หลอดเลือดแดงจอประสาทตาโป่งพองชนิดที่ได้มา (Acquired Retinal Macroaneurysm)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

หลอดเลือดแดงจอตาขยายใหญ่แบบโป่งพองที่ได้มา (RAM) คือการขยายเฉพาะที่แบบถุงหรือกระสวยในหลอดเลือดแดงจอตาภายในกิ่งที่สาม มักเกิดที่จุดแยกหรือจุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำ
พบบ่อยในหญิงสูงอายุที่อายุมากกว่า 60 ปี โดยผู้ป่วย 70-78% เป็นผู้หญิง⁹⁾
ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด พบร่วมในผู้ป่วย 51-75%⁹⁾
หากเลือดออกหรือสารน้ำรั่วไม่ถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะไม่มีอาการและตรวจพบได้ยาก หากถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะทำให้การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว
เลือดออกหลายชั้น (ใต้จอตา, ในจอตา, ในน้ำวุ้นตา) เป็นลักษณะเฉพาะของ RAM
มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง แต่ระดับความบกพร่องทางการมองเห็นและการฟื้นตัวแตกต่างกันไปตามระดับของสารน้ำรั่วหรือเลือดออกที่จอประสาทตาส่วนกลางที่คงอยู่
การถ่ายภาพหลายรูปแบบร่วมกันของ FA, IA, OCT และ OCTA เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย³⁾
การรักษาจะเลือกตามขั้นตอนตามชนิดและความรุนแรงของโรค รวมถึงการจี้ด้วยเลเซอร์ การรักษาด้วยยาต้าน VEGF และการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

1. หลอดเลือดแดงจอตาขยายใหญ่แบบโป่งพองที่ได้มาคืออะไร?

หลอดเลือดแดงจอตาขยายใหญ่แบบโป่งพองที่ได้มา (Retinal Arterial Macroaneurysm; RAM) คือการขยายเฉพาะที่แบบถุงหรือกระสวยในหลอดเลือดแดงจอตาภายในกิ่งที่สาม มักสังเกตเห็นยื่นออกมาจากจุดแยกของหลอดเลือดแดงจอตาหรือจุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำ สารน้ำรั่วหรือเลือดออกจาก RAM ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาและความบกพร่องทางการทำงาน รายงานครั้งแรกโดย Robertson ในปี 1973

ขนาดโดยทั่วไปคือ 100-250 ไมโครเมตร^{1, 3)} ประมาณ 50% เกิดที่หลอดเลือดแดงขมับด้านบน 45% ที่หลอดเลือดแดงขมับด้านล่าง และพบน้อยที่ด้านจมูก³⁾ พบบ่อยที่ด้านขมับแต่ก็เกิดที่ด้านจมูกได้ มักเป็นข้างเดียวและตำแหน่งเดียว แต่ก็มีกรณีสองตาและหลายตำแหน่ง พบบ่อยในผู้สูงอายุที่มีประวัติความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็ง

RAM ที่เกิดขึ้นบนหัวประสาทตาคิดเป็น 3.7-8% ของทั้งหมด ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้ยาก^{7, 10)} เป็นที่ทราบกันว่า RAM มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษา

Q หลอดเลือดแดงจอตาขยายใหญ่แบบโป่งพองที่ได้มาพบได้ยากเพียงใด?

โรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย แต่โอกาสพบเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น โป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาบนจานประสาทตาพบได้น้อยยิ่งขึ้น โดยรายงานว่าอยู่ที่ 3.7-8% ของทั้งหมด ^{7, 10)} ในชนิดเลือดออก หากเลือดออกหรือสารน้ำรั่วกระจายไปถึงจุดรับภาพ จะทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ดังนั้นการวินิจฉัยและการจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพ OCT ของโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาที่ได้มา

Jemelian A, et al. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12034429. License: CC BY.

