosis banding yang paling penting adalah degenerasi makula terkait usia, diikuti oleh oklusi vena retina cabang (BRVO), retinopati diabetik, dan penyakit Coats. Temuan fundus, FA, dan IA digunakan untuk memastikan adanya lesi seperti aneurisma di sepanjang arteri retina. Jika OCT tidak menunjukkan elevasi epitel pigmen retina (RPE), kemungkinan degenerasi makula basah terkait usia rendah.
Pemeriksaan
Temuan utama
Indikasi/Keuntungan
FA
Hiperfluoresensi aneurisma dan kebocoran
Metode standar diagnosis
IA
Visualisasi aneurisma di bawah perdarahan
Sangat berguna pada kasus perdarahan
OCT
Reflektifitas tinggi bulat dan edema
Kuantifikasi struktur lapisan retina
Fluorescein Angiography (FA): Pada fase arteri, tampak hiperfluoresensi aneurisma RAM, dan pada fase lanjut tampak kebocoran dan pewarnaan jaringan. Jika hiperfluoresensi akibat kebocoran fluorescein atau pewarnaan jaringan kuat, ini menunjukkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah aneurisma dan aktivitas. Berguna untuk menilai aktivitas, dan merupakan metode standar diagnosis.
Indocyanine Green Angiography (IA): Pada kasus dengan perdarahan berat, IA lebih unggul daripada FA dalam mendeteksi RAM3). Karena kebocoran fluoresensi hijau dari aneurisma lebih lemah dibandingkan fluorescein, hiperfluoresensi pada IA menunjukkan aktivitas yang lebih tinggi.
Optical Coherence Tomography (OCT): Menggambarkan RAM sebagai struktur bola hiperreflektif di retina dalam. Dapat mengonfirmasi dan mengukur edema retina serta ablasi retina serosa, dan juga berguna untuk stratifikasi lokasi perdarahan (preretina atau subretina).
Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA): Memvisualisasikan sinyal aliran darah secara non-invasif. Dapat menggambarkan saluran intradinding akibat perubahan seperti diseksi dinding pembuluh darah 8).
Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): Metode untuk mengevaluasi aliran darah secara kuantitatif dan non-invasif. Nilai MBR (Mean Blur Rate) berkorelasi dengan regresi RAM dan dapat digunakan untuk memantau perjalanan pengobatan 5).
Near-Infrared Reflectance Imaging (NIR-R): Terdapat laporan kasus yang mendeteksi penebalan dinding pembuluh darah tipe cuff 3 tahun sebelum onset, menunjukkan potensi sebagai alat deteksi dini 6).
Ultrasonografi B-mode: Digunakan ketika perdarahan vitreus menghalangi visualisasi fundus 7, 10). Memungkinkan penilaian kasar lesi intraokular.
Rencana pengobatan RAM ditentukan berdasarkan subtipe, dampak pada makula, dan kecenderungan regresi spontan. Meskipun ada kecenderungan remisi spontan, tingkat disfungsi visual dan pemulihan bervariasi tergantung pada derajat eksudasi atau perdarahan yang menetap di makula.
Pendekatan Bertahap dalam Pengobatan:
Ada eksudasi/perdarahan → Pertama, resep obat oral (carbazochrome)
Eksudasi ke makula menetap, tidak ada kecenderungan remisi spontan → Fotokoagulasi laser (koagulasi aneurisma)
Perdarahan subretina mencapai makula (dalam 2 minggu onset, belum terorganisir) → Injeksi gas intravitreal (pemindahan hematoma)
Observasi: Karena ada kecenderungan remisi spontan, ditujukan untuk kasus tanpa gejala atau tanpa keterlibatan makula. Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan fundus rutin.
Terapi Obat: Menggunakan carbazochrome (Adona tablet 30 mg) 3 tablet dibagi 3 dosis. Ini adalah terapi tambahan yang bertujuan untuk menekan peningkatan permeabilitas vaskular dan efek hemostatik.
Manajemen Faktor Risiko: Kontrol ketat tekanan darah dan lipid sangat penting untuk pencegahan kekambuhan dan pengendalian penyakit.
Terapi Invasif
Fotokoagulasi Laser: Bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka pada dinding aneurisma yang permeabel atau pecah. Dilakukan dengan membakar permukaan aneurisma tanpa menyumbat arteri, tidak perlu menembak berulang hingga seluruh aneurisma menjadi putih keabu-abuan. Panduan: ukuran spot 300-500 μm, durasi 0,2-0,3 detik, daya 120 mW. Komplikasi termasuk risiko oklusi arteri.
Vitrektomi: Jika darah terkumpul antara ILM dan lapisan serat saraf, dilakukan vitrektomi dengan pengelupasan ILM. Perdarahan vitreus yang persisten juga merupakan indikasi vitrektomi.
Koagulasi Tidak Langsung: Teknik mengkoagulasi retina di sekitar aneurisma untuk menjauhkan kebocoran dari makula. Sering dikombinasikan dengan koagulasi langsung.
