โรคจอตาเสื่อมจากน้ำวุ้นตารั่วในครอบครัว (FEVR)

ภาพรวมโดยย่อ

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• FEVR เป็นโรควุ้นตา-จอประสาทตาทางพันธุกรรมที่มีสาเหตุหลักจากความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดบริเวณจอประสาทตาส่วนปลาย รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1969
• แม้จะเป็นโรคทางพันธุกรรม แต่ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเป็นแบบประปราย และประวัติครอบครัวอาจไม่ชัดเจนเสมอไป
• มียีนก่อโรคมากกว่า 11 ยีน เช่น FZD4, LRP5, TSPAN12 และ NDP แต่การกลายพันธุ์ที่ทราบแล้วสามารถอธิบายได้เพียงประมาณ 50% ของผู้ป่วย
• ในวัยทารก แสดงเป็นรูม่านตาขาวหรือรอยพับจอประสาทตารูปเคียว ในวัยเด็ก แสดงเป็นแผ่นสารคัดหลั่งหรือเลือดออกในวุ้นตา
• มักพบร่วมกับความผิดปกติของการหักเหแสง (สายตาสั้นปานกลางหรือสายตาเอียง) และตามัว ดังนั้นการแก้ไขสายตาและการฝึกตามัวจึงมีความสำคัญ
• การรักษาประกอบด้วยการจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์ การรักษาด้วยยาต้าน VEGF การผ่าตัดวุ้นตา และการรัดลูกตา โดยผสมผสานตามระยะของโรค
• มีการรายงานการดำเนินของภาวะขาดเลือดแม้ในวัยผู้ใหญ่ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการดูแลทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอตลอดชีวิตและการตรวจคัดกรองครอบครัว

1. โรค Familial Exudative Vitreoretinopathy (FEVR) คืออะไร?

โรค Familial Exudative Vitreoretinopathy (FEVR) เป็นโรควุ้นตา-จอประสาทตาที่รายงานครั้งแรกโดย Criswick และ Schepens ในปี ค.ศ. 1969 มีลักษณะคล้ายจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดในภาพถ่ายจอประสาทตา เกิดจากความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาทำให้เกิดบริเวณไร้หลอดเลือดส่วนปลายและความผิดปกติของแนวหลอดเลือด รอยโรคทุติยภูมิ ได้แก่ แผ่นสารคัดหลั่งจอประสาทตา หลอดเลือดใหม่ เลือดออกในวุ้นตา และจอประสาทตาลอก

เป็นโรคทางพันธุกรรม โดยมียีนก่อโรคหลัก 4 ยีนที่ทราบ: FZD4, LRP5, TSPAN12 และ NDP รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมส่วนใหญ่เป็นแบบ autosomal dominant แต่ก็มีกรณี autosomal recessive และ X-linked recessive เช่นกัน บ่อยครั้งที่การถ่ายทอดทางพันธุกรรมไม่ชัดเจน และครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเป็นแบบประปราย

อุบัติการณ์ในทารกแรกเกิดคือ 0.11% และอายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 6 ปี ¹⁾ การถ่ายทอดแบบ autosomal dominant (AD) พบบ่อยที่สุด และมีการรายงานแบบ autosomal recessive (AR) และ X-linked recessive (XLR) เช่นกัน ¹⁾ ปัจจุบันมีการระบุยีนก่อโรคมากกว่า 11 ยีน แต่การกลายพันธุ์ที่ทราบแล้วสามารถอธิบายได้เพียงประมาณ 50% ของผู้ป่วย ¹⁾

ลักษณะทางคลินิกไม่สมมาตรระหว่างผู้ป่วยและแม้แต่ในครอบครัวเดียวกัน ตั้งแต่ไม่รุนแรงไม่มีอาการไปจนถึงการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ¹⁾

Q FEVR มีประวัติครอบครัวเสมอหรือไม่?