ภาพตัดขวาง OCT สอดคล้องกับรอยโรคสะท้อนแสงสูงรูปโดมที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

เมื่อสารน้ำรั่วหรือเลือดออกกระจายถึงจุดรับภาพ จะเกิดการมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว หากไม่มีเลือดออกหรือสารน้ำรั่ว อาจไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้และตรวจพบได้ยาก

เมื่อเลือดออกหรือสารน้ำรั่วกระจายถึงจุดรับภาพ จะเกิดอาการดังต่อไปนี้:

การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงเนื่องจากเลือดออกหรือสารน้ำรั่วที่จุดรับภาพ อาจเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือเฉียบพลัน
ภาพบิดเบี้ยว (เมตามอร์ฟอปเซีย): เกิดจากอาการบวมน้ำหรือสารน้ำรั่วที่จุดรับภาพ
จุดบอดกลาง: ความบกพร่องของลานสายตาจากความเสียหายต่อรอยบุ๋มจอตา
การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน: เริ่มมีอาการเฉียบพลันเมื่อเกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา

ผลการตรวจทางคลินิก

โป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาแบ่งทางคลินิกเป็น 3 ชนิดดังต่อไปนี้ ^{3, 9)}

ชนิด	อาการหลัก	ผลการตรวจที่จำเพาะ
ชนิดไม่มีอาการ	ไม่มี	พบโดยบังเอิญ
ชนิดเลือดออก	การมองเห็นลดลงเฉียบพลัน	เลือดออกหลายชั้น
ชนิดมีสารขับออก	การมองเห็นลดลงช้าๆ	ไขมันแข็งสีขาวและบวมน้ำ

เลือดออกที่มีลักษณะเฉพาะของ RAM คือเลือดออกหลายชั้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับหลายชั้น เช่น ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา ใต้เยื่อจำกัดชั้นใน (ILM) หน้าก่อนจอประสาทตา และแก้วตา ⁹⁾ รูปแบบเลือดออกหลายชั้นนี้เป็นหนึ่งในลักษณะเด่นของ RAM

ในการตรวจอวัยวะรับภาพ RAM จะมีสีแดงตามแนวหลอดเลือดแดงจอประสาทตา หากมีไฟบรินร่วมด้วยจะกลายเป็นสีขาว และหากเกิดพังผืดจะเป็นสีเทาขาว ในบางกรณีอาจไม่สามารถระบุโป่งพองได้เนื่องจากเลือดออกหรือสารขับออก ในชนิดมีสารขับออก จะพบไขมันแข็งสีขาวเป็นวง (จอประสาทตาอักเสบแบบวงแหวน) จอประสาทตาบวมน้ำ และจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา และอาจมีไขมันแข็งสีขาวเป็นวงรอบโป่งพอง (จอประสาทตาอักเสบแบบวงแหวน)

ภาวะแทรกซ้อนของ RAM ได้แก่ การเกิดรูที่จุดรับภาพหลังการแตก ⁷⁾ และการอุดตันของแขนงหลอดเลือดแดงจอประสาทตา ¹⁰⁾ RAM ที่หัวประสาทตามีแนวโน้มทำให้เกิดเลือดออกในแก้วตาตั้งแต่แรกเริ่ม และต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ¹⁰⁾

Q เลือดออกหลายชั้นเป็นลักษณะเฉพาะของ RAM หรือไม่?

เลือดออกหลายชั้น (เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับหลายชั้น เช่น ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา และแก้วตา) เป็นลักษณะเด่นของ RAM และเป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัย ⁹⁾ ในทางกลับกัน เมื่อเลือดออกเป็นบริเวณกว้าง ตัวโป่งพองเองอาจมองเห็นได้ยาก ดังนั้นการประเมินเสริมด้วย IA, OCT และ OCTA จึงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย ³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่ส่งเสริมการอ่อนแอของผนังหลอดเลือดมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิด RAM พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีประวัติความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็ง เชื่อว่าการสูญเสียชั้นกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือดและการเกิดพังผืดคอลลาเจนในชั้นกลางทำให้ความยืดหยุ่นลดลงและเกิดการขยายตัวเนื่องจากแรงดันในรูหลอดเลือด ^{1, 9)}

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

ความดันโลหิตสูง: ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด พบร่วมในผู้ป่วย 51–75% ความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องส่งเสริมการเสื่อมแบบไฮยาลินและหลอดเลือดแดงแข็งของผนังหลอดเลือด ⁹⁾

หลอดเลือดแดงแข็ง: ผนังหลอดเลือดอ่อนแอลงเนื่องจากการเสื่อมแบบไฮยาลินและการเกิดคอลลาเจน ความเสียหายของผนังหลอดเลือดระยะยาวเป็นพื้นฐานของการขยายตัว ^{1, 9)}