Terapi Kombinasi Laser + Anti-VEGF: Dalam studi 3 kasus, rata-rata ketebalan retina foveal (CRT) menurun 275,7 μm, dan ketajaman visual membaik 0,55 logMAR 4).
Laser Nd:YAG: Digunakan untuk drainase perdarahan sub-ILM. Disarankan dilakukan lebih awal 9).
Injeksi Gas Intravitreal (Pemindahan Hematoma): Diindikasikan dalam 2 minggu setelah perdarahan subretina di makula. Jika perdarahan sudah terorganisir, tidak diindikasikan. Injeksi SF6 atau C3F8 0,2-0,8 mL, pasien harus posisi tengkurap 1-2 minggu pasca operasi. Kombinasi dengan tPA dapat meningkatkan efektivitas pemindahan hematoma submakula.
Laser Subthreshold: Dianggap sama efektifnya dengan laser konvensional dengan komplikasi lebih sedikit 9).
QApakah bisa sembuh dengan sendirinya?
A
RAM memiliki kecenderungan regresi spontan, dan pada tipe asimtomatik, banyak kasus membaik hanya dengan observasi. Namun, jika perdarahan atau eksudasi meluas ke makula, hal ini mempengaruhi prognosis ketajaman penglihatan, sehingga perlu dipertimbangkan intervensi terapi aktif. Pemilihan antara perjalanan alami dan intervensi terapi ditentukan berdasarkan tipe penyakit, aktivitas penyakit, dan latar belakang pasien.
Inti fisiopatologi RAM adalah degenerasi dinding pembuluh darah dan peningkatan tekanan intraluminal. Pelemahan dinding pembuluh darah akibat hipertensi dan arteriosklerosis menjadi dasar, yang menyebabkan kebocoran akibat peningkatan permeabilitas dinding arteri dan perdarahan akibat ruptur, sehingga mengganggu fungsi penglihatan.
Proses degenerasi dinding pembuluh darah: Hipertensi menyebabkan degenerasi hialin dan arteriosklerosis, merusak lapisan otot dinding pembuluh darah, dan terjadi fibrosis kolagen pada tunika media 9). Akibatnya, elastisitas dinding pembuluh darah menurun, resistensi terhadap tekanan intraluminal hilang, dan terjadi dilatasi lokal 1, 9).
Hipotesis Gass: Emboli ateroma merusak dinding pembuluh darah, menyebabkan iskemia lokal, sehingga ekspresi VEGF meningkat. Akibatnya, peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi dipercepat 2). VEGF menyebabkan dilatasi arteri dan peningkatan permeabilitas melalui produksi NO endotel, dan berperan dalam patofisiologi RAM eksudatif 3).
Perubahan seperti diseksi: Melalui observasi detail menggunakan oftalmoskop adaptif (AOSLO), OCT, dan OCTA, telah dilaporkan kondisi di mana terjadi retakan (crack) pada dinding pembuluh darah dan terbentuk saluran intradinding 8). Dari saluran intradinding ini, dapat terbentuk RAM baru di lokasi yang berdekatan.
Mekanisme ruptur: Ruptur terjadi ketika tekanan intraluminal melebihi ambang dinding pembuluh darah yang melemah 9). Peningkatan tekanan darah mendadak akibat manuver Valsalva (batuk, kerja berat, mengejan saat buang air besar) dapat menjadi pemicu ruptur 9).
Meng Y dkk. meninjau literatur kasus ruptur RAM yang dipicu manuver Valsalva, dan membahas mekanisme pecahnya dinding pembuluh darah yang lemah akibat peningkatan tajam tekanan vena dan arteri karena peningkatan tekanan intraabdomen mendadak 9).
Kerusakan sawar darah-retina: Pada RAM eksudatif, kerusakan sawar darah-retina menjadi dasar edema makula dan eksudat keras 15).
Karakteristik RAM pada diskus optikus: Arteri di dekat papil memiliki diameter besar dan kecepatan aliran darah tinggi. Oleh karena itu, stres dinding besar, dan rentan terhadap perdarahan vitreus dini 10).
Analisis Struktur Mikro dengan Oftalmoskop Adaptif Optik (AOSLO): Pengamatan detail menggunakan AOSLO memvisualisasikan hilangnya denyut, proses pembentukan trombus, dan celah pada dinding pembuluh darah di dalam RAM8). Hal ini mengungkapkan kondisi patologis baru berupa perubahan seperti diseksi dinding pembuluh darah, memperdalam pemahaman tentang mekanisme terjadinya penyakit.
Evaluasi Temporal dengan Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): Dilaporkan bahwa Mean Blur Rate (MBR) menurun secara signifikan dari 6,8 AU menjadi 1,1 AU seiring dengan regresi RAM5). Pemantauan aliran darah non-invasif dengan LSFG merupakan alat yang menjanjikan untuk evaluasi objektif efektivitas terapi.
Hanazaki H dkk. menunjukkan bahwa evaluasi temporal aliran darah mata dengan LSFG pada RAM yang diobati menunjukkan korelasi antara penurunan MBR dengan regresi RAM5).