A

แม้จะมีชื่อว่า “familial” แต่ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเป็นแบบประปราย และประวัติครอบครัวมักไม่ชัดเจน เนื่องจากการแทรกซึมไม่สมบูรณ์ อาจมีพาหะของการกลายพันธุ์ที่ไม่มีอาการในครอบครัว และฟีโนไทป์อาจแตกต่างกันมาก หากตรวจพบการกลายพันธุ์โดยการตรวจทางพันธุกรรม ความแน่นอนในการวินิจฉัยจะเพิ่มขึ้น แต่การไม่พบการกลายพันธุ์ไม่ได้ตัด FEVR ออก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการ และอาจตรวจพบได้จากการตรวจสุขภาพในโรงเรียนหรือประวัติครอบครัว นอกจากนี้ยังมีหลายกรณีที่ไม่มีอาการ โดยมีความผิดปกติของจอประสาทตาส่วนปลายเพียงเล็กน้อยเท่านั้น

• รูม่านตาขาว (leukocoria): พบในกรณีรุนแรง มักถูกสังเกตโดยครอบครัว
• การมองเห็นลดลง: จะชัดเจนเมื่อมีการเลื่อนของจอประสาทตาส่วนกลางหรือจอประสาทตาลอกที่ดำเนินไป
• ตาเหล่: อาจเกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการมองเห็นในวัยทารก บางครั้งตรวจพบเนื่องจากสายตาสั้นยาวไม่เท่ากันหรือภาวะตาขี้เกียจจากค่าสายตา
• ความผิดปกติของค่าสายตา: มักมีสายตาสั้นระดับปานกลาง และยังพบสายตาเอียง รอยพับของจอประสาทตารูปเคียวอาจทำให้พัฒนาการทางการมองเห็นบกพร่องหรือเกิดภาวะตาขี้เกียจ

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางคลินิกของ FEVR แบ่งเป็นระยะที่ 1 ถึง 5 การเปลี่ยนแปลงของภาพทางคลินิกตามอายุเป็นลักษณะเฉพาะ: ในวัยทารก จะปรากฏเป็นรูม่านตาขาวหรือรอยพับจอประสาทตารูปเคียวเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนหรือจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง ในวัยเด็ก จะเกิดแผ่นขี้เยื่อจากการสร้างเส้นเลือดใหม่หรือเลือดออกในวุ้นตา

ภาพอวัยวะรับแสงคล้ายกับจอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) แต่ต่างจาก ROP ตรงที่อาจมีการเพิ่มจำนวนขึ้นใหม่แม้หลังสงบแล้วหลังคลอด สิ่งสำคัญคือการเพิ่มจำนวนขึ้นใหม่เกิดขึ้นบ่อยโดยเฉพาะจนถึงอายุ 2-3 ปี และอาจเกิดขึ้นได้แม้หลังอายุ 10 ปี

ไม่รุนแรง (ระยะที่ 1-2)

บริเวณไร้หลอดเลือดส่วนปลาย: บริเวณไร้หลอดเลือดรูปตัว V เกิดขึ้นในบริเวณขมับส่วนปลาย เป็นอาการแสดงพื้นฐานที่สุด

การเหยียดตรงและการดึงรั้งของหลอดเลือด: หลอดเลือดจะเหยียดตรงใกล้ขอบเขตกับบริเวณไร้หลอดเลือด และถูกดึงไปทางจอประสาทตาส่วนกลาง

การเปลี่ยนแปลงแบบแปรง (brushing): ในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) การขยายตัวของหลอดเลือดจอประสาทตาแบบแปรงที่ขอบของบริเวณไร้หลอดเลือดเป็นลักษณะเฉพาะ

การเลื่อนของจอประสาทตาส่วนกลาง: การเลื่อนด้านข้างของจอประสาทตาส่วนกลางเนื่องจากการดึงรั้ง

รุนแรง (ระยะที่ 3-5)

รอยพับจอตา: การเกิดรอยพับจอตาร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน พบในประมาณ 28% ของผู้ป่วย⁵⁾.

เส้นเลือดใหม่และสารซึม: การสร้างเส้นเลือดใหม่และการซึมของไขมันจากจอตาขาดเลือด.

จอตาลอกบางส่วน/ทั้งหมด: จอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตาหรือแบบดึงรั้ง พบใน 21-64% ของผู้ป่วย⁵⁾.

ม่านตาขาว: อาการที่รุนแรงที่สุด พบในระยะที่ 5 (จอตาลอกทั้งหมด).

รายละเอียดการแบ่งระยะแสดงดังด้านล่าง.