อายุที่มากขึ้น: มักเกิดในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี การอ่อนแอของผนังหลอดเลือดตามอายุเป็นปัจจัยพื้นหลัง

เพศหญิง: ผู้หญิงคิดเป็น 70–78% ของผู้ป่วย กลไกโดยละเอียดของความแตกต่างทางเพศไม่เป็นที่ทราบ ⁹⁾

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ: เร่งการดำเนินของหลอดเลือดแดงแข็งและทำให้ความเสียหายของผนังหลอดเลือดแย่ลง ^{1, 3)}

โรคหัวใจและหลอดเลือด: มีรายงานความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจและโป่งพองของเอออร์ตา RAM อาจเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย ⁹⁾

กลุ่มอาการลินช์: มีการเสนอความเป็นไปได้ของความซับซ้อนของเครือข่ายหลอดเลือดเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอ นี่เป็นรายงานแรกที่เกี่ยวข้องกับ RAM ¹⁾

การทำวัลซัลวา: การเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตอย่างฉับพลันสามารถกระตุ้นให้ RAM แตกได้ มีรายงานการทำงานหนัก การไอ และการเบ่งขณะถ่ายอุจจาระเป็นตัวกระตุ้น ⁹⁾

มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุดสำหรับโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาที่ได้มาคือการควบคุมความดันโลหิตสูงอย่างเคร่งครัด โปรดวัดความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอและดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและการเลิกบุหรี่ก็มีประโยชน์ต่อการปกป้องหลอดเลือด หากการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันหรือมีความผิดปกติของลานสายตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การถ่ายภาพหลายรูปแบบเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย RAM ที่แม่นยำ ³⁾ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีเลือดออกมาก การระบุตัวโป่งพองเองอาจทำได้ยากด้วยการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีเพียงอย่างเดียว จึงจำเป็นต้องรวมการตรวจหลายอย่างเข้าด้วยกัน

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดคือจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ รองลงมาคือหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขาอุดตัน (BRVO) จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน และโรค Coats การตรวจดูจอตา การทำฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) และอินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟี (IA) เพื่อยืนยันรอยโรคคล้ายโป่งพองตามหลอดเลือดแดงจอประสาทตา หาก OCT ไม่พบการยกตัวของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) โอกาสเป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกตามอายุมีน้อย

การตรวจ	ผลการตรวจหลัก	ข้อบ่งชี้/ข้อดี
FA	การเรืองแสงเกินแบบโป่งพองและการรั่ว	วิธีมาตรฐานในการวินิจฉัย
IA	การเห็นโป่งพองใต้เลือดออก	มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีเลือดออก
OCT	การสะท้อนสูงแบบกลมและบวมน้ำ	การวัดปริมาณโครงสร้างชั้นจอตา

ฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA): ในระยะหลอดเลือดแดงจะเห็นการเรืองแสงเกินแบบโป่งพองของ RAM และในระยะปลายจะเห็นการรั่วและการย้อมเนื้อเยื่อ หากการเรืองแสงเกินจากการรั่วของฟลูออเรสซีนหรือการย้อมเนื้อเยื่อรุนแรง แสดงว่าผนังหลอดเลือดของโป่งพองมีการซึมผ่านเพิ่มขึ้นและมีการดำเนินโรค มีประโยชน์ในการประเมินการดำเนินโรค และเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัย

อินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟี (IA): ในกรณีที่มีเลือดออกมาก IA จะดีกว่า FA ในการตรวจหา RAM ³⁾ เนื่องจากการรั่วของสีเขียวจากโป่งพองน้อยกว่าฟลูออเรสซีน การเรืองแสงเกินใน IA จึงบ่งชี้ถึงการดำเนินโรคที่สูงกว่า

การตรวจด้วยเครื่อง Optical Coherence Tomography (OCT): แสดงภาพ RAM เป็นโครงสร้างทรงกลมสะท้อนแสงสูงในจอประสาทตาชั้นใน สามารถยืนยันและวัดปริมาณจอประสาทตาบวมน้ำและจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา และยังมีประโยชน์ในการจำแนกตำแหน่งของเลือดออก (ก่อนจอประสาทตาหรือใต้จอประสาทตา)

การตรวจด้วยเครื่อง Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA): แสดงสัญญาณการไหลเวียนเลือดแบบไม่รุกราน สามารถมองเห็นช่องทางภายในผนังหลอดเลือดที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ⁸⁾.