Deteksi Dini dengan Near-Infrared Reflectance Imaging (NIR-R): Dilaporkan sebuah kasus di mana penebalan dinding pembuluh darah berbentuk manset terdeteksi pada citra NIR-R tiga tahun sebelum RAM muncul secara klinis 6). Hal ini berpotensi sebagai faktor prediktif pada pasien hipertensi dan diharapkan dapat diterapkan sebagai alat skrining dini.
Efektivitas Terapi Kombinasi Laser dan Anti-VEGF: Dalam studi serial 3 kasus, terapi kombinasi fotokoagulasi laser fokal dan injeksi bevacizumab intravitreal menghasilkan penurunan rata-rata CRT sebesar 275,7 μm dan perbaikan visus sebesar 0,55 logMAR 4). Hal ini menunjukkan efek sinergis antara stabilisasi vaskular oleh anti-VEGF dan perbaikan dinding oleh laser, sehingga diperlukan uji coba skala besar di masa depan.
Laser Subthreshold: Dibandingkan dengan laser ambang konvensional, terapi termal retina sublethal melalui protein heat shock diyakini memberikan efek yang setara dengan komplikasi yang lebih rendah 9).
Hubungan Sindrom Lynch dengan RAM: Telah dilaporkan untuk pertama kalinya terjadinya RAM pada pasien sindrom Lynch dengan mutasi gen perbaikan DNA 1). Mutasi gen perbaikan DNA diduga menyebabkan kompleksitas jaringan pembuluh darah dan peningkatan ekspresi VEGF-A, yang berkontribusi pada terjadinya RAM.
Perlunya Pedoman Terapi: Seiring dengan diversifikasi metode pengobatan, diperlukan penyusunan pedoman praktik klinis berbasis bukti 9).
Akumulasi Kasus Perdarahan Multilayer dan Evaluasi Pencitraan Non-invasif: Pada RAM yang pecah, telah dilaporkan kasus perdarahan multilayer (subretina, intraretina, vitreus) 11). Pada kasus dengan perdarahan subvitreus, penentuan indikasi laser Nd:YAG atau vitrektomi menjadi penting 12). Videografi reflektansi inframerah dekat digunakan untuk evaluasi denyut RAM, sedangkan OCTA digunakan untuk evaluasi non-invasif aliran darah di dalam lesi 13, 14).
QApakah terapi anti-VEGF efektif untuk RAM?
A
Efektivitas injeksi intravitreal anti-VEGF untuk RAM eksudatif telah dilaporkan dalam laporan kasus dan seri kecil 2, 3, 4). Terapi kombinasi dengan laser menunjukkan hasil yang menjanjikan 4). Namun, di Jepang belum ditanggung asuransi 2), dan uji coba acak besar belum dilakukan. Konsultasi yang memadai dengan dokter yang merawat diperlukan sebelum penggunaan.
Sood S, Friedman S. Retinal Arterial Macroaneurysm in a Patient With Lynch Syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2023;7(3):239-241.
Takamiya M. The Management of Two Cases with Retinal Arterial Macroaneurysm by Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:483-489.
Balas M, Mandell MA, Arjmand P. Juxtafoveal Retinal Arterial Macroaneurysm Diagnosed on Ancillary Imaging. J VitreoRetinal Diseases. 2024;8(5):609-613.
Jemelian A, Enghelberg M. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025;17(3):e81382.
Hanazaki H, Yokota H, Aso H, et al. Evaluation of ocular blood flow over time in a treated retinal arterial macroaneurysm using laser speckle flowgraphy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101022.
Zienkiewicz A, Francone A, Cirillo MP, et al. Near-Infrared Reflectance Imaging to Detect an Incipient Retinal Arterial Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:150-153.
Takahashi S, Nishida K, Sakaguchi H, et al. A Case of Idiopathic Dense Vitreous Hemorrhage: Suspected Rupture of a Large Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:634-639.
Ishikura M, Muraoka Y, Kadomoto S, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture caused by dissection-like change in the vessel wall. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101346.
Meng Y, Xu Y, Li L, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture by Valsalva maneuver: a case report and literature review. BMC Ophthalmology. 2022;22:461.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, et al. Acute Onset of Dense Vitreous Hemorrhage Associated with Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:763-769.
Temkar S, Stephen M, Agarwal D, et al. Multilayered retinal bleed in ruptured retinal artery macroaneurysm. BMJ Case Rep. 2023;16:e254669.
Mahjoub A, Zaafrane N, Ben Youssef C, et al. Retinal artery macroaneurysm complicated with subhyaloid hemorrhage: two case reports. Ann Med Surg. 2023;85:1130-1136.
Abdul-Rahman A, Morgan W, Yu DY. Near infra-red reflectance videography in the evaluation of retinal artery macroaneurysm pulsatility. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;27:101664.
Mohd Lokman M, Catherine Bastion ML, Che Hamzah J. Objective assessment of retinal artery macroaneurysm with optical coherence tomography angiography. Cureus. 2022;14(12):e32328.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2021;290:878-891.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