ระยะ	อาการ	แนวทางการรักษาหลัก
1	เฉพาะบริเวณไร้หลอดเลือด	สังเกตอาการ
2	เส้นเลือดใหม่และสารซึม	เลเซอร์/ยาต้าน VEGF
3	จอตาลอกส่วนปลาย	การตัดน้ำวุ้นตา/การรัดลูกตา
4	จอประสาทตาลอกนอกจุดรับภาพ	การผ่าตัดน้ำวุ้นตา
5	จอประสาทตาลอกทั้งหมด	การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

รายละเอียดของจอประสาทตา ได้แก่ บริเวณไร้หลอดเลือด การแตกแขนงหลายแฉกของหลอดเลือดจอประสาทตา การเหยียดตรง และการไขว้กันมากเกินของหลอดเลือดแดงและดำในส่วนรอบนอก ที่ขั้วหลังพบภาวะ hypoplasia ของจานประสาทตา การดึงรั้งของจุดรับภาพ และการแตกแขนงของหลอดเลือดหลายแฉก การเชื่อมต่อที่ไม่สมบูรณ์ทางด้านขมับของจุดรับภาพเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของโรคนี้ และอาจทำให้เกิดรอยฉีกขาดของจอประสาทตาในบริเวณไร้หลอดเลือด นำไปสู่จอประสาทตาลอกได้

ในการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) อาจพบภาวะ hypoplasia ของจุดรับภาพ เยื่อเหนือจอประสาทตา และการเจริญเกินของเนื้อเยื่อเกลียรอบจานประสาทตา

Q FEVR เกิดขึ้นทั้งสองตาเสมอหรือไม่?

A

FEVR ส่วนใหญ่เป็นสองตา แต่ก็มีรายงานกรณีตาข้างเดียวด้วย Boal และคณะ (2021) รายงานกรณี FEVR ข้างเดียว และแสดงให้เห็นว่าโรคนี้สามารถมีฟีโนไทป์ที่ไม่สมมาตรทางคลินิกได้ ⁵⁾ ความรุนแรงอาจแตกต่างกันอย่างมากภายในครอบครัวเดียวกัน และภาพทางคลินิกที่ไม่สมมาตรอย่างมากเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของโรคนี้

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีนก่อโรค

ยีนหลักสี่ชนิดที่ก่อให้เกิด FEVR ล้วนเกี่ยวข้องกับวิถีสัญญาณ Wnt และจำเป็นต่อการพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาตามปกติ

AD/AR (ออโตโซม)

FZD4: เข้ารหัสตัวรับ Frizzled-4 มีบทบาทสำคัญในวิถี Norrin/β-catenin ¹⁾

LRP5: ตัวรับร่วมของ Wnt เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเส้นเลือดฝอย ³⁾ สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นและด้อยบนออโตโซมได้

TSPAN12: 5.6-8.0% ของผู้ป่วย FEVR ¹⁾ การกลายพันธุ์ 38% กระจุกตัวอยู่ในห่วงนอกเซลล์ที่ 2 (ECL-2) ¹⁾

ZNF408 และ KIF11: ยีนก่อโรคอื่นๆ

XLR (ถ่ายทอดแบบด้อยเชื่อมโยงกับโครโมโซม X)

NDP: เข้ารหัสโปรตีน Norrin ยีนก่อโรค FEVR แบบด้อยเชื่อมโยงกับโครโมโซม X

ความสัมพันธ์กับโรค Norrie: การกลายพันธุ์ของ NDP ยังเกี่ยวข้องกับโรค Norrie (ตาบอด หูหนวก ปัญญาอ่อน) และก่อให้เกิดสเปกตรัมของโรค

การกลายพันธุ์หลายตำแหน่งทำให้โรครุนแรงขึ้น มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์คู่ของ LRP5 และ TSPAN12 แสดงฟีโนไทป์ที่รุนแรงกว่าผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์เดี่ยวอย่างมีนัยสำคัญ ³⁾

มีการระบุการกลายพันธุ์แบบขาดหายใหม่ของ TSPAN12 ในผู้ป่วย FEVR ซึ่งบ่งชี้ว่าการขาดหายของเอ็กซอนอาจเป็นส่วนหนึ่งของการกลายพันธุ์ทั้งหมดของ TSPAN12 ¹⁾

ภาวะทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้องเป็นพิเศษ

• การกลายพันธุ์ TUBGCP6: มีรายงานผู้ป่วยศีรษะเล็กที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาคล้าย FEVR ²⁾
• การขาด FADD: มีรายงานว่าทำให้เกิดรอยโรคหลอดเลือดคล้าย FEVR ผ่านความผิดปกติของวิถีอะพอพโทซิส ⁷⁾
• การแทรกซึมไม่สมบูรณ์: ฟีโนไทป์อาจแตกต่างกันอย่างมากภายในครอบครัวเดียวกันที่มีการกลายพันธุ์เดียวกัน ^{1, 4)}

ข้อควรระวังสำหรับครอบครัวในฐานะโรคทางพันธุกรรม

• เนื่องจาก FEVR เป็นโรคทางพันธุกรรม จึงแนะนำให้ตรวจตาแก่พ่อแม่ พี่น้อง และบุตรของผู้ป่วย
• รอยโรคอาจดำเนินไปโดยไม่มีอาการ ดังนั้นการตรวจอวัยวะรับภาพเป็นประจำจึงสำคัญหากมีประวัติครอบครัว
• แม้ว่าจะไม่พบการกลายพันธุ์ในการตรวจทางพันธุกรรม ก็สามารถวินิจฉัย FEVR ทางคลินิกได้
• หากญาติสนิทมีแผนจะคลอดบุตร แนะนำให้ตรวจตาทารกแรกเกิดหลังคลอดโดยเร็ว

Q สามารถวินิจฉัย FEVR ได้หรือไม่แม้ไม่พบการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม?

A

สามารถวินิจฉัยได้ มีเพียงประมาณ 50% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่อธิบายได้ด้วยการกลายพันธุ์ที่ทราบ ส่วนที่เหลือเชื่อว่าเกิดจากการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่ยังไม่ระบุ¹⁾ หากมีผลการตรวจทางคลินิกที่จำเพาะ (บริเวณไร้หลอดเลือดส่วนปลาย, ผล FA รูปตัว V, ประวัติครอบครัว) ก็สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้แม้ไม่พบการกลายพันธุ์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจภาพ

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนมุมกว้าง (FA มุมกว้าง) มีความสำคัญมากที่สุดในการวินิจฉัย FEVR ความผิดปกติของแนวเส้นเลือดจอประสาทตาอาจไม่ชัดเจนในการตรวจด้วยกล้องตรวจตา แต่จะเห็นได้ใน FA จึงมีประโยชน์ FA ยังจำเป็นในการตรวจสอบว่ามีเส้นเลือดใหม่หรือไม่

• FA มุมกว้าง: ตรวจหาบริเวณไร้หลอดเลือดส่วนปลาย การรั่วของเส้นเลือด และเส้นเลือดใหม่ รูปแบบบริเวณไร้หลอดเลือดรูปตัว V และการเปลี่ยนแปลงคล้ายแปรงของเส้นเลือดเป็นลักษณะเฉพาะ¹⁾
• เครื่องเอกซเรย์เชื่อมโยงแสง (OCT): ประเมินการดึงรั้งของวุ้นตาต่อจอประสาทตา (VMT) การสูญเสียรูปทรงของรอยบุ๋มจอตา และการคงอยู่ของรอยบุ๋มจอตาแบบทารกในครรภ์ อาจพบจอประสาทตาพัฒนาน้อย เยื่อเหนือจอตา และการเจริญเกินของเนื้อเยื่อเกลียรอบขั้วประสาทตา
• เครื่องเอกซเรย์เชื่อมโยงแสงหลอดเลือด (OCTA): สามารถประเมินการแคบลงของบริเวณไร้หลอดเลือดรอยบุ๋มจอตา (FAZ) และความหนาแน่นของเส้นเลือดที่ลดลง
• การตรวจตาด้วยกล้อง: ลักษณะของจอตาที่พบ ได้แก่ การแตกแขนงมากเกินไปของเส้นเลือดจอประสาทตา การเหยียดตรง และการไขว้กันมากเกินไปของเส้นเลือดแดงและดำ การตรวจจอตาส่วนปลายอย่างละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น
• RetCam III: มีประโยชน์ในการคัดกรองทารกแรกเกิดและทารก⁴⁾

การตรวจทางพันธุกรรม

การหาลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) มีประโยชน์ในการตรวจหาการเปลี่ยนแปลงจำนวนสำเนา (CNV) และเหนือกว่าในการตรวจหาการขาดหายของเอ็กซอนที่อาจพลาดไปในการหาลำดับเป้าหมายแบบดั้งเดิม¹⁾