การตรวจด้วยเครื่อง Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): วิธีการประเมินการไหลเวียนเลือดเชิงปริมาณแบบไม่รุกราน ค่า MBR (Mean Blur Rate) สัมพันธ์กับการถดถอยของ RAM และสามารถใช้ติดตามผลการรักษา ⁵⁾.

การถ่ายภาพด้วยแสงอินฟราเรดใกล้ (NIR-R): มีรายงานผู้ป่วยที่ตรวจพบผนังหลอดเลือดหนาตัวแบบ cuff ก่อนเริ่มมีอาการ 3 ปี แสดงถึงศักยภาพในการเป็นเครื่องมือตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก ⁶⁾.

การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-mode: ใช้เมื่อมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาทำให้ไม่สามารถมองเห็นจอประสาทตาได้ ^{7, 10)} ช่วยประเมินรอยโรคภายในลูกตาอย่างคร่าวๆ

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางการรักษา RAM ขึ้นอยู่กับชนิดย่อย ผลกระทบต่อจอประสาทตาส่วนกลาง และแนวโน้มการหายเอง แม้จะมีแนวโน้มการหายเอง แต่ระดับความผิดปกติทางการมองเห็นและการฟื้นตัวแตกต่างกันไปตามระดับของสารน้ำรั่วหรือเลือดออกที่คงอยู่บริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง

แนวทางการรักษาเป็นขั้นตอน:

มีสารน้ำรั่ว/เลือดออก → ขั้นแรก จ่ายยารับประทาน (carbazochrome)
สารน้ำรั่วไปยังจอประสาทตาส่วนกลางอย่างต่อเนื่อง ไม่มีแนวโน้มหายเอง → การจี้ด้วยเลเซอร์ (จี้โป่งพองของหลอดเลือด)
เลือดออกใต้จอประสาทตาถึงจอประสาทตาส่วนกลาง (ภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มมีอาการ ยังไม่เป็นก้อน) → การฉีดแก๊สเข้าในน้ำวุ้นตา (ย้ายก้อนเลือด)
เลือดออกก่อนจอประสาทตา (เลือดออกใต้เยื่อ ILM) ถึงจอประสาทตาส่วนกลาง → การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (ร่วมกับการลอกเยื่อ ILM)
เลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่หาย → การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การรักษาแบบประคับประคอง

การสังเกตอาการ: เนื่องจากมีแนวโน้มหายเอง จึงเหมาะสำหรับกรณีที่ไม่มีอาการหรือไม่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง ติดตามผลด้วยการตรวจจอประสาทตาเป็นระยะ

การรักษาด้วยยา: ใช้ carbazochrome (Adona tablet 30 มก.) 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง เป็นการรักษาเสริมเพื่อยับยั้งการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดและห้ามเลือด

การจัดการปัจจัยเสี่ยง: การควบคุมความดันโลหิตและไขมันอย่างเคร่งครัดเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำและควบคุมโรค

การรักษาแบบรุกราน

การจี้ด้วยเลเซอร์: มีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมการสมานแผลของผนังโป่งพองที่มีการซึมผ่านเพิ่มขึ้นหรือแตก ทำโดยการจี้ผิวของโป่งพองโดยไม่ทำให้หลอดเลือดแดงอุดตัน ไม่จำเป็นต้องยิงซ้ำจนกว่าโป่งพองทั้งหมดจะกลายเป็นสีขาวเทา แนวทาง: ขนาดจุด 300-500 ไมครอน ระยะเวลา 0.2-0.3 วินาที กำลัง 120 มิลลิวัตต์ ภาวะแทรกซ้อนรวมถึงความเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดง

การฉีดยาเข้าแก้วตาเพื่อต้าน VEGF: ใช้สำหรับ RAM ชนิดมีน้ำเหลือง渗出 ไม่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพในญี่ปุ่น ^{2, 3, 4)}

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา: หากมีเลือดสะสมระหว่างเยื่อจำกัดชั้นในและชั้นใยประสาท จะทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาร่วมกับการลอกเยื่อจำกัดชั้นใน ภาวะเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่หายก็เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การจี้ทางอ้อม: เทคนิคการจี้จอประสาทตารอบๆ โป่งพองเพื่อเบี่ยงการรั่วออกจากจุดรับภาพ มักใช้ร่วมกับการจี้โดยตรง

การรักษาแบบผสมผสานเลเซอร์ร่วมกับยาต้าน VEGF: ในการศึกษา 3 ราย ความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวียเฉลี่ย (CRT) ลดลง 275.7 ไมครอน และการมองเห็นดีขึ้น 0.55 logMAR ⁴⁾

เลเซอร์ Nd:YAG: ใช้เพื่อระบายเลือดใต้เยื่อจำกัดชั้นใน แนะนำให้ทำเร็ว ⁹⁾

การฉีดแก๊สเข้าแก้วตา (การย้ายก้อนเลือด): ข้อบ่งชี้ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากมีเลือดออกใต้จอประสาทตาที่จุดรับภาพ หากเลือดมีการจัดตัวแล้วจะไม่เหมาะสม ฉีด SF6 หรือ C3F8 0.2-0.8 มล. ผู้ป่วยต้องนอนคว่ำ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด การใช้ร่วมกับ tPA อาจเพิ่มประสิทธิภาพในการย้ายก้อนเลือดใต้จุดรับภาพ

เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์: เชื่อว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่าเลเซอร์แบบดั้งเดิมและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ⁹⁾

ภาวะแทรกซ้อนของการจี้ด้วยเลเซอร์: การจี้โดยตรงมีความเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดง การดึงรั้งจอประสาทตา และการเพิ่มขึ้นของน้ำเหลือง渗出
RAM ที่เต้นเป็นจังหวะมีความเสี่ยงสูงต่อการแตก การจี้โดยตรงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
ในตาที่ยังไม่มีการหลุดของน้ำวุ้นตาส่วนหลัง ต้องระวังความเสี่ยงต่อการฉีกขาดและจอประสาทตาหลุดจากการฉีดแก๊ส
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าการรักษาด้วย anti-VEGF ไม่ครอบคลุมโดยประกันในญี่ปุ่น ²⁾

Q สามารถหายได้เองหรือไม่?

RAM มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง และในชนิดไม่มีอาการ หลายกรณีดีขึ้นเพียงแค่สังเกตอาการ อย่างไรก็ตาม หากมีเลือดออกหรือสารน้ำรั่วไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็น ดังนั้นจึงควรพิจารณาการรักษาเชิงรุก การเลือกระหว่างการดำเนินโรคตามธรรมชาติหรือการรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของโรค ความรุนแรงของโรค และประวัติผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

แกนหลักของพยาธิสรีรวิทยาของ RAM คือการเสื่อมของผนังหลอดเลือดและความดันในช่องหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น ความอ่อนแอของผนังหลอดเลือดจากความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็งเป็นพื้นฐาน ทำให้เกิดการรั่วซึมจากการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้น และเลือดออกจากการแตก ส่งผลให้การทำงานของการมองเห็นบกพร่อง

กระบวนการเสื่อมของผนังหลอดเลือด: ความดันโลหิตสูงทำให้เกิดการเสื่อมแบบไฮยาลินและหลอดเลือดแดงแข็ง ทำลายชั้นกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด และเกิดพังผืดของคอลลาเจนในชั้นกลาง ⁹⁾ ผลที่ตามมา ความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือดลดลง ความต้านทานต่อความดันในช่องหลอดเลือดหายไป และเกิดการขยายเฉพาะที่ ^{1, 9)}

สมมติฐานของ Gass: หลอดเลือดอุดตันจากคราบไขมันทำลายผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ ส่งผลให้การแสดงออกของ VEGF เพิ่มขึ้น เป็นผลให้การซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นและการขยายตัวของหลอดเลือดถูกเร่ง ²⁾ VEGF ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงและการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นผ่านการผลิต NO จากเซลล์บุผนังหลอดเลือด และมีส่วนร่วมในพยาธิสรีรวิทยาของ RAM ชนิดมีน้ำรั่ว ³⁾

การเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาด: ผ่านการสังเกตอย่างละเอียดโดยใช้กล้องตรวจตาปรับแสงได้ (AOSLO), OCT และ OCTA มีรายงานกรณีที่เกิดรอยแตก (crack) ในผนังหลอดเลือดและเกิดช่องทางภายในผนัง ⁸⁾ จากช่องทางภายในผนังนี้ อาจเกิด RAM ใหม่ในตำแหน่งที่อยู่ติดกัน