การเปรียบเทียบวิธีการตรวจ

การตรวจ	ข้อมูลหลัก	ลักษณะเฉพาะ
การถ่ายภาพหลอดเลือดฟลูออเรสซีนมุมกว้าง	บริเวณไร้หลอดเลือดและการรั่วซึม	หลักในการวินิจฉัยทุกช่วงอายุ
OCT	ชั้นจอประสาทตาและการดึงรั้ง	ไม่รุกรานและทำซ้ำได้
OCTA	ความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยและ FAZ	ไม่ต้องใช้สารทึบแสง FA

การวินิจฉัยแยกโรค

FEVR จำเป็นต้องแยกจากโรคต่อไปนี้

• จอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP): ประวัติการคลอดก่อนกำหนดเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค FEVR เกิดขึ้นได้แม้ในทารกครบกำหนด และแตกต่างตรงที่สามารถกลับมาเพิ่มจำนวนอีกครั้งหลังจากสงบแล้ว
• กลุ่มอาการบลอค-ซูลซ์เบอร์เกอร์ (โรคผิวหนังสีคล้ำผิดปกติ): ทำให้เกิดการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาผิดปกติและรอยพับจอประสาทตารูปเคียว พบมากในเด็กหญิงและมีรอยโรคที่ผิวหนังร่วมด้วย
• ภาวะวุ้นตาแรกเริ่มเจริญเกินปกติ (PFV): ต้องแยกเป็นโรคที่ทำให้เกิดรอยพับจอประสาทตารูปเคียว มักเป็นข้างเดียวและพบก้านวุ้นตา
• กลุ่มอาการสติกเลอร์: สำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดในวัยรุ่น
• ภาวะจอประสาทตาฉีกขาดแต่กำเนิด: สำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดในวัยรุ่น
• โรคนอร์รี: โรคถอยร่วมโครโมโซม X จากการกลายพันธุ์ของ NDP ร่วมกับภาวะปัญญาอ่อนและสูญเสียการได้ยิน
• โรคโคตส์: ข้างเดียว พบมากในเพศชาย ไม่มีประวัติครอบครัว

การตรวจคัดกรองครอบครัว

แม้ไม่มีอาการ การตรวจอวัยวะรับภาพของสมาชิกในครอบครัวเพื่อยืนยันว่ามีโรคหรือไม่เป็นสิ่งสำคัญ มีรายงานประโยชน์ของโปรแกรมคัดกรองทารกแรกเกิดโดยใช้ RetCam III ⁴⁾

Q จำเป็นต้องตรวจเป็นระยะแม้ไม่มีอาการหรือไม่?

A

จำเป็น FEVR มีอัตราการแสดงออกไม่สมบูรณ์สูง และอาจพบรอยโรคในสมาชิกครอบครัวที่ไม่มีอาการ แนะนำให้คัดกรองตั้งแต่วัยทารกสำหรับผู้ที่มีประวัติครอบครัว มีรายงานประโยชน์ของโปรแกรมคัดกรองทารกแรกเกิดโดยใช้ RetCam III ⁴⁾

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษา FEVR จะเลือกตามระยะของโรค

1. การจัดการกับความผิดปกติของการหักเหแสงและภาวะตาขี้เกียจ

ในเด็ก บางรายจำเป็นต้องแก้ไขความผิดปกติของการหักเหแสงและฝึกตาขี้เกียจ มักพบร่วมกับสายตาสั้นปานกลางหรือสายตาเอียง และการแทรกแซงที่เหมาะสมในช่วงพัฒนาการทางสายตาเป็นสิ่งสำคัญ

2. การจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์

หากมีเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาหรือจอประสาทตาฉีกขาด จะทำการจี้ด้วยเลเซอร์รอบบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดหรือรอบรอยฉีกขาด การจี้เลเซอร์บริเวณที่ขาดเลือดไปเลี้ยงเป็นการรักษามาตรฐาน ^{4, 6)} โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เส้นเลือดใหม่ฝ่อและลดการรั่วซึม

3. การรักษาด้วยยาต้าน VEGF

ใช้ยาต้าน VEGF เช่น เบวาซิซูแมบ และรานิบิซูแมบ ^{3, 4)} ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพต่อเส้นเลือดใหม่และการรั่วซึม แต่ต้องระวังว่าการใช้เพียงอย่างเดียวอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลวลงของการเปลี่ยนแปลงแบบดึงรั้ง ³⁾ มักใช้ร่วมกับการจี้เลเซอร์

4. การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การผ่าตัดน้ำวุ้นตาทำสำหรับการเปลี่ยนแปลงแบบ增生 (เยื่อ增生, จอประสาทตาหลุดแบบดึงรั้ง) ³⁾ มีข้อบ่งชี้ในรายที่เป็นระยะที่ 3 ขึ้นไป

5. การผ่าตัดเสริมตาขาว

การผ่าตัดเสริมตาขาวถูกเลือกใช้สำหรับจอประสาทตาหลุดที่มีรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอก แม้ว่ารอยโรคจะถูกควบคุมด้วยการเสริมตาขาวหรือเลเซอร์ แต่ก็ยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดจอประสาทตาหลุดในภายหลังเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงแบบดึงรั้งเมื่อมีการเจริญเติบโต

ข้อควรระวังในการรักษา

• มีรายงานกรณีที่การเปลี่ยนแปลงแบบดึงรั้งแย่ลงหลังฉีดยาต้าน VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตา โดยเฉพาะในรายที่มีส่วนประกอบของการดึงรั้ง ควรให้ยาอย่างระมัดระวังหลังจากเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ³⁾
• จำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาวแม้หลังการรักษา มีรายงานการดำเนินไปของภาวะขาดเลือดแม้หลังจากอายุ 19 ปี ดังนั้นควรตรวจตาเป็นประจำอย่างต่อเนื่องแม้ในวัยผู้ใหญ่ ³⁾
• การมองเห็นดีตราบใดที่ไม่เกิดจอประสาทตาหลุด แต่เมื่อเกิดอาการรุนแรงแล้ว มักจะดื้อต่อการรักษา การวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ และการรักษาเชิงป้องกันมีผลต่อพยากรณ์โรค
• ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยในครอบครัวก็ควรได้รับการติดตาม

Q จำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำหลังการรักษาด้วยเลเซอร์หรือไม่?

A

จำเป็น ใน FEVR มีรายงานการดำเนินไปของภาวะขาดเลือดแม้ในวัยผู้ใหญ่ ในรายที่มีการกลายพันธุ์คู่ของ LRP5 และ TSPAN12 มีรายงานว่าโรคดำเนินไปหลังจากอายุ 19 ปี ³⁾ และแนะนำให้มีการดูแลทางจักษุวิทยาเป็นประจำตลอดชีวิตแม้หลังการรักษา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

สาระสำคัญของ FEVR คือการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาที่ไม่สมบูรณ์เนื่องจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ผลิตภัณฑ์ของยีนที่เป็นสาเหตุทั้งหมดเกี่ยวข้องกับวิถีสัญญาณ Wnt และจำเป็นต่อการพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาตามปกติ

วิถีสัญญาณ Norrin/FZD4

ศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยาของ FEVR คือความผิดปกติของวิถี Norrin/β-catenin ¹⁾

ในภาวะปกติ โปรตีน Norrin (ซึ่งถูกเข้ารหัสโดย NDP) จะจับกับตัวรับ FZD4 กระตุ้นสัญญาณ Wnt/β-catenin ผ่านตัวรับร่วม LRP5 และ TSPAN12 สัญญาณนี้จำเป็นต่อการสร้างและการเจริญเติบโตของหลอดเลือดจอประสาทตา ¹⁾

• บทบาทของ TSPAN12: มีปฏิสัมพันธ์กับ FZD4 ในบริเวณห่วงนอกเซลล์ที่ 2 (ECL-2) เพื่อเพิ่มสัญญาณ ¹⁾ การกระจุกตัวของ 38% ของการกลายพันธุ์ FEVR ใน ECL-2 บ่งชี้ถึงความสำคัญเชิงหน้าที่ของบริเวณนี้ ¹⁾
• บทบาทของ LRP5: ทำหน้าที่เป็นตัวรับร่วมของ Wnt และเกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตและความคงตัวของเส้นเลือดฝอย ³⁾ การกลายพันธุ์คู่ใน LRP5 และ TSPAN12 ทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่รุนแรงกว่าการกลายพันธุ์เดี่ยว เนื่องจากองค์ประกอบหลายอย่างของวิถีสัญญาณเดียวกันถูกทำลายพร้อมกัน ³⁾