กลไกการแตก: การแตกเกิดขึ้นเมื่อความดันในช่องหลอดเลือดเกินขีดจำกัดของผนังหลอดเลือดที่อ่อนแอ ⁹⁾ ความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันจากท่าทาง Valsalva (การไอ การทำงานหนัก การเบ่งขณะถ่ายอุจจาระ) อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดการแตก ⁹⁾

Meng Y และคณะได้ทบทวนวรรณกรรมกรณี RAM แตกที่เกิดจากท่าทาง Valsalva และอภิปรายกลไกการแตกของผนังหลอดเลือดที่อ่อนแอจากความดันหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเนื่องจากความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน ⁹⁾

การสลายตัวของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา: ใน RAM ชนิดมีน้ำรั่ว ความเสียหายต่อสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาเป็นพื้นฐานของจอประสาทตาบวมน้ำและสารแข็ง ¹⁵⁾

ลักษณะของ RAM ที่หัวประสาทตา: หลอดเลือดแดงใกล้จานประสาทตามีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่และความเร็วการไหลของเลือดสูง ดังนั้น ความเค้นของผนังจึงมาก ทำให้มีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาตั้งแต่แรก ¹⁰⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

เนื้อหาต่อไปนี้ส่วนใหญ่เป็นความรู้ในขั้นการวิจัยหรือระดับรายงานผู้ป่วย และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ใช้กับผู้ป่วยทุกราย เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต สำหรับการรักษาจริง โปรดปรึกษาแพทย์ผู้รักษาของคุณเสมอ

การวิเคราะห์โครงสร้างจุลภาคด้วยกล้องตรวจตาแบบปรับแสงได้ (AOSLO): การสังเกตอย่างละเอียดด้วย AOSLO ทำให้เห็นภาพการหายไปของการเต้นเป็นจังหวะ กระบวนการเกิดลิ่มเลือด และรอยแตกในผนังหลอดเลือดภายใน RAM ⁸⁾ ซึ่งเผยให้เห็นภาวะทางพยาธิวิทยาใหม่คือการเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ทำให้เข้าใจกลไกการเกิดโรคได้ลึกซึ้งยิ่งขึ้น

การประเมินตามเวลาด้วย Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): มีรายงานว่า Mean Blur Rate (MBR) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 6.8 AU เป็น 1.1 AU เมื่อ RAM ยุบตัว ⁵⁾ การติดตามการไหลเวียนเลือดแบบไม่รุกรานด้วย LSFG เป็นเครื่องมือที่มีแนวโน้มดีสำหรับการประเมินประสิทธิภาพการรักษาอย่างเป็นกลาง

Hanazaki H และคณะ แสดงให้เห็นว่าการประเมินการไหลเวียนเลือดของตาแบบตามเวลาด้วย LSFG ใน RAM ที่ได้รับการรักษาพบความสัมพันธ์ระหว่างการลดลงของ MBR กับการยุบตัวของ RAM ⁵⁾

การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการถ่ายภาพสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ (NIR-R): มีรายงานกรณีที่ตรวจพบผนังหลอดเลือดหนาตัวเป็นรูปปลอกแขนในภาพ NIR-R สามปีก่อนที่ RAM จะแสดงอาการทางคลินิก ⁶⁾ สิ่งนี้มีศักยภาพเป็นปัจจัยทำนายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และคาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองตั้งแต่เนิ่นๆ

ประสิทธิภาพของการรักษาแบบผสมผสานเลเซอร์ร่วมกับสารต้าน VEGF: ในชุดการศึกษา 3 ราย การรักษาแบบผสมผสานระหว่างการจี้เลเซอร์แบบโฟกัสและการฉีดเบวาซิซูแมบเข้าแก้วตา ทำให้ค่า CRT เฉลี่ยลดลง 275.7 ไมครอน และการมองเห็นดีขึ้น 0.55 logMAR ⁴⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงฤทธิ์เสริมกันระหว่างการทำให้หลอดเลือดคงที่ด้วยสารต้าน VEGF และการซ่อมแซมผนังด้วยเลเซอร์ จึงจำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ในอนาคต

เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์: เมื่อเทียบกับเลเซอร์ระดับเกณฑ์แบบดั้งเดิม การรักษาความร้อนจอประสาทตาแบบไม่ถึงตายผ่านโปรตีนฮีทช็อคเชื่อว่าให้ผลเท่าเทียมกันโดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ⁹⁾

ความสัมพันธ์ระหว่าง Lynch syndrome กับ RAM: มีรายงานครั้งแรกของการเกิด RAM ในผู้ป่วย Lynch syndrome ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซม DNA ¹⁾ การกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซม DNA อาจทำให้เครือข่ายหลอดเลือดซับซ้อนขึ้นและเพิ่มการแสดงออกของ VEGF-A ซึ่งมีส่วนทำให้เกิด RAM

ความจำเป็นของแนวทางการรักษา: ด้วยความหลากหลายของวิธีการรักษา จึงจำเป็นต้องมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ⁹⁾

การสะสมกรณีเลือดออกหลายชั้นและการประเมินภาพแบบไม่รุกราน: ใน RAM ที่แตก มีรายงานกรณีเลือดออกหลายชั้น (ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา แก้วตา) ¹¹⁾ ในกรณีที่มีเลือดออกใต้แก้วตา การพิจารณาข้อบ่งชี้สำหรับเลเซอร์ Nd:YAG หรือการตัดแก้วตาเป็นสิ่งสำคัญ ¹²⁾ การถ่ายวิดีโอสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ใช้ประเมินการเต้นเป็นจังหวะของ RAM ในขณะที่ OCTA ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดภายในรอยโรคแบบไม่รุกราน ^{13, 14)}

Q การรักษาด้วยสารต้าน VEGF มีประสิทธิภาพสำหรับ RAM หรือไม่?

รายงานผู้ป่วยและชุดข้อมูลขนาดเล็กได้รายงานประสิทธิภาพของการฉีดยา anti-VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตาใน RAM ชนิด渗出 ^{2, 3, 4)} การรักษาร่วมกับเลเซอร์ให้ผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดี ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่นยังไม่ครอบคลุมโดยประกัน ²⁾ และยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลอย่างเพียงพอก่อนการใช้

8. เอกสารอ้างอิง

Sood S, Friedman S. Retinal Arterial Macroaneurysm in a Patient With Lynch Syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2023;7(3):239-241.
Takamiya M. The Management of Two Cases with Retinal Arterial Macroaneurysm by Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:483-489.
Balas M, Mandell MA, Arjmand P. Juxtafoveal Retinal Arterial Macroaneurysm Diagnosed on Ancillary Imaging. J VitreoRetinal Diseases. 2024;8(5):609-613.
Jemelian A, Enghelberg M. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025;17(3):e81382.
Hanazaki H, Yokota H, Aso H, et al. Evaluation of ocular blood flow over time in a treated retinal arterial macroaneurysm using laser speckle flowgraphy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101022.
Zienkiewicz A, Francone A, Cirillo MP, et al. Near-Infrared Reflectance Imaging to Detect an Incipient Retinal Arterial Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:150-153.
Takahashi S, Nishida K, Sakaguchi H, et al. A Case of Idiopathic Dense Vitreous Hemorrhage: Suspected Rupture of a Large Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:634-639.
Ishikura M, Muraoka Y, Kadomoto S, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture caused by dissection-like change in the vessel wall. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101346.
Meng Y, Xu Y, Li L, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture by Valsalva maneuver: a case report and literature review. BMC Ophthalmology. 2022;22:461.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, et al. Acute Onset of Dense Vitreous Hemorrhage Associated with Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:763-769.
Temkar S, Stephen M, Agarwal D, et al. Multilayered retinal bleed in ruptured retinal artery macroaneurysm. BMJ Case Rep. 2023;16:e254669.
Mahjoub A, Zaafrane N, Ben Youssef C, et al. Retinal artery macroaneurysm complicated with subhyaloid hemorrhage: two case reports. Ann Med Surg. 2023;85:1130-1136.
Abdul-Rahman A, Morgan W, Yu DY. Near infra-red reflectance videography in the evaluation of retinal artery macroaneurysm pulsatility. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;27:101664.
Mohd Lokman M, Catherine Bastion ML, Che Hamzah J. Objective assessment of retinal artery macroaneurysm with optical coherence tomography angiography. Cureus. 2022;14(12):e32328.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2021;290:878-891.