เมื่อสัญญาณนี้บกพร่อง การสร้างเส้นเลือดฝอยบริเวณรอบนอกจอประสาทตาจะไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิดบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด บริเวณเหล่านี้ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด เพิ่ม VEGF และนำไปสู่การสร้างหลอดเลือดใหม่ การรั่วซึม และการดึงรั้ง

พยาธิวิทยาพิเศษผ่าน FADD

ในรอยโรคคล้าย FEVR จากการขาด FADD (Fas-associated protein with death domain) เชื่อว่าการลดลงของอะพอพโทซิสผ่านวิถี TNFα–FAS–FADD–caspase ทำให้เกิดการอยู่รอดผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตา ภาวะขาดเลือด และการสร้างหลอดเลือดใหม่ ⁷⁾

Meer และคณะ (2022) รายงานความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาคล้าย FEVR ในผู้ป่วยที่ขาด FADD ⁷⁾ ตัวอย่างนี้แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ของฟีโนไทป์คล้าย FEVR ที่เป็นอิสระจากวิถี Norrin/FZD4 ซึ่งบ่งชี้ถึงความหลากหลายทางพยาธิวิทยา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

ตัวกระตุ้น FZD4 (SZN-413)

SZN-413 ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นจำเพาะของตัวรับ FZD4 แสดงให้เห็นถึงการฟื้นฟูการพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาในการศึกษาก่อนทางคลินิก ⁴⁾ โดยการกระตุ้นวิถี Norrin/FZD4 โดยตรง คาดว่าจะสามารถแก้ไขพยาธิสภาพร่วมที่อยู่ปลายน้ำของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมได้

รายงานผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ FZD4 โดย Yang และคณะ (2025) ยังได้กล่าวถึงเหตุผลของแนวทางการรักษาที่มุ่งเพิ่มสัญญาณ FZD4⁴⁾

EMC1 (หน่วยย่อยที่ 1 ของสารเชิงซ้อนเยื่อหุ้มเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม)

EMC1 ถูกระบุว่าเป็นตัวควบคุมใหม่ของวิถี Wnt⁴⁾ EMC1 อาจเกี่ยวข้องกับความเสถียรของโปรตีน FZD4 จึงอาจเป็นเป้าหมายการรักษาใหม่

การหาลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) และการระบุการกลายพันธุ์ใหม่

WGS มีความไวสูงกว่าวิธีดั้งเดิมในการวินิจฉัยทางพันธุกรรมของ FEVR และสามารถตรวจพบความแปรผันของจำนวนสำเนา เช่น การขาดหายของเอ็กซอน¹⁾ WGS มีบทบาทสำคัญในการระบุการกลายพันธุ์แบบขาดหายของ TSPAN12 ใหม่ และการค้นหาการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่ยังไม่ทราบสาเหตุ¹⁾

การพัฒนาโครงการคัดกรองทารกแรกเกิด

มีการรายงานประโยชน์ของโครงการคัดกรองทารกแรกเกิดและทารกโดยใช้ RetCam III⁴⁾ ซึ่งให้ความหวังในการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้นผ่านการตรวจพบและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Jiang Z, Wang P. Novel TSPAN12 deletions in familial exudative vitreoretinopathy. Genes. 2023;14(3):587.
2. Sengillo JD, et al. Familial exudative vitreoretinopathy-like phenotype associated with TUBGCP6 mutations. J Vitreoretinal Dis. 2023;7(4):344-347.
3. Tsai ASH, et al. Aggressive familial exudative vitreoretinopathy with combined LRP5 and TSPAN12 mutations. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(4):457-461.
4. Yang B, et al. Novel FZD4 variant in familial exudative vitreoretinopathy. Medicine. 2025;104(45):e45894.
5. Boal NS, et al. Unilateral familial exudative vitreoretinopathy: clinical profile and pathology. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):386-391.
6. Fan J, et al. Familial exudative vitreoretinopathy associated with retinal astrocytic hamartoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101312.
7. Meer E, et al. FADD deficiency resembling familial exudative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101305